THÔNG TIN TÀI LIỆU
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ TUYẾN NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2011-2015 Hà nội – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỖ THỊ TUYN Nghiên cứu thay đổi số huyết học bệnh nhân nhồi máu tim cấp đ-ợc điều trị bệnh viện đại học y hà nội KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2011-2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Quang Tùng Hà nội – 2015 LỜI CẢM ƠN Lời xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội - Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Huyết học- Truyền máu Trường Đại Học Y Hà Nội cho phép, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới: - Tiến sỹ Nguyễn Quang Tùng, người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành khóa luận - Gia đình, bạn bè động viên giúp đỡ q trình nghiên cứu Mặc dù tơi cố gắng để thực đề tài Tuy nhiên làm quen công tác nghiên cứu khoa học, hạn chế nhiều kiến thức kinh nghiệm nên khơng tránh khỏi thiếu sót Tơi mong đóng góp q Thầy Cơ bạn đồng nghiệp để khóa luận hồn chỉnh Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà nội, ngày 01 tháng 05 năm 2015 Đỗ Thị Tuyến CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự Do – Hạnh Phúc Hà nội ngày 01 tháng 05 năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội - Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Huyết học- Truyền máu Trường Đại Học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Những nội dung luận văn thực hướng dẫn trực tiếp thầy Nguyễn Quang Tùng Các số liệu, kết khóa luận trung thực chưa công bố cơng trình khác Mọi tham khảo dùng luận văn trích dẫn rõ ràng Tác giả khóa luận Đỗ Thị Tuyến MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ĐMV 1.2 Nguyên nhân chế sinh lý bệnh bệnh lý NMCT cấp 1.3 Các yếu tố nguy NMCT cấp 1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp 1.7 Vai trò tế bào máu ngoại vi yếu tố đông máu NMCT cấp 10 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Đối tượng nghiên cứu 12 2.2 Phương pháp nghiên cứu 12 2.3 Đạo đức nghiên cứu 15 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 16 3.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm đối tượng nghiên cứu 16 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy 18 3.3 Sự thay đổi số huyết học NMCT cấp 19 3.4 Các số hóa sinh 21 3.5 Sự tương quan số huyết học với số dấu ấn sinh học NMCT cấp 23 3.6 Sự tương quan số đông máu dấu ấn sinh học NMCT cấp 26 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 28 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 28 4.2 Đặc điểm số tế bào máu ngoại vi 30 4.3 Đặc điểm số hóa sinh 35 4.4 Sự tương quan số huyết học số dấu ấn sinh học NMCT cấp 38 4.5 Sự tương quan số đông máu số dấu ấn sinh học NMCT cấp 39 KẾT LUẬN 40 PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT NMCT Nhồi máu tim ĐMV Động mạch vành HA Huyết áp BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BC Bạch cầu SLBC Số lượng bạch cầu HC Hồng cầu SLHC Số lượng hồng cầu HGB Nồng độ huyết sắc tố HCT Thể tích