CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… BIÊN BẢN LẤY MẪU VẬT LIỆU Dự án: Địa điểm xây dựng: I Thành phần: Đại diện Chủ đầu tư – Tư vấn giám sát: Ban QLDA đường nối đường cao tốc HN-HP với đường cao tốc CG-NB ( Ban tự giám sát ) Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Đại diện Nhà thầu thi công: Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Đại diện Đơn vị thí nghiệm: Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… II Nội dung : Tại …………… Tư vấn giám sát Nhà thầu tiến hành lấy mẫu vật liệu để làm nghiệm Kết luận: TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM NHÀ THẦU THI CÔNG