Ôn tập dược lâm sàng 1 phần 1

Dược lý lâm sàng khác dược lý ở chỗ là đã tiến hành thăm dò tác dụng dược lý trên bệnh nhân, so sáng tác động của thuốc giữa mô hình dược lý và người bệnh.. Nghĩa rộng: tương tác giữa t

Dược CQ 2012 - 2017 Mục lục:

GIỚI THIỆU DƯỢC LÂM SÀNG 2

1 C ÁC THUẬT NGỮ : 3

2 4 TIÊU CHÍ CỦA WHO TRONG VIỆC DÙNG THUỐC CHO BỆNH NHÂN : 3

DỊ ỨNG THUỐC 4

1 Đ ƯỜNG XÂM NHẬP CỦA CÁC TÁC NHÂN : 4

2 N HÓM THUỐC CÓ TỶ LỆ GÂY DỊ ỨNG CAO NHẤT LÀ KHÁNG SINH 4

3 Đ ỊNH NGHĨA HAPTEN VÀ HAPTEN HOÀN CHỈNH : 4

4 P ENICILLIN : 4

5 C ÁC TYPE DỊ ỨNG : 4

6 N GUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ : 4

7 G IẢ DỊ ỨNG (PSEUDOALLERGY): 5

8 D Ị ỨNG CHÉO : 5

9 A DRENALIN : 5

CÁC NGUYÊN LÝ VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC 6

II TƯƠNG TÁC THUỐC-THUỐC: 6

III ĐỊNH NGHĨA TƯƠNG TÁC THUỐC-THUỐC: 6

IV TÁC ĐỘNG HỖ TƯƠNG( MUTUAL EFFECTS): 6

V TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC: 6

VI TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG: 7

A TƯƠNG TÁC QUÁ TRÌNH HẤP THU: 7

B PHÂN BỐ THUỐC 7

C CHUYỂN HÓA 8

D ĐÀO THẢI THUỐC 9

ADR 9

1 M ỘT SỐ VÍ DỤ VỀ ADR 9

2 T ÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC 10

3 B IẾN CỐ CÓ HẠI CỦA THUỐC 10

4 P HÂN LOẠI ADR 11

5 N GUYÊN NHÂN 11

6 Y ẾU TỐ NGUY CƠ ( CHỦ YẾU ĐƯỢC PHÁT HIỆN BẰNG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ ) 12

7 C A LÂM SÀNG 13

CẢNH GIÁC DƯỢC 13

V Í DỤ 1: 13

V Í DỤ 2: 13

G IẢI THÍCH TẠI SAO ỨC CHẾ COX-2 LÀM TĂNG ĐÔNG MÁU VÀ THUYÊN TẮC MẠCH VÀNH ? 13

C ÁC VÍ DỤ VỀ CÁC THUỐC ADR 14

C A LÂM SÀNG 4 14

C A LÂM SÀNG 5 15

THÔNG TIN CẬP NHẬT 15

I Đ ỐI VỚI THUỐC CHỨA DIACEREIN 15

Tóm tắt 15

Chi tiết 15

Dược CQ 2012 - 2017

II. ĐỐI VỚI THUỐC CHỨA DOMPERIDON 16

Tóm tắt 16

Chi tiết 16

III Đ ỐI VỚI THUỐC CHỨA OLMESARTAN : 17

1. Mục thận trọng và cảnh báo đặc biệt khi sử dụng thuốc: 18

2. Mục tác dụng không mong muốn 18

CÁC ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC VÀ CÁCH SỬ DỤNG 18

I C ÁC VÍ DỤ MINH HỌA 18

1 Đường tiêu hóa 18

2 Đặt dưới lưỡi 19

3 Đường tiêm 19

4 Đường hô hấp 19

II C ÁC CA LÂM SÀNG 19

1 Ca lâm sàng 1 19

2 Ca lâm sàng 2 19

3 ca lâm sàng 3 19

4 ca lâm sàng 4 20

Đây chỉ là những nội dung hoặc ví dụ thầy/cô nói thêm ở ngoài hay lưu ý, không phải nội dung đầy đủ của bài, các bạn nên học thêm trong slide bài giảng

Dược CQ 2012 - 2017

GIỚI THIỆU DƯỢC LÂM SÀNG

1 Các thuật ngữ:

- Dược lý: Bao gồm Dược động học và Dược lực học Dược lý là còn ở trong quy mô phòng thí nghiệm với những thử nghiệm trên thú vật (in vitro, invivo, exvivo…)

- Dược lý lâm sàng: Kiểm tra, thẩm định đánh giá tác dụng dược lý trên lâm sàng Dược lý lâm sàng

khác dược lý ở chỗ là đã tiến hành thăm dò tác dụng dược lý trên bệnh nhân, so sáng tác động của

thuốc giữa mô hình dược lý và người bệnh

- Dược lâm sàng: Chỉ định thuốc trên người bênh, tiến hành điều trị và không còn giai đoạn thăm dò như Dược lý lâm sàng nữa

- Dược bệnh viện: Tất cả các hoạt động về dược tại Bệnh viện trong đó có cả Dược lâm sàng

- Dược động học: Hấp thu- phân bố-chuyển hóa-thải trừ

- Dược lực học: Tác động Thụ thể và phi thụ thể

+ Tác động Thụ thể: Tác động lên Receptor

+ Phi thụ thể VD: Erythromycin tác động lên vi khuẩn, không liên quan đến Receptor nào

2 4 tiêu chí của WHO trong việc dùng thuốc cho bệnh nhân:

- Hiệu quả

- An Toàn

- Kinh tế

- Phù hợp (Lứa tuổi?)

VD: Không dùng Diazepam cho người cao tuổi hoặc phải dùng liều từ 50-70% liều dành cho người trưởng thành Tác dụng theo liều tăng dần là: An thần< Gây ngủ< Gây mê < Hôn mê, Có thể thay Diazepam bằng Oxazepam, an toàn hơn nhưng giá cả mắc hơn

VD: Các thuốc có thể thay thế Diazepam: Seresta (Oxazepam), Temesta (Lorazepam), Lexomil (Bromazepam)

Dược CQ 2012 - 2017

DỊ ỨNG THUỐC

1 Đường xâm nhập của các tác nhân:

- Qua da

- Niêm mạc tiêu hóa

- Niêm mạc hô hấp

2 Nhóm thuốc có tỷ lệ gây dị ứng cao nhất là kháng sinh

Trong đó, gây dị ứng nhiều nhất là β-lactam và sulfamid Hai thuốc này có tỷ lệ bằng nhau nhưng tần suất

sử dụng β-lactam nhiều hơn

3 Định nghĩa hapten và hapten hoàn chỉnh:

- Hapten: Các hóa chất, thuốc men tiềm tàng khả năng gây dị ứng

- Hapten hoàn chỉnh: Những hapten vào trong cơ thể, gắn vào protein của cơ thể tạo thành một hapten hoàn chỉnh Chất này mới có thể kích thích cơ thể tạo ra kháng thể

4 Penicillin :

có thể gắn với protein thông qua nhóm amino của protein hoặc cầu nối S-S để tạo phức hợp hapten-protein Penicillin gây ra cả 4 type dị ứng

5 Các type dị ứng:

- Type I - Phản ứng kiểu phản vệ (anaphylactic): Kháng nguyên (hapten + protein cơ thể) kết hợp với kháng thể

gây phóng thích histamin và các chất trung gian hóa học khác từ tế bào mast, làm xuất hiện các phản ứng: hen suyễn, nổi mề đay, sổ mũi, chảy nước mắt, shock phản vệ

- Type II - Phản ứng độc tế bào (cytotoxic): Kháng nguyên kết hợp kháng thể kích hoạt bổ thể phá vỡ màng tế

bào hồng cầu Ví dụ: Truyền máu ABO, phản ứng tiêu huyết ở trẻ sơ sinh (yếu tố Rh)

- Type III - Phản ứng tạo phức hợp miễn dịch (immune complex): Kháng nguyên kết hợp kháng thể đọng lại trong

thành mạch máu, đọng ở đâu gây viêm ở đó Đặc điểm: Cần có một lượng lớn kháng nguyên

- Type IV - Phản ứng chậm (cell mediated): Kháng nguyên gắn trực tiếp vào tế bào lympho T (Phản ứng trung

gian tế bào, không phải thể dịch) làm phóng thích lymphokin gây viêm Vị dụ: Eczema, viêm da tiếp xúc Đặc điểm: Không phụ thuộc vào cơ địa (type I, II, III có phụ thuộc cơ địa, tức là cùng một tác nhân, người này có thể

bị dị ứng, người khác thì không)

6 Nguyên tắc điều trị:

- Cách li dị nguyên (Thức ăn, thuốc, lông vật nuôi, )

- Bảo vệ tế bào Mast bằng Cromolyn

- Kháng lại chất trung gian hóa học bằng anti-histamin, anti-leukotrien

- Bảo vệ tế bào đích bằng glucocorticoid

Dược CQ 2012 - 2017

- Điều trị triệu chứng: nghẹt mũi bằng thuốc làm giảm nghẹt mũi, co thắt phế quản bằng thuốc giãn phế quản, shock bằng adrenalin,

7 Giả dị ứng (pseudoallergy):

Không qua kháng nguyên, kháng thể, có thể xuất hiện ở lần đầu dùng thuốc Ví dụ: Dùng NSAID gây khó thở do tăng tổng hợp leukotrien từ acid arachidonic (vì hướng tổng hợp PG bị chặn) Điều trị giống dị ứng

8 Dị ứng chéo:

- Cephalosporin <-> Penicillin

- Aspirin <-> NSAID

- Giữa sulfamid kháng khuẩn, lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazid, sulfonylurea

- Giữa các thuốc trong nhóm opioid (Nên nhớ 5 thuốc: Morphin, codein, hydrocodon, fentanyl, methadon)

9 Adrenalin:

- Thuốc lựa chọn trong shock phản vệ

- Dạng sử dụng:

- Phân liều phụ thuộc tuổi bệnh nhân:

 ≥ 14 tuổi

 < 14 tuổi

Dược CQ 2012 - 2017

CÁC NGUYÊN LÝ VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC

I TƯƠNG TÁC THUỐC:

Nghĩa hẹp: tương tác giữa thuốc này và thuốc khác

Nghĩa rộng: tương tác giữa thuốc và tất cả các yếu tố bao gồm:

+Thuốc-thuốc: tương tác dược động & tương tác dược lực

+Thuốc- môi trường: caffeine,theophylin tương tác với khói thuốc lá,khói than củi ( khói thuốc và các hidrocacbon đa vòng thơm trong khói than củi,khói bbq cảm ứng enzyme CYP1A2,làm tang chuyển hóa theophylin & caffeine)

+Thuốc-dược liệu( thuốc trị cao huyết áp & cam thảo): dùng cam thảo gây giữ muối nước,dùng lâu ngày sẽ gây phù,làm giảm hiệu lực thuốc trị cao huyết áp

+Thuốc-chất nội sinh: NSAIDS tương tác đối kháng với các prostaglandin( NSAIDS ức chế COX làm giảm tổng hợp prostaglandin

+Thuốc-thực phẩm: nước bưởi chùm-thuốc chẹn kênh calci trị cao huyết áp

nước bưởi chùm-nhóm thuốc statin:

( nước bưởi chùm ức chế enzyme CYP3A4 làm giảm chuyển hóa thuốc chẹn kênh calci và statin,làm tăng nồng độ của những chất này)

sữa-kháng sinh nhóm tetracylin: tạo phức chelate làm giảm hấp thu thuốc

trà,cà phê,nước cam với thuốc có chứa sắt: tạo phức chelate làm giảm hấp thu thuốc

+Thuốc-yếu tố sinh lý bênh lý:người nhóm máu O,hoặc >60t, hoặc dương tính với vi khuẩn

Helicobacter pylori, hoặc có tiền sử đau dạ dày khi dùng NSAIDS sẽ dễ bị loét dạ dày

II TƯƠNG TÁC THUỐC-THUỐC:

-số lượng thuốc phối hợp tăng theo cấp số cộng thì nguy cơ tương tác tăng theo cấp số nhân

-chỉ phối hợp khi thật sự cần thiết để hạn chế tương tác thuốc.( VD: vừa sử dụng thuốc đỏ(chứa thủy ngân) và cồn iod để sát khuẩn ngoài da sẽ tạo hợp chất xuyên thấm qua da,gây ngộ độc thủy ngân)

-ví dụ 1: nữ 26t nhiễm trùng đường tiểu.được kê Bactrim(kháng khuẩn) và mictasol bleu(sát khuẩn),

người này uống thêm vit C có được không?

Trả lời: Bactrim dùng chung với vit C(acid ascorbic) gây kết tinh sulfamid ở ống thận còn mictasol bleu

cần thiết phải có môi trường acid để chuyển thành formadehyd có tính sát khuẩn Kết luận:luôn phải dùng chung mictasol bleu với vit C,và tránh dùng Bactrim chung với vit C

Tương tác thuốc-thuốc được biểu hiện bằng sự thay đổi dược động học hoặc dược lực học của 1 thuốc bởi một thuốc khác khi sử dụng cùng lúc 2 hay nhiều thứ thuốc Thuốc bị tương tác: object drug (OD), thuốc gây tương tác :precipitant drug(PD)

tác động 2 chiều: 2 thuốc tác động lẫn nhau: phenobarbital và furosemide

tác động 1 chiều: enoxacine và các quinolone khác ức chế chuyển hóa làm tăng nồng độ theophylline

ít xảy ra vì bác sĩ kê đơn đã hiểu rõ cơ chế dược lí của các thuốc

-tương tác đối kháng:

Dược CQ 2012 - 2017

+cạnh tranh: isoprenallin & kháng beta adrenergic; naloxone&thuốc giảm đau opioids

-tương tác hiệp lực:

+bổ sung(2+2=4): lợi tiểu thiazide& kháng beta adrenergic

khó lường trước,tương tác ở 4 quá trình dược động của thuốc: hấp thu,phân bố, chuyển hóa và thải trừ

A TƯƠNG TÁC QUÁ TRÌNH HẤP THU:

1 thay đổi độ ion hóa của thuốc:

aspirin được hấp thu tốt ở dạ dày & sẽ di chuyển từ ngăn dịch vị vào trong huyết tương Đa số các thuốc

pKa va pH môi trường,pKa là bản chất k đổi của thuốc,pH môi trường có thể thay đổi do bệnh nhân dùng thêm thuốc khác

2 tạo phức chelate:

a) chất gây tương tác: kim loại đa hóa trị như Ca,Fe,Bi,Al… có trong sữa,sữa chua.phô mai,thuốc bổ sung sắt,calci,thuốc kháng acid…

b) chất bị tương tác: tetracyclin, fluoquinolon, levodopa, methyldopa, carbidopa,levothyroxine…

các chất này tạo phức với kim loại đa hóa trị làm ngăn cản sự hấp thu thuốc trong lòng dạ dày

ruột

3 tạo lớp ngăn cơ học:

lincomycin làm rối loạn hệ tạp khuẩn ruột,có thể gây tiêu chảy nếu kê đơn kaopectate với lincomycin để làm giảm tác dụng phụ gây tiêu chảy của lincomycin có thể làm giảm nồng độ lincomycin xuống 10 lần,nên không được kê chung 2 thuốc này

tăng tốc độ làm rỗng dạ dày:metoclopramide khi dùng chung với cyclosporin sẽ làm tăng hấp thu

ciclosporine do metoclopramide gây tăng tốc độ làm rỗng dạ dày,nên tăng đẩy cyclosporine xuống ruột là nơi hấp thu cyclosporine Ngược lại,metoclopramide làm giảm hấp thu digoxin vì làm giảm thời gian tiếp xúc của digoxin với niêm mạc ruột

4 thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột:

digoxin bị chuyển hóa thành dẫn chất vô hoạt (40%) dưới tác dụng của hệ tạp khuẩn ruột ngược

lại,thuốc ngừa thai ethinyl estradiol là dạng tiền dược,được chuyển hóa thành estrogen có tác dụng tránh thai dưới tác dụng của hệ tạp khuẩn ruột vì vậy kháng sinh phổ rộng có thể làm rối loạn hệ tạp khuẩn ruột,nếu dùng chung kháng sinh với digoxin sẽ làm tăng tác dụng của digoxin,nếu dùng chung với thuốc ngừa thai ethinyl estradiol có thể làm mất tác dụng ngừa thai

B PHÂN BỐ THUỐC

Thuốc vào cơ thể có 2 dạng

+ Dạng tự do: có tác dụng dược lý và phân bố được trong mô

+ Dạng gắn với protein: Có tính thuận nghịch và ở dạng dự trữ, không có tác dụng dược lý, không phân bố trong mô

Dạng tự do↔gắn với protein huyết tương Cân bằng này là cân bằng động, bị phá hủy khi có mặt thuốc khác VD:

Dược CQ 2012 - 2017

- Khi uống Warfarin (W) chung với NSAID (N) thì N làm ái lực cao với protein → đẩy W → ↑ W tự do → xuất huyết

- Khi uống Digoxin chung với Quinidine thì Quinidine là chất gây tương tác làm tăng nồng độ Digoxin trong máu → ↑ độc tính

C CHUYỂN HÓA

- Thuốc đa số chuyển hóa nhờ CYP450 ( có ở trên màng lưới nội sinh chất) ở gan trải qua 2 pha

+ Pha 1: Oxy hóa, khử hóa , thủy giải → OH tự do

+ Pha 2: Liên hợp với A.glucuronic hoặc Sulfat (H thay thế bằng glucoronic or sulfat) → phân cực tan trong nước → đào thải qua thận

- Tên gọi: CYP2D6

+ CYP: cytochrome P450

+ 2: họ

+ D: phân họ

+ 6: gen chuyên biệt

- Các enzyme khác nhau ví dụ CYP3A4, CYP3A3, CYP2E1 là dạng đồng hình của nhau

- 1 số emzyme chuyên hóa cần nhớ:

+ 1A2: trà, cà phê, thuốc lá

+ 2E1: rượu

+ 3A4: liên quan đến bưởi

CYP450 nằm trong lưới nội chất số lượng theo thứ tự từ nhiều đến ít gan > ruột non > thận > phổi > não

Quá trình tương tác thuốc có thể làm:

+ Cảm ứng enzym: làm tăng hoạt tính enzym → tăng chuyển hóa or có thể tự cảm ứng tức là tăng chuyển hóa của chính thuốc sử dụng Hệ quả là có thể làm giảm hoặc mất hiệu lực của thuốc or làm tăng hiệu lực của thuốc

+ Ức chế enzym : làm giảm hoạt tính của enzym → giảm chuyển hóa của thuốc Hệ quả là làm tăng tác dụng của thuốc khác or làm tăng độc tính của thuốc

Có 1 thuốc có thể làm cảm ứng nhiều loại thuốc: RIFAMPIN, PHYNYTOIN, PHENOLBARBITAL khi uống chung với 1 trong 3 thuốc này thì các thuốc khác thì mất or giảm tác dụng PHYNYTOIN không được dùng quá

7 ngày vì nếu dùng quá thì sẽ mất td do tự cảm ứng

VD:

Dược CQ 2012 - 2017

vong do bị thải ghép

Ức chế: Triacetyloleandomycin ức chế enzyme làm ↑ nồng độ Dihydroergotamin

Kháng sinh nhóm marcolid ( trừ Azithromycin, Dirithromycin) không được dùng chung với thuốc trị đau nữa đầu vì làm ức chế enzym chuyển hóa → ↑ nồng độ thuốc → co mạch nguy cơ hoại tử các vùng mô xung quang Nước bưởi ức chế CYP3A4 làm ↑ nồng độ thuốc chẹn Calci và Statin

D ĐÀO THẢI THUỐC

Thải trừ qua thận có 3 nơi tương tác:

- Lọc qua cầu thận: Aminosid và Digoxin

- Bài tiết chủ động: Probenecid và Penicillin

- Tái hấp thu thụ động: Antacid và Barbiturat

a) Bài tiết chủ động

VD: Probenecid giành chất mang của Penicillin để bài tiết chủ động làm PN không bài tiết được nên làm tăng nồng độ PN nên làm tăng thời gian bán thải

Ngoài Penicillin Probenecid còn cạnh tranh với Cephalosporin và Quinolon ( Ciprofloxacin, Norfloxacin)

b) Tái hấp thu thụ động

Nguyên tắc thuốc có 2 dạng ion hóa và không ion hóa Sự chuyển đổi 2 dạng này phụ thuộc và pka thuốc và pH nước tiểu nhưng pka của thuốc không đổi pH nước tiểu có thể thay đổi Mục đích của giải độc là làm thuốc ở dạng ion tan trong nước để đào thải nên

Để giải độc thuốc có tính acid yếu thì ta kiềm hóa nước tiểu

Để giải độc thuốc có tính base yếu thì ta acid hóa nước tiểu

ADR

1 Một số ví dụ về ADR

Prednisolon

đường huyết, rối loạn dịch và điện giải, tăng huyết

áp, chậm lành vết thương, dễ nhiểm khuẩn (Candida), loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa

Dược CQ 2012 - 2017

Atenolol

thuốc, che dấu triệu chứng hạ đường huyết, block nhĩ thất, nghẽn dẫn truyền, hen suyễn (ít xảy ra với thuốc

tiểu, khô miệng),

loét dạ dày tá tràng)

Tăng tiết prolactin gây vú to hoặc chảy sữa, giảm tiểu cầu và tăng men gan có hồi phục

Omeprazol

cơ gãy xương, Fe: thiếu máu nhược sắc, Mg: hạ Mg huyết), vit B12, dễ nhiểm vi khuẩn đường ruột

2 Tác dụng phụ của thuốc

Tác dụng phụ trở thành tác dụng điều trị

giãn mạch vành → TN pha I cho thấy thuốc làm giãn mạch máu ở cơ quan sinh dục nam và làm tăng hoạt động tình dục ở nam giới → CĐ điều trị rối loạn cương dương

sau này thuốc này được dùng để điều trị bệnh hói đầu

3 Biến cố có hại của thuốc

VD1: Một bệnh nhân lớn tuổi trải qua cuộc phẩu thuật đặt stent động mạch vành, sau phẫu thuật bệnh nhân nằm

liệt giường, bệnh nhân than phiền vì đau và không thể ngủ được, bác sĩ kê morphin và diazepam, những ngày sau bệnh nhân nói với bác sĩ bệnh nhân bị táo bón và không đi cầu được

Vấn đề táo bón của bệnh nhân có thể do nguyên nhân gì?

Nhận xét: Táo bón có thể do thuốc:

Hoặc không do thuốc:

ruột

→ Táo bón là một biến cố có hại của thuốc

VD2: Bệnh nhân đang dùng thuốc bổ sung sắt, đi cầu ra phân đen, ngoài ra bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày

Nguyên nhân việc đi cầu ra phân đen?