Địa điểm xây dựng:.... Đại diện Nhà thầu thi công:.... Đại diện Đơn vị thí nghiệm:.... Tại ……… Tư vấn giám sát cùng Nhà thầu tiến hành lấy mẫu vật liệu để làm thì nghiệm Kết luận:.... TƯ
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… BIÊN BẢN LẤY MẪU VẬT LIỆU Dự án:
Địa điểm xây dựng:
I Thành phần: 1 Đại diện Chủ đầu tư – Tư vấn giám sát: Ban QLDA đường bộ nối đường cao tốc HN-HP với đường cao tốc CG-NB ( Ban tự giám sát ) Ông: ……… Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ: ………
2 Đại diện Nhà thầu thi công:
Ông: ……… Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ: ………
3 Đại diện Đơn vị thí nghiệm:
Ông: ……… Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ: ………
II Nội dung : 1 Tại ……… Tư vấn giám sát cùng Nhà thầu tiến hành lấy mẫu vật liệu để làm thì nghiệm Kết luận:
TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM NHÀ THẦU THI CÔNG