khối hồng cầu TC Tiểu cầu SLTC Số lượng tiểu cầu PT Thời gian prothrombin aPTT Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 So sánh số hồng cầu BNtrong trình điều trị Bảng 3.2 So sánh số bạch cầu BNtrong trình điều trị Bảng 3.3 So sánh số tiểu cầu BNtrong trình điều trị Bảng 3.4 Các số đông máu BN Bảng 3.5 Giá trị dấu ấn sinh học NMCT cấp Bảng 3.6 Các số hóa sinh liên quan yếu tố nguy Bảng 3.7 Hệ số tương quan số huyết học dấu ấn sinh học NMCT cấp Bảng 3.8 Hệ số tương quan số đông máu dấu ấn sinh học NMCT cấp DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ yếu tố nguy Biểu đồ 3.4 Sự tương quan HCT nồng độ troponin T Biểu đồ 3.5 Sự tương quan SLBC nồng độ CK-MB Biểu đồ 3.6 Sự tương quan SLBCĐNTT nồng độ troponin T Biểu đồ 3.7 Sự tương quan SLTC nồng độ AST Biểu đồ 3.8 Sự tương quan nồng độ troponin fibrinogen HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ ĐMV Hình 1.2 Phân bố protein enzym tế bào tim Hình 1.3 Biến đổi động học dấu ấn sinh học NMCT cấp ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) thuật ngữ tình trạng hoại tử tim, nguyên nhân thiếu máu cục NMCT cấp cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng [1] NMCT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu BNnhập viện năm NMCT cấp khoảng 200.000 đến 300.000 BNtử vong hàng năm NMCT cấp Ở Việt Nam, số BN NMCT ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ BNNMCT cấp năm 2003 4,2%, đến năm 2007 tăng lên 9,1% [1] Trong NMCT cấp, số huyết học số đơng máu đóng vai trò quan trọng điều trị tiên lượng Tiểu cầu với hồng cầu bạch cầu đóng vai trò lớn hình thành cục máu đông Khi tế bào tim bị hoại tử giải phóng cytokin thu hút bạch cầu máu đến để thu dọn tế bào tim bị hoại tử Hiện nay, nghiên cứu lĩnh vực NMCT quốc tế Việt Nam đầy đủ đa dạng lĩnh vực: chế bệnh sinh, dấu hiệu lâm sàng, thay đổi số sinh hóa, biến chứng, điều trị… Tuy nhiên Việt Nam, thay đổi số huyết học BN NMCT cấpvẫn chưa nghiên cứu vàđề cập nhiều Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục đích: Nghiên cứu thay đổi số huyết học BN NMCT cấp điều trị bệnh viện Đại học Y Hà Nội Khảo sát mối liên quan số huyết học với số số dấu ấn sinh học NMCT cấp 33 thực bào để tham gia vào phản ứng viêm thích nghi khơng tốt kích hoạt huyết khối cấp tính [26] Kết SLBC lympho nghiên cứu 2,08 ± 0,91 G/L Tuy nhiên kết thấp nghiên cứu Haseeb A Khan, SLBC lympho tăng cao BN NMCT cấp (4,382 ± 0,904 G/L) so với nhóm chứng (2,474 ±0,289 G/L) [29] Kết SLBC acid nghiên cứu 0,22 ± 0,22 G/L, nằm giá trị bình thường thay đổi khơng đáng kể q trình điều trị Trong nghiên cứu Haseeb A Khan, thay đổi SLBC acid BN NMCT cấp (0,208±0,021 G/L) khơng có khác biệt đáng kể so với nhóm chứng (0,239 ± 0,051 G/L) [29] Kết SLBC baso nghiên cứu 0,04 ± 0,04 G/L nằm giá trị bình thường thay đổi có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu Haseeb A Khan, thay đổi SLBC baso BN NMCT cấp (0,02 ± 0,006 G/L) khơng có khác biệt đáng kể so với nhóm chứng (0,021 ± 0,006 G/L) [29] 4.2.3 Đặc điểm tiểu cầu máu ngoại vi Lách quan dự trữ tiểu cầu, khoảng 