Nhận xét tình hình viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại BV mắt tư năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC LINH NHẬN XÉT TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2009 – 2015 Người hướng dẫn: PGS.TS PHẠM THỊ KHÁNH VÂN Hà Nội - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành khóa luận này, tơi nhận dạy bảo tận tình thầy cơ, động viên gia đình người thân, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Phạm thị Khánh Vân, người thầy tận tình dìu dắt, hướng dẫn tơi, truyền đạt cho tơi kiến thức lòng đam mê nghề nghiệp, bảo cho tơi kinh nghiệm q báu q trình thực khóa luận Ban lãnh đạo, cán nhân viên Khoa Kết Giác mạc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án, Thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ người thân hết lòng động viên, dành cho tơi quan tâm tình u thương để tơi có động lực học tập phấn đấu trưởng thành ngày hôm Hà Nội, tháng năm 2015 Nguyễn Quốc Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu khóa luận trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả khóa luận Nguyễn Quốc Linh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học sinh lý giác mạc 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu 1.1.2 Cấu trúc mô học 1.1.3 Sinh lý 1.2 Bệnh viêm loét giác mạc nhiễm trùng 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Tác nhân gây bệnh 1.2.3 Yếu tố nguy 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng 10 1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng 12 1.2.6 Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc 14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu tiêu chí đánh giá kết nghiên cứu 19 2.2.3 Xử lý số liệu 22 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 23 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới 23 3.1.2 Nghề nghiệp 23 3.1.3 Địa dư 24 3.1.4 Tỷ lệ loại VLGM 24 3.1.5 Yếu tố nguy 24 3.1.6 Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện: 26 3.1.7 Tiền sử dùng thuốc trước vào viện 27 3.1.8 Đặc điểm lâm sàng 27 3.1.9 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ lâm sàng 30 3.1.10 Đặc điểm cận lâm sàng 33 3.1.11 Một số yếu tố ảnh hưởng đến đặc điểm cận lâm sàng 36 3.2 Kết điều trị 37 3.2.1 Các phương pháp điều trị 37 3.2.2 Thời gian điều trị bệnh viện 38 3.2.3 Thị lực viện 39 3.2.4 Tình trạng mắt viện 39 3.2.5 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 39 Chương 4: BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 43 4.1.1 Đặc điểm giới, tuổi 43 4.1.2 Nghề nghiệp 44 4.1.3 Địa dư 44 4.1.4 Tỷ lệ loại VLGM nhiễm trùng 44 4.1.5 Yếu tố nguy 45 4.1.6 Thời gian bệnh diễn biến trước vào viện 46 4.1.7 Tiền sử dùng thuốc trước vào viện 47 4.1.8 Đặc điểm lâm sàng số yếu tố ảnh hưởng 47 4.1.9 Đặc điểm cận lâm sàng số yếu tố ảnh hưởng 49 4.2 Kết điều trị số mối liên quan 52 4.2.1 Các phương pháp điều trị 52 4.2.2 Thời gian điều trị bệnh viện 52 4.2.3 Thị lực viện 53 4.2.4 Tình trạng mắt viện 54 KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG BIỂU BẢNG Bảng 3.1: Phân bố giới tính theo nhóm tuổi 23 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp 23 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo yếu tố nguy 25 Bảng 3.4: Tác nhân cụ thể loại chấn thương 26 Bảng 3.5: Phân bố đối tượng theo thời gian diễn biến trước vào viện 26 Bảng 3.6: Phân loại đối tượng theo thị lực lúc vào viện 28 Bảng 3.7: Vị trí ổ loét tác nhân gây bệnh 28 Bảng 3.8: Mức độ lâm sàng tác nhân gây bệnh 29 Bảng 3.9: Dấu hiệu mủ tiền phòng tác nhân gây bệnh 30 Bảng 3.10: Biến chứng thủng giác mạc tác nhân gây bệnh 30 Bảng 3.11: Mối liên quan vị trí ổ loét thị lực 33 Bảng 3.12: Kết nhuộm Gram vi khuẩn 33 Bảng 3.13: Kết nuôi cấy vi khuẩn 34 Bảng 3.14: Kết nuôi cấy nấm 35 Bảng 3.15: Mối liên quan kết soi tươi kết nuôi cấy 36 Bảng 3.16: Mối liên quan tiền sử dùng thuốc khả ni cấy dương tính 37 Bảng 3.17: Phương pháp điều trị 37 Bảng 3.18: Thời gian điều trị 38 Bảng 3.19: Thị lực viện 39 Bảng 3.20: Tình trạng mắt viện 39 Bảng 3.21: Mối liên quan tình trạng bỏ nhãn cầu mức độ lâm sàng 40 Bảng 3.22: Mối liên quan tỷ lệ bỏ nhãn cầu biến chứng thủng giác mạc 41 Bảng 3.23: Mối liên quan thời gian điều trị mức độ lâm sàng 41 Bảng 3.24: Mối liên quan thời gian điều trị tiền sử dùng thuốc trước vào viện 42 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo địa dư 24 Biểu đồ 3.2: Phân bố loại VLGM theo nguyên nhân 24 Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tượng theo tiền sử dùng thuốc 27 Biểu đồ 3.4: Mối liên quan thời gian diễn biến trước vào viện mức độ lâm sàng 31 Biểu đồ 3.5: Mối liên quan thời gian diễn biến trước vào viện biến chứng thủng giác mạc 32 Biểu đồ 3.6: Mối liên quan thời gian diễn biến trước vào viện thị lực lúc vào viện 32 Biểu đồ 3.7: Kết nuôi cấy vi khuẩn 34 Biểu đồ 3.8: Kết nuôi cấy nấm 35 Biểu đồ 3.9: Kết xét nghiệm tế bào học nhóm VLGM virus 36 Biểu đồ 3.10: Mối liên quan thị lực viện thời gian diễn biến trước vào viện 40 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN ACM Acanthamoeba BBT Bóng bàn tay CTCN Chấn thương công nghiệp CTNN Chấn thương nông nghiệp CTSH Chấn thương sinh hoạt ĐNT Đếm ngón tay GM Giác mạc GCM Giác củng mạc N Số lượng bệnh nhân TLR Thị lực viện TLV Thị lực vào viện VLGM Viêm loét giác mạc cứu Phạm Ngọc Đông 23,5% [7] , Trần Thu Hương 21,3% [40] Khác với nghiên cứu nước phát triển, việc sử dụng kính tiếp xúc phổ biến lại yếu tố nguy đứng vị trí hàng đầu VLGM nhiễm trùng [2], [4], [31], [51] Theo nghiên cứu chúng tôi, 118 trường hợp chấn thương chấn thương nơng nghiệp ghi nhận 53 trường hợp, chiếm tỷ lệ cao 44,9% Chấn thương tác nhân thực vật (lá lúa, mía, hạt thóc…) chiếm chủ yếu với tỷ lệ 47% Ở nước phát triển với nông nghiệp ngành sản xuất Ấn Độ, Nepal tỷ lệ chấn thương nông nghiệp với tác nhân thực vật chiếm tỷ lệ chủ yếu [5], [50] Như cần tuyên truyền nâng cao ý thức cho người dân việc sử dụng biện pháp bảo hộ lao động công tác sản xuất nhằm tránh nguy chấn thương cách tối đa Trong 55 trường hợp chấn thương tác nhân thực vật, tỷ lệ VLGM nấm chiếm 65,5%, cao nhiều so với vi khuẩn 30,9% Theo số nghiên cứu Trung Quốc hay Ấn Độ VLGM nấm thường gặp sau tác nhân chấn thương thực vật [24], [30], [52] Về yếu tố nguy chấn thương lông xiêu, quặm, hở mi, sau phẫu thuật mắt… nguyên nhân gây tổn hại bề mặt nhãn cầu, nguy cao cho vi khuẩn xâm nhập gây VLGM Theo nghiên cứu chúng tơi có 28 trường hợp sau phẫu thuật mắt VLGM vi khuẩn chiếm 46,4%, nấm 28,6% 4.1.6 Thời gian bệnh diễn biến trước vào viện Tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm trước ngày thấp chiếm 11,1% Phần lớn bệnh nhân đến viện khoảng thời gian từ – 30 ngày sau bị bệnh với tỷ lệ 64,1% So với nghiên cứu trước Lê Anh Tâm (2008) [16] hay Trần Thu Hương (2009) [40] tỷ lệ khơng có thay đổi nhiều Bệnh nhân thường tự điều trị nhà đến viện tình 46 trạng nặng Điều điều kiện kinh tế khó khăn, xa hay bệnh nhân chưa nhận thức mức độ nghiêm trọng bệnh nên thường ngại khám điều trị 4.1.7 Tiền sử dùng thuốc trước vào viện Phần lớn bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc trước vào viện, chiếm 73,2%, có 13,2% bệnh nhân tự điều trị Theo Trần Thu Hương, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc trước vào viện 82,3% Hồng Nhung, tỷ lệ 86% [41] [40] , Theo Trần Theo nghiên cứu nghiên cứu trước tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước vào viện lớn Việc dùng thuốc không định làm bệnh cảnh VLGM nặng lên Theo Hồng Năng Trọng [15], bệnh nhân chấn thương nơng nghiệp dùng thuốc tra mắt corticoid có nguy VLGM cao gấp lần không dùng Theo Stern GA, Buttross M, corticoid chống định cho VLGM nấm định tương đối cho VLGM Acanthamoeba [53] 4.1.8 Đặc điểm lâm sàng số yếu tố ảnh hưởng 4.1.8.1 Thị lực vào viện Phần lớn bệnh nhân đến viện tình trạng thị lực 388 trường hợp có thị lực mức ĐNT 3m chiếm 88,6% Kết tương tự với