Ôn tập dược lâm sàng 1 phần 1

Dượ c CQ 2012 - 2017 Mục lục: GIỚI THIỆU DƯỢC LÂM SÀNG 2 CÁC THUẬT NGỮ: TIÊU CHÍ CỦA WHO TRONG VIỆC DÙNG THUỐC CHO BỆNH NHÂN: DỊ ỨNG THUỐC 4 ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA CÁC TÁC NHÂN: NHÓM THUỐC CÓ TỶ LỆ GÂY DỊ ỨNG CAO NHẤT LÀ KHÁNG SINH ĐỊNH NGHĨA HAPTEN VÀ HAPTEN HOÀN CHỈNH: PENICILLIN : CÁC TYPE DỊ ỨNG: NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: GIẢ DỊ ỨNG (PSEUDOALLERGY): DỊ ỨNG CHÉO: ADRENALIN: CÁC NGUYÊN LÝ VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC II TƯƠNG TÁC THUỐC-THUỐC: III ĐỊNH NGHĨA TƯƠNG TÁC THUỐC-THUỐC: IV TÁC ĐỘNG HỖ TƯƠNG( MUTUAL EFFECTS): V TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC: VI TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG: A TƯƠNG TÁC QUÁ TRÌNH HẤP THU: B PHÂN BỐ THUỐC C CHUYỂN HÓA D ĐÀO THẢI THUỐC ADR MỘT SỐ VÍ DỤ VỀ ADR TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC 10 BIẾN CỐ CÓ HẠI CỦA THUỐC 10 PHÂN LOẠI ADR 11 NGUYÊN NHÂN 11 YẾU TỐ NGUY CƠ (CHỦ YẾU ĐƯỢC PHÁT HIỆN BẰNG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ) 12 CA LÂM SÀNG 13 CẢNH GIÁC DƯỢC 13 VÍ DỤ 1: 13 VÍ DỤ 2: 13 GIẢI THÍCH TẠI SAO ỨC CHẾ COX-2 LÀM TĂNG ĐƠNG MÁU VÀ THUYÊN TẮC MẠCH VÀNH ? 13 CÁC VÍ DỤ VỀ CÁC THUỐC ADR 14 CA LÂM SÀNG 14 CA LÂM SÀNG 15 THÔNG TIN CẬP NHẬT 15 I ĐỐI VỚI THUỐC CHỨA DIACEREIN 15 Tóm tắt 15 Chi tiết 15 Dượ c CQ 2012 - 2017 ĐỐI VỚI THUỐC CHỨA DOMPERIDON 16 II Tóm tắt 16 Chi tiết 16 III ĐỐI VỚI THUỐC CHỨA OLMESARTAN: 17 Mục thận trọng cảnh báo đặc biệt sử dụng thuốc: 18 Mục tác dụng không mong muốn 18 CÁC ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC VÀ CÁCH SỬ DỤNG 18 I II CÁC VÍ DỤ MINH HỌA 18 Đường tiêu hóa 18 Đặt lưỡi 19 Đường tiêm 19 Đường hô hấp 19 CÁC CA LÂM SÀNG 19 Ca lâm sàng 19 Ca lâm sàng 19 ca lâm sàng 19 ca lâm sàng 20 Đây nội dung ví dụ thầy/cơ nói thêm ngồi hay lưu ý, nội dung đầy đủ bài, bạn nên học thêm slide giảng Dượ c CQ 2012 - 2017 GIỚI THIỆU DƯỢC LÂM SÀNG Các thuật ngữ: - Dược lý: Bao gồm Dược động học Dược lực học Dược lý quy mơ phòng thí nghiệm với thử nghiệm thú vật (in vitro, invivo, exvivo…) - Dược lý lâm sàng: Kiểm tra, thẩm định đánh giá tác dụng dược lý lâm sàng Dược lý lâm sàng khác dược lý chỗ tiến hành thăm dò tác dụng dược lý bệnh nhân, so sáng tác động thuốc mơ hình dược lý người bệnh - Dược lâm sàng: Chỉ định thuốc người bênh, tiến hành điều trị khơng giai đoạn thăm dò Dược lý lâm sàng - Dược bệnh viện: Tất hoạt động dược Bệnh viện có Dược lâm sàng - Dược động học: Hấp thu- phân bố-chuyển hóa-thải trừ - Dược lực học: Tác động Thụ thể phi thụ thể + Tác động Thụ thể: Tác động lên Receptor + Phi thụ thể VD: Erythromycin tác động lên vi khuẩn, không liên quan đến Receptor tiêu chí WHO việc dùng thuốc cho bệnh nhân: - Hiệu - An Toàn - Kinh tế - Phù hợp (Lứa tuổi?) VD: Không dùng Diazepam cho người cao tuổi phải dùng liều từ 50-70% liều dành cho người trưởng thành Tác dụng theo liều tăng dần là: An thần< Gây ngủ< Gây mê < Hơn mê, Có thể thay Diazepam Oxazepam, an tồn giá mắc VD: Các thuốc thay Diazepam: Seresta (Oxazepam), Temesta Lexomil (Bromazepam) (Lorazepam), Dượ c CQ 2012 - 2017 DỊ ỨNG THUỐC Đường xâm nhập tác nhân: - Qua da - Niêm mạc tiêu hóa - Niêm mạc hơ hấp Nhóm thuốc có tỷ lệ gây dị ứng cao kháng sinh Trong đó, gây dị ứng nhiều β-lactam sulfamid Hai thuốc có tỷ lệ tần suất sử dụng β-lactam nhiều Định nghĩa hapten hapten hoàn chỉnh: - Hapten: Các hóa chất, thuốc men tiềm tàng khả gây dị ứng - Hapten hoàn chỉnh: Những hapten vào thể, gắn vào protein thể tạo thành hapten hồn chỉnh Chất kích thích thể tạo kháng thể Penicillin : gắn với protein thơng qua nhóm amino protein cầu nối S-S để tạo phức hợp hapten-protein Penicillin gây type dị ứng Các type dị ứng: - Type I - Phản ứng kiểu phản vệ (anaphylactic): Kháng nguyên (hapten + protein thể) kết hợp với kháng thể gây phóng thích histamin chất trung gian hóa học khác từ tế bào mast, làm xuất phản ứng: hen suyễn, mề đay, sổ mũi, chảy nước mắt, shock phản vệ - Type II - Phản ứng độc tế bào (cytotoxic): Kháng nguyên kết hợp kháng thể kích hoạt bổ thể phá vỡ màng tế bào hồng cầu Ví dụ: Truyền máu ABO, phản ứng tiêu huyết trẻ sơ sinh (yếu tố Rh) - Type III - Phản ứng tạo phức hợp miễn dịch (immune complex): Kháng nguyên kết hợp kháng thể đọng lại thành mạch máu, đọng đâu gây viêm Đặc điểm: Cần có lượng lớn kháng nguyên - Type IV - Phản ứng chậm (cell mediated): Kháng nguyên gắn trực tiếp vào tế bào lympho T (Phản ứng trung gian tế bào, khơng phải thể dịch) làm phóng thích lymphokin gây viêm Vị dụ: Eczema, viêm da tiếp xúc Đặc điểm: Không phụ thuộc vào địa (type I, II, III có phụ thuộc địa, tức tác nhân, người bị dị ứng, người khác khơng) Ngun tắc điều trị: - Cách li dị nguyên (Thức ăn, thuốc, lông vật nuôi, ) - Bảo vệ tế bào Mast Cromolyn - Kháng lại chất trung gian hóa học anti-histamin, anti-leukotrien - Bảo vệ tế bào đích glucocorticoid Dượ c CQ 2012 - 2017 - Điều trị triệu chứng: nghẹt mũi thuốc làm giảm nghẹt mũi, co thắt phế quản thuốc giãn phế quản, shock adrenalin, Giả dị ứng (pseudoallergy): Khơng qua kháng ngun, kháng thể, xuất lần đầu dùng thuốc Ví dụ: Dùng NSAID gây khó thở tăng tổng hợp leukotrien từ acid arachidonic (vì hướng tổng hợp PG bị chặn) Điều trị giống dị ứng Dị ứng chéo: - Cephalosporin Penicillin - Aspirin NSAID - Giữa sulfamid kháng khuẩn, lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazid, sulfonylurea - Giữa thuốc nhóm opioid (Nên nhớ thuốc: Morphin, codein, hydrocodon, fentanyl, methadon) Adrenalin: - Thuốc lựa chọn shock phản vệ - Dạng sử dụng:  Tiêm trực tiếp IV SC  Pha glucose 5% để truyền  Dạng dịch treo pha dầu cho tác dụng kéo dài  Khí dung - Phân liều phụ thuộc tuổi bệnh nhân:  ≥ 14 tuổi  < 14 tuổi Dượ c CQ 2012 - 2017 CÁC NGUYÊN LÝ VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC I TƯƠNG TÁC THUỐC: Nghĩa hẹp: tương tác thuốc thuốc khác Nghĩa rộng: tương tác thuốc tất yếu tố bao gồm: +Thuốc-thuốc: tương tác dược động & tương tác dược lực +Thuốc- môi trường: caffeine,theophylin tương tác với khói thuốc lá,khói than củi ( khói thuốc hidrocacbon đa vòng thơm khói than củi,khói bbq cảm ứng enzyme CYP1A2,làm tang chuyển hóa theophylin & caffeine) +Thuốc-dược liệu( thuốc trị cao huyết áp & cam thảo): dùng cam thảo gây