CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Hà Nội, Ngày…….tháng…….năm 2011
BIÊN BẢN LẤY MẪU BÊ TÔNG TẠI HIỆN TRƯỜNG
Số:..........................
DỰ ÁN
CÔNG TRÌNH
HẠNG MỤC
ĐỊA ĐIỂM
:
:
:
:
CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA
1. Đại diện tư vấn giám sát:
Ông:………………………………………….. Chức vụ:……………………………
Ông:………………………………………….. Chức vụ:……………………………
2. Đại diện đơn vị thi công:
Ông:………………………………………….. Chức vụ:……………………………
Ông:………………………………………….. Chức vụ:……………………………
NỘI DUNG BIÊN BẢN
Các thành phần tham gia đã thống nhất lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường với số
lượng và quy cách như sau:
Mác
Số lượng
Tên cấu kiện
Kích thước
Ghi chú
thiết kế tổ mẫu x số viên
ĐƠN VỊ THI CÔNG
TƯ VẤN GIÁM SÁT