nghiên cứu trước Theo Lê Anh Tâm, tỷ lệ thị lực ĐNT 3m chiếm 88,73% [16] Theo Trần Thu Hương tỷ lệ 76,8% [40] Như vậy, 80% số bệnh nhân đến Bệnh viện Mắt Trung ương có thị lực coi mù (theo định nghĩa Tổ chức Y tế giới) Một số nghiên cứu trước mối liên quan thời gian diễn biến bệnh trước vào viện dài tỷ lệ thị lực mức ĐNT 3m vào viện lớn [40] [16], Theo nghiên cứu chúng tơi, tương ứng với nhóm bệnh nhân vào viện trước ngày, khoảng ngày đến tháng ngồi tháng tỷ lệ thị lực mức ĐNT 3m 89,8%; 89,6% 85,3% Sự khác 47 biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bệnh nhân vào viện mức độ thị lực ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống Thị lực vào viện phụ thuộc vào vị trí ổ loét Khi tiến hành kiểm định mối liên quan thị lực vị trí ổ lt, chúng tơi thấy với ổ loét trung tâm giác mạc thị lực giảm nhiều so với ổ loét cạnh trung tâm vùng rìa Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Lý với ổ loét trung tâm giác mạc che khuất diện đồng tử nên thị lực 4.1.8.2 Mức độ lâm sàng Dựa theo tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng bệnh (phần đối tượng phương pháp nghiên cứu), phần lớn bệnh nhân đến viện mức độ vừa nặng (chiếm 90,9%) Với loại tác nhân gây bệnh, mức độ lâm sàng vừa nặng chiếm tỷ lệ cao với VLGM nấm 91,4%, vi khuẩn 89,9%, ACM 100% virus 81,6% Việc đến viện muộn sau bệnh khởi phát nguyên nhân khiến bệnh nhân tình trạng nặng Trong nghiên cứu trước Đặng Thị Băng Tâm [9] , Trần Tất Thắng [48] , Trần Hồng Nhung [41] mối liên quan Theo nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân đến viện sớm trước ngày, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ lâm sàng nhẹ chiếm 14,3% Trong nhóm đến viện khoảng ngày đến tháng tỷ lệ 7,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đối với nhóm bệnh nhân đến viện sau tháng, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ lâm sàng nhẹ chiếm 11,9% so với nhóm đến sớm trước ngày khơng có chênh lệch nhiều Có thể trường hợp đến viện muộn sau tháng có bệnh cảnh khơng nặng diễn biến dai dẳng kéo dài hay tái phát, thường gặp nhóm tác nhân virus Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân đến viện muộn sau tháng tỷ lệ bị VLGM virus cao (49 109 trường hợp) 48 4.1.8.3 Dấu hiệu mủ tiền phòng Theo nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân VLGM có dấu hiệu mủ tiền phòng 38,2% Tỷ lệ không thay đổi nhiều so với nghiên cứu trước đây, Trần Thu Hương 37,3% Mủ tiền phòng vơ khuẩn có tác nhân gây bệnh Theo phân loại Vital M [54] dấu hiệu mủ tiền phòng 1mm thuộc nhóm có khả gây tổn hại thị lực Như mủ tiền phòng dấu hiệu tiên lượng mức độ nặng nhẹ bệnh 4.1.8.4 Biến chứng thủng giác mạc Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng thủng giác mạc 11,6% Theo Trần Thu Hương (2008) tỷ lệ thủng giác mạc 12,9% hay gặp nhóm VLGM vi khuẩn (15,6%) [40] Tỷ lệ thủng giác mạc nhóm VLGM vi khuẩn 15,3% cao so với tác nhân khác Như sau năm, tỷ lệ biến chứng thủng giác mạc không thay đổi nhiều Đây biến chứng nguy hiểm VLGM, khiến cho tác nhân gây bệnh thâm nhập sâu vào nhãn cầu làm việc điều trị khó khăn Bệnh nhân đến viện muộn sau khởi phát có tỷ lệ biến chứng thủng giác mạc cao (Biểu đồ 3.5 cho thấy điều này) Trong số bệnh nhân đến viện sớm trước ngày, 4,1% có biến chứng thủng giác mạc Trong với nhóm bệnh nhân đến viện muộn từ tuần đến tháng hay sau tháng tỷ lệ biến chứng thủng tăng rõ rệt tương ứng 11,3% 15,6% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như vậy, cần tuyên truyền để người dân ý thức tầm quan trọng việc nhập viện sớm điều trị cần thiết để tránh biến chứng nặng bệnh 4.1.9 Đặc điểm cận lâm sàng số yếu tố ảnh hưởng 4.1.9.1 Kết xét nghiệm soi nhuộm Gram vi khuẩn Trong số hồ sơ nghiên cứu có kết nhuộm soi vi khuẩn dương tính tỷ lệ gặp vi khuẩn Gram (-) nhiều Gram (+) với 54,4% 49 mẫu xét nghiệm có vi khuẩn Gram (-), 49% mẫu có vi khuẩn Gram (+) Theo nghiên cứu Trần Hồng Nhung năm 2012 – 2013 vi khuẩn Gram (-) gặp nhiều vi khuẩn Gram (+) với tỷ lệ tương ứng 64% 41,4% [41] Khác với nghiên cứu trước đây, theo Lê Anh Tâm (1998 – 2007) [16] hay Trần Thu Hương (2008) [40] , tỷ lệ vi khuẩn Gram (+) lại nhiều vi khuẩn Gram (-) Theo tỷ lệ loại vi khuẩn thay đổi theo thời điểm nghiên cứu 4.1.9.2 Kết nuôi cấy vi khuẩn Trong 118 trường hợp VLGM vi khuẩn, có 9,3% trường hợp ni cấy có vi khuẩn mọc, 64,4% ni cấy âm tính 26,3% trường hợp không làm xét nghiệm nuôi cấy So sánh với nghiên cứu trước đây, thấy tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính thấp có xu hướng giảm xuống Năm 2008 tỷ lệ nuôi cấy (+) 11,6% [40], năm 2012 – 2013 10,1% [41] Tỷ lệ nuôi cấy cho kết dương tính giảm xuống việc sử dụng thuốc kháng sinh tra mắt phổ biến trước bệnh nhân đến viện, với đời nhiều loại thuốc kháng sinh hệ mới, phổ tác dụng rộng khiến vi khuẩn gây bệnh bị kìm hãm, số lượng vi khuẩn bệnh phẩm ni cấy ít, không mọc khuẩn lạc Việc tỷ lệ nuôi cấy dương tính thấp dẫn đến khó chẩn đốn lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp Trong nhóm ni cấy dương tính, vi khuẩn gặp nhiều Pseudomonas aeruginosa với 81,8% Có trường hợp ni cấy Staphylococcus pneumonia trường hợp nuôi cấy Klebsiella pneumonia chiếm tỷ lệ 9,1% Như vậy, qua nhiều năm tỷ lệ ni cấy Pseudomonas aeruginosa ln đứng hàng đầu [15], [40], [41] Theo Hồng Năng Trọng [15] Pseudomonas aeruginosa hay gặp sau chấn thương nông nghiệp vào mắt Đây chủng vi khuẩn gây tổn thương giác mạc nặng thời gian ngắn, gây nhiều biến chứng khó hồi phục Trên lâm sàng, 50 nghĩ đến nguyên nhân trực khuẩn mủ xanh dù chưa có kết ni cấy vi sinh vật phải điều trị tích cực loại kháng sinh 4.1.9.3 Kết nuôi cấy nấm Trong 210 trường hợp VLGM nấm, tỷ lệ ni cấy dương tính 37,6%, nấm Fusarium chiếm tỷ lệ cao 34,2%, tiếp đến nấm sợi không định danh 29,1%, nấm Aspergillus Cylindrocarphon chiếm tỷ lệ 15,2%, lại lồi nấm khác: Curvularia, nấm men… Theo số nghiên cứu trước nước ta VLGM nấm chủ yếu gặp loài Fusarium Aspergillus [6], [26], [28] Theo Maurin Cornand [21], nước nhiệt đới thường gặp loài nấm Theo Thái Lê Na [28] Lê Anh Tâm [16] Fusarium chiếm tỷ lệ cao so với Aspergillus Tại miền trung Trung Quốc, loài nấm ưu phân lập Fusarium (56,9%) tiếp Aspergillus (15,3%) [24] 4.1.9.4 Kết xét nghiệm tế bào học nhóm VLGM virus Trong 106 trường hợp VLGM virus, có 6,6% trường hợp có kết xét nghiệm tế bào học dương tính, 23,6% âm tính, 69,8% khơng làm xét nghiệm VLGM virus thường chẩn đoán chủ yếu qua triệu chứng lâm sàng điển hình ( ổ loét hình cành cây, địa đồ; cảm giác giác mạc giảm hay bệnh có tính tái phát…) loại trừ tác nhân gây bệnh khác 4.1.9.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến đặc điểm cận lâm sàng - Tỷ lệ nuôi cấy dương tính thay đổi phụ thuộc vào mức độ soi tươi Tỷ lệ ni cấy dương tính cao nhóm có mức độ soi tươi (+++) với 73,1%, nhóm có mức độ soi tươi (++) với 50,0% thấp nhóm có mức độ soi tươi (+) với 20,0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ ni cấy dương tính nhóm bệnh nhân dùng thuốc trước vào viện 57,1%, nhóm bệnh nhân không dùng thuốc trước vào viện 51 60,0% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kế với p > 0,05 Kết tương tự với nghiên cứu trước [40], [41] Theo nghiên cứu Vũ Hồng Việt Chi có khác biệt tỷ lệ mọc vi khuẩn nhóm có thời gian ngừng thuốc ≤ 24h nhóm có thời gian ngừng thuốc > 24h [40] 4.2 Kết điều trị số mối liên quan 4.2.1 Các phương pháp điều trị - Tỷ lệ điều trị nội khoa đơn cao nhóm VLGM vi khuẩn 61,0%, tiếp đến nhóm VLGM nấm 40,5% - Tỷ lệ phải phối hợp điều trị nội khoa gọt giác mạc nhóm VLGM ACM cao 83,3%, tiếp đến nhóm VLGM nấm 30,0% Người ta thấy ACM chủ yếu gây tổn thương phần trước giác mạc nên phương pháp điều trị phẫu thuật gọt giác mạc áp dụng phổ biến với tác nhân Với tác nhân gây bệnh nấm, gọt giác mạc góp phần loại bỏ tác nhân gây bệnh giúp thuốc chống nấm có khả thấm sâu vào giác mạc tốt - Tỷ lệ phải phối hợp điều trị nội khoa ghép màng ối nhóm VLGM virus cao 40,6%, tiếp đến nhóm VLGM vi khuẩn 13,6% Ghép màng ối thường định ổ loét ổn định, tác nhân gây bệnh bị loại bỏ ổ loét không biểu mô hóa vòng tuần Trong nhóm VLGM virus q trình biểu mơ hóa thường chậm nên phương pháp điều trị ghép màng ối thường sử dụng - Tỷ lệ phải ghép giác mạc cao nhóm VLGM ACM 16,7%, tiếp đến nhóm VLGM virus 13,2% Tỷ lệ cho thấy mức độ trầm trọng, khó điều trị dứt điểm nhóm VLGM ACM virus 4.2.2 Thời gian điều trị bệnh viện Phần lớn thời gian điều trị bệnh viện nhóm VLGM khoảng từ đến 30 ngày Thời gian điều trị trung bình 24,2 ± 14,4 ngày, so với thời gian điều trị trung bình nghiên cứu Trần Thu Hương 52 (2008) 24,9 ± 15,2 [40] thời gian điều trị trung bình khơng có thay đổi nhiều qua năm Số ngày điều trị trung bình nhóm VLGM nấm (26,0 ± 14,0) nhiều số ngày điều trị trung bình nhóm VLGM vi khuẩn (21,5 ± 14,6), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời gian điều trị tăng dần theo mức độ nặng bệnh Điều thể qua bảng 3.22 Thời gian điều trị trung bình nhóm có mức độ lâm sàng nhẹ 15,2 ± 12,3 ngày, thời gian điều trị nhóm vừa 24,9 ± 14,6 nặng 25,8 ± 13,2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bên cạnh đó, thời gian điều trị liên quan tới tiền sử dùng thuốc trước vào viện Bảng 3.24 cho thấy nhóm khơng dùng thuốc trước vào viện, thời gian điều trị trung bình 19,6 ± 12,2 ngày, ngắn thời gian điều trị trung bình nhóm có dùng thuốc trước vào viện 25,1 ± 14,4 nhóm không rõ tiền sử dùng thuốc 28,4 ± 17,3 ngày Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như vậy, việc tự ý dùng thuốc trước vào viện làm cho trình điều trị kéo dài gây tốn cho bệnh nhân Cần phải tuyên truyền để nâng cao nhận thức người dân vấn đề 4.2.3 Thị lực viện Mức thị lực viện bệnh nhân hầu hết mức ĐNT 3m ( chiếm 80,6%), mức coi mù lòa (theo tiêu chuẩn tổ chức Y tế giới) Nghiên cứu Phạm Ngọc Đơng có kết tương tự với tỷ lệ thị lực mức ĐNT 3m 77,8% [7] Khi khảo sát mối liên quan mức thị lực viện thời gian diễn biến trước vào viện (Biểu đồ 3.10), nhận thấy: Thời gian bệnh nhân đến viện muộn, tỷ lệ thị lực viện mức ĐNT 3m cao Tỷ lệ nhóm đến trước ngày sau bị bệnh 65,3%, nhóm đến viện từ ngày đến tháng 82,1%, nhóm đến viện sau tháng 84,0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như vậy, cần tuyên truyền cho bệnh nhân biết 53 lợi ích việc đến viện sớm để chẩn đoán điều trị nhằm tránh biến chứng nặng nề gây nguy mù lòa cao 4.2.4 Tình trạng mắt viện Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ phải bỏ nhãn cầu VLGM 5,9% Theo Trần Thu Hương, tỷ lệ 5% [40] Một nguyên nhân dẫn đến tình trạng bệnh nhân đến viện muộn, tình trạng bệnh nặng, khó khăn cho việc điều trị bảo tồn Bảng 3.21 cho thấy với mức độ lâm sàng nhẹ 100% trường hợp bỏ nhãn cầu, với mức độ lâm sàng vừa có 3,4% trường hợp phải bỏ nhãn cầu tỷ lệ tăng cao nhóm có mức độ lâm sàng nặng 15,4% Bảng 3.22 cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ bỏ nhãn cầu nhóm có biến chứng thủng giác mạc khơng có biến chứng thủng giác mạc, tỷ lệ 5,9% Khác với nghiên cứu trước đây, tỷ lệ bệnh nhân phải bỏ nhãn cầu nhóm có biến chứng thủng giác mạc 16,9% cao nhiều so với nhóm khơng thủng 3,3% [40] Sự khác biệt ngày có nhiều loại thuốc kỹ thuật điều trị mới, hiệu quả, làm tăng tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu bệnh nhân có biến chứng nặng thủng giác mạc Trong tác nhân gây bệnh, tỷ lệ bỏ nhãn cầu nhóm nấm cao 21/210 trường hợp (chiếm 10%) Như việc chẩn đoán điều trị kịp thời nhóm VLGM nấm quan trọng Nhất bệnh cảnh nấm thường không rầm rộ làm bệnh nhân đến viện muộn Bên cạnh việc tự ý dùng thuốc kháng sinh, corticoide làm cho VLGM nấm trở nên nặng hơn, dễ gây biến chứng không hồi phục, điều trị bảo tồn nhãn cầu 54 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi cứu 440 hồ sơ bệnh nhân viêm loét giác mạc điều trị Khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014, rút số kết