Đề cương ôn tập dược lâm sàng

 Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe, trong đó người dược sĩ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ưu hóa phát đồ điều trị, cung c

CÂU HỎI ÔN TẬP Môn: Dược lâm sàng I

I Câu hỏi lý thuyết

1 Trình bày định nghĩa dược lâm sàng là gì? Dược sĩ lâm sàng là gì?

Dược lâm sàng là việc mang những hiểu biết về thuốc để áp dụng trong điều trị dựa vào các khảo sát trực tiếp trên bệnh nhân.

 Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe, trong đó người dược sĩ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ưu hóa phát đồ điều trị, cung cấp thông tin, tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc

an toàn, hợp lí, hiệu quả cho cán bộ y tế và cho người bệnh.

 Dược sĩ lâm sàng là những dược sĩ làm việc trong lĩnh vực dược lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Thực

hiện tư vấn về thuốc cho thầy thuốc trong chỉ định, điều trị và hướng dẫn cách sử dụng thuốc cho cán bộ y tế và cho người bệnh

2 Các tiêu chuẩn lựa chọn thuốc an toàn, hợp lý? Phân tích tiêu chí được ưu tiên trong thực tế lâm sàng ví dụ Trong cơn đau thắt ngực, dự phòng bệnh đau thắt ngực?

Các tiêu chuẩn lựa chọn thuốc an toàn, hợp lí:

 Hiệu quả: điều trị được bệnh

 An toàn: giảm thiểu TDKMM

 Tiện dụng: dễ sử dụng, đơn giản, thuận tiện

 Kinh tế: chi phí hợp lí

 Sẵn có: thuốc điều trị phải có ở cơ sở điều trị

(Ngoài ra : phải đúng thuốc-> đúng liều lượng-> liệu trình điều trị phù hợp-> chi phí thấp nhất

Các bước trong điều trị một bệnh:

 B1 Xác định vấn đề cần giải quyết

 B2: xác định mục tiêu điều trị

 B3: lựa chọn phương án phù hợp với bệnh nhân

 B4: thiết lập phát đồ điều trị)

Phân tích tiêu chí ưu tiên trong thực tế lâm sàng:

 Trong lâm sàng các tiêu chuẩn lựa chọn thuốc ở các trường hợp là khác nhau tùy theo mức độ của bệnh Trong lâm sàng thường được chia ra 2 loại đó là xử lí bệnh cấp tính và mạn tính

 Đối với TH bệnh cấp tính ví dụ cơn đau thắt ngực thì các

tiêu chuẩn được ưu tiên sắp xếp như sau:

 Hiệu quả- tiện dụng- sẵn có- an toàn- kinh tế.

(Vì đây là cơn cấp tính nên điều quan tâm nhất lúc bấy giờ là hiệu quả và tiện dụng để cấp cứu điều trị xử lí được bệnh ngay lập tức rồi mới đến các tiêu chuẩn còn lại.)

 Đối với TH bệnh mạn tính như dự phòng cơn đau thắt ngực

thì thí tự ưu tiên các tiêu chuẩn như sau:

 An toàn- hiệu quả- kinh tế- tiện lợi- sẵn có.

(Trong trường hợp này thì yếu tố an toàn được đặt lên hàng đầu vì

lí do thuốc này sẽ được sử dụng thường xuyên cho người bệnh nên quan tâm đầu tiên là ít TDKMM nhất có thể cho người sử dụng Sau đó đến hiệu quả và các tiêu chuẩn khác)

3 Trình bày vai trò của DSLS trong bệnh viện?

Thông tin thuốc :

 Trả lời thông tin bác sĩ , điều dưỡng, bệnh nhân

 Web truyền thong

 Bảng tin truyền thông giáo dục sức khỏe , bảng tin – thông tin thuốc

ADR cảnh giác :

 Ghi nhận, báo cáo các ảnh hưởng có hại của thuốc tại cách khoa lâm sàng

 Cung cấp các thông tin cảnh giác dược cho bác sĩ, điều

dưỡng , bệnh nhân

Dược lâm sàng :

 Tham gia đi buồng với bác sĩ

 Tham gia hội chẩn, xử lí , theo dõi ADR

 Giám sát sử dụng thuốc theo yêu cầu của ban giám đốc, hội đồng thuốc và điều trị

Đào tạo nghiên cứu khoa học :

 Huấn luyện điều dưỡng , bác sĩ mới, sinh viên dược lâm sàng, nhân viên Kinh doanh

 Nghiên cứu KH

4 Trình bày các tương tác làm thay đổi hấp thu thuốc? cho ví dụ?

- Thay đổi nhu động ruột

Metoclopramid : tăng nhu động ruột=> giảm hấp thu digoxin đường uống

- Thay đổi tốc độ làm rỗng dạ dày

Muối AL , sucrafat giảm tốc độ làm rỗng dạ dày

- Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột

40% digoxin bị chuyển hóa bởi vk đường ruột => dạng k hoạt tính

Erythromycin làm tăng độc tính digoxin , vk đường ruột bị erythromycin tiêu diệt sẽ làm cho digoxin hấp thu vào máu nhiều hơn

Thuốc Thuốc bị ảnh

hưởng

Hậu quả

Metoclopramid Digoxin Giảm hấp thu

digoxin do bị tống nhanh khỏi ruột

Cholestyramin

Colestipol

Digoxin thyroxin Wafarin,

tetracyclin, acid mật, chế phẩm chứa sắt

- Giảm hấp thu digoxin ,thyroxi

n, tetracyclin, acid mật

- Warfarin do bị cholestyramin

và colestipol hấp phụ , cần uống cách nhau 3 -4 giờ

PPI, Kháng H2 ketoconazol Giảm hấp thu

ketoconazole do làm tăng pH dạ dày và giảm tan rã ketoconazole

5 Trình bày các tương tác làm thay đổi phân bố thuốc? cho ví dụ?

- Khả năng gắn kết pr huyết tương : các thuốc có phạm vi điều trị hẹp và có tỷ lệ liên kết pr cao

Dễ bị tương tác gây độc tính : phenytoin, tolbufamid, warfarin Thuốc ĐTĐ nhóm sulfonylurea + aspirin : nguy cơ hạ đường huyết

- Khả năng gắn kết pr mô

Quinidin – digoxin : tăng nồng độ digoxin trong máu

6 Trình bày các tương tác làm thay đổi chuyển hóa thuốc? cho

ví dụ?

- Cảm ứng enzyme : tăng hoạt tính enzyme

Phenylbutazon, ethanol, Phenobarbital, rifampicin , thuốc lá

- Ức chế enzyme :

Thuốc ức chế enzym Thuốc bị ảnh hưởng Hậu quả

Cimetidin

Ketoconazol

Diazepam Tăng độc tính

Metronidazol

Chloramphenicol

Cimetidin

Thuốc chống đông máu

Tolbutamid

Dễ chảy máu

Hạ đường huyết

Clarithromycin

Erythromycin Carbamazepintheophyllin Tăng độc tính

7 Trình bày các tương tác làm thay đổi thải trừ thuốc? cho ví dụ?

- Thay đổi pH nước tiểu

Kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3), thuốc kháng acid=> tăng sự thanh thải barbiturate (acid) , tăng sự thải trừ alkaloid (quinine, theophyllin)=> nguy cơ quá liều

Acid hóa nước tiểu (vit C) liều cao => tăng thải trừ các thuốc alk => giảm tác dụng

- Cạnh tranh bài tiết ống thận

Methotrexat – aspirin : giảm sự thanh thải metrotrexat=> tăng độc tính

Probenecid- penicillin : giảm bài tiết penicillin => kéo dài thời gian tác dụng

Probenecid – cephalosporin : giảm bài tiết cepha => tăng độc tính

8 Trình bày các tương tác dược lực học? cho ví dụ?

- Tác động đối kháng :

Đối kháng cạnh tranh : cùng receptor ( naloxone giải độc opioids)

Đổi kháng không cạnh tranh : khác receptor ( caffeine – diazepam )

- Tác động hiệp lực :

Hiệp lực bổ sung : khác receptor ( codein+paracetemol)

Hiệp lực cộng : cùng receptor ( NSAID + paracetamol)

Hiệp lực bội tăng : trimethoprim + sulfamethoxazol

9 Trình bày ý nghĩa của tương tác thuốc ? cho ví dụ?

- Phối hợp thuốc :

Tăng hiệu quả điều trị : phối hợp KS : Betalactam – Macrolid Phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ

- Giảm tác dụng phụ :

Haloperidol - Trihexyphenidyl ( trị hội chứng ngoại tháp do haloperidol gây ra )

Isoniazid – vit b6( giảm viêm dây tk do isoniazid gây ra)

- Giải độc thuốc :