giữ muối nước,dùng lâu ngày gây phù,làm giảm hiệu lực thuốc trị cao huyết áp +Thuốc-chất nội sinh: NSAIDS tương tác đối kháng với prostaglandin( NSAIDS ức chế COX làm giảm tổng hợp prostaglandin +Thuốc-thực phẩm: nước bưởi chùm-thuốc chẹn kênh calci trị cao huyết áp nước bưởi chùm-nhóm thuốc statin: ( nước bưởi chùm ức chế enzyme CYP3A4 làm giảm chuyển hóa thuốc chẹn kênh calci statin,làm tăng nồng độ chất này) sữa-kháng sinh nhóm tetracylin: tạo phức chelate làm giảm hấp thu thuốc trà,cà phê,nước cam với thuốc có chứa sắt: tạo phức chelate làm giảm hấp thu thuốc +Thuốc-yếu tố sinh lý bênh lý:người nhóm máu O,hoặc >60t, dương tính với vi khuẩn Helicobacter pylori, có tiền sử đau dày dùng NSAIDS dễ bị loét dày II TƯƠNG TÁC THUỐC-THUỐC: -số lượng thuốc phối hợp tăng theo cấp số cộng nguy tương tác tăng theo cấp số nhân -chỉ phối hợp thật cần thiết để hạn chế tương tác thuốc.( VD: vừa sử dụng thuốc đỏ(chứa thủy ngân) cồn iod để sát khuẩn da tạo hợp chất xuyên thấm qua da,gây ngộ độc thủy ngân) -ví dụ 1: nữ 26t nhiễm trùng đường tiểu.được kê Bactrim(kháng khuẩn) mictasol bleu(sát khuẩn), người uống thêm vit C có khơng? Trả lời: Bactrim dùng chung với vit C(acid ascorbic) gây kết tinh sulfamid ống thận mictasol bleu cần thiết phải có mơi trường acid để chuyển thành formadehyd có tính sát khuẩn Kết luận:luôn phải dùng chung mictasol bleu với vit C,và tránh dùng Bactrim chung với vit C III ĐỊNH NGHĨA TƯƠNG TÁC THUỐC-THUỐC: Tương tác thuốc-thuốc biểu thay đổi dược động học dược lực học thuốc thuốc khác sử dụng lúc hay nhiều thứ thuốc Thuốc bị tương tác: object drug (OD), thuốc gây tương tác :precipitant drug(PD) IV TÁC ĐỘNG HỖ TƯƠNG( MUTUAL EFFECTS): tác động chiều: thuốc tác động lẫn nhau: phenobarbital furosemide tác động chiều: enoxacine quinolone khác ức chế chuyển hóa làm tăng nồng độ theophylline V TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC: xảy bác sĩ kê đơn hiểu rõ chế dược lí thuốc -tương tác đối kháng: Dượ c CQ 2012 - 2017 +cạnh tranh: isoprenallin & kháng beta adrenergic; naloxone&thuốc giảm đau opioids +không cạnh tranh: histamine& adrenallin -tương tác hiệp lực: +bổ sung(2+2=4): lợi tiểu thiazide& kháng beta adrenergic +bội tăng(0+2=5): trimethoprim&sulfonamide; benserazid& levodopa VI TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG: khó lường trước,tương tác q trình dược động thuốc: hấp thu,phân bố, chuyển hóa thải trừ A TƯƠNG TÁC QUÁ TRÌNH HẤP THU: thay đổi độ ion hóa thuốc: aspirin hấp thu tốt dày & di chuyển từ ngăn dịch vị vào huyết tương Đa số thuốc hấp thu theo chế khuếch tán tá tràng.sự khuếch tán phụ thuộc độ ion hóa- phụ thuộc pKa va pH môi trường,pKa chất k đổi thuốc,pH mơi trường thay đổi bệnh nhân dùng thêm thuốc khác tạo phức chelate: a) chất gây tương tác: kim loại đa hóa trị Ca,Fe,Bi,Al… có sữa,sữa chua.phơ mai,thuốc bổ sung sắt,calci,thuốc kháng acid… b) chất bị tương tác: tetracyclin, fluoquinolon, levodopa, methyldopa, carbidopa,levothyroxine… chất tạo phức với kim loại đa hóa trị làm ngăn cản hấp thu thuốc lòng dày ruột tạo lớp ngăn học: lincomycin làm rối loạn hệ tạp khuẩn ruột,có thể gây tiêu chảy kê đơn kaopectate với lincomycin để làm giảm tác dụng phụ gây tiêu chảy lincomycin làm giảm nồng độ lincomycin xuống 10 lần,nên không kê chung thuốc tăng tốc độ làm rỗng dày:metoclopramide dùng chung với cyclosporin làm tăng hấp thu ciclosporine metoclopramide gây tăng tốc độ làm rỗng dày,nên tăng đẩy cyclosporine xuống ruột nơi hấp thu cyclosporine Ngược lại,metoclopramide làm giảm hấp thu digoxin làm giảm thời gian tiếp xúc digoxin với niêm mạc ruột thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột: digoxin bị chuyển hóa thành dẫn chất vô hoạt (40%) tác dụng hệ tạp khuẩn ruột ngược lại,thuốc ngừa thai ethinyl estradiol dạng tiền dược,được chuyển hóa thành estrogen có tác dụng tránh thai tác dụng hệ tạp khuẩn ruột kháng sinh phổ rộng làm rối loạn hệ tạp khuẩn ruột,nếu dùng chung kháng sinh với digoxin làm tăng tác dụng digoxin,nếu dùng chung với thuốc ngừa thai ethinyl estradiol làm tác dụng ngừa thai B PHÂN BỐ THUỐC Thuốc vào thể có dạng + Dạng tự do: có tác dụng dược lý phân bố mô + Dạng gắn với protein: Có tính thuận nghịch dạng dự trữ, khơng có tác dụng dược lý, khơng phân bố mô Dạng tự do↔gắn với protein huyết tương Cân cân động, bị phá hủy có mặt thuốc khác VD: Dượ c CQ 2012 - 2017 - Khi uống Warfarin (W) chung với NSAID (N) N làm lực cao với protein → đẩy W → ↑ W tự → xuất huyết - Khi uống Digoxin chung với Quinidine Quinidine chất gây tương tác làm tăng nồng độ Digoxin máu → ↑ độc tính C CHUYỂN HĨA - Thuốc đa số chuyển hóa nhờ CYP450 ( có màng lưới nội sinh chất) gan trải qua pha + Pha 1: Oxy hóa, khử hóa , thủy giải → OH tự + Pha 2: Liên hợp với A.glucuronic Sulfat (H thay glucoronic or sulfat) → phân cực tan nước → đào thải qua thận - Tên gọi: CYP2D6 + CYP: cytochrome P450 + 2: họ + D: phân họ + 6: gen chuyên biệt - Các enzyme khác ví dụ CYP3A4, CYP3A3, CYP2E1 dạng đồng hình - số emzyme chuyên hóa cần nhớ: + 1A2: trà, cà phê, thuốc + 2E1: rượu + 3A4: liên quan đến bưởi CYP450 nằm lưới nội chất số lượng theo thứ tự từ nhiều đến gan > ruột non > thận > phổi > não Quá trình tương tác thuốc làm: + Cảm ứng enzym: làm tăng hoạt tính enzym → tăng chuyển hóa or tự cảm ứng tức tăng chuyển hóa thuốc sử dụng Hệ làm giảm hiệu lực thuốc or làm tăng hiệu lực thuốc + Ức chế enzym : làm giảm hoạt tính enzym → giảm chuyển hóa thuốc Hệ làm tăng tác dụng thuốc khác or làm tăng độc tính thuốc Có thuốc làm cảm ứng nhiều loại thuốc: RIFAMPIN, PHYNYTOIN, PHENOLBARBITAL uống chung với thuốc thuốc khác or giảm tác dụng PHYNYTOIN không dùng ngày dùng td tự cảm ứng VD: Dượ c CQ 2012 - 2017 Cảm ứng: Rifampim (phenyltoin, phenolbarbital) cảm ứng enzyme làm  nồng độ Cylosporin → bệnh nhân tử vong bị thải ghép Ức chế: Triacetyloleandomycin ức chế enzyme làm ↑ nồng độ Dihydroergotamin Kháng sinh nhóm marcolid ( trừ Azithromycin, Dirithromycin) không dùng chung với thuốc trị đau đầu làm ức chế enzym chuyển hóa → ↑ nồng độ thuốc → co mạch nguy hoại tử vùng mô xung quang Nước bưởi ức chế CYP3A4 làm ↑ nồng độ thuốc chẹn Calci Statin D ĐÀO THẢI THUỐC Thải trừ qua thận có nơi tương tác: - Lọc qua cầu thận: Aminosid Digoxin - Bài tiết chủ động: Probenecid Penicillin - Tái hấp thu thụ động: Antacid Barbiturat a) Bài tiết chủ động VD: Probenecid giành chất mang Penicillin để tiết chủ động làm PN không tiết nên làm tăng nồng độ PN nên làm tăng thời gian bán thải Ngồi Penicillin Probenecid cạnh tranh với Cephalosporin Quinolon ( Ciprofloxacin, Norfloxacin) b) Tái hấp thu thụ động Nguyên tắc thuốc có dạng ion hóa khơng ion hóa Sự chuyển đổi dạng phụ thuộc pka thuốc pH nước tiểu pka thuốc khơng đổi pH nước tiểu thay đổi Mục đích giải độc làm thuốc dạng ion tan nước để đào thải nên Để giải độc thuốc có tính acid yếu ta kiềm hóa nước tiểu Để giải độc thuốc có tính base yếu ta acid hóa nước tiểu ADR Một số ví dụ ADR Tên thuốc Ibuprofen Nhóm thuốc NSAIDs không chọn lọc Corticoid tổng hợp Prednisolon Olanzapin Chống loạn thần ADR chung nhóm thuốc Loét dày tá tràng Suy tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, tăng đường huyết, rối loạn dịch điện giải, tăng huyết áp, chậm lành vết thương, dễ nhiểm khuẩn (Candida), loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa Hội chứng ngoại tháp, tăng cân Dượ c CQ 2012 - 2017 β-blocker Chậm nhịp tim, hạ huyết áp tư thế, hội chứng ngưng thuốc, che dấu triệu chứng hạ đường huyết, block nhĩ Atenolol thất, nghẽn dẫn truyền, hen suyễn (ít xảy với thuốc ư/c chọn lọc β1 Atenolol) Salbutamol β2-agonist Nhanh nhịp tim, nóng nảy, run, hồi hộp, nhức đầu Chống trầm cảm vòng Tác dụng phụ loại kháng cholinergic (táo bón, bí Amitriptylin tiểu, khô miệng), Thuốc kháng H2 (thuốc trị Tăng tiết prolactin gây vú to chảy sữa, giảm Cimetidin loét dày tá tràng) tiểu cầu tăng men gan có hồi phục PPI (ức chế bơm proton) Khó tiêu, giảm hấp thu ion kim loại (Ca: tăng nguy Omeprazol gãy xương, Fe: thiếu máu nhược sắc, Mg: hạ Mg huyết), vit B12, dễ nhiểm vi khuẩn đường ruột Tác dụng phụ thuốc Tác dụng phụ trở thành tác dụng điều trị   Sildenafil citrat (Viagra): Chỉ định ban đầu trị đau thắt ngực tăng huyết áp chế giãn mạch máu, giãn mạch vành → TN pha I cho thấy thuốc làm giãn mạch máu quan sinh dục nam làm tăng hoạt động tình dục nam giới → CĐ điều trị rối loạn cương dương Minoxidil: Trị tăng huyết áp, trình điều trị cho thấy tác dụng phụ làm rậm lơng rậm tóc → sau thuốc dùng để điều trị bệnh hói đầu Biến cố có hại thuốc VD1: Một bệnh nhân lớn tuổi trải qua phẩu thuật đặt stent động mạch vành, sau phẫu thuật bệnh nhân nằm liệt giường, bệnh nhân than phiền đau khơng thể ngủ được, bác sĩ kê morphin diazepam, ngày sau bệnh nhân nói với bác sĩ bệnh nhân bị táo bón khơng cầu Vấn đề táo bón bệnh nhân ngun nhân gì? Nhận xét: Táo bón thuốc: - Morphin thuốc opioid tác dụng phụ thường gặp nhóm gây táo bón - Diazepam thuốc ngủ, tác động lên thần kinh trung ương gây táo bón - Thuốc gây mê sử dụng phẫu thuật gây táo bón Hoặc khơng thuốc: Bệnh nhân người lớn tuổi, bệnh nhân nằm liệt giường bị gặp táo bón giảm nhu động ruột → Táo bón biến cố có hại thuốc VD2: Bệnh nhân dùng thuốc bổ sung sắt, cầu phân đen, bệnh nhân có tiền sử viêm dày Nguyên nhân việc cầu phân đen? 10 Dượ c CQ 2012 - 2017 Nhận xét: Nguyên nhân tái xuất huyết cho viêm loét dày tá tràng viên sắt → Phân đen biến cố có hại thuốc Phân loại