luận sau: Tỷ lệ, đặc điểm số yếu tố ảnh hưởng đến lâm sàng, cận lâm sàng VLGM nhiễm trùng: - VLGM nấm chiếm tỷ lệ cao 47,7%, VLGM vi khuẩn 26,8%, virus chiếm 24,1% tăng cao so với nghiên cứu trước đây, thấp VLGM Acanthamoeba 1,4% - Bệnh chủ yếu gặp lứa tuổi lao động 18 – 60 tuổi (66,8%); nam (51,6%) nữ (48,4%) - Bệnh nhân làm nghề nông chiếm tỷ lệ cao (52,1%), đa số nông thôn (88,4%) - Trong yếu tố nguy cơ, chấn thương mắt chiếm tỷ lệ cao 26,8%, chấn thương nơng nghiệp chấn thương sinh hoạt chiếm tỷ lệ cao, tương ứng 12,0% 12,3% - Đa số bệnh nhân đến viện muộn, có 11,1% bệnh nhân đến viện sớm trước ngày - Phần lớn bệnh nhân có dùng thuốc trước vào viện (73,2%), 13,2% tự điều trị - Bệnh nhân đến viện với tổn thương giác mạc mức độ vừa nặng chiếm 90,9% Bệnh nhân đến viện muộn mức độ lâm sàng nặng - Thủng giác mạc chiếm 11,6% Bệnh nhân đến viện muôn tỷ lệ biến chứng thủng giác mạc cao - Có mủ tiền phòng 39,3% trường hợp - Vi khuẩn Gram (-) chiếm 54,4%, vi khuẩn Gram (+) chiếm 49,0% Pseudomonas aeruginosa gặp nhiều nhóm ni cấy vi khuẩn 55 dương tính (81,8%) Nấm Fusarium gặp nhiều nhóm ni cấy nấm dương tính (34,2%) Kết điều trị số mối liên quan - Điều trị nội khoa đơn có 45% trường hợp, lại trường hợp phải phối hợp điều trị nội khoa ngoại khoa - Thời gian điều trị kéo dài, trung bình 24,2 ± 14,4 ngày Số ngày điều trị trung bình nhóm VLGM nấm dài nhóm VLGM vi khuẩn Thời gian điều trị trung bình tăng dần theo mức độ lâm sàng vào viện Nhóm dùng thuốc trước vào viện có thời gian điều trị trung bình dài nhóm khơng dùng - Thị lực viện mức ĐNT 3m cao 80,6% Bệnh nhân đến viện muộn, tỷ lệ thị lực viện mức ĐNT 3m cao với 65,3% nhóm đến viện trước ngày 84,0% nhóm đến viện sau tháng - Tỷ lệ phải bỏ nhãn cầu VLGM 5,9% nguyên nhân nấm gặp nhiều 10% Tình trạng bỏ nhãn cầu liên quan đến mức độ lâm sàng vào viện 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Whitcher, JP, Srinivasan, M and Upadhyay, MP Corneal blindness: a global perspective Bull World Health Organ 2001, 79 pp 214-221 [2] Lam, DS, et al Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America Eye 2002, 16 pp 608618 [3] Whitcher, JP, Srinivasan, M and Upadhyay, MP Microbial keratitis The Epidemiology of Eye Diseases 2nd edition s.l : Edited by Johnson GJ, Minassian DC, Weale RA, West SK London: Arnold, 2003, pp 190-195 [4] Ibrahim, YW, Boase, DL and Cree, IA Epidemiological characteristics, predisposing factors and microbiological profiles of infectious corneal ulcers: the Portsmouth corneal ulcer study Br J Ophthalmol 2009, 93 pp 1219-1324 [5] Upadhya, MP; Karmacharya PC; Koirala S The Bhaktapur eye study: ocular trauma and antibiotic prophylaxis for the prevention of corneal ulceration in Nepal Br J Ophthalmol 2001,85 pp 388-392 [6] Lê Hồng Nga cộng Kết nuôi cấy vi khuẩn nấm viện Mắt từ năm 1991 - 1996 Nội san nhãn khoa số 1996, trang 39-43 [7] Phạm Ngọc Đơng; Hồng Thị Minh Châu Đặc điểm viêm loét giác mạc nhiễm khuẩn Bệnh viện Mắt Trung Ương Tạp chí nghiên cứu Y học, tập 50, số 2007, trang 92-97 [8] Tơn Thị Kim Thanh; Hồng Thị Phúc; Phạm Thị Khánh Vân; Hoàng Thị Minh Châu; Vũ Thị Thái Bài giảng nhãn khoa bán phần trước nhãn cầu NXB Y học, 2005 [9] Đặng Thị Băng Tâm Đánh giá hiệu thuốc tra mắt Moxifloxacin (Vigamox) điều trị viêm loét giác mạc vi khuẩn Đề cương luận văn bác sỹ chuyên khoa II Trường Đại học Y Hà Nội, 2006 [10] PGS.TS Đỗ Như Hơn Nhãn khoa tập I NXB Y học, 2012, trang 198204 [11] PGS.TS Hoàng Thị Phúc Nhãn Khoa NXB Y học, 2005, trang 86-92 [12] Vaughan D Cornea General Ophthalmol Prentice - Hall International Inc, 12 th ed 1989, pp 104-125 [13] Cruciani F., Cuozzo G., Di pillo S., Cavallaro M Predisposing factors, clinical and microbiological aspects of bacterial keratitis: a clinical study Clin Ter, 160 (3) 2009, pp 207-210 [14] Karthikeyan RS., Priya JL., Leal SM Jr., Toska J., Rietsch A., Prajna V., Peralman E., Lalitha P Host Response and Bacterial