Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng igs

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÂN HỮU TIỆP Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết sau tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : NT 62725301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Quang Trung ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú mũi xoang loại u lành tính có nguồn gốc từ biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4,7% khối u vùng mũi xoang [1] Mặc dù mô tả từ kỷ thứ 19 nguyên nhân chế bệnh sinh u nhú mũi xoang đến chưa hiểu biết rõ Chẩn đốn xác định UNMX dựa vào lâm sàng mơ bệnh học, mơ bệnh học có tính chất định Năm 2005, Tổ chức y tế giới phân UNMX thành loại gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược u nhú tế bào lớn ưa axit [1],[2] Trong số này, u nhú đảo ngược thường gặp quan tâm có xu hướng tái phát sau phẫu thuật, xâm lấn, ăn mòn cấu trúc xung quanh kết hợp với bệnh lý ác tính Phương pháp chủ yếu điều trị u nhú mũi xoang phẫu thuật Trước đây, phẫu thuật UNMX theo đường mổ kèm theo cắt phần toàn phần xương hàm Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang với nhiều ưu điểm như: xâm lấn, gây đau, phù nề sau mổ, không để lại sẹo, rút ngắn thời gian nằm viện lựa chọn để thay cho phẫu thuật đường trước Tuy vậy, phẫu thuật nội soi hạn chế, khó khăn bộc lộ, kiểm soát tổn thương lan rộng, có bất thường hay thay đổi mốc giải phẫu; phẫu trường quan sát khơng tồn diện từ đầu ống soi trở trước, hình ảnh hai chiều khơng có chiều sâu, xảy biến chứng nguy hiểm (tổn thương ổ mắt, thần kinh) [3],[4] Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị (IGS/IGNS) bắt đầu sử dụng PTNSMX Mỹ vào năm thập niên 1990 ngày ứng dụng rộng rãi [5] Việc sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị góp phần khắc phục mặt hạn chế PTNSMX, giúp xác định tránh làm tổn thương cấu trúc giải phẫu quan trọng xương giấy, ổ mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh từ làm mổ trở nên an toàn triệt để [3] Trong thực tế nhiều bệnh nhân u nhú mũi xoang trải qua phẫu thuật mũi xoang trước có khối u phát triển lan rộng, chèn ép cấu trúc hốc mũi, ổ mắt, sọ Giải phẫu vùng mũi xoang bị biến đổi so với bình thường, phẫu thuật gặp nhiều khó khăn, việc sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh để xác định mốc giải phẫu mổ trở nên thực hữu ích Tuy phổ biến rộng rãi giới hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị triển khai lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang Việt Nam năm gần Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị (IGS/IGNS) Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết sau tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, MSCT mô bệnh học u nhú mũi xoang Đánh giá kết sau tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U NHÚ MŨI XOANG 1.1.1 Thế giới - Năm 1854: Ward Billroth lần mô tả u nhú mũi xoang đặt tên u nhú Schneiderian (theo tên C.Victor Schneider, tác giả nghiên cứu khẳng định nguồn gốc bào thai niêm mạc mũi xoang từ ngoại bì) [6],[7],[8] - Năm 1938: Ringertz nghiên cứu mô tả u nhú đảo ngược “là loại u nhú phát triển quay ngược lại mơ đệm” khả thối hố ác tính loại u [6],[7],[9],[10],[11] - Năm 1971: Hyams người nghiên cứu phân loại mô bệnh học UNMX gồm: u nhú đảo ngược, u nhú tế bào trụ, u nhú tế bào hình nấm [6],[7],[8],[9] - Trước năm cuối thập kỷ 1980, chưa có đời phẫu thuật nội soi, phẫu thuật điều trị UNMX theo đường ngồi chủ yếu, phẫu thuật mở cạnh mũi lột găng mặt kèm theo cắt phần xoang hàm coi tiêu chuẩn [6, 12, 13],[9, 14] - Từ cuối năm thập kỷ 1990, nhờ tiến phương tiện chẩn đốn hình ảnh thành thạo kỹ thuật nội soi, PTNS dần thay phẫu thuật mở để điều trị u nhú đảo ngược [12, 15, 16] - Năm 2000: Krouse [17] qua tổng kết lâm sàng, hiệu phương pháp phẫu thuật 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đề xuất phân loại u nhú đảo ngược làm giai đoạn nhằm giúp phẫu thuật viên lựa chọn đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi 1.1.2 Ở Việt Nam Hiện nay, Việt Nam có số nghiên cứu đánh giá lâm sàng, kết phẫu thuật số yếu tố nguy u nhú mũi xoang: - Năm 2004, Lương Tuấn Thành [18] nghiên cứu hình thái lâm sàng mô bệnh học u nhú mũi xoang - Nguyễn Bá Khoa (2006) [19] Nghiêm Thị Thu Hà (2009) [20] nghiên cứu đánh giá kết PTNS điều trị u nhú mũi xoang - Nguyễn Quang Trung (2012) [21] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đưa quy trình phát yếu tố nguy HPV Việt Nam đánh giá kết PTNS điều trị UNMX theo quan điểm tạo hốc mổ rộng rãi, kiểm sốt tốt vùng chân bám u - Hồng Văn Nhạ (2014) [22] nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật UNMX cho thấy tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 21,6% thời gian theo dõi trung bình 13 tháng 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG 1.2.1 Giải phẫu hốc mũi Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải trái, hốc mũi cấu tạo thành: thành (vách ngăn), thành (sàn mũi), thành (vách mũi xoang) trần hốc mũi Do đặc điểm phẫu thuật nội soi UNMX liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên tác giả xin tập trung mô tả vùng Thành (vách mũi xoang) Ba cấu trúc bật vách mũi xoang trên, dưới, đơi có thêm Tương ứng phía có ngách mũi trên, [23] + Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thơng ống lệ tỵ, phần tư sau mỏm hàm xương tiếp nối với xương cái, vùng mỏng vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm + Ngách mũi giữa: Có cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng PTNSMX, gờ lệ, mỏm móc, bóng sàng khe bán nguyệt Hình 1.1 Hình ảnh nội soi hốc mũi trái [24] (1) Cuốn mũi giữa; (2) Mỏm móc; (3) Đê mũi; (4) Tế bào đê mũi; (5) Vách ngăn mũi; (6) Cuốn trên; (7) Khe khứu  Gờ lệ: nằm trước đầu giữa, ống lệ mũi thành ngồi hốc mũi tạo nên, gờ lệ cách mỏm móc 3-5mm Trong phẫu thuật mở lỗ thông xoang hàm phía trước ống lệ mũi có nguy bị tổn thương [24]  Mỏm móc: cấu trúc xương mảnh hình liềm, gồm phần đứng phần ngang chân bám chạy xuống quặt ngang phía sau Nằm thành ngồi hốc mũi, che khuất lỗ thơng xoang hàm phía sau, mốc giải phẫu để tìm vào lỗ thơng xoang hàm phẫu thuật mở ngách  Bóng sàng: nằm phía sau cách mỏm móc khe bán nguyệt Kích thước hình dáng bóng sàng thay đổi, ảnh hưởng trực tiếp đến phễu sàng khe bán nguyệt Bóng sàng coi điểm đột phá phẫu thuật nội soi mở xoang sàng  Khe bán nguyệt: khe lõm nằm mỏm móc bóng sàng, phần thu nhỏ lại thành hình phễu gọi phễu sàng Trong khe có lỗ dẫn lưu hệ thống xoang sàng trước, xoang trán xoang hàm  Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu xoang vào hốc mũi bao gồm mỏm móc, bóng sàng, giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa; vùng hay gặp chân bám u nhú đồng thời vùng giải phẫu quan trọng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang Hình 1.2 Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi [25] + Ngách mũi ngách bướm sàng: Ngách mũi ngách nằm trên, xoang sàng sau đổ vào ngách Ngách bướm sàng nằm phía trên Lỗ thông xoang bướm mở mặt trước xoang, đổ vào ngách bướm sàng, ngang mức Đơi có trên gọi Santorini có ngách hẹp 1.2.2 Giải phẫu xoang cạnh mũi Bao gồm xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán xoang bướm 1.2.2.1 Xoang hàm Gồm hai xoang hai bên nằm xương hàm trên, xoang hàm có hình tháp, mặt, đỉnh đáy - Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, có rãnh ổ mắt chứa thần kinh ổ mắt - Mặt trước: tương ứng với hố nanh, mặt phẫu thuật xoang hàm - Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm phía hố thái dương phía - Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Lỗ thơng xoang hàm đổ vào khe Ngồi có lỗ thơng xoang phụ - Đỉnh xoang hàm nằm xương gò má, phía ngồi 1.2.2.2 Xoang sàng Hệ thống xoang sàng có cấu tạo phức tạp bao gồm nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau 0,5-1 cm chiều ngang Liên quan khối sàng sau: - Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ xương giấy - Thành trên: phía trước đoạn sàng xương trán, phía sau đoạn sàng lệ Phía phần xoang hàm - Thành trong: liên quan với xương trên, xương khe khứu - Thành trước gốc mũi ngành lên xương hàm - Thành sau mặt trước thân xương bướm Phân loại theo Ballenger [26]: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm sàng trước sàng sau chân bám hay mảnh - Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe Các tế bào gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng bóng - Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe Thường có ba tế bào sàng sau: Tế bào nằm phía trước sát sau mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau sát mảnh Sau tế bào Onodi hay tế bào trước bướm Hình 1.3 Xoang sàng xoang bướm diện cắt axial [27] 1.2.2.3 Xoang trán Gồm hai xoang trán hai bên, xoang có hình tháp mặt, đỉnh đáy 10-12% người lớn khơng có xoang trán xoang trán phát triển, tế bào khí nhỏ khơng vượt q bờ hốc mắt [23] - Thành trước: dày 3-4 mm, mặt phẫu thuật - Thành sau: mỏng khoảng 1mm, liên quan với màng não cứng, thùy trán - Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch bên - Đáy xoang: nằm ổ mắt xoang sàng trước, thu hẹp dần từ xuống thành hình phễu (phễu trán) chếch xuống sau (ống trán mũi) đổ vào ngách mũi giữa, đầu phễu sàng (vùng PHLN) Đáy xoang trán nơi can thiệp để mở vào xoang trán PTNS 1.2.2.4 Xoang bướm Xoang bướm nằm thân xương bướm, có thành, chiếm vị trí trung tâm sọ nên có liên quan quan trọng: - Thành trước: có lỗ thơng xoang bướm, phía liên quan với ngách bướm sàng, phía ngồi với tế bào trước bướm (tế bào Onodi) - Thành sau: liên quan động mạch thân - Thành ngoài: động mạch cảnh dây thần kinh thị giác tạo thành gờ lồi vào xoang bướm 50% trường hợp (lồi thần kinh thị phía trên, lồi động mạch cảnh phía dưới) 10 - Thành trong: vách liên xoang bướm - Thành trên: liên quan với tuyến yên - Thành dưới: vòm, loa vòi hai bên 1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG: Niêm mạc mũi xoang có loại: - Niêm mạc khứu giác: phủ mặt mảnh sàng, màu vàng nhạt gồm lớp biểu mơ trụ tầng có loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào đỡ tế bào đáy - Niêm mạc hơ hấp (còn gọi niêm mạc Schneiderian): bao gồm tế bào trụ có lơng chuyển, rải rác tế bào goblet 1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG 1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng U nhú mũi xoang chiếm tỷ lệ 0,5-4,7% khối u vùng mũi xoang [1, 28] Tổ chức y tế giới phân UNMX loại: u nhú thường u nhú đảo ngược chiếm đa số, u nhú tế bào lớn ưa axit gặp khoảng 5% [29] U nhú đảo ngược thường gặp thứ hai u lành tính vùng mũi xoang, sau u xương Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ 3/1, thường gặp độ tuổi 50-60 tuổi, gặp trẻ em [7],[10], [30] 1.4.2 Bệnh sinh u nhú mũi xoang Bệnh sinh u nhú mũi xoang nhiều điều chưa sáng tỏ cần tiếp tục nghiên cứu Một số nghiên cứu cho thấy có liên quan HPV, phơi nhiễm với khói thuốc lá, bụi hóa chất cơng nghiệp (bụi hàn, dung mơi hữu cơ, hợp chất nickel) có liên quan đến chế bệnh sinh u nhú mũi xoang [29],[30],[31],[32],[33] 79 Wright E.J, Chernichenko N, Ocal E cộng (2011) Benign Inverted Papilloma with Intracranial Extension: Prognostic Factors and Outcomes Skull Base Rep, 1(2), 145-150 80 Tabaee A, Hsu A.K, Shrime M.G cộng (2006) Quality of life and complications following image-guided endoscopic sinus surgery Otolaryngol Head Neck Surg, 135(1), 76-80 81 Reardon E.J (2002) Navigational risks associated with sinus surgery and the clinical effects of implementing a navigational system for sinus surgery Laryngoscope, 112(7 Pt Suppl 99), 1-19 82 Metson R (2003) Image-guided sinus surgery: lessons learned from the first 1000 cases Otolaryngol Head Neck Surg, 128(1), 8-13 83 Sadeghi N, Al-Dhahri S Manoukian J.J (2003) Transnasal endoscopic medial maxillectomy for inverting papilloma Laryngoscope, 113(4), 749-753 84 Lawson W, Kaufman M.R Biller H.F (2003) Treatment outcomes in the management of inverted papilloma: an analysis of 160 cases Laryngoscope, 113(9), 1548-1556 85 Kountakis S.E cộng (2008) Revision sinus surgery for benign sinonasal tumors Revision Sinus Surgery, Springer, 159-165 86 Lee T.J, Huang S.F, Lee L.A cộng (2004) Endoscopic surgery for recurrent inverted papilloma Laryngoscope, 114(1), 106-112 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Khoa: Số hồ sơ: …… Hành chính: - Họ tên bệnh nhân: - Tuổi: - Giới: nam nữ - Địa chỉ: - Điện thoại: - Nghề nghiệp: - Ngày vào viện: - Ngày viện: Lý vào viện: Triệu chứng - Thời gian xuất triệu chứng vào viện: tