CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201… BIÊN BẢN NGHIỆM THU HỒN THÀNH CƠNG TRÌNH ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG Dự án: Địa điểm xây dựng: Thành phần tham gia: a Đại diện Sở giao thơng vận tải Ơng: ……………… Chức vụ: ………………… Ơng: Chức vụ: …………………… b Đại diện Ban QLDA đường nối cao tốc Hà Nội – Hải Phòng với cao tốc Cầu Giẽ - Ninh Bình ( Ban QLDACT tự giám sát ): Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Ông: ……………… Chức vụ: ………………… c Đại diện Đơn vị Tư vấn thiết kế: Trung tâm Tư vấn giao thông vận tải Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… d Đại diện nhà thầu thi cơng: Cơng ty…… Ơng: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: ……………… Chức vụ: ………………… e Đại diện đơn vị quản lý : Công ty …… Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: Chức vụ: …………………… Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Ông: ……………… Chức vụ: ………………… Thời gian: Bắt đầu: ngày tháng năm 201… Kết thúc: ngày tháng năm 201… Đánh giá cơng trình xây dựng a Các cứ: - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công duyệt định số:… / QĐ-SGTVT ngày / /201… - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công điều chỉnh, bổ sung duyệt định số: /QĐ-SGTVT ngày / / 201… - Báo cáo kết thực Nhà thầu thi công, Tư vấn giám sát -Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng: Theo quy chuẩn, tiêu chuẩn hành - Tài liệu dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng - Các kết kiểm tra thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị thực q trình xây dựng: Có kết thí nghiệm kèm theo Hồ sơ hồn cơng - Nhật ký thi công Nhà thầu, nhật ký TVGS - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà Thầu thi công xây dựng - Biên nghiệm thu công việc thuộc phận cơng trình xây dựng giai đoạn thi cơng xây dựng nghiệm thu - Văn số: … /SGTVT – KCHT ngày …/ …/ 201… Sở giao thông vận tải việc chấp thuận cho nghiệm thu, bàn giao đưa cơng trình vào sử dụng - Các pháp lý có liên quan b Khối lượng hoàn thành: Theo biên nghiệm thu c Về chất lượng cơng tình xây dựng: Đạt u cầu d Các ý kiến khác có: Khơng Kết luận: - Sau kiểm tra trường dự án, Hội đồng nghiệm thu thống nhất: Đồng ý nghiệm thu hoàn thành Dự án … để đưa sử dụng ngày …/ … / 201… - Yêu cầu sửa chữa, bổ sung: -Đơn vị thi cơng có trách nhiệm bảo hành cơng trình 12 tháng kể từ ngày: - Bàn giao cơng trình cho Cơng ty … có trách nhiệm quản lý, sử dụng kể từ ngày: Các bên tham gia nghiệm thu thống nội dung / ĐD SỞ GTVT ĐD TƯ VẤN THIẾT KẾ ĐẠI DIỆN BAN QLDACT ĐD ĐƠN VỊ QUẢN LÝ DD NHÀ THÀU THI CÔNG ... Sở giao thông vận tải việc chấp thu n cho nghiệm thu, bàn giao đưa cơng trình vào sử dụng - Các pháp lý có liên quan b Khối lượng hoàn thành: Theo biên nghiệm thu c Về chất lượng cơng tình xây... Sau kiểm tra trường dự án, Hội đồng nghiệm thu thống nhất: Đồng ý nghiệm thu hoàn thành Dự án … để đưa sử dụng ngày …/ … / 201… - Yêu cầu sửa chữa, bổ sung: -Đơn vị... nhật ký TVGS - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà Thầu thi công xây dựng - Biên nghiệm thu công việc thu c phận cơng trình xây dựng giai đoạn thi cơng xây dựng nghiệm thu - Văn số: … /SGTVT – KCHT ngày