Virulence Factor Experession in Pseudomonas aeruginosa and Streptococcus pneumonia Corneal Ulcer, 8(6):e64867 2003 57 Hoàng Năng Trọng; Hoàng Thị Phúc; Hoàng Thị Minh Châu Bệnh viêm loét giác mạc vi khuẩn khoa Mắt hột - giác mạc viện Mắt năm 1996 Nội san nhãn khoa, tập 1999, trang 44-48 [16] Lê Anh Tâm Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc bệnh viện Mắt Trung Ương 10 năm 1998 - 2007 Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội, 2008 [17] Wilson LA; Ajello L Agents of oculomycosis: fungal infections of the eye [book auth.] L Collier, A Balows and A Sussman Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections, 9th edn, Vol 4, Medical Mycology ( Ajello L, Hay RJ (section eds)) Arnold: London, 1998 pp 525-567 [18] Rosa R.H, Miller D., Alfonso E.C The changing spectrum of fungal keratitis in South Floria Ophthalmology, 101 1994, pp 1005-1013 [19] Burda C.D, Fisher E Corneal destruction by extracts of Cephalosporium mycelium Am J Ophthalmol, 53 1960, pp 17-22 [20] Jones DB Strategy for the initial managements of suspected microbial keratits [book auth.] JI Barraquer, et al Symposium on Medical and Surgical Diseases of the Cornea Mosby: St Louis, 1980 : s.n., pp 86-119 [21] Maurin JF, Cornand G Corneal blindness in tropical envirement Rev Int Trach Pathol Ocul Trop Subtrop santz Publique 1990(67) pp 23-138 [22] Chowdhary A, Singh K Spectrum of fungal keratitis in North India Cornea 2005 Jan; 24(1) pp 8-15 [23] Basak S.K., Mohanta A., et al Epidemiological and microbiological diagnosis of suppurative keratitis in Gangetie Vest Bengal, Eastern India Indian j Opthalmol, 53 2005, pp 17-22 [24] Wang L, Sun S, Jing Y, et al Spectrum of fungal keratitis in Central China Clin Exp Ophthalmol, 2009;37 pp 763-71 [25] Liesegang T.J., Foster R.F Spectrum of microbial keratitis in South florida Am J Opthalmol,90 1980, pp 38-47 [26] Nguyễn Duy Tân, Cộng Sự Nhiễm nấm giác mạc - nhận định nguyên nhân, lâm sàng, giải phẫu điều trị qua 15 năm Kỷ yếu hội nghị khoa học kĩ thuật ngành mắt 1991 [27] Nguyễn Hiền Tình hình vi khuẩn mắt 20 năm 1957-1977 Nhãn khoa tập 1,2 1977, trang 49-55 [28] Thái Lê Na Đánh giá hiệu điều trị viêm loét giác mạc nấm phối hợp Amphotericin B chỗ Itraconazol toàn thân Luận văn thạc sỹ Y học Đại học Y Hà Nội, 2006 [29] P.R Badenoch The pathogenesis of Acanthamoeba keratitis Australian and Neu Zealand journal of Ophthalmology, vol.19, no.1 1991, pp 9-20 [30] Gopinathan U, Garg P, Fernandes M, et al The epidemiological features and laboratory results of fungal keratitis: a 10-year review at a referral eye center in South India Cornea 2002;21 pp 555-9 [15] 58 [31] Gower EW, Keay LJ, Oechsler RA, et al Trends in Fungal Keratitis in the United States, 2001 to 2007 Opthalmology, Volume 117, Issue 12, December 2010 pp 2263-2267 [32] Chin G.N., Hyndiuk R.A., Kwasny G.P., et al Keratomycosis in Wisconsin Am J Ophthalmol; 79(1) 1975, pp 121-125 [33] James Mselle Fungal Keratitis as in Indicator of HIV Infection in Africa Muhimbili Medical Centre, Department of Ophthalmology, PO Box 65001, Dar es Salaam, Tanzania [34] Kathryn J.Ray, et al Early Addition of Topical Corticosteroids in the Treatment of Bacterial Keratitis AMA Ophthalmol 2014; 132(6): 737-741 doi: 10.1001/jamaophthalmol.2014.292 [35] Charlotte E Joslin, Elmer Y Tu, Timothy T Epidemiological Characteristics of a Chicago-area Acanthamoeba keratitis Outbreak Am J Ophthalmol 142 2006, pp 212-217 [36] Vũ Thị Tuệ Khanh; Lê Thị Ngọc Lan; Hoàng Thị Minh Châu Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm loét giác mạc nấm khoa kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung Ương Tạp chí nghiên cứu y học (41,2) 2006, trang 54-47 [37] Hoàng Thị Minh Châu Viêm loét giác mạc vi khuẩn, viêm loét giác mạc nấm, viêm loét giác mạc virus, viêm loét giác mạc Acanthamoeba Nhãn khoa giản yếu, tập 2004, trang 157-159 [38] Raymond L.M Wong, R.A Gangwani, Lester W.H Yu, and Jimmy S.M Lai (2012), “New Treatments for Bacterial Keratitis”, Journal of Ophalmology, e831502 [39] N V Prajna, R K John, P K Nirmalan, P Lalitha, M Srinivasan (2003) A randomised clinical trial comparing 2% econazole and 5% natamycin for he treatment of fungal keratitis Br J Ophthalmol; 87: 12351237 [40] Trần Thu Hương Nhận xét tình hình viêm loét giác mạc nhiễm trùng bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2008 Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa Trường Đại học Y Hà Nội, 2009 [41] Trần Hồng Nhung Nhận xét tình hình viêm loét giác mạc vi khuẩn Bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2012-2013 Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa Trường Đại học Y Hà Nội, 2014 [42] Polack FM., Kaufman HE., Newmark E Keratomycosis: medical and surgical treatment Arch Ophthalmol,85(4) 1971, pp 410-416 [43] Sridhar M.S, Sharma S, Gopinathan U., et all Anterior chamber tap: Diagnosis and therapeutic indications in the management of ocular infection Cornea, 21(7) 2002, pp 718-722 [44] Nguyễn Hữu Lê Nghiên cứu phương pháp ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội, 2002 59 [45] Lixin Xie, Xiaoguang Dong, Weiyun Shi Treatment of fungal keratitis by penetraiting keratoplasty, Br J Ophthalmol 2001; 85: 1070-1074 [46] Vũ Hoàng Việt Chi Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi sinh ký sinh trùng bệnh nhân viêm loét giác mạc nhiễm trùng Bệnh viện mắt Trung Ương Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Đại học Y Hà Nội, 2011 [47] Usha Gopinathan, Savitri Sharma, Prashant Garg and Gullapalli N Rao Review of epidemiological features, microbiological diagnosis and treatments outcome of microbial keratitis: Experience of over a decade Indian J Ophthalmol 2009 Jul-Aug; 57(4) pp 273-279 [48] Trần Tất Thắng Đánh giá hiệu điều trị bệnh loét giác mạc vi khuẩn nhóm kháng sinh Fluoroquinolon Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội, 1999 [49] Upadhyay MP; Karmacharya PC; Koirala S; el al epidemiologic characteristics, predisposing factors, and etiologic diagnosis of corneal ulceration in Nepal Am J Ophthalmol, 1991, 15 pp 9-92 [50] Srinivasan M, Gonzales CA, George C, Cevallos V, Mascarenhas JM, Asokam B, et al Epidemiology and etiological diagnosis of corneal ulceration in Madurai, South India Br J Ophthalmol 1997; 81 1997, pp 965-971 [51] Jeng BH, Gritz DC, Kumar AB, et al Epidemiology of ulcerative keratitis in Northern Califomia Arch Ophthalmol 128 2010, pp 1022-8 [52] M Jayahar Bharathi, R Ramakrishman, R Meenakshi, C Shivakumar & D Lional Rai Analysis of the risk factors predisposing to fungal, bacterial & Acanthamoeba keratitis in south India Indian J Med Res 130, December 2009 2008, pp 749-757 [53] Stern GA, Buttross M Use of corticosteroids in combination with antimicrobial drugs in the treatment of infectious corneal disease Ophthalmology 1991;98(6) pp 847-853 [54] Vital M Classifying the sevenity of corneal ulcers by using the "1,2,3" rule Cornea, 26(1) 2007, pp 16-20 [55] Kim, Jae-Soon M.D.; Kim, Jae-Chan M.D.; Hahn, Tae-Won M.D.; Park, Woo-Chan M.D Amniotic Membrane Transplantation in Infectious Corneal Ulcer Cornea: October 2001 - Volume 20 - Issue pp 720-726 60 ... Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu viêm loét giác mạc, để góp phần nhận định đặc điểm kết điều trị viêm loét giác mạc Việt Nam, tiến hành nghiên cứu đề tài Nhận xét tình hình viêm loét giác mạc. .. ngón tay GM Giác mạc GCM Giác củng mạc N Số lượng bệnh nhân TLR Thị lực viện TLV Thị lực vào viện VLGM Viêm loét giác mạc ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc nhiễm trùng bệnh lý phổ biến giác mạc, thường... cảm giác giác mạc Do phân bố sợi thần kinh, tổn thương giác mạc nông triệu chứng chủ quan bệnh nhân mạnh 1.2 Bệnh viêm loét giác mạc nhiễm trùng 1.2.1 Định nghĩa [11] Viêm loét giác mạc (VLGM) tư ng