DƯỢC lâm SÀNG ôn tập 2

BÀI 1: LOÉT DẠ DÀY 1.Căn nguyên gây bệnh: cân yếu tố bảo vệ yếu tố gây loét *Yếu tố bảo vệ: -Chất nhầy (tạo lớp màng che chở niêm mạc) -Tế bào biểu mô niêm mạc: tái tạo nhanh + tiết NaHCO3 (trung hoà acid dịch vị) -Prostaglandin -Sự tưới máu hệ mao mạch dày tá tràng *Yếu tố gây loét: -Helicobacter pylori (HP) -Acid HCl, pepsin -Rượu, thuốc -Aspirin, NSAID, Corticoid -Stress 2.Nguyên nhân gây loét: nguyên nhân -Nhiễm H.pylori -Phơi nhiễm thuốc chống viêm Nsaids -Các nguyên nhân khác có khả gây loét dày- tá tràng 3.Cơ chế gây loét HP: -Sản sinh số loại enzyme: urease, lipase protease -Thâm nhập thể độc lực vi khuẩn H.pylori, giải phóng yếu tố hoạt hố tiểu cầu, cách tiền chất viêm, chât superoxyde, interleukin TNF -Cơ chế tác động: chế +Tác động trực tiếp, chỗ: Do chất acid Đặc biệt Aspirin +Tác động toàn thân: Ức chế tổng hợp prostaglandin -Tác dụng phụ Nsaids: +Kích thích niêm mạc dày- tá tràng, lt, xuất huyết tiêu hố, ăn khơng tiêu Thay đổi lưu lượng máu qua thận, lọc cầu thận, chuyển vận ion ống thận -> gây phù, suy thận cấp mãn tính +Rối loạn đông máu: chống kết tập tiểu cầu làm tăng thời gian chảy máu 4.Các nhóm thuốc điều trị loét dày - tá tràng: 4.1.Thuốc kháng acid dày ( Antacid) -Anionic: gồm natri [hosphate[e (NaHCO3) calci carbonat (CaCO3) -Actionic: gồm nhôm hydroxyd, magnes hydroxyd muối [hosphate Al, Mg -Cách dùng: + Sau bữa ăn 1-3h + Trước ngủ + Dùng nhiều lần ngày 4.2.Các thuốc kháng thụ thể H2: -Cimetidin -Ranitidin -Famotidin -Nizatidin -Roxatidin 4.3.Thuốc ức chế bơm Proton (PPI) -Omeprazol -Lansoprazol -Pantoprazol -Rabeprazol -Esmeprazol -Nên dùng thuốc 30 phút đến trước ăn 4.4.Chất tương đồng Prostaglandin (misoprotol): -Ngăn chặn tổn thương niêm mạc Nsaid gây -Liều dùng: 200 mg lần ngày ( misoprost) 4.5.Thuốc bao niêm mạc: -Bismuth -Sucrafate 5.Phác đồ diệt Hp: 6.Quản lý lt NSAIDs: -Tình trạng có bệnh nhận: +Dừng Nsaids + thuốc PPI/ Khánh H2/ sucralfate +Không thể dừng Nsaids: cân nhắc giảm liều/ chuyển sang paracetamol (-) COX2 + PPI +Trường hợp xác định có H.pylori (+): Sử dụng phát đồ diệt H.pylori -Thời gian điều trị lành loét khuyến cáo: +PPI: 4-8 tuần +Kháng H2, sucralfate: 8-12 tuần +Chế độ liều + thời gian điều trị: tăng tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, đặc biệt loét dày +Antacid không khuyến cáo sử dụng đơn độc -Dự phòng loét Nsaids: +Phối hợp cùng: PPI/kháng H2 + Misoprostol +Thay (-) COX2 7.Bảng phân loại Forrest Bảng Phân Loại Forrest Nguy cao Nguy thấp 8.Các dấu hiệu giảm thể tích máu xuất huyết tiêu hố Nhẹ Trung bình Nặng HA tối đa (mmHg) 100 80-90 120 Hồng cầu (T/l) >3 2-3 Hematocrit (l/l) 0,3-0,4 0,2- 0,3 = 55 tuổi (hậu mãn kinh) HDL =60mg/dl trừ YTNC Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm + Nam đời trước 50% +Bệnh động mạch ngoại biên(PAD): đau khập khiễng cách hồi +Phình động mạch chủ bụng(AAA) -Đái tháo đường -Nguy 10 năm bệnh động mạch vành >20% nhồi máu tim tử vong (theo framingham) 5.Phân loại nhóm thuốc: -Statine -Nhóm statine: lovastatine, simvastatin, rousuvastatine -Non-statine -Nhóm fibrate: fenofibrat, ciprofibrate, clofibrat -Nhóm acid nicotinic: vit PP, vit B3, niacin -Thuốc điều trị bổ trợ: -Nhựa gắn acid mật: colestipol, cholestyramin +Ezetimibe +Bổ sung vào phần ăn: acid omega -Một số thuốc khác: +Probucol +Neomycin 6.Bốn nhóm bệnh hưởng lợi từ Statin: -Nhóm 1: Có bệnh tim mạch xơ vữa động mạch lâm sàng (BMV, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, tất bệnh xuất phát từ xơ vữa.) -Nhóm : LDL cholesterol ≥190 mg/dl (~5mmol/l) -Nhóm : Đái tháo đường + Độ tuổi từ 40-75 + LDL-C 70-189 mg/dl -Nhóm : Nguy TMXV >=7,5% khơng ĐTĐ (~1,8-5mmol/l) +Tuổi từ 40-75 + LDL-C 70-189 mg/dl (~1,8-5mmol/l) Phân loại Statine theo ACC-AHA/ ATP IV 2013:: Statin mạnh -Atorvastatin 80mg -Rosuvastatin 20(40)mg Statin trung bình (40)- -Atorvastatin 10(20)mg -Rosuvastatin(5) 10 mg -Simvastatin 20-40mg* -Pravastatin 40 (80)mg -Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80mg Fluvastatin 40mg bid Pitavastatin 2-4 mg Liều hàng ngày làm Liều hàng ngày làm giảm giảm trung bình LDL- trung bình LDL-C khoảng 30 C khoảng ≥ 50% mg/dl( 360 µmol/l) 3.2.2 Acid uric niệu 24h -Để xác định tăng tiết (> 600mg/24h) hay giảm thải tương đối (< 600mg/24h) Nếu acid uric niệu tăng dễ gây sỏi thận khơng định nhóm thuốc tăng đào thải acid uric 3.2.3 Dịch khớp -Xét nghiệm quan trọng -Xác định tìm thấy tinh thể mono natri urat dịch khớp -Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính -Giúp chẩn đốn phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng, bệnh viêm khớp khác 3.2.4 Các xét nghiệm khác -Tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường tăng , chức thận -X quang khớp: giai đoạn đầu bình thường, muộn thấy khuyết xương hình hốc đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương 3.3 Tiêu chuẩn Bennet Wood a Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat dịch khớp hay hạt tôphi b Hoặc tối thiểu có yếu tố sau đây: + Tiền sử có tối thiểu đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dội, khỏi hồn tồn vòng tuần Carbapenem piperacilin MDR P tazobactam + aminoglycosid Polymyxin B aeruginosa colistin fluroquinolon (ciprofloxacin) Cefoperazon-sulbactam MDR Carbapenem phối hợp với phối Acinetobacter colistin hợp với colistin Các phối hợp có thể: Carbapenem + ampicilinCác chủng siêu sulbactam kháng Doxycyclin + amikacin thuốc Colistin + rifampicin ± ampicilin-sulbactam BÀI 6: HEN 1.ĐỊNH NGHĨA: Hen bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng viêm đường dẫn khí mãn tính, với triệu chứng: khò khè, khó thở, nặng ngực ho triệu chứng thay đổi theo thời gian, cường độ, với dao động giới hạn dòng khí thở 2.Yếu tố nguy cơ: -Gen -Giới tính -Béo phì -Dị ngun nhà, ngồi nhà -Ơ nhiễm mơi trường khí hậu -Trào ngược dày- thực quản -Nhiễm trùng hô hấp -Thực phẩm: trứng, đậu phộng -Stress, gắng sức -Thuốc: Aspinrin 3.Các test thăm dò chức hơ hấp: -Đo dung tích phổi (FEV1): thể tích thở gắng sức giây đầu tiên: đo FEV! trước sau hít salbutamol FEV! sau tăng >= 12% >= 200ml so với ban đầu=> hen -Đo lưu lượng đỉnh (PEF): lưu lượng thời điểm cao nhaatstrong trình thở mạnh:PEF tăng 60 lít/ phút >= 20% sau hít thuốc giãn phế quản so với trước dùng, PEF thay đổi hàng ngày >= 20% -Test gắng sức: đo lưu lượng đỉnh lần -> chạy 6p -> đo lại lưu lượng đỉnh sau 20p -> PEF giảm 15% => hen -Test kích thích phế quản -Test dị ứng 4.Điều trị không dùng thuốc: -Tránh dị ngun -Tránh phơi nhiễm nghề nghiệp, khơng khí -Thực đơn lành mạnh -Giáo dục bệnh nhân -Hoạt động thể chất, giảm cân, đối phó với Stress -Tiêm phòng vaccin cúm 5.các nhóm thuốc điều trị hen: -Corticoid: +OCs: Methylprednisonon, Prednisolon +ICs: Fluticason, Budesomid -Chủ vận beta 2: + SABA: Salbutamol, Terbutaline + LABA: Salmeterol, Formoterol -Kháng Leucotrien: Montelukast -Bảo vệ tế bào mast: Cromolyn sodium -Kháng cholinergic: Ipratropium, Tiotropium -Xanthine: Theophylline, Aminophylin -Thuốc khác: Mepolizumad 6.Điều trị bậc thang kiểm sốt hen -BẬC 1: • SABA hít cần, xem xét ICs liều thấp -BẬC 2: • SABA hít cần • ICs liêu thấp • Kháng thụ thể leucotrien (LTRA) • Theophyllin liều thấp -BẬC 3: • SABA hít cần ICS liều thấp/ formoterol cần • ICS liều thấp + LABA • ICS liều cao trung bình • ICS liều thấp + LTRA/ + theophyllin -BẬC 4: • SABA hít ICS liều thấp/ formoterol cần • ICS liều TB/ cao+ LABA • ICS liều cao + LTRA/ + theophyllin -BẬC 5: • SABA hít ICS liều thấp/ formoterol cần • Thêm triotropium omalizumad mepolizumad • Thêm OCS liều thấp tương đương prednisolon 2kg vòng ngày cần phải thơng báo với nhân viên y tế để tăng liều thuốc lợi tiểu • Giảm cân nhanh bệnh nhân suy tim thường liên quan đến dùng lợi tiểu, bệnh nhân cần tư vấn để phát biểu dùng lợi tiểu mức • Bệnh nhân suy tim cần giám sát dài hạn xem có biểu giảm cân nặng hay khơng, biểu suy kiệt tim Nếu vòng tháng, bệnh nhân >6% cân nặng so với cân nặng ổn định trước mà khơng liên quan đến tình trạng ứ dịch coi có suy kiệt đòi hỏi phải điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân +Luyện tập: hoạt động thể lực hợp lý làm giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập viện, cải thiện khả dung nạp gắng sức nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Vì vậy, cần lên chương trình luyện tập phù hợp cho bệnh nhân suy tim man tính ổn định BÀI 8:TĂNG HUYẾT ÁP 1.Các yếu tố nguy cơ: -Tăng huyết áp -Rối loạn lipid màu -Đái tháo đường -Có microalbumin niệu mức lọc cầu thận ước tính 55t, nữ >65t) -Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65) -Thừa cân/ béo phì, béo bụng -Hút thuốc lá, thuốc lào -Uống nhiều rượu bia -Ít hoạt động thể lực -Stress căng thẳng tâm lý -Chế dộ ăn nhiều muối( yếu tố nguy tăng huyết áp), rau quả, … 2.Nguyên tắc điều trị THA: -Tăng huyết áp bệnh mạn tính nên cần theo dõi điều trị đủ ngày, điều trị lâu dài -Cần đưa huyết áp mức “huyết áp mục tiêu” giảm tối đa nguy tim -mạch -Huyết áp mục tiêu cần đạt =180 và/ or HATTr >=110) Nguy TB Nguy cao Trung NC Trung NC Cao bình- cao NC thấp NC TB- cao -TB CAO cao Đã có TB- cao Cao TTCĐQ, BTM giai đoạn ĐTĐ Cao- Cao- cao Đã có biến cố Rất cao có bệnh tim mạch có bệnh thận mạn tính Rất cao Rất cao Rất cao Tiền HA (HATTh 130-139 và/ or HATTr 85-89) THA Độ (HATTh14 0-159; và/ or HATTr 90-99) THA Độ THA Độ (HATTh>=180 và/ (HATTh or HATTr >=110) 160-179 Và/ or HATTr 100-109) Ko có yếu tố Kkhơng nguy tim mạch Lối sống (vài tháng) Điều trị THA Lối sống Lối sống VÀ (vài Điều trị THA tuần) Điều trị THA Cớ từ 1-2 nguy Lối sống Lối sống (Vài tuần) Điều trị THA Lối sống Lối sống VÀ (vài Điều trị THA tuần) Điều trị THA Có >=3YTNVTM Lối sống (vài tuần) Điều trị THA Lối sống Lối sống VÀ VÀ Điều trị THA Điều trị THA Lối sống Đã có TTCĐQ, Lối sống BTM giai đoạn ĐTĐ Lối sống Lối sống Lối sống VÀ VÀ VÀ Điều trị THA Điều trị Điều trị THA THA Đã có biến cố Lối sống có bệnh tim mạch có bệnh thận mạn tính Lối sống Lối sống Lối sống VÀ VÀ VÀ Điều trị THA Điều trị Điều trị THA THA Bài 9: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: 1.Định nghĩa : ĐTĐ nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng tăng Glucose máu khiếm khuyết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn chức hay suy nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu 2.Phân biệt đtđ type type Đặc điểm Type Type Tuổi khởi bệnh điển hình 40 Kiểu xuất bệnh Đột ngột, rầm rộ Thầm lặng Liên hệ gen NST số Thường không xác định Tỷ lệ mắc bệnh anh chị #50% em sinh đôi trứng #90-100% Yếu tố làm xuất bệnh Bất thường miễn Mập phì, cao tuổi dịch Cân nặng BT gầy(20%) Insulin huyết tương Khơng có, BT, cao, thấp Điều trị insulin Cần, bắt buộc Có cần Nhiễm toan ceton Dễ bị Ít có khả Tác dụng thuốc viên trị ĐTĐ Không đáp ứng Có đáp ứng Tỷ lệ mắc bệnh ( mỹ) 10% BN ĐTĐ 90% BN ĐTĐ Mập (80%) 3.Tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ: - Glucose huyết lúc đói ( FPG)>= 126 mg/dl (7mmol/l) - Test dung nạp glucose : uống 75g glucose khan hòa tan nước Sau 2h uống >=200mg/dl (11,1mmol/l) - HbA1c >=6,5% - Glucose huyết >=200mg/dl( 11,1mmol/l) Kèm theo triệu chứng ĐTĐ : đái nhiều, uống nhiều, sụt cân nhanh 4.Yếu tố nguy ĐTĐ type 2: -Tiền sử giảm dung nạp glucose rối loạn glucose lúc đói -Tiền sử gia đình ĐTĐ type -Béo phì ( béo phì dạng nam) ->45 tuổi -THA và/ RLLP -Tiền sử ĐTĐ thai ngén -Sinh nặng >4kg -Chủng tộc (người Mỹ gốc phi, người Mỹ gốc Tây Ban nha) -Ngồi : +It vận động +Stress +Thói quen ăn nhiều đường đơn +Sử dụng thuốc làm tăng glucose huyết 5.Kiểm soát lipid cho bệnh nhân ĐTĐ -Nguy với ĐTĐ type béo bụng -Để cải thiện lipid BN tiểu đường, khuyên thay đổi lối sống: -Giảm chất béo bão hòa, chất béo trans, cholesterol -Giảm cân ( có định) -Tăng cường hoạt động thể lực -Điều trị statin nên thêm vào điều trị lối sống -Với bệnh nhân tim mạch rõ ->40 tuổi có nhiều yếu tố nguy tim mạch khác -Đối với bệnh nhân có nguy thấp ( khơng có bệnh tim mạch rõ, 100mg/dl -Những cá nhân bệnh tim mạch rõ -Mục tiêu LDL cholesterol < 100mg/dl (2,6mmol/l) -Những cá nhân có bệnh tim mạch rõ -Mục tiêu thấp LDL cholesterol 500mg/dl (5,6mmol/l) sau kiểm tra chế độ ăn kiểm soát đường huyết 6.Kiểm soát huyết áp cho BN ĐTĐ: -Những người có bệnh tiểu đường cao huyết áp cần điều trị để huyết áp 3 2- 3 Hematocrit (l/l) 0,3-0,4 0 ,2- 0,3 mg/dl( 360 µmol/l) 3 .2. 2 Acid uric niệu 24 h -Để xác định tăng tiết (> 600mg /24 h) hay giảm thải tương đối (< 600mg /24 h)... 4.1.Bệnh tim mạch vành (CHD) lâm sàng -Đau thắt ngực ổn định/không ổn định -Tiền sử nhồi máu tim -Đã làm thủ thuật động mạch vành 4 .2. Bệnh tương đương CHD -Các thể lâm sàng khác xơ vữa động mạch