N-acetylcystein giải độc paracetamol

Naloxon giải độc opioid

Kiềm hóa nước tiểu (NHCO3) tăng thải trừ barbiturat

10 Trình bày đối tượng của thông tin thuốc?Nêu các bước trong quy trình thông tin thuốc?

- Đối tượng của thông tin thuốc :

Những người cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ( bác sĩ, điều dưỡng , dược sĩ, nhân viên bán thuốc )

Những người thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ( bệnh nhân , người dùng thuốc )

- Quy trình thông tin thuốc :

Đối tượng của thông tin thuốc:

- Những người cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe(bác sĩ, dược sĩ,

điều dưỡng, nhân viên bán thuốc)

- Những người thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe( bệnh nhân,

người dùng thuốc)

- Thông tin nâng cao dân trí( sức khỏe, thuốc )

- Thông tin cơ bản về thuốc cho bênh nhân, người dùng thuốc

- Thông tin cho bác sĩ, dược sĩ( ADR, dạng bào chế, giá )

Các bước trong quy trình thông tin thuốc:

B1: xác định đặc điểm của người yêu cầu thông tin

B2: thu thập các thông tin cơ bản liên quan từ người yêu cầu thông tin B3: xác định và phân loại yêu cầu cơ bản của khách hàng

B4: tìm kiếm thông tin

B5: đánh giá phân tích tổng hợp thông tin

B6: trả lời thông tin

11 Khái niệm Dị ứng thuốc, biểu hiện lâm sàng, phân loại dị ứng thuốc?

- Dị ứng thuốc : là một loại ADR của thuốc xảy ra thông qua hệ miễn dịch của cơ thể

- Biểu hiện lâm sàng :

Tác động tổng thể : sốc phản vệ , bệnh huyết thanh, sốt do thuốc, viêm mạch , tự miễn nhiễm do thuốc

Tác động trên cơ quan :

Trên da : mày đay

Hô hấp : hen suyễn

Huyết học : tăng bạch cầu ưa acid

Gan : viêm gan ứ mật

Thận : viêm cầu thận

Tế bào lympho : u bạch huyết

- Phân loại dị ứng thuốc

Phân loại theo tác động dịch thể và qua trung gian tế bào

Theo sự khởi phát nhanh hay chậm

Theo 4 typ phản ứng

12 Phòng ngừa và điều trị dị ứng thuốc?

Phòng ngừa dị ứng:

 Không nên dùng các loại thuốc thuốc có khả năng gây dị ứng cao mà nên dùng thuốc khác có thể thay thế được

 Không nên lạm dụng thuốc ,đặc biệt không tự mua thuốc

để điều trị

 Hộp thuốc chống sốc phản vệ phải đảm bảo luôn có sẵn tại các phòng khám, buồng điều trị , xe tiêm,…

 Thầy thuốc, y tá, cần nắm vững kiến thức + thực hành cấp cứu sốc phản vệ theo phác đồ

 Khai thác kĩ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hay dùng thuốc

 Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất ,chỉ dùng tiêm khi cần thiết

 Trường hợp cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng mà k có thuốc thay thế thì cần hội chẩn chuyên khoa dị ứng để tiến hành giảm mẫn cảm nhanh

 Test da trước khi tiêm thuốc , vacxin

Đôi với sốc phản vệ:

 Nếu có tiền sử dị ứng hãy báo cáo ngay với bác sĩ, luôn đem thuốc giải bên người

 Khi đang tiêm thuốc thấy có cảm giác khác thường thì ngừng tiêm và xử lí kịp thời

 Sau khi tiêm thuốc xong nên ở lại phòng tiêm 15-30p

 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lí

 Khi ăn đồ ăn lạ nên thử mọt lượng nhỏ, chờ 24h sau mới

ăn lại

Điều trị dị ứng:

Nguyên tắc chung điều trị dị ứng thuốc:

 Cách li dị nguyên

 Bảo vệ té bào mast không cho phóng hạt

 Kháng lại chất trung gian hóa học

 Bảo vệ té bào đích

 Điều trị triệu chứng

Một số thuốc hay dùng:

 Kháng histamine H1: cetirizine, loratadin,

chlopheniramin…

 Corticoid: methyl prednisoln, hydrocortisone…( sau khi dùng kháng H1 không đỡ)

 Adrenalin:trong sốc phản vệ

Xử trí sốc phản vệ:

 Tiêm Adrenalin dưới da hoặc bắp

 Theo dõi huyết áp(xem trong sách)

13 Những khác biệt về dược động học ở trẻ em so với người lớn

? Trình bày nguyên tắc sử dụng thuốc ở trẻ em?

Biến đổi so với người lớn

Nguyên nhân

Sự hấp thu thuốc

-uống

-qua da(tại chỗ)

-Đường uống giảm hấp thu các thuốc

có tính acid yếu:

phenobarbital, aspirin…

-Giảm hấp thu các thuôc có tác động kéo dài

-tại chỗ: tăng hấp thu corticoid, tăng hấp thu thuốc nhỏ mắt nhỏ mũi

- giảm acid dịch vị

PH dạ dày cao hơn trẻ lớn

giảm tháo rỗng dạ dày

- nhu động ruột mạnh hơn trẻ lớn

-tăng thấm thuốc và

sự nhạy cảm qua da

vì da trẻ mỏng

-sự phân bố thuốc Tăng Vd của thuốc(

đặc biệt là những thuốc tan trong nước Vd khác rất nhiều so với người lớn)

-Tăng nồng độ thuốc tự do trong máu, Tăng tác dụng, tăng độc tính

-tăng lượng nước trong cơ thể do tổng lượng nước và dịch ngoại bào lớn

+ hàm lượng chất béo ít

-lượng albumin và globulin huyết tương thấp, khả năng lien kết với protein huyết tương thấp

Sự chuyển hóa

thuốc Giảm chuyển hóa pha 1 và pha 2

Tăng bilirubin hại não

Hệ men chuyển hóa chưa đầy đủ

- Thuốc aspirin -> bilirubin tự do

Sự bào tiết thuốc Tăng thời gian tồn

tại thuốc, T1/2 kéo dài

- Do lúc mới sinh chức năng chưa

hoàn thiện,

chức năng bài tiết thận bị hạn chế

Cần nới rộng khoảng cách đưa thuốc để thận kịp thời đào thải thuốc ra khỏi cơ thể, tránh tích lũy thuốc gây độc

Nguyên tắc sử dụng thuốc ở TE:

 Chỉ sử dụng thuốc khi có chỉ định hoặc thật cần thiết

 Dùng kháng sinh khi có nhiễm trùng

 Dùng vitamin khi có nguy cơ hoặc biểu hiện thiếu vit

 Bồi phụ nước và điện giải khi có nguy cơ hoặc biểu hiện mát nước, mất điện giải

 Dùng thuốc hạ sốt khi thân nhiệt trẻ >= 38.5 độ C

 Dùng thuốc hạ huyết áp khi trẻ có tăng huyết áp

Trước khi cho trẻ dùng thuốc phải hiểu rõ:

 Tác dụng của thuốc

 Liều lượng

 Tác dụng phụ

 Đường đưa thuốc

 Thời điểm uống thuốc

 Không được pha trộn các loại thuốc với nhau 1 cách tùy tiện

Theo dõi tác dụng của thuốc

Ví dụ: 1-2 tuần sau sdungj cordicoid

Kháng sinh sau 48-72h

 Cất giữ bảo quản thuốc

Phải hướng dẫn các bà mẹ cất thuốc cẩn thận, xa tầm tay trẻ, ko

để trẻ tự ý lấy thuốc dùng

 Những thuốc không nghiền nát cho trẻ uống:

 Viên bao tan trong ruột

 Thuốc có dược chất đắng

 Nhóm thuốc sủi bọt

 Ngậm dưới lưỡi

 Phóng thích kéo dài

14 Trình bày nguyên tắc sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai ? Chỉ kê đơn dùng trong thai kì khi lợi ích cho người mẹ lớm hơn nguy cơ cho thai nhi

Tránh dùng tất cả các loại thuốc đặc biệt trong 3 tháng đầu của thai kì

Nên dùng thuốc đã được sử dụng rộng rãi

Nên dùng liều thấp nhất có tác dụng

15 Trình bày nguyên tắc sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú? + Nguyên tắc sử dụng thuốc dối với phụ nữ cho con bú

- Tránh dùng thuốc bài tiết nhiều trong sữa mẹ và gây nhiễm dộc

- cho trẻ

- Chỉ dùng loại thuốc thật quan trọng và cần thiết dối với

mẹ

- Nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả

- Giảm luợng thuốc vào trẻ:

- sử dụng thuốc ngay sau khi bú hoặc cho bú cách xa thời diểm

- thuốc dạt nồng dộ tối da trong máu nguời mẹ

- Xen kẽ bú mẹ với bú bình

- Theo dõi triệu chứng bất thuờng ở trẻ bú

- Chọn dạng thuốc cho tác dụng tại chỗ, thận trọng với dạng thuốc

- phóng thích kéo dài

 Duợc lâm

àng

16 Trình bày nhịp sinh lý tiết HC? Ý nghĩa của nhịp sinh lý tiết

HC là gì?