1/3 SLTC dự trữ lách khoảng 2/3 SLTC lưu hành máu ngoại vi Trong NMCT cấp, kích thích giao cảm tăng phá hủy tiểu cầu máu ngoại vi kích thích lách giải phóng lượng lớn tiểu cầu dự trữ vào máu Nghiên cứu cho thấy SLTC: 261,77 ±56,07 G/L SLTC giảm trình điều trị Kết tương tự với Myung Hwan Bae (266,7 ± 77,8 G/L) [18], nhiên cao kết M M Khandekar (235,3 ± 92,6 G/L), Yaghoubi A (207,92 ± 58,4 G/L) [14], Ping Jiang (243 ±70 G/L) [16] Theo Ping Jiang, SLTC BN NMCT cấp thường cao hơn, đặc biệt BN nữ BN> 60 tuổi [16] Kết nghiên cứu cho thấy SLTC nữ giới (269,8 ± 58,46 G/L) cao nam giới (259,63±55,76 G/L), 34 nhiên, SLTC BN NMCT cấp ≤ 60 tuổi (271,42± 58,31 G/L) lớn BN > 60 tuổi (256,2 ± 54,61 G/L) Pan cộng nghiên cứu thấy có giảm đáng kể SLTC sau NMCT cấp, đặc biệt ngày thứ sau NMCT tăng dần trở giá trị bình thường ngày thứ 5-7 sau nhồi máu Sự giảm SLTC hay xuất trường hợp BN suy tim ngừng tim [30] Trong nghiên cứu giá trị MPV: 7,28 ±1,11 fL Kết tương tự với Martin (7.3 fL) thấp so với tác giả O’Brien (8,1 fL), Cameron (9,07 ± 0,08 fL), Martin (10,09 ± 1,43 fL), Smyth (8,54 ± 0,6 fL), Pizulli (9,4 ± 1,23 fL) [15], Yaghoubi A (10,14 ± 1,05 fL) [14], Ping Jiang (9,8 ±1,2 fL) [16] Theo số nghiên cứu nước ngoài, số MPV tăng BN NMCT cấp Điều có lẽ mảng xơ vữa bị nứt ra, tiểu cầu hoạt hóa bám dính vào nơi tổn thương, tạo điều kiện cho tượng ngưng tập tiểu cầu xảy Sau đó, tiểu cầu thay đổi hình dạng: phồng to, trải rộng, hình thành chân giả… giải phóng chất bên tiểu cầu: ADP, serotonin, fibrinogen…Do đó, kích thước tiều cầu có lớn so với bình thường Trong nghiên cứu chúng tơi cỡ mẫu nhỏ nên có lẽ chưa phát 4.2.4 Đặc điểm số đông máu Trong nghiên cứu chúng tôi, nam giới nữ giới khơng có khác biệt giá trị số đông máu Nồng độ fibrinogen BN nhập viện 3,81 ± 1,01 (g) Trong có 21 BN (chiếm 30%) có giá trị nồng độ fibrinogen tăng cao so với người bình thường (2-4 g/L), thấp 2,6 g/L cao 8,75 g/L Kết tương tự nồng độ fibrinogen huyết BN NMCT cấp nghiên cứu De Sutter cộng sự: trung bình 4,12 g/L (1,98- 6,79g/L) [33], Dodds AJ cộng (4,3 ± 0,3 g/L) [22] Kung- Ming Jan ghi 35 nhận tăng cao nồng độ fibrinogen vòng ngày đầu NMCT cấp, đạt nồng độ đỉnh 3-5 ngày sau, sau giảm dần [35] Kết nghiên cứu cho thấy aPTT (b/c): 0,99 ± 0,16, có 11 BN (15,5%) có aPTT rút ngắn so với bình thường (0,85-1,2) Trong nghiên cứu Madi cộng sự, aPTT định BN nhập viện (trước điều trị thuốc chống đông) cho thấy BN có aPTT ngắn nhóm chứng có nguy NMCT cao nhóm có aPTT dài nhóm chứng aPTT rút ngắn xuất BNcó triệu chứng đau thắt ngực liên quan đến tăng nguy NMCT cấp [31] aPTT xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh, kéo dài aPTT phản ánh thiếu hụt yếu tố đông máu nội sinh, aPTT rút ngắn thừa yếu tố Nghiên cứu phòng thí nghiệm aPTT rút ngắn tăng yếu tố đơng máu nội sinh so với nhóm chứng có aPTT bình thường Các yếu tố V, VIII, XI, XII, vWF, khả gắn kết collagen nồng độ phospholipid tiền đông [32] Kết nghiên cứu cho thấy PT tất BN NMCT nằm giá trị bình thường (70- 140%) 4.3 Đặc điểm số hóa sinh 4.3.1 Các dấu ấn sinh học NMCT cấp Các dấu ấn sinh học tăng cao NMCT cấp.Troponin T, CK, CK-MB, AST, ALT, Pro BNP giải phóng vào máu có tình trạng tổn thương tim, giai đoạn sớm bệnh Nồng độ NT-pro BNP tiết 70% từ thất lượng nhỏ nhĩ Một số nghiên cứu liên quan kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm trương thất trái nồng độ NT -pro BNP Sự phóng thích NT-pro BNP huyết điều tiết áp lực thể tích thất trái Tình trạng gia tăng sức căng thành tim yếu tố kích thích mạnh mẽ 36 giải phóng nồng độ BNP NT-pro BNP Thiếu máu tim, giảm oxy tế bào gây tình trạng căng dãn tế bào tim, dẫn đến rối loạn chức tâm thu / tâm trương thất trái tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-pro BNP huyết Những yếu tố khác tăng tần số tim, cytokin tiền viêm nội tiết tố thần kinh co mạch, chống niệu, phì đại tế bào tăng sinh gây kích thích tổng hợp NT-pro BNP [20] Kết nghiên cứu Y.H.Jeong cộng BNP: 121,7 ± 260,7 pg/ml [34] CK-MB khu trú chủ yếu tim, enzym đại diện cho 40% CK có mặt mơ tim Trong NMCT cấp, CK-MB thường tăng từ 46 giờ, tình trạng tăng trở giá trị vòng 36-48 Trong nghiên cứu Haseeb A Khan, nồng độ CK 215,38 ± 43,15 [29] Troponin sợi tơ protein tìm thấy vân tim Bản thân Troponin gồm thành phần: Troponin T, C, I, troponin T I protein điều hòa chức co bóp đặc hiệu sợi tim Khi xảy tình trạng tổn thương tim, troponin T tăng lên vòng 3-6 [13] Mặt khác, tế bào tim bị hoại tử giải phóng cytokin hấp dẫn bạch cầu đặc biệt BCĐNTT đến Trong nghiên cứu Haseeb A Khan, nồng độ Troponin T tăng cao: 0,319 ± 0,091 ng/mL [29] 4.3.2 Các số hóa sinh liên quan đến yếu tố nguy Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ glucose BN nhập viện là: nam: 8,95 ± 4,1 mmol/L, nữ: 7,9 ± 2,74 mmol/L cao so với người bình thường (3,36- 6,16 mmol/L) Theo nghiên cứu giới, tỷ lệ BN NMCT cấp khơng có tiền sử ĐTĐ bị tăng glucose máu thời điểm nhập viện gặp từ 33,1% đến 67,1% Trong nghiên cứu kết 40,8% BN khơng có tiền sử đái tháo đường có nồng độ glucose máu > 7,2mmol/L Sau mảng xơ vữa bị nứt vỡ, huyết khối nhanh chóng hình thành lấp đầy lòng 37 ĐMV gây NMCT cấp Tình trạng tăng glucose máu xảy tăng hormone cortisol, cathecolamin, glucagon,…và giảm tiết insulin [17] Nồng độ CRP hs: nam (2,56 ± 6,13mg/L), nữ (1,87 ± 1,8mg/L) Trong nghiên cứu Haseeb A Khan, nồng độ CRP hs: 29,49 ± 7,61 mg/L [29] Kết nghiên cứu Raju cộng sự, nồng độ CRP hs 3,706 ± 2,168 mg/dL , Raju cho nồng độ CRP hs lúc nhập viện cao BN NMCT cấp có xu hướng tăng biến chứng tim mạch trình điều trị (nồng độ CRP hs BN có biến chứng 4,114 ± 2,29 mg/dL, BN khơng có biến chứng 2,28 ± 0,379 mg/dL [36].Khi sợi tim bị hoại tử, đại thực bào chỗ thực bào giải phóng cytokin Chính chất giải phóng vào máu kích thích gan tổng hợp nên protein viêm pha cấp trình viêm CRP, yếu tố vonWillebrand, fibrinogen… [12] Mặt khác, trình xơ vữa trình viêm mạn tính thể Sự tăng giá trị LDL-C cholesterol toàn phần, giảm giá trị HDL-C điểm tăng nguy mắc bệnh ĐMV Cholesterol cao làm xơ vữa động mạch, ngày làm hẹp lòng mạch, giảm lưu lượng máu cung cấp cho tế bào tim Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ cholesterol toàn phần LDL-C nam giới cao nữ giới Điều hormon estrogen nữ giới làm giảm LDL-C tỷ lệ hút thuốc cao nam giới Hút thuốc làm tăng nồng độ cholesterol máu làm thúc đẩy nhanh trình xơ vữa động mạch Trong kết nghiên cứu có 31% BN có nồng độ cholesterol tồn phần cao bình thường (>5,2mmol/L), BN nam BN nữ (chiếm 21,1%) có HDL giảm bình thường (nam < 0,9mmol/L, nữ < 1,1 mmol/L), 15,6 % BN có nồng độ LDL cao bình thường (>3,9mmol/L) Kết tương tự với Raju cộng sự, có 32% BN có tăng cholesterol tồn phần (>250mg/dL), 6% BN có tăng triglicerid 38 (>170mg/dL), 50% BN có giảm HDL (< 35mg/dL), 20% BN có HDL 40-50 mg/dL, 40% BN có LDL tăng [36] 4.4 Sự tương quan số huyết học số dấu ấn sinh học NMCT cấp 4.4.1 Sự tương quan HCT nồng độ troponin T Giá trị HCT nồng độ troponin T có mối tương quan đồng biến mức độ yếu với hệ số tương quan r = 0,175 Mức độ hoại tử tim liên quan đến HCT BN NMCT cấp 4.4.2 Sự tương quan giữ SLBC nồng độ troponin T Giá trị BCĐNTT CK có mối tương quan đồng biến chặt chẽ, với hệ số tương quan r = 0,546 Khi giá trị troponin T tăng lên đơn vị giá trị BCĐNTT tăng lên 0,195 đơn vị Có tương quan chặt chẽ CK (đại diện cho mức độ hoại tử tim) với SLBC cho thấy giá trị tiên lượng SLBC mức độ tổn thương tim BNNMCT cấp SLBC coi giá trị tiên lượng độc lập nguy cở tử vong nguy mắc NMCT người bị bệnh ĐMV SLBC cao liên quan đến tiến triển tổn thương tim sau mở thông ĐMV bị tắc [25] 4.4.3 Sự tương quan SL BCĐNTT nồng độ troponin T Giá trị SL BCĐNTT troponin T có mối tương quan đồng biến chặt chẽ, với hệ số tương quan r = 0,546 Điều có nghĩa mức độ hoại tử tim lớn (giá trị troponin T lớn) giá trị SL BCĐNTT tăng lên cao Dogan cộng SLBC SLBCĐNTT vào viện ngày tương quan chặt chẽ với nồng độ đỉnh CK, troponin T kích thước ổ nhồi máu [27] Sự tăng SLBC SLBCĐNTT sau can thiệp 39 ĐMV BNNMCT có ST chênh liên quan trực tiếp đến kích thước ổ nhồi máu phân suất tống máu thất trái yếu tố dự báo độc lập [28] 4.4.4 Sự tương quan SLTC nồng độ AST Giá trị SLTC nồng độ AST có mối tương quan nghịch biến mức độ yếu với r = - 0,166 Sự giảm SLTC liên quan đến nồng độ enzym AST máu 4.5 Sự tương quan số đông máu số dấu ấn sinh học NMCT cấp + Sự tương quan fibrinogen nồng độ troponin T Giá trị fibrinogen nồng độ troponin T có mối tương quan đồng biến mức độ vừa, với hệ số tương quan r = 0,25 Như giá trị troponin T tăng lên đơn vị giá trị BCĐNTT tăng lên 0,343 đơn vị Fibrinogen thành phần máu đóng vai trò quan trọng q trình đơng máu Fibrinogen tham gia phản ứng viêm mà phản ứng có mối liên hệ chặt chẽ nồng độ fibrinogen với tốc độ lắng hồng cầu CRP coi chất phản ứng pha cấp [13] Khi tế bào tim bị hoại tử, troponin T cytokin giải phóng máu ngoại vi, cytokin kích thích gan tổng hợp fibrinogen 40 KẾT LUẬN Đặc điểm số tế bào máu ngoại vi đông máu BNNMCT cấp Chỉ số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi + Chỉ số hồng cầu ngoại vi - SLHC, HGB HCT nằm giá trị bình thường thấp giảm q trình điều trịcó ý nghĩa thống kê với p
Ngày đăng: 10/03/2018, 14:22
Xem thêm: