Pháp luật về bảo hiểm y tế việt nam từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh sơn la

BHYT xã hội là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do chủ lao động và người lao động đóng góp, được Nhà nước bao cấp một phần, mức đóng góp không liên quan

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH SƠN LA

LƯƠNG THỊ NHƯ HOA

HÀ NỘI – 2016

ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH SƠN LA

LƯƠNG THỊ NHƯ HOA

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

MÃ SỐ: 60380107

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN HỮU CHÍ

HÀ NỘI – 2016

iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan tất cả các nội dung của luận văn này được cá nhân tôi tìm tòi, nghiên cứu, học hỏi và trực tiếp trình bày dưới sự giúp

đỡ, hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Hữu Chí, Trường Đại học Luật Hà Nội

Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực

Tôi cũng xin cam kết mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn

đã được cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn đều được chỉ rõ nguồn gốc, bản luận văn này là nỗ lực, kết quả làm việc của cá nhân tôi (ngoài phần đã trích dẫn)

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Lương Thị Như Hoa

iv

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và viết luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân trong và ngoài Viện Đại học mở Hà Nội

Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Chí – Trưởng khoa kinh tế, Trường Đại học Luật Hà Nội, người đã chỉ dẫn tận tình cho tôi trong suốt thời gian thực hiện việc nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới toàn thể Thầy giáo, Cô giáo trong và ngoài khoa đào tạo sau đại học, Viện Đại học Mở Hà Nội, Bảo hiểm xã hội tỉnh và các ban ngành tỉnh Sơn La cùng những tập thể và cá nhân đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, năm 2016

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Lương Thị Như Hoa

vi

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Tình hình nghiên cứu đề tài 2

3.1 Mục đích nghiên cứu 3

3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu 3

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4.1 Đối tượng nghiên cứu: 3

4.2 Phạm vi nghiên cứu: 3

5 Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu 3

5.1 Phương pháp luận 3

5.2 Các phương pháp cụ thể được sử dụng 4

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn 4

7 Cơ cấu của luận văn 4

CHƯƠNG 1.KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 5

1- Một số vấn đề chung về bảo hiểm y tế 5

1.1 Khái niệm Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế 5

1.2 Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT 7

1.3 Chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ở nước ta hiện nay 12

1.3.1 Khái quát chung về bảo hiểm y tế toàn dân 12

1.3.2 Mục tiêu chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ở nước ta hiện nay 13

1.4 Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế 14

1.5 Một số kinh nghiệm về cơ chế vận hành BHYT 19

1.5.1 Về hình thức tham gia 19

1.5.3 Cơ chế tập trung quỹ chia sẻ rủi ro 20

1 5 4 Về quyền lợi cho người tham gia BHYT 21

1.5.5 Về phương thức chi trả 22

1.6- Kinh nghiệm một số nước về phòng ngừa lạm dụng quỹ BHYT 22

1.7 Kinh nghiệm một số nước về vai trò của Chính phủ đối với hoạt động BHYT 24

TIỂU KẾT CHƯƠNG 1 26

CHƯƠNG 2 27THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA 27

2.1- Đặc điểm chung về vị trí địa lý, tự nhiên của tỉnh Sơn La 27

2.2- Đặc điểm kinh tế- xã hội và dân số ở tỉnh Sơn La 28

vii

2.3- Vài nét về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 29

2.3.1 Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm xã hội Sơn La 29

2.3.2- Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Sơn La 30

2.3.3- Cơ cấu tổ chức bộ máy của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 31

2.4 Pháp luật Việt Nam về Bảo hiểm y tế 32

2.4.1 Đối tượng tham gia BHYT 32

2.4.2 Th ẻ bảo hiểm y tế 35

2.4.3 C ấp thẻ bảo hiểm y tế 36

2.4.4 C ấp lại thẻ bảo hiểm y tế 37

2.4.5 Đổi thẻ bảo hiểm y tế 37

2.4.6 Quy ền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 38

2.4.7 Thanh toán chi phí khám b ệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 42

2.4.8 Quy ền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế 43

2.4.9 Quy ền và trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế 44

2.4.10 Quy ền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế 45

2.4.11 Quy ền và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 46

2.4.12 X ử lý vi phạm bảo hiểm y tế 47

2.5- Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La 48

2.5.1 Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế 48

2.5.2 V ề thu BHXH, BHYT 50

2.5.3 Công tác qu ản lý và phát triển đối tượng tham gia 50

2.5.4 Gi ải quyết và chi trả chế độ BHXH, BHYT 51

2.5.5 Hi ểu biết chính sách pháp luật bảo hiểm y tế của người dân trên địa bàn tỉnh S ơn La 52

2.5.6 Ho ạt động khám chữa bệnh 54

2.5.8 Phương thức thanh toán 56

2.6 Nguyên nhân 57

2.6.1 Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan đến thực hiện chính sách BHYT chưa đồng bộ, hoàn thiện 57

2.6.2 Về quản lý nhà nước về BHYT 59

2.6.3 Về hệ thống tổ chức thực hiện 59

2.6.4.Công tác tuyên truyền phổ biến giáo dục pháp luật về BHYT 59

TIỂU KẾT CHƯƠNG 2 60

viii

CHƯƠNG 3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y

TẾ TỪ THỰC TIỄN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA 61

3.1- Hoàn thiện hệ thống văn bản hưóng dẫn thực hiện luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản liên quan 61

3.2 Về mức đóng và mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế 61

3.3 về phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế 62

3.4 Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện 62

3.5 Giải pháp với một số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc 64

3.5.1 Người lao động hưởng lương 64

3.5.2 Thân nhân ng ười lao động 64

3.5.3 Đối với đối tượng được NSNN hỗ trợ mức đóng 64

3.6 Kiến nghị nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Sơn La 65

TIỂU KẾT CHƯƠNG 3 74

KẾT LUẬN CHUNG 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO 76

ix

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc năm 2013 48

Bảng 2.2: Một số nhóm đối tượng có số người chưa tham gia BHYT cao (năm 2014) 49

Bảng 2.3: Kết quả phỏng vấn đại diện hộ gia đình 53

Bảng 2.4 Kết quả phỏng vấn sinh viên 53

Bảng 2.5 Kết quả phỏng vấn người bệnh 54

1

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Con người muốn tồn tại và phát triển trước hết phải ăn, mặc, ở, v.v… Để thỏa mãn nhu cầu tối thiểu này, con người phải lao động làm ra những sản phẩm cần thiết Của cải xã hội càng nhiều, mức độ thỏa mãn nhu cầu càng cao Nhưng để

có nhiều của cải, con người phải lao động, phải làm việc nhiều hơn; có nghĩa là việc thỏa mãn nhu cầu phụ thuộc vào khả năng lao động của con người Trong thực tế cuộc sống, không phải người lao động nào cũng có đủ điều kiện về sức khỏe để hoàn thiện nhiệm vụ lao động, công tác hoặc tạo nên cho mình và gia đình một cuộc sống ấm no hạnh phúc Hơn nữa, cuộc sống của loài người trên trái đất phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện tự nhiên và môi trường sống, mà ngày nay, vấn đề ô nhiễm môi trường đã và đang là vấn đề gây bức xúc, ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe của mọi người Từ lí do đó phát sinh các khoản chi phí khám chữa bệnh, việc đảm bảo khả năng tài chính cho việc chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh là rất quan trọng đối với tất cả mọi người trong xã hội Để khắc phục những rủi ro, bất hạnh giảm bớt khó khăn cho bản thân và gia đình, từ xa xưa, con người đã tự khắc phục, thông qua hình thức dự trữ, như câu phương ngôn “tích cốc phòng cơ, tích y phòng hàn”; đồng thời người lao động còn được sự san sẻ, đùm bọc, cưu mang của cộng đồng, được sự bảo trợ của xã hội Sự tương trợ dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau Những yếu tố đoàn kết, hướng thiện đó đã tác động tích cực đến ý thức và công việc xã hội của các Nhà nước dưới các chế dộ xã hội khác nhau Đây là những mầm mống sơ khai của an sinh xã hội, và là gốc rễ cho

sự phát triển Bảo hiểm y tế (BHYT) sau này

BHXH, BHYT là hai chính sách trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước ta Thực chất, đây là chính sách nhằm đáp ứng một trong những quyền và nhu cầu tất yếu của người lao động: nhu cầu an toàn về việc làm,

an toàn lao động, an toàn xã hội Hệ thống cơ quan Bảo hiểm xã hội ra đời nhằm đáp ứng yêu cầu triển khai thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT trong cả nước theo yêu cầu của pháp luật Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La hiện đang tổ chức

2

thực hiện nhiệm vụ (năm 2015): thu BHXH, BHYT là 1.082,159 tỷ đồng đối với 2.218 đơn vị tham gia BHXH, BHYT cho 1.024.495 đối tượng tham gia; đảm bảo việc chi trả đầy đủ kịp thời an toàn cho hơn 24.500 đối tượng hưởng các chế độ BHXH thường xuyên với số tiền là 700 tỷ đồng; cùng với ngành Y tế chăm lo sức khoẻ cho hơn 90% dân số toàn tỉnh, trong đó có trên 75% là đối tượng là người nghèo, người dân tộc thiểu số với 740.590 lượt bệnh nhân, với số tiền chi trả là 215

tỷ đồng trên 204 địa bàn xã, phường, thị trấn; tiếp nhận và giải quyết trên 205.000

hồ sơ các loại liên quan đến chế độ BHXH, BHYT; tư vấn giải quyết các chế độ BHXH, BHYT cho hàng ngàn lượt người…

Phát triển chính sách BHYT luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước Việt Nam BHYT ở nước ta được xác định là một chính sách an sinh xã hội hướng tới mục tiêu thực hiện công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế Trên thực tiễn sau nhiều năm thực hiện chính sách BHYT, Việt Nam đã thu được những kết quả quan trọng Nghị quyết Đại hội X của Đảng Cộng sản Việt Nam năm 2011 có ghi rõ: “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (BHXH, BHYT), tiến tới BHYT toàn dân”.[35,tr.102] Tỉnh Sơn La là trung tâm văn hóa – xã hội, kinh tế và chính trị của vùng Tây Bắc, là nơi có nhiều điều kiện thuận lợi cho hoạt động BHYT nói chung và BHYT bắt buộc nói riêng Trong bối cảnh Việt Nam đang tích cực tiến hành các hoạt động

tiến tới BHYT toàn dân, em xin chọn đề tài “Pháp luật về bảo hiểm y tế Việt Nam

từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Sơn La” làm đề tài nghiên cứu luận văn của mình

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Hiện nay nước ta tiến hành hình thức đóng BHYT là BHYT bắt buộc tuy nhiên để thực hiện BHYT toàn dân thì cần ngày càng mở rộng hơn nữa hình thức BHYT, hay nói cách khác, BHYT chính là một công cụ vĩ mô để tiến tới BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đã đề ra Để thực hiện có kết quả lộ trình BHYT toàn dân cần có sự đóng góp hiệu quả của nhiều yếu tố, trong đó có vai trò tạo lập khuôn khổ cho hoạt động này không thể không kể đến pháp luật về BHYT

3 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

3

3.1 Mục đích nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu và làm rõ nội dung việc thực thi pháp luật Việt Nam về BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La, từ đó đưa ra những kiến nghị cho việc hoàn thiện hơn nữa pháp luật về BHYT nói chung trên địa bàn tỉnh Sơn La hướng tới việc thúc đẩy quá trình BHYT toàn dân ở nước ta

3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

Để đạt mục đích đề ra, đề tài nghiên cứu cần đạt được những yêu cầu sau:

- Làm rõ được một số vấn đề lý luận về pháp luật BHYT, giới thiệu mô hình BHYT của một số nước trên thế giới để tham khảo

- Nêu được thực trạng thực thi pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La và chỉ ra được nguyên nhân của thực trạng đã nêu

- Đề ra một vài giải pháp nâng cao hơn nữa pháp luật về BHYT

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

4.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đề tài tập trung nghiên cứu những quy định của pháp luật Việt Nam về BHYT có liên quan đến hình thức BHYT Cụ thể hơn đối tượng nghiên cứu của đề tài là những vấn đề về đối tượng tham gia, mức đóng, phạm vi quyền lợi, thủ tục khám bệnh, phương thức thanh toán, quỹ BHYT, quản lý nhà nước về BHYT

4.2 Phạm vi nghiên cứu:

Đề tài nghiên cứu các quy định của pháp luật Việt Nam về BHYT đang được

áp dụng, thực hiện trên địa bàn tỉnh Sơn La

5 Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu

5.1 Phương pháp luận

Vận dụng các nguyên tắc và phương pháp luận trong nghiên cứu Khoa học xã hội nói chung, các phương pháp nghiên cứu chuyên ngành cụ thể Các quan điểm, đường lối của Đảng, pháp luật của Nhà nước cũng được sử dụng làm cơ sở để nghiên cứu

4

5.2 Các phương pháp cụ thể được sử dụng

Phương pháp phân tích tổng hợp;Phương pháp thống kê; Phương pháp phân tích số liệu;

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn

Đề tài đã làm rõ một số vấn đề lý luận cơ bản về BHYT cũng như tổng hợp thành hệ thống các quy định của pháp luật Việt Nam về BHYT, đồng thời đưa ra một vài mô hình BHYT của các nước có điều kiện gần gũi và địa lý cũng như mô hình gần gũi và có điều kiện như Nhật Bản, Hàn quốc, Thái Lan, v.v… để tham khảo

Bên cạnh đó, từ việc phân tích, đánh giá và chỉ ra nguyên nhân của việc thực thi pháp luật Việt Nam về BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La, đề tài đã đề xuất một số kiến nghị nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHYT tại Việt Nam, qua đó nâng cao hiệu quả thực thi pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La nói riêng và trên cả nước nói chung

7 Cơ cấu của luận văn

Ngoài phần mục lục, mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, đề tài có kết cấu gồm 3 chương:

Ch ương1: Khái quát chung về bảo hiểm y tế

Ch ương 2: Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La

Ch ương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực

ti ễn địa bàn tỉnh Sơn La

5

CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1- Một số vấn đề chung về bảo hiểm y tế

1.1 Khái niệm Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế

Hiện nay có nhiều cách khác nhau về hoạt động bảo hiểm Trong đó theo định nghĩa trong Từ điển Tiếng Việt của Viện Ngôn Ngữ học (2005) do Nhà xuất bản Đà Nẵng và Trung tâm Từ điển học ấn hành trang 39 có định nghĩa về bảo hiểm như sau: 1 Giữ gìn để phòng ngừa tai nạn Đeo dây bảo hiểm, mặc quần áo bảo hiểm,v.v… 2 Bảo đảm bằng hợp đồng trả khoản tiền thỏa thuận khi có tai nạn, rủi ro nhất định xảy ra đến cho người được bảo hiểm (người được bảo hiểm phải đóng món tiền nhất định) Bảo hiểm tính mạng (trả khoản tiền thỏa thuận cho gia đình khi người được bảo hiểm chết vì tai nạn) Ngôi nhà được bảo hiểm phòng hỏa hoạn Hay như định nghĩa của nhóm chuyên gia Trường đại học Kinh tế Quốc dân, bảo hiểm còn được hiểu như sau: Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí cho anh ta hoặc người thứ ba; điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm chuyển giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro cho người bảo hiểm bằng cách nộp khoản phí để hình thành quỹ dự trữ (quỹ Bảo hiểm) Khi người tham gia gặp rủi ro dẫn đến tổn thất, người bảo hiểm lấy quỹ dự trữ (bảo hiểm) trợ cấp hoặc bồi thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với người bảo hiểm [26] Liên quan đến quan hệ lao động, bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm xuất hiện

sớm hơn so với bảo hiểm y tế Theo Luật bảo hiểm xã hội thì: 1 Bảo hiểm xã hội

là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ

bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội 2 Bảo hiểm xã hội bắt buộc là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà

6

người lao động và người sử dụng lao động phải tham gia 3 Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình và Nhà nước có chính sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm xã hội để người tham gia hưởng chế

độ hưu trí và tử tuất [15,tr8]

Khái niệm Bảo hiểm y tế được hiểu là: hình thức bảo hiểm trong đó toàn bộ nhân viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức quy định[7] Các thành viên đóng góp vào một quỹ chung và quỹ này dùng để thanh toán toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ đã được xác định trước Mức phí theo khả năng đóng góp Mức phí này không được định trên yếu tố rủi ro về sức khỏe của người tham gia Như vậy, về bản chất, BHYT là một hình thức chia sẻ rủi ro giữa người giàu và người nghèo, giữa người ốm đau bệnh tật và người khỏe mạnh [30]

BHYT bao gồm: BHYT tư nhân và BHYT xã hội được hiểu như sau:

BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe một cách tự nguyện, nằm ngoài hệ thống quản lý an ninh xã hội với phí bảo hiểm được quy định bởi cộng đồng hoặc mức độ rủi ro bệnh tật, được điều hành bởi tổ chức, cá nhân, quỹ, công ty, hoạt động chủ yếu vì lợi nhuận [24] Ở các nước phát triển BHYT xã hội thường là một tổ chức nhà nước giúp đỡ người dân chi trả các y tế nguồn kinh phí được trích từ thuế hoặc mức đóng góp từ người lao động [29]

BHYT xã hội là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do chủ lao động và người lao động đóng góp, được Nhà nước bao cấp một phần, mức đóng góp không liên quan đến mức ốm đau, nhằm trợ giúp các thành viên tham gia khi họ không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám và điều trị BHYT xã hội đề cao tính cộng đồng xã hội, không mang tính kinh doanh, vì lợi nhuận [29] BHYT xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện phân biệt với BHYT tư nhân vì mục đích lợi nhuận do các doanh nghiệp BHYT thương mại tiến hành Trên cơ sở các khái niệm về BHYT tư nhân và BHYT xã hội tác giả đưa ra bảng phân tích so sánh như sau:

7

Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT tư nhân [28]

Tiêu chí BHYT xã hội BHYT tư nhân

Mức phí Theo khả năng đóng góp của

cá nhân ( theo thu nhập)

Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của đối tượng tham gia bảo hiểm

Mức hưởng Theo nhu cầu chi phí KCB

thực tế Không phụ thuộc mức đóng

Theo số tiền mà cá nhân đóng góp khi tham gia bảo hiểm

Hầu hết là kinh doanh, hoạt động

vì mục tiêu lợi nhuận

Ở nước ta, Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm y tế

là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [17] Do vậy BHYT ở Việt Nam là BHYT xã hội

Trên cơ sở Luật Bảo hiểm Y tế cũng như các định nghĩa của các nhà khoa học, các tổ chức trong và ngoài nước theo tác giả luận văn BHYT được hiểu là: Các thành viên đóng góp vào một quỹ chung và quỹ này dùng để thanh toán toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ đã được xác định trước Mức phí theo khả năng đóng góp tự nguyện hoặc theo quy định bắt buộc trong Luật Bảo hiểm Y tế hay các văn bản luật khác Mức phí này không được định trên yếu tố rủi ro về sức khỏe của người tham gia tạo thành một quỹ đặt dưới sự quản lý của chủ thể là Nhà nước Được chi trả theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro của tất cả những người tham gia

1.2 Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT

8

Trong cuộc sống cũng như trong quá trình lao động, con người luôn phải chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh Trong thời đại công nghiệp hóa, hiện địa hóa ngày nay, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là sự ô nhiễm môi trường sinh thái do chất thải từ khu công nghiệp tạo ra khiến sức khỏe của con người trở nên yếu hơn, ốm đau bệnh tật

là khó ai tránh khỏi Thực tế đã chứng minh cho thấy trong quá trình tái sản xuất con người với tư cách là chủ thể của ý thức luôn luôn phải đối đầu với những rủi ro, những rủi ro chính con người tạo ra và những rủi ro tự nhiên Những rủi ro đó con người không lường trước đó nhưng có những rủi ro mà con người đã dự đoán trước được nhưng nó vẫn xảy ra mà chúng ta không ngăn lại được Cho dù là rủi ro dự đoán trước được hay không thì khi rủi ro phát sinh đều ảnh hưởng đến con người với tư cách là cá thể trong xã hội và cả xã hội loài người nhưng mức độ thiệt hại là khác nhau Như vậy thì cần phải có được sự đảm bảo đó cho những rủi ro, đó là cơ

sở và tiền đề khách quan cho sự ra đời của hoạt động bảo hiểm Hoạt động bảo hiểm

ra đời nhằm mục đích bảo đảm cho sự an toàn của con người, tài sản vật chất, của cải xã hội, v.v… Chính sự tích lũy của bảo hiểm đã đảm bảo cho quá trình sinh hoạt con người được liên tục, quá trình tái sản xuất không bị gián đoạn Sự tồn tại của quỹ bảo hiểm càng có cơ sở kinh tế vững chắc khi kinh tế hàng hóa hình thành và phát triển với khối lượng sản phẩm xã hội ngày càng nhiều và một phần trong đó là sản phẩm thặng dư

Thực tế ở nước ta cho thấy, Việt Nam chịu hậu quả chiến tranh rất nặng nề, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe của nhân dân Cơ cấu dân số hiện cũng đang chuyển dịch theo chiều hướng số người già nhiều lên (chúng ta đang trong thời kỳ vàng của dân số, theo như tham luận của Bộ trưởng Bộ Kế hoạch và Đầu tư Bùi Quang Vinh trong tham luận đọc tại Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ XII của Đảng Cộng sản Việt Nam: “Việt Nam đang ở trong giai đoạn ngắn ngủi còn lại của cơ hội dân số vàng Bắt đầu từ 1970, thường kéo dài 50 năm mà khoảng 2020-2025 là hết cơ hội Như vậy chỉ còn tối đa 10 năm thời kỳ mà dân số ở độ tuổi lao động cao nhất, sau

đó giảm dần”), do vậy khi hết thời kỳ này mà người già ngày càng nhiều làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Chính vì vậy mà nhu cầu được

9

chăm sóc sức khỏe, bảo vệ sức khỏe là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội Khi xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu này ngày càng tăng lên Bất kỳ ai cũng có quyền sống một cuộc sống khỏe mạnh, ai cũng có quyền hưởng những thành tựu mà y học đạt được trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khỏe con người nhưng không phải ai cũng đủ khả năng về kinh tế để chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật y học đó Khi một người ốm, gắnh nặng đặt lên vai họ bao gồm đau đớn, chi phí trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh, chi phí cho đi lại, ăn uống khi nằm viện, v.v Bên cạnh đó, chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khỏe và chữa bện ngày càng đắt đỏ Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT

Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh thường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội Khi không may

bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để bảo

vệ sức khỏe của mình cũng như gia đình Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và BHYT ra đời trên cơ sở đó

Ở nước ta đã có một thời gian dài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh ngày càng tăng, chi phí y tế ngày cằng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y

tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng như cần có thêm các phương tiện để điều trị hữu hiệu

Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện vọng của đại đa số người dân trong xã hội nói chung và của người dân Sơn

10

tham gia bảo hiểm có vai trò quan trọng trong việc thực hiện tiến trình BHYT toàn dân Có thể thấy tác dụng của loại hình bảo hiểm này có tác động đến một vài vai trò của BHYT được thể hiện trên một số bình diện như sau:

Th ứ nhất, BHYT là biện pháp để xóa đi sự bất công giữa người giàu và

người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây

là một đặc trưng ưu việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hóa theo nguyên tắc “số đông bù số ít” Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi ích cho mình, vừa

có lợi cho xã hội Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”,khi khỏe thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh BHYT chính là hình thức đảm bảo tất cả những đối tượng có đủ điều kiện tham gia BHYT hoàn thành nghĩa vụ xã hội của mỗi công dân nhưng cũng đồng thời bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh cho bản thân mình và người thân

Th ứ hai, nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khỏe

cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe , đặc biệt với những người nghèo không may mắc bệnh Hay nói cách khác, BHYT là một biện pháp bảo đảm những đối tượng thuộc nhóm “dễ bị tổn thương”, “yếu thế” trong xã hội có thể khám chữa bệnh khi

họ bị ốm đau như trẻ em dứơi 6 tuổi, người đã về hưu, người thất nghiệp, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số,…

Th ứ ba, BHYT giúp những người tham gia có chỗ dựa về y tế trong trường

hợp họ gặp vấn đề về sức khỏe, khiến họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải

11

vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội

Th ứ tư, BHYT còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về

tính nhân đạo theo phương châm:”lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT dành cho học sinh- sinh viên Bên cạnh đó, với đối tượng người có công với cách mạng, cưu chiến binh, người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước, BHYT cũng là biểu hiện sự ghi nhận công ơn của xã hội đối với các vị này, BHYT của những đối tượng này là nhằm bảo vệ quyền được KCB của họ và trách nhiệm đó thuộc về NSNN

Th ứ năm, BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân

sách Nhà nước Hiện nay tại Việt Nam kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ

Th ứ sáu, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát

triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, tiến tới BHYT toàn dân như một số nước phát triển trên thế giới

Th ứ bảy, BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo

theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với sự kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khỏe, chăm sóc sức khỏe cho đại đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện,

do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong

12

Th ứ tám, BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, được thể hiện

trên một số bình diện cụ thể như:

- Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm… Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm

vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để tạm đảm bảo cho mọi người lao động khi

ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại… Thông qua BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp

- BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế

Như vậy, BHYT không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh

1.3 Chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ở nước ta hiện nay

1.3.1 Khái quát chung về bảo hiểm y tế toàn dân

Cho đến nay, Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản pháp luật khác về BHYT chưa đề cập đến khái niệm BHYT toàn dân cho nên chưa có cách hiểu thống nhất

về BHYT toàn dân, trong đó có một số cách hiểu như sau:

BHYT toàn dân là chế độ bảo hiểm y tế mà toàn dân phải tham gia đóng BHYT như một nghĩa vụ công dân

Với cách tiếp cận như trên, khái niệm BHYT toàn dân có một số nội hàm chính sau đây:

Thứ nhất, BHYT toàn dân là chế độ BHYT có một tỷ lệ dân số tham gia BHYT nhất định mà được ngầm hiểu là đại đa số Ở Việt Nam, Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tiến tới BHYT toàn dân xác định tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế đến năm 2020 là 80%

Thứ hai, BHYT toàn dân là chế độ BHYT có phạm vi bảo hiểm có khả năng khuyến khích sự tham gia của đa số người dân bao gồm nhiều đối tượng khác nhau, đối với các loại dịch vụ khám chữa bệnh khác nhau

Thứ ba, BHYT toàn dân là chế độ BHYT có mức hưởng cao, hạn chế đến mức thấp nhất sự chi trả bằng tiền túi của người dân khi thực hiện khám chữa bệnh BHYT ngoại trừ mức đóng BHYT ban đầu

1.3.2 Mục tiêu chính sách bảo hiểm y tế toàn dân ở nước ta hiện nay

Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2015

và 2020 đặt mục tiêu về chính sách bảo hiểm y tế toàn dân như sau:

- Mục tiêu chung:

Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT; tiến tới bảo hiểm

y tế toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững

14

- Mục tiêu cụ thể:

+ Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng

đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến 2015 đạt tỷ

lệ ít nhất 75% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT

+ Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT

+ Từng bước đổi mới cơ chế tài chính theo hướng đầu tư trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hình thức hỗ trợ tham gia BHYT, bảo đảm cân đối thu chi quỹ BHYT, phấn đấu giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40% vào năm 2020

1.4 Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế

Hệ thống bảo hiểm y tế ở các nước có nhiều điểm khác nhau, nhưng nói chung, nó đều nhằm mục đích là đảm bảo cho người dân trong mọi hoàn cảnh đều

có thể có những phương tiện cần thiết trong lĩnh vực chăm sóc y tế để tồn tại trong những điều kiện chấp nhận được Nhà nước đặt ra một mức sống tối thiểu nhất định, nếu khả năng của công dân không đạt được mức đó, Nhà nước sẽ hỗ trợ để công dân có quyền được sống với đúng phẩm giá con người và không phải lo sợ về một tương lai bấp bênh, mờ mịt Xét về mục đích của BHYT, đa số các nước cho rằng:

-Huy động nguồn lực một cách ổn định và công bằng, đủ để cung ứng các dịch vụ cơ bản cho người dân và bảo vệ người dân khỏi các rủi ro về tài chính khi

ốm đau Mục đích này đòi hỏi chính phủ phải xác định mọi hình thức thích hợp đối với lượng quỹ dôi dư và quỹ dự phòng Đây là điều cần thiết bởi nếu để tự thân, các quỹ luôn chỉ muốn tăng ngân quỹ kết dư Thái Lan là một ví dụ, khi ngân quỹ kết

dư tăng cao và những người quản lý mang ngân quỹ đi đầu tư chỗ khác để kiếm lợi khiến mang tiếng xấu, mất uy tín

- Quản lý nguồn lực để chia sẻ rủi ro một cách công bằng với hiệu suất cao

Để thực hiện điều này cần có cơ chế tái phân bố điều hòa chi phí phát sinh để tránh tình trạng vùng nghèo bao cấp ngược lại cho vùng giàu do cơ chế, ngân quỹ đổ về

Với những mục đích nêu trên, các chức năng của bảo hiểm y tế toàn dân có thể tóm tắt lại là: Huy động nguồn lực; tập trung quỹ chia sẻ rủi ro; mua và thanh toán dịch vụ Từ những chức năng nói trên, các nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế là: Không vì lợi nhuận; trả trước (với nguyên tắc trước, bao phủ cả việc chăm sóc sức khỏe ban đầu, phòng bệnh hoặc chữa bệnh để tránh chi trả quá nhiều do bệnh nặng rồi mới chữa); chia sẻ rủi ro (chia sẻ giữa các thành viên và trong các giai đoạn của cuộc đời); mua và thanh toán dịch vụ (thương lượng với các cơ sở y tế về việc mua dịch vụ nhằm đảm bảo dịch vụ có chất lượng cho một số đông dân cư với một chi phí ngày càng giảm)

Để thực hiện bảo hiểm y tế với những mục đích, chức năng, nguyên tắc ttên, các nước đều phải thiết lập một cơ sở pháp lý mạnh mẽ đó là thông qua Luật BHYT với diện bao phủ toàn dân, bao phủ theo nhóm đối tượng (khối lao động chính quy, lao động phi chính quy, người nghèo, người thiệt thòi, trẻ em) Việc tuân thủ luật mang tính bắt buộc trong toàn dân, chú ý đặc biệt đến khối lao động thuộc diện vừa

và nhỏ Đồng thời, chính phủ hỗ trợ những người không có khả năng chi trả Khi triển khai mở rộng diện bao phủ BHYT chú ý đảm bảo kế hoạch chiến lược cho mỗi khu vực và căn cứ tùy theo tiềm năng của mỗi khu vực dân cư

Ban đầu, hình thức sơ đẳng nhất của bảo hiểm y tế là quỹ tương hỗ Bệnh nhân đóng tiền vào quỹ tương hỗ theo mức thu nhập, khám chữa bệnh tại bệnh viện

và được quỹ tương hỗ thanh toán cho bệnh viện, bệnh nhân không phải trả trực tiếp chi phí cho bệnh viện Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân sách Quỹ đầu tiên được thành lập tại Phổ, vào thập kỷ 40 của thế kỷ XIX Luật BHYT xã hội được ban hành đầu tiên tại Đức năm 1883 Sau đó luật về BHYT lần lượt xuất hiện tại các nước Pháp, Áo, Bỉ, Hà Lan, Thụy Sỹ, Nhật Bản và các nước Đông Âu Đa số

1939 ban hành luật BHYT cho người lao động, luật BHYT cho ngư dân và đến năm

1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật Nhật Bản rất rộng, bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp Tuy nhiên, pháp luật bảo hiểm y tế có những quy định phù hợp dành riêng cho từng đối tượng BHYT cho người lao động được thực hiện theo nơi làm việc BHYT quốc gia được hiện hiện theo vị trí địa lý

- Hàn Quốc

Ở Hàn Quốc, Luật BHYT toàn dân được ban hành năm 1977 Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định Thông thường người lao động đóng từ 2-8% thu nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2% Còn đối với lao động tự

do, mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý

Vào những năm 1950, ngay sau khi hết chiến tranh, mặc dù ở thời điểm cực

kỳ khó khăn song Chính phủ Hàn Quốc xác định càng khó khăn càng sớm phải thực hiện BHYT toàn dân để mọi người có hể chia sẻ cho nhau lúc khó khăn nhất là lúc

ốm đau, bệnh tật Hàn Quốc có 48 triệu dân, chi phí cho y tế là 6%/GDP Hàn Quốc

đã kiên trì thực hiện một lộ trình chiến lược 12 năm để đưa tất cả các nhóm dân cư vào diện bao phủ và hiện đã đạt được BHYT toàn dân

Chính sách tiến tới BHYT toàn dân của Hàn QUốc đã phát huy tác dụng tích cực gió phần bảo đảm an ninh xã hội ở đất nước này trong thời gian khó khăn sau chiến tranh và hiện nay, cũng đang có ý nghĩa rất lớn trong một xã hội đang phải

17

đối mặt với sự già hóa dân số Theo dự đoán, đến năm 2020, người già sống phụ thuộc (trên 65 tuổi) ở Hàn Quốc chiếm 22% dân số và sẽ chiếm chiếm 63% dân số vào năm 2050 Hệ thống mang tính bao trùm có khả năng chia sẻ cao và chia sẻ được cho tất cả mọi người, ai cũng có thể đóng góp đồng thời thu lợi từ hệ thống an sinh xã hội

Thực hiện chính sách BHYT toàn dân, Chính phủ Hàn Quốc có điều kiện bao cấp y tế tốt hơn cho diện đối tượng dễ bị tổn thương Chính phủ hiện có chương trình hỗ trợ y tế cho người nghèo với nguồn tài chính từ nguồn thuế thu hàng năm

và do cơ quan quốc gia quản lý, người hưởng lợi không phải đóng góp Có sự chia

sẻ đóng góp giữa chính quyền trung ương và địa phương theo tỷ lệ 80:20 (không kể

ở Seoul) Chương trình này cho khoảng 3-4% dân số và không áp dụng đồng chi trả

- Pháp

Chế độ bảo hiểm y tế ở Pháp có tính bắt buộc và độc quyền Bắt buộc vì toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú tại Pháp đều phải đóng góp vào hệ thống BHYT này, không có sự lựa chọn nào khác Độc quyền vì mặc dù các công ty tư nhân đứng ra phụ trách việc thu, quản lý và phân phát lại quỹ BHYT nhưng họ hoạt động cho Nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh tranh của các công ty khác Về chi phí khám bệnh thì quỹ sẽ chi từ 35 – 70%, chi phí thuốc men thì từ 15 - 100%,

do đó hầu như mọi người vẫn phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe ở ngoài để tất cả các chi phí khám chữa bệnh được hoàn lại 100% Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe thì có sự tự do cạnh tranh, các công ty bảo hiểm thỏa sức đưa ra các sản phẩm hấp dẫn để thu hút khách hàng

Trước đây, bệnh nhân đi khám bệnh phải trả tiền trước, sau đó gửi giấy tờ về quỹ bảo hiểm y tế để được hoàn lại tiền Tuy nhiên, từ năm 1998, Chính phủ Pháp

đã đưa vào sử dụng hệ thống “thẻ khám bệnh” (carte vitale – giống như thẻ ngân hàng có số an sinh xã hội và chứa các thông tin về người sở hữu thẻ) và trang bị cho các cơ sở y tế các máy đọc thẻ Từ đấy, người dân không còn phải ứng tiền ra trước nữa mà chỉ cần đưa thẻ qua máy đọc, các thông tin cần thiết sẽ được chuyển giao và chi phí khám bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp giữa quỹ và cơ sở y tế Các nhà thuốc cũng được trang bị các máy này Do đó, hiện nay người dân đi khám bệnh

18

hoặc mua thuốc hầu như không phải trả tiền; ngoại trừ khoản đóng góp bắt buộc bắt đầu áp dụng từ năm 2005 (sẽ đề cập ở dưới đây) Một số phòng mạch tư không có máy này thì bệnh nhân phải trả tiền trước rồi gửi giấy tờ thanh toán sau; một số bác

sĩ lấy giá khám bệnh cao hơn mức chi trả quy định thì bệnh nhân trả phần chênh lệch, hoặc nếu mua bảo hiểm sức khỏe tốt thì có thể được thanh toán toàn bộ nhưng bác sĩ có nghĩa vụ thông báo trước cho bệnh nhân về giá khám để họ quyết định cho khám hay không Tất cả mọi người đều có thẻ khám bệnh, trẻ em lên 16 tuổi thì có thẻ riêng, trước đó đăng ký trên thẻ của cha mẹ; người nước ngoài có giấy cư trú tại Pháp từ một năm trở lên cũng có quyền yêu cầu được cấp thẻ này

- Thái Lan

Thái Lan hiện nay đã thực hiện thành công BHYT toàn dân từ năm 2001.Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là một trong những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực Để quản lý BHYT có sự tham gia của bốn Bộ Bộ Tài chính thực hiện BHYT cho công chức, viên chức và công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nước Bộ Lao động và Phúc lợi Xã hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan BHXH cho công nhân làm việc trong các đơn vị ngoài quốc doanh Bộ Y tế thực hiện BHYT cho người nghèo và BHYT tự nguyện

Bộ Thương mại thực hiện bảo hiểm tai nạn giao thông Việc quản lý phân tán quỹ BHYT gây ra khó khăn cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết, đôi khi còn gây ra sự mất công bằng giữa những người tham gia BHYT

BHYT cho công chức bao gồm công chức, người nghỉ hưu và thân nhân của

họ gồm: bố, mẹ, vợ, chồng, con Hiện tại khu vực BHYT này đã bao phủ khoảng 7 triệu người Mục đích BHYT là bù đắp một phần quyền lợi cho công chức vì khu vực này được xem là thiệt thòi nhất ở Thái Lan Quyền lợi BHYT bao gồm: chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ BHYT cho người lao động trong doanh nghiệp bao gồm người làm công ăn lương trong tất cả các doanh nghiệp có thuê mướn từ 01 lao động trở lên Mức đóng bằng 4,5% lương, trong đó Nhà nước đóng 1/3, chủ sử dụng đóng 1/3, người lao động đóng 1/3 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và bệnh viện là khoán định suất

19

BHYT toàn dân bao gồm toàn bộ dân số còn lại, khoảng 46 triệu người Chương trình này được thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một thẻ BHYT Quyền lợi BHYT dược hưởng là những dịch vụ khám chữa bệnh cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt người bệnh tự chi trả Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh với các bệnh viện công và tư với phương thức thanh toán là khoán định suất đối với khu vực ngoại trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đoán đối với khu vực nội trú bằng 45% quỹ

1.5 Một số kinh nghiệm về cơ chế vận hành BHYT

1.5.1 Về hình thức tham gia

Hàn Quốc thực hiện BHYT theo hình thức hộ gia đình cho tất cả người ăn theo.Hộ gia đình bao gồm tất cả các con dưới 18 tuổi (hay dưới 25 tuổi nếu đang đi học) Bằng cách làm như vậy, ngay lập tức sẽ tăng được gấp đôi diện bao phủ

1.3.3.2 Về nguồn quỹ BHYT

Nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ

sử dụng lao động và tài trợ của Nhà nước Trách nhiệm đóng BHYT được thực hiện theo nguyên tắc mức phí đóng BHYT được chia đều, người lao động đóng 50%, chủ sử dụng lao động đóng 50% Luật BHYT Nhật Bản xác định riêng hai loại quỹ cho các đối tượng để có sự hỗ trợ cho những đối tượng yếu thế Quỹ BHYT quốc gia áp dụng cho lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp Nhà nước bảo trợ nhiều hơn cho loại quỹ này, vì đối tượng của quỹ thường có thu nhập thấp và không ổn định Quỹ BHYT của người làm công ăn lương, đây là đối tượng

có thu nhập thường xuyên và ổn định

Luật BHYT Nhật Bản quy định bệnh nhân BHYT phải thực hiện trách nhiệm cùng chi trả Quy định này nhằm tăng thêm chi phí cho quỹ BHYT đồng thời hạn chế sự lạm dụng quỹ từ phía người thụ hưởng Mức cùng chi trả phụ thuộc vào đối tượng hoặc nhóm đối tượng, cụ thể: người lao động tự do trả 30%, công chức trả 20% người lao động hưởng lương trả 10% chi phí khám chữa bệnh

Luật BHYT Hàn Quốc quy định chế độ cùng chi trả khi đi khám chữa bệnh Mức cùng chi trả là 20% đối với điều trị nội trú; từ 40 – 55% đối với khám chữa bệnh ngoại trú Quyền lợi BHYT bị hạn chế đối với phần lớn các dịch vụ kỹ thuật

cá nhân (hoặc ước tính thu nhập), chính phủ trợ cấp một phần đến người lao động tự

do đã tham gia để dễ dàng mở rộng đối tượng tham gia Do Chính phủ trợ cấp theo đầu người mà không quan tâm đến thu nhập của từng cá nhân nên nảy sinh các vấn

đề về công bằng trong việc trợ cấp của Chính phủ vì không phải người lao động tự

do nào cũng có nhu cầu giống nhau, từ đó có những quan điểm đề nghị cân nhắc lại mục đích trợ cấp cho những người lao động tự do của Chính phủ

1.5.2 V ề phương thức thu phí

Có thể thực hiện hệ thống thu phí dựa vào lương hoặc sử dụng đại lý thu phí dựa vào cộng đồng Cũng có thể áp dụng các phương pháp như thu kết hợp hệ thống thu thuế, thu qua ngân hàng Đối với những người có thu nhập cao, muốn hưởng dịch vụ y tế cao cấp, có thể đưa ra các loại hình bổ sung như dạng "thẻ vàng", là loại hình bảo hiểm được chọn những dịch vụ ưu tiên, chẳng hạn như được phép chọn bác sĩ điều trị ở Ixraen, sau khi hệ thống BHYT xã hội hoàn thiện, Chính phủ đã đưa vào hệ thống một số chức năng thương mại cho những người có khả năng chi trả cao

Ở Hàn Quốc, mức đóng BHYT căn cứ vào thu nhập nhưng mức hưởng theo bệnh tật, do đó không được ấn định trước bởi một mức cụ thể mà phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe và bệnh lý của đối tượng thụ hưởng So với các chế độ khác của

An sinh xã hội thì chi phí BHYT là chi phí ngắn hạn, khó xác định được trước, phụ thuộc vào xác suất rủi ro bệnh tật Quyền lợi về BHYT bị ảnh hưởng không nhỏ bởi nhà cung cấp dịch vụ, hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh Hoạt động BHYT gắn liền với các cơ sở khám chữa bệnh.Quyền lợi về chăm sóc y tế qua chế độ BHYT còn ảnh hưởng bởi một cơ quan trung gian trực tiếp cung cấp dịch vụ, đó là các cơ

sở khám chữa bệnh

1.5.3 Cơ chế tập trung quỹ chia sẻ rủi ro

là các quỹ BHYT cho người làm việc trong khu vực công và giáo viên chiếm 10,4% dân số

Đến năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc được cải cách, tập đoàn BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHIC) được thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ BHYT NHIC là cơ quan công, độc lập với Bộ Y tế và phúc lợi (MOHW) Cơ quan giám định BHYT (HIRA) được hình thành sau khi sát nhập các quỹ năm 2000, có nhiệm vụ xem xét các yêu cầu thanh toán/các chi phí BHYT và đánh giá sự thích hợp trong chăm sóc

y tế Người dân tham gia BHYT theo hình thức cá nhân và BHYT cho toàn dân Việc sáp nhập các quỹ BHYT thành cơ quan chi trả duy nhất vào năm 2000 được thực hiện trong bối cảnh: không công bằng trong các gánh nặng kinh tế, sự đóng góp khác nhau thông qua nhiều quỹ BHYT mặc dù gói quyền lợi là như nhau (người tham gia không được quyền lựa chọn quỹ để tham gia)

1 5 4 V ề quyền lợi cho người tham gia BHYT

Ở giai đoạn đầu, do khả năng tài chính còn hạn chế, các gói quyền lợi có thể còn hạn chế Song về lâu dài, gói quyền lợi nhất thiết cần toàn diện, bao gồm cả dịch vụ phòng bệnh và dịch vụ nâng cao sức khỏe cá nhân Ở nhiều nước như Hàn Quốc, bao gồm cả chăm sóc sức khỏe ban đầu nhờ đó giảm được chi phí đi bệnh viện Cung cấp chăm sóc y tế liên tục cho cá nhân đồng thời kiểm soát được chi phí

ở mức cao nhất, khi các dịch vụ nâng cao sức khỏe và phòng bệnh cũng được bao phủ Bên cạnh đó, ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia BHYT nên mức phí

22

thấp và quyền lợi không được mở rộng (tỷ lệ tiền túi mà người có thể phải tự trả cho các dịch vụ y tế cao) Cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc chọn giữa 2 hướng hoặc mở rộng quyền lợi BHYT cho một số lượng người dân nhất định với mức phí BHYT cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều người tham gia, quyền lợi không được mở rộng nhưng thống nhất quyền lợi cho tất cả mọi người

Hàn Quốc cũng có Chương trình trợ giúp y tế cho người nghèo Trong đó tài chính được cấp từ thu thuế hàng năm của Chính phủ và do cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHI) quản lý Có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền Trung ương và địa phương theo tỷ lệ (80:20) không kể ở Seoul Người được hưởng lợi không phải đóng tiền Chương trình này BHYT cho khoảng 3 - 4 % dân số và không áp dụng đồng chi chả hoặc nếu đồng chi trả thì có sự miễn giảm Quỹ trợ giúp y tế nhằm giúp ngăn ngừa sự bần cùng hoá của một số gia đình do bị ốm đau

Ở Ixraen, cứ mỗi dịp sinh nhật, mọi người trong gia đình đều nhận được lời chúc mừng đi kèm nhắc nhở đi kiểm tra sức khỏe từ BHYT xã hội Họ thậm chí gửi tới cá nhân cả lịch gặp bác sĩ Bảo hiểm làm như vậy xuất phát từ quan điểm khám sớm, điều trị sớm sẽ giảm chi phí y tế, cá nhân có lợi mà bảo hiểm cũng có lợi, dù

có mất công hơn song được lợi lớn về sau

1.5.5 Về phương thức chi trả

Có nhiều phương thức chi trả cho các cơ sở y tế là các đơn vị cung ứng dịch vụ

y tế Chẳng hạn như phương thức định suất mà Thái Lan đang áp dụng Phương thức này đơn giản không đòi hỏi các hệ thống thông tin và quy trình xét duyệt thanh toán phức tạp

Nhìn chung phương thức thanh toán không nên dựa trên số lượng dịch vụ (cơ sở

y tế nhận được nhiều tiền hơn nếu có nhiều dịch vụ hơn và dịch vụ có chi phí cao hơn) Làm như vậy dẫn đến lạm dụng thuốc và xét nghiệm, dịch vụ cao Nên khuyến khích theo hướng cơ sở y tế nhận nhiều bệnh nhân và có cung ứng dịch vụ tốt hơn cần cho phép mức trả thù lao xứng đáng cho cán bộ y tế

1.6- Kinh nghiệm một số nước về phòng ngừa lạm dụng quỹ BHYT

Những năm gần đây, tỉnh hình quỹ an sinh xã hội của Pháp gặp rất nhiều khó khăn, nhất là quỹ BHYT Thâm hụt của quỹ ngày càng tăng, số nợ đã lên đến gần 6

23

tỷ euro vào năm 2006 Do đó, người ta phải đề ra nhiều biện pháp, như chuyển từ chế độ miễn phí hoàn toàn sang chế độ đóng góp - mỗi lần khám bệnh phải trả 1 euro, mỗi lọ thuốc sẽ đóng 0,5 euro, mỗi lần dùng xe cứu thương góp 2 euro (trừ trẻ em dưới 16 tuổi, phụ nữ có thai và những người có thu nhập thấp là những người được phát thẻ CMU - thẻ khám chữa bệnh miễn phí) BHYT còn đặt ra chế

độ bác sĩ theo dõi, mỗi người phải chọn một bác sĩ khám bệnh, nếu đi khám ở bác

sĩ khác sẽ phải ứng tiền chứ không sử dụng thẻ khám bệnh; đi khám một số chuyên khoa phải có giấy giới thiệu của ông bác sĩ này, nếu không sẽ không được hoàn trả lại chi phí

Các biện pháp này nhằm tránh tình trạng lạm dụng hoặc lợi dụng việc khám bệnh, lấy thuốc, cũng để thu thêm tiền nhằm giảm bớt gánh nặng nợ cho quỹ BHYT Tuy nhiên, vấn đề không hoàn toàn nằm ở bệnh nhân mà cả ở phía bác sĩ và công ty dược Bác sĩ, do thói quen hoặc do được khuyến khích kê các loại thuốc của công ty A, B nào đó, có thể tránh kê đơn các loại thuốc có giá rẻ mà cho đơn thuốc với các loại thuốc mắc tiền mà không nhất thiết hiệu quả Các viện bào chế

đổ hàng đống tiền vào việc quảng cáo tiếp thị, thiết lập các quan hệ với các bác sĩ,

và cuối cùng đẩy giá thuốc lên cao hơn rất nhiều so với chi phí thực tế để sản xuất, cùng là một gánh nặng cho quỹ Tệ hơn nữa là đôi khi các phòng thí nghiệm chẳng sáng chế được gì mới mà chỉ thay đổi nhãn hiệu và một vài thành phần không quan trọng để cho ra đời một loại thuốc khác có công dụng tương tự khi bằng sáng chế

cũ sắp hết hạn, sắp thuộc vào tài sản công và Nhà nước được tự do khai thác Bên cạnh đó còn có sự lãng phí trong việc ra đơn thuốc và sản xuất thuốc Để giảm thiểu tình trạng lạm dụng và lợi dụng hệ thống BHYT, người Pháp xây dựng một chế độ kiểm soát chặt chẽ việc khám chữa bệnh hay mua thuốc của bệnh nhân, việc kê toa của bác sĩ và việc xác định giá thuốc của các viện bào chế Những bài học kinh nghiệm này rất quan trọng cho Việt Nam nếu muốn xây dựng một chế độ BHYT toàn diện và hiệu quả; góp phần xoa dịu nỗi đau của người dân

Luật BHYT Hàn Quốc rất coi trọng việc kiểm duyệt chi phí khám chữa bệnh, quyết định tính hợp lý của các dịch vụ y tế nhằm ngăn chặn những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát những chỉ định không cần thiết hoặc vượt quá mức quy định,

24

xác định mức thanh toán hợp lý với cơ sở khám chữa bệnh Luật BHYT Hàn Quốc giao quyền kiểm duyệt chi phí khám chữa bệnh cho cơ quan giám định BHYT Cơ quan này thực hiện đánh giá các dịch vụ đã cung cấp cho bệnh nhân thông qua việc

so sánh dịch vụ y tế do cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện với các chuẩn mực, quy định hoặc hướng dẫn để xác định xem nhà cung cấp dịch vụ dã thực hiện được ở mức tối ưu và với phương pháp hiệu quả chi phí tốt nhất chưa Cơ sở để kiểm tra, bao gồm các chuẩn khám chữa bệnh đã được quy trong luật, các chuẩn để tính giá dịch vụ y tế, giá thuốc theo thông báo của Bộ Y tế và Phúc lợi

1.7 Kinh nghiệm một số nước về vai trò của Chính phủ đối với hoạt động BHYT

Vai trò của Chính phủ trong BHYT được thể hiện đặc biệt quan trọng ở việc hỗ trợ nhóm dân số không có khả năng chi trả và việc đảm bảo chế tài thực hiện, tuân thủ luật về xã hội Chính phủ cần thể hiện vai trò trong việc xác định một mức thích

hợp đối với lượng quỹ dôi dư và quỹ dự phòng, về tổ chức hành chính, Chính phủ

hỗ trợ bằng việc đảm bảo bổ nhiệm ở tất cả các cấp, các cán bộ có chuyên môn quản lý và đảm bảo có các cơ quan giám sát ba bên ở các cấp

Ở Hàn Quốc, Chính phủ chủ yếu thực hiện việc trợ cấp cho người lao động tự

do hoặc người nghèo, bù đắp thêm cho phần thiếu hụt của quỹ; hướng dẫn và quy định các tỷ lệ đóng góp; thiết lập ưu tiên và thiết kế quyền lợi: mặc dù người lao động trong khu vực chính qui và người lao động tự do được bảo hiểm ở các chương trình riêng biệt nhưng quyền lợi của họ phần lớn là như nhau; quy định về giá thuốc

và giá các dịch vụ y tế Cơ quan BHYT Hàn Quốc đang phải đối mặt với các thách thức trong việc khống chế chi phí mà nguyên nhân chủ yếu là do lĩnh vực tư nhân phát triển mạnh trong cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Để giải quyết các vấn đề này, ở Hàn Quốc đang tập trung vào một số vấn đề chính sau:

-Tăng cường vai trò của các bệnh viện công

-Tổ chức lại hệ thống cung ứng dịch vụ y tế, chú trọng đến vai trò “giữ cửa” của các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, tránh sự cạnh tranh lãng phí và 2 lần giữa các cơ sở khám chữa bệnh

-Cải cách hệ thống chi trả cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế, nên áp dụng các

25

phương pháp chi trả khác như khoán định suất hoặc theo chẩn đoán chứ không phải

là theo phí dịch vụ như hiện nay

26

TIỂU KẾT CHƯƠNG 1

Chương 1 của luận văn tập trung nghiên cứu những vấn đề chung về BHYT: khái niệm, vai trò, nội dung cơ bản của BHYT; chính sách bảo hiểm y tế toàn dân của nước ta; đồng thời tìm hiểu chính sách pháp luật của một số nước về BHYT như Hàn Quốc, Thái Lan, Nhật Bản, Pháp có giá trị tham khảo cho việc xây dựng, triển khai BHYT tại Việt Nam Kết quả nghiên cứu của chương 1 sẽ trở thành căn

cứ để đánh giá thực trạng thi hành pháp luật BHYT tại Việt Nam từ thực tiễn tỉnh Sơn La tại chương 2

27

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA

2.1- Đặc điểm chung về vị trí địa lý, tự nhiên của tỉnh Sơn La

Sơn La là tỉnh miền núi cao nằm ở phía Tây Bắc Việt Nam trong khoảng

20039’ – 22002’ vĩ độ Bắc và 103011’ – 105002’ kinh độ Đông Sơn La có diện tích 14.125 km² Phía Bắc giáp tỉnh Lai Châu, Yên Bái; phía Đông giáp tỉnh Phú Thọ, Hoà Bình; phía Tây giáp tỉnh Điện Biên; phía Nam giáp tỉnh Thanh Hoá và nước

Cộng hoà Dân chủ Nhân dân Lào Toàn tỉnh có 12 đơn vị hành chính (1 thành phố, 11

huy ện).

Địa hình của tỉnh Sơn La chia thành những vùng đất có đặc trưng sinh thái khác nhau Sơn La có hai cao nguyên lớn là cao nguyên Mộc Châu và cao nguyên Nà Sản Cao nguyên Mộc Châu có độ cao trung bình 1.050 m so với mực nước biển, mang đặc trưng của khí hậu cận ôn đới, đất đai màu mỡ phì nhiêu, thuận lợi cho phát triển cây chè, cây ăn quả và chăn nuôi bò sữa Cao nguyên Nà Sản có độ cao trung bình 800 m, chạy dài theo trục quốc lộ 6, đất đai phì nhiêu thuận lợi cho phát triển cây mía, cà phê, dâu tằm, xoài, nhãn, dứa…

Diện tích tự nhiên toàn tỉnh là 1.405,500 ha, trong đó đất đang sử dụng là 702,800 ha, chiếm 51% diện tích đất tự nhiên Đất chưa sử dụng và sông, suối còn rất lớn: 702,700 ha, chiếm 49% diện tích đất tự nhiên Công trình thuỷ điện Sơn La có 25.000 ha mặt nước hồ, là tiền đề để Sơn La phát triển mạnh nuôi trồng và khai thác thuỷ sản

Diện tích đất lâm nghiệp chiếm 73% tổng diện tích tự nhiên của tỉnh, đất đai phù hợp với nhiều loại cây, có điều kiện xây dựng hệ thống rừng phòng hộ và tạo các vùng rừng kinh tế hàng hoá có giá trị cao Rừng Sơn La có nhiều loại động, thực vật quý hiếm và các khu rừng đặc dụng có giá trị nghiên cứu khoa học và phục vụ du lịch sinh thái trong tương lai Diện tích rừng của tỉnh có 357.000 ha, trong đó rừng trồng là

25.650 ha Tỉnh có 4 khu rừng đặc dụng bảo tồn thiên nhiên: Xuân Nha (Mộc Châu) 38.000 ha, Sốp Cộp (Sông Mã) 27.700 ha, Copia (Thuận Châu) 9.000 ha, Tà Xùa (Bắc

28

Yên) 16.000 ha Độ che phủ của rừng đạt khoảng 37%, năm 2003 Về trữ lượng, toàn tỉnh có 87,053 triệu m3 gỗ và 554,9 triệu cây tre, nứa, phân bố chủ yếu ở rừng tự nhiên; rừng trồng chỉ có 154 nghìn m3 gỗ và 221 nghìn cây tre, nứa

Sơn La có trên 50 mỏ và điểm khoáng sản, trong đó có những mỏ quý như

niken, đồng ở bản Phúc - Mường Khoa (Bắc Yên); bột tan - Tà Phù (Mộc Châu); manhêrit - bản Phúng (Sông Mã); than Suối Báng (Mộc Châu), than (Quỳnh Nhai) và

những khoáng sản quý khác như vàng, thuỷ ngân, sắt có thể khai thác, phát triển công nghiệp khai khoáng trong tương lai gần Đặc biệt với nguồn đá vôi, đất sét, cao lanh trữ lượng lớn, chất lượng tốt cho phép tỉnh phát triển một số ngành sản xuất vật liệu xây dựng có lợi thế như xi măng, cát chất lượng cao, đá xây dựng, gạch không nung,

đá ốp lát…

2.2- Đặc điểm kinh tế- xã hội và dân số ở tỉnh Sơn La

Nằm ở vị trí đầu nguồn của hai con sông lớn: sông Đà và sông Mã, Sơn La không chỉ là địa bàn phòng hộ xung yếu cho vùng đồng bằng Bắc Bộ và hai công trình thuỷ điện lớn nhất nước, mà còn là địa bàn có tiềm năng, lợi thế để phát triển rừng nguyên liệu với quy mô trên 20 vạn ha, cung cấp nguyên liệu cho công nghiệp chế biến lâm sản và sản xuất giấy, bột giấy