- Nửa đêm

- Tăng dần vào 3-4h sáng

- Đạt cao nhất vào lúc thức dậy 540mmol/L -8h sáng

- Giữ cao cho đến giữa trưa và giảm dần khi về chiều

- Thấp nhất khoảng 3-4h sau khi ngủ

Ý nghĩa :

Nhờ nhịp sinh lí tiết HC này mà tuyến thượng thận sẽ dc nghỉ về đêm; nếu mức hocmon vẫn tiếp tục cao vào thời gian này (vd khi ta đưa GC vào buổi chiều) thì tuyến

thượng thận sẽ bị ức chế liên tục và chức năng tuyến sẽ bị giảm mạnh sau khi ngừng thuốc đó là cơ sỡ cho việc quy định uống GC chỉ nên uống 1 lần duy nhất vào buổi

sang(lúc 8h sang) hoặc chế độ điều trị cách ngày với

những Th sử dụng kéo dài nhiều tháng

17 Tác dụng không mong muống thường gặp của corticoid và cách khắc phục?

- Gây chậm lớn ở trẻ em ( giảm hormon tăng tưởng kết hợp

với ức chế sự tạo xương )-> cố gắng hạn chế việc kê đơn nhóm thuốc này cho trẻ em,các chế phẩm tự nhiên ít ảnh hưởng đến độ lớn hơn các chế phẩm tổng hợp tác dụng kéo dài.Khi bắt buộc phải dùng thì nên sử dụng ở mức liều thấp nhất có hiệu quả và trong tgian ngắn nhất có thể.Nếu phải dùng kéo dài thì nên dùng kiểu điều trị cách ngày Khuyến khích trẻ vận động, chơi thể thục thể thao và tăng cường chế độ dinh dưỡng giàu đạm và calci, tốt nhất là dùng các chế phẩm chế biến từ sữa

- Gây xốp xương : do corticoid tăng cường sự hủy xương + ức

chế quá trình tạo xương nên gây ngăn cản sự đổi mới mô xương và làm tăng quá trình tiêu xương -> bố sung Vitamin D

và calci ( ở mức theo nhu cầu hằng ngày) + với tăng vận động

để kích thích tạp xương và tăng dinh dưỡng ; Đối với người cao tuổi nên bổ sung hormon sinh dục (k dùng biện pháp này cho bệnh nhân ung thư tuyến sinh dục hoặc phụ nữ mãn kinh trên 15 năm)

- Loét dạ dày –tá tràng : -> có thể dùng thuốc trung hòa dịch vị

, kháng H2, PPI nhưng k được uống đồi thời với

Glucocorticoid

- Tác dụng phụ do dùng corticoid tại chỗ : teo da, xơ cứng

bì , viêm da ửng đỏ , mụn trứng cá hoặc bội nhiễm nấm và vk,vr.Đục thủy tinh thể hoặc tăng nhãn áp hay gặp khi dùng dạng nhỏ mắt -> k đc nhỏ mắt các chế phẩm chưa corticoid khi nhiễm vr hoặc nấm,hạn chế bôi kéo dài và khám kỹ bệnh nhân trc khi kê đơn.K đc tự ý dùng thuốc là biện pháp tốt nhất giảm tác dụng phụ này

- Ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) ->Dùng

liều duy nhất vào buổi sang sẽ ít ức chế HPA hơn chia thuốc làm 2-3 lần trong ngày.Trong điều trị kéo dài nên dùng lối uống cách ngày và việc ngừng thuốc từ từ là điều bắt buộc.Khi

sử dụng cho trẻ em nên dùng loại có t1/2 ngắn hoặc trung bình

và tránh băng ép để giảm khả năng thấm qua da

- Thừa corticoid và bệnh Cushing-> phải ngừng thuốc và việc

ngừng thuốc trong trường hợp này vẫn phải tuân theo quy tắc giảm liều từng bậc chứ ko đc ngừng đột ngột.Sau khi ngừng thuốc nếu tái phát thì nên sử dụng các thuốc đặc hiệu điều trị triệu chứng tốt hơn là quay lại dùng GC