ADR  Theo tần suất xuất Thường gặp (>1/100): ACEI gây ho khan khoảng 20% bệnh nhân, tetracyclin gây vàng với tỉ lệ cao, sulfamid gây dị ứng da…  Theo mức độ nghiêm trọng Nhẹ: Người bị hạ đường huyết nhẹ thuốc cần ăn kẹo mà khơng cần điều trị Trung bình: Dùng thuốc trị đái tháo đường gây hạ đường huyết nặng phải nhập viện, bệnh nhân truyền glucose xuất viện ngày Nặng: Dùng thuốc điều trị hạ đường huyết gây hôn mê hạ đường huyết, bệnh nhân phải nhập viện kéo dài khỏi  Theo tính chất dược lý thuốc ADR type A: Atenolol – chậm nhịp tim ADR type B: Penicillin – shock phản vệ  Theo tính chất ADR mở rộng A (augmented): đái tháo đường gây hạ đường huyết B (bizzare): phản ứng dị ứng thuốc (Stevens – Johnson, Lyell) C (continous): thuốc kháng acid, corticoid D (delayed): mẹ dùng bị ảnh hưởng, vd: mẹ dùng isotretinoin – dị dạng xương mặt con, diethylstilbestrol gây ung thư cqsd có mẹ sử dụng thuốc E (ending of use): phenobarbital – tăng tần suất mức độ động kinh, β-blocker – tăng tần suất mức độ đau thắt ngực F (failure of efficacy) Nguyên nhân Các nguyên nhân làm tăng nồng độ thuốc máu nồng độ nơi tác động có khả tăng ADR type A  ADR type A: Về bào chế 11 Dượ c CQ 2012 - 2017 Thuốc có hàm lượng cao dễ gây ADR Các thuốc phóng thích nhanh ruột gây xuất huyết tiêu hóa KCl, Indomethacin Về DĐH: Hấp thu: Griselfunvin bị tăng nồng độ máu ăn kèm thức ăn nhiều dầu mỡ Phân bố: Tetracyclin mô xương gây Ca vàng Chuyển hóa: Paracetamol có độc tính tăng dùng thuốc cảm ứng men gan, rượu Thải trừ: Người già chức thận làm tăng nđộ, tăng độc tính digoxin  ADR type B: Về bào chế Sản phẩm chuyển hóa bị phân hủy: VD: Sử dụng Tetracyclin gây hội chứng Fanconi bảo quản thuốc nhiệt đô cao tạo sản phẩm phân hủy Tá dược: VD: DEG làm chất trung gian hòa tan sulfanilamid gây tử vong DEG độc Về dược lực học Đặc ứng di truyền: thuốc có tính oxh mạnh tạo gốc tự khơng giải độc glutathion (do thiếu G6PD để chuyển glutathion dạng oxh dạng khử) làm phá hủy hồng cầu gây thiếu máu tán huyết Yếu tố nguy (chủ yếu phát nghiên cứu dịch tễ)  Yếu tố liên quan đến BN Tuổi: trẻ em người cao tuổi dễ bị ADR VD: Người già bị suy giảm chức thận dễ ngộ độc tăng nồng độ digoxin máu Trẻ em men CYP 1A2 chuyển caffein dạng bất hoạt gây loạn nhịp tim tăng huyết áp Giới: nữ nhiều nam Bệnh kèm theo: Theophyllin tăng cao đối tượng xơ gan bép phì nên dễ gây loạn nhịp tim  Yếu tố liên quan đến thuốc Phenytoin thay tá dược CaSO4 tá dược lactose làm tăng nồng độ phenytoin máu gây ADR: rung giật nhãn cầu, nhìn đơi, song thị, khơng kiểm sốt lời nói, cân bằng, trí nhớ lẫn lộn, chậm vận động, tăng tần suất trộng kinh, tăng đường huyết 12 Dượ c CQ 2012 - 2017 Ca lâm sàng Ca LS 1: INR = 10 cho thấy bệnh nhân bị xuất huyết dùng thuốc chống đông sintrom (acenocumarol) (INR mong muốn từ 2-3 hay 2,5-3,5 khoảng tăng nguy đơng máu khoảng tăng nguy xuất huyết) Ca LS 2: Bệnh nhân có tiền sử bị bệnh đường tiêu hóa cầu phân đen có máu tái xuất huyết Aspirin → biến cố có hại aspirin Ca LS 3: Bệnh nhân khơng ngồi được, sau phẫu thuật bệnh nhân chịu tác dụng thuốc mê, bệnh nhân nằm chỗ thuốc lorazepam, morphin → biến cố có hại thuốc CẢNH GIÁC DƯỢC Ví dụ 1: khác biệt thuốc trước sau thị trường Ví dụ 2: Thuốc NSAIDs trước ức chế không chọn lọc  Ức chế COX-1 ức chế tổng hợp prostaglandin bảo vệ dày Rofecoxib thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3, giảm triệu chứng viêm loét dày tá tràng Khi đưa vào thị trường, hàng triệu người sử dụng bắt đầu có vài biến chứng vài trăm người hàng triệu người  bị tử vong nhồi máu tim, truỵ tim mạch, đột quỵ  Rofacoxib bị rút hoàn toàn khỏi thị trường, người ta không mơ đến việc có thuốc ức chế chọn lọc COX-2 nữa, ức chế COX-2 làm tăng đông máu thuyên tắc mạch vành (nhồi máu tim, đột quỵ) Giải thích ức chế COX-2 làm tăng đông máu thuyên tắc mạch vành ? Trả lời: COX-2 xúc tác cho q trình tạo prostanoids giúp trì tồn vẹn mạch máu Ngồi COX-2 tạo PGI2 có tác dụng làm giãn mạch chống kết tụ tiểu cầu, PGI2 chống lại tất chất trung gian kích thích kết tập tiểu cầu, làm tăng huyết áp tăng tạo mảng xơ vữa Thromboxan A2 Khi ức chế COX-2 nồng độ PGI2 giảm nửa, COX-1 khơng bị ức chế nên tiểu cầu sản xuất Thromboxan A2, kết tụ tiểu cầu xảy ra, gây hình thành huyết khối làm tắc nghẽn mạch máu Do thuốc ức chế chọn lọc COX-2 làm tăng nguy cao huyết áp, nhồi máu tim đột quỵ Những thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) truyền thống (trong có aspirin) ức chế COX-1 COX-2 Aspirin ức chế COX-2 làm cho nội mô mạch máu không sản xuất Prostacyclin PGI2 13 Dượ c CQ 2012 - 2017 Aspirin ức chế COX-1 làm cho tiểu cầu không sản xuất Thromboxan A2 Chúng kiềm hãm mạch máu trì trạng thái bình thường Các ví dụ thuốc ADR Mediator (Benfluorex)  ADR: gây bệnh van tim, tử vong Vioxx (Rofecoxid)  ADR: gây bệnh thuyên tắc mạch vành, đột quỵ, đông máu, tử vong Vastarel (Trimethazidin)  ADR: người bị Parkinson: triệu chứng nặng trầm trọng thêm Còn người bình thường dùng kéo dài >= tuần bị nguy Parkinson Vẫn lưu hành thị trường, ghi rõ định tác dụng xấu Levofloxacin  ADR: kéo dài khoảng QT gây xoắn đỉnh Tác dụng phụ quinolon: nhạy cảm ánh sáng, ảnh hưởng đến sụn xương (< 15 tuổi), người lớn gây đứt gót chân Asin kích thích TKTW, thận trọng với người bị động kinh Buflomedine (trị thiếu máu đầu chi)  ADR: thần kinh (động kinh, run, suy nhược) + tim mạch (rối loạn dẫn truyền thất) N-acetylcystein (thuốc tiêu đờm) ADR: biến chứng nặng hô hấp, suy hô hấp, TK trẻ < tuổi Dextropropoxyphen (opioid)  ADR: gây hạ đường huyết, độc tim, loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền Ca lâm sàng - Ofloxacin thuốc kháng sinh nhóm quinolon - Olanzapin thuốc trị loạn thần Trong trường hợp nghi ofloxacin dùng gần đây, olanzapin dùng vài năm rồi, olanzapin (nhưng hơn) Thuốc kháng histamine H1 (trong sốc phản vệ, dị ứng nặng) hiệu thấp, do: + Chỉ kháng chất trung gian hoá học, chất khác bradykinin, prostaglandin, + Thuốc kháng histamine gắn vào receptor theo chế cạnh tranh, q nhiều histamine đẩy khơng hết Dùng thuật tốn Naranjo: Trước có báo cáo kết luận phản ứng không ? +1 Sự cố độc hại có xảy sau thuốc nghi ngờ sử dụng không ? +2 Phản ứng độc hại có cải thiện ngưng thuốc bị nghi ngờ hay dùng loại thuốc đối kháng? +1 Phản ứng có hại có xảy lại cho bệnh nhân dùng trở lại không? 14 Dượ c CQ 2012 - 2017 Tự cho điểm (trên lớp có cho phần sau hết) Tính tổng điểm ~ điểm  Có thể xảy ADR Ca lâm sàng Đường huyết BN < 70 mg/dl  Tụt đường huyết mức (đái tháo đường, mong muốn 80 – 130 mg/dl) ClCr = 35 ml/phút  Suy thận Diabinese (Chlorpropamide) thuốc trị ĐTĐ Do chức thận giảm giảm đào thải, nồng độ thuốc máu cao, làm cho bệnh nhân bị hạ đường huyết mức Thuốc Diabinese thuốc trị ĐTĐ chống định cho người suy thận < 50 ml/phút, trường hợp sai sót, định sai thuốc THƠNG TIN CẬP NHẬT Đối với thuốc chứa diacerein I Tóm tắt Nên giới hạn sử dụng để điều trị triệu chứng thoái hóa khớp hơng gối Liều khởi đầu 50 mg/ngày (thay 100 mg trước đây) Chống định cho bệnh nhân có bệnh gan hay có tiền sử bệnh gan Không định cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên Cần ngưng sử dụng thuốc có tiêu chảy xảy Cần giám sát chặt chẽ chức gan suốt trình điều trị Chi tiết định [thay đổi thông tin tương ứng sau] Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân thối hóa khớp hơng gối, với tác dụng chậm Không khuyến cáo điều trị diacerein cho bệnh nhân thối hóa khớp hơng có tiến triển nhanh, bệnh nhân đáp ứng yếu với diacerein liều dùng cách dùng 15 Dượ c CQ 2012 - 2017 Việc sử dụng diacerein nên bắt đầu bác sĩ có kinh nghiệm điều trị thối hóa khớp [bổ sung: đặt dòng đầu tiên] Do số bệnh nhân bị phân lỏng tiêu chảy, liều khởi đầu khuyến cáo diacerein 50 mg x lần/ngày vào bữa tối vòng 2-4 tuần Sau tăng lên liều 50 mg x lần/ngày, nên uống thuốc với bữa ăn (sáng tối) Thuốc phải nuốt nguyên vẹn, không làm vỡ thuốc với ly nước [sửa đổi liều người lớn] [xóa thơng tin liều dùng bệnh nhân suy gan] chống định Chống định cho bệnh nhân mắc bệnh gan có tiền sử bệnh gan [bổ sung thay thông tin cũ liên quan đến suy giảm chức gan] Khuyến cáo không kê diacerein cho bệnh nhân 65 tuổi [bổ sung] cảnh báo thận trọng sử dụng thuốc a) Tiêu chảy Uống diacerein thường xuyên gây tiêu chảy, dẫn tới nước giảm kali máu Bệnh nhân nên ngừng sử dụng diacerein bị tiêu chảy trao đổi với bác sĩ điều trị biện pháp điều trị thay b) Rối loạn hệ gan mật Các trường hợp tổn thương gan cấp tính bao gồm tăng men gan viêm gan có liên quan đến diacerein báo cáo, phần lớn xảy tháng bắt đầu điều trị Cần theo dõi chặt chẽ dấu hiệu triệu chứng tổn thương gan bệnh nhân thuốc chứa domperidon II Tóm tắt Thay đổi mục sau: chống định, tác dụng không mong muốn, liều dùng, thận trọng cảnh báo đặc biệt Chi tiết Chỉ định (giới hạn định) Được định để điều trị triệu chứng nôn buồn nôn Liều dùng cách dùng (giới hạn liều dùng hiệu chỉnh liều thận trọng theo cân nặng dùng cho trẻ em, giảm thời gian điều trị) - Chỉ nên sử dụng liều thấp có hiệu thời gian ngắn để kiểm sốt nơn buồn nơn - Nên uống trước bữa ăn Nếu uống sau bữa ăn, thuốc bị chậm hấp thu - Thời gian điều trị tối đa không nên vượt tuần (giảm thời gian điều trị) + Người lớn trẻ vị thành niên (tuổi >=12, m>= 35kg): đường uống:10mg/lần uống tới lần/ngày (liều tối đa 30mg/ngày) [liều tối đa cũ: 1mg/kg] Đặt trực tràng: 30mg/lần x lần/ngày 16 Dượ c CQ 2012 - 2017 + Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, trẻ em (tuổi