CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH CỰ LY VẬN CHUYỂN VÀ NƠI ĐỔ VẬT LIỆU KHÔNG THÍCH HỢP Dự án:.... Đại diện
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH CỰ LY VẬN CHUYỂN VÀ NƠI ĐỔ VẬT LIỆU KHÔNG THÍCH HỢP Dự án:
Địa điểm xây dựng:
I Thành phần: 1 Đại diện Chủ đầu tư – Tư vấn giám sát: Ban QLDA đường bộ nối đường cao tốc HN-HP với đường cao tốc CG-NB ( Ban tự giám sát ) Ông: ……… Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ: ………
2 Đại diện Nhà thầu thi công:
Ông: ……… Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ: ………
II Nội dung kiểm tra: Chủ đầu tư – TVGS cùng Nhà thầu tiến hành kiểm tra thiết bị thi công công trình Loại máy / nhãn hiệu Công suất hoặc năng suất Số lượng Ngày huy động Tình trạng sử dụng Các vấn đề khác Yêu cầu Tại hiện trường Kết luận:
BAN QLDACT NHÀ THẦU THI CÔNG