Ngoài tiềm năng để phát triển một số cây công nghiệp, cây ăn quả, chăn nuôi gia súc ăn cỏ, phát triển rừng nguyên liệu, Sơn La còn có nhiều lợi thế để phát triển nhiều loại cây, con khác có giá trị kinh tế cao như dâu, tằm, cà phê, chè, rau sạch, hoa, cây cảnh, chăn nuôi gia súc, gia cầm và thú quý hiếm với quy mô công nghiệp Mỗi năm, Sơn La thu hoạch 18 – 20 vạn tấn ngô, đậu tương - nguồn nguyên liệu chủ yếu cho công nghiệp chế biến thức ăn chăn nuôi

Tiềm năng phát triển của sản phẩm nông – lâm nghiệp, hàng hoá như trên là tiền

đề để Sơn La có thể phát triển các cơ sở công nghiệp chế biến nông – lâm sản như chế biến chè, sữa, cà phê, tơ tằm, thịt, giấy, thức ăn gia súc…tham gia vào thị trường trong nước và xuất khẩu

Công trình thuỷ điện Sơn La tạo tiềm năng mới để Sơn La hội nhập kinh tế thị trường cùng với cả nước; hình thành, mở rộng và phát triển thêm hệ thống các dịch

vụ, phục vụ quá trình thi công xây dựng thuỷ điện và thị trường cho các địa bàn tái định cư

29

Theo quy hoạch của Tổng cục Du lịch Việt Nam, Sơn La nằm trong tua du lịch vùng Tây Bắc, Hà Nội – Hoà Bình – Sơn La - Điện Biên – Lai Châu - Lào Cai và là cửa ngõ sang các tỉnh phía Bắc nước Cộng hoà dân chủ nhân dân Lào Mặt khác, được thiên nhiên ưu đãi với những vùng sinh thái đa dạng, cao nguyên Mộc Châu, vùng đất có tiểu khí hậu cận ôn đới, khu công trường xây dựng thuỷ điện Sơn La, các di tích lịch sử, hang động kỳ thú, vùng hồ sông Đà có phong cảnh sơn thuỷ hữu tình với 12 dân tộc cùng chung sống, mỗi dân tộc đều có những sắc thái, những phong tục tập quán, nếp sống khác nhau – đây là những tiềm năng lớn để phát triển du lịch

Dân số ở Sơn La tính đến năm 2015 là khoảng 1.134.300 người Mật độ dân số 80 người/km2 Tỉnh Sơn La có 12 dân tộc anh em chung sống, trong đó dân tộc Thái chiếm 54%, dân tộc Kinh 18%, dân tộc Mông 12%, dân tộc Mường 8,4%, dân tộc Dao 2,5%, còn lại là các dân tộc: Khơ Mú, Xinh Mun; Kháng, La Ha, Lào, Tày và Hoa

2.3- Vài nét về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

2.3.1 Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm xã hội Sơn La

Ngày 16/02/1995, Chính phủ ban hành Nghị định số 19/CP thành lập BHXH Việt Nam, trên cơ sở thống nhất các tổ chức BHXH từ Trung ương và địa phương thuộc hệ thống Lao động – Thương binh và Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam có chức năng nhiệm vụ giải quyết chế độ chính sách, tổ chức thu chi BHXH, bảo toàn, đầu tư tăng trưởng quỹ

Ngay sau khi BHXH Việt Nam được thành lập, cùng với hệ thống BHXH các tỉnh, thành phố, ngày 22/07/1995, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quyết định số 66/QĐ-BHXH-TCCB thành lập BHXH tỉnh Sơn La trên cơ sở chuyển giao nhiệm vụ và tổ chức nhân sự quản lý BHXH thuộc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội và Liên đoàn Lao động tỉnh Qua 20 năm, dưới sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo sát sao của BHXH Việt Nam và các cấp ủy Đảng, chính quyền địa phương các thế hệ cán bộ, công chức, viên chức BHXH tỉnh Sơn La luôn đoàn kết, năng động, sáng tạo, hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ giao, từng bước khẳng định vị thế và thể hiện rõ vai trò của chính sách BHXH, BHYT là trụ cột trong hệ thống An sinh xã hội Ngày đầu thành lập, BHXH tỉnh Sơn La có 51 cán bộ, viên chức; trình độ đại học chiếm 10%, còn lại là trung cấp, sơ cấp Đến nay, tổ chức bộ máy của BHXH tỉnh Sơn La đã ổn định với 270

30

cán bộ, viên chức; 09 phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh và 12 BHXH huyện, thành phố Cán

bộ có trình độ đại học chiếm 74,4%; 04 cán bộ có trình độ thạc sỹ và 03 cán bộ đang theo học thạc sỹ; hầu hết cán bộ có trình độ quản lý Nhà nước và tin học; 10 cán bộ có trình độ cao cấp lý luận chính trị; 40 người có trình độ trung cấp lý luận chính trị Hai mươi năm qua, tập thể cán bộ, công chức, viên chức BHXH tỉnh Sơn La không ngừng vượt qua khó khăn, tận tụy phục vụ người lao động và nhân dân thụ hưởng chính sách BHXH, BHYT, góp phần phát triển kinh tế xã hội, đảm bảo An sinh xã hội của tỉnh Đối tượng tham gia BHXH, BHYT và BH thất nghiệp không ngừng tăng cao Năm

1995, đối tượng tham gia BHXH là 25.535 người Đến nay, có 62.838 người tham gia (BHXH bắt buộc 61.259 người, BHXH tự nguyện 1.579 người; BH thất nghiệp là 48.664 người) và 1.058.012 người tham gia BHYT, chiếm 93,3% dân số toàn tỉnh

Công tác thu BHXH, BHYT là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu để đảm bảo thực hiện quyền lợi của người tham gia, năm 1995, số thu đạt 6,43 tỷ đồng, năm 2014 số thu đạt 1.522 tỷ đồng 20 năm qua, đã giải quyết các chế độ BHXH đúng, đủ, kịp thời cho 343.816 lượt người; tổng số chi BHXH là 6.493,3 tỷ đồng, số chi năm 2014 so với năm 1995 tăng 52,7 lần Về chi khám, chữa bệnh BHYT, từ năm 2003 đến năm 2014 tổng chi là 1.392,5 tỷ đồng, đảm bảo quyền lợi cho 7.586.439 lượt người Việc giải quyết chế độ chính sách BHXH, BHYT cho người lao động và người dân kịp thời, tạo niềm tin cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT

2.3.2- Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Sơn La

Thực hiện Nghị định số 19/CP ngày 16/02/1995 của Chính phủ, ngày 22/7/1995 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam có Quyết định số 66/QĐ-TCCB về việc thành lập BHXH tỉnh Sơn La, trên cơ sở thống nhất hai tổ chức BHXH thuộc hai ngành Lao động Thương binh và Xã hội và Liên đoàn Lao động tỉnh Sơn La để giúp Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện các nhiệm vụ, quyền hạn đã được quy định trên địa bàn tỉnh Sơn La

Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La là đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, tổ chức theo

hệ thống dọc từ tỉnh đến huyện, có chức năng giúp Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam thực hiện các chính sách, chế độ BHXH và quản lý quỹ BHXH trên địa bàn tỉnh Sơn La,

La còn được giao thêm nhiệm vụ quản lý thực hiện chế độ BHYT cho công chức, viên chức và các đối tượng khác trên địa bàn tỉnh

Cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm có 09 phòng chức năng thuộc tỉnh và 12 BHXH huyện, thành phố

Văn phòng BHXH tỉnh Sơn La đặt tại số 46, đường Lò Văn Giá, thành phố Sơn

La, tỉnh Sơn La Văn phòng BHXH các huyện, thành phố: Đặt tại trung tâm các huyện

và Thành phố Sơn La

Tính đến tháng 10/2016 toàn ngành BHXH tỉnh có 242 lao động, trong đó:

- Văn phòng BHXH tỉnh: 89 người

- BHXH các huyện, thành phố: 153 người

2.3.3- Cơ cấu tổ chức bộ máy của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn tỉnh Sơn La

Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La có con dấu, tài khoản riêng, có trụ sở đặt tại Thành phố Sơn La

Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn quy định tại Quyết định số 1620/2002/QĐ-BHXH-TCCB ngày 17 tháng 12 năm 2002 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam