CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… BIÊN BẢN LẤY MẪU VẬT LIỆU Dự án: Địa điểm xây dựng: I Thành phần: Đại diện Chủ đầu tư – Tư vấn giám sát: Ban QLDA đường nối đường cao tốc HN-HP với đường cao tốc CG-NB ( Ban tự giám sát ) Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Đại diện Nhà thầu thi công: Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Đại diện Đơn vị thí nghiệm: Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… II Nội dung : - Để xác định cường độ bê tong nhằm đối chứng với cấu kiện bê tong Các bên lấy mẫu bê tông trường, cụ thể gồm: TT Loại kết cấu Số lượng mẫu Kích thước (cm) Thời gian lấy mẫu Ghi III.Kết luận: - Mẫu lấy tiêu chuẩn, yêu cầu đơn vị thi cơng bảo dưỡng tiến hành chuyển đến phòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn để ép mẫu theo quy trình TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM NHÀ THẦU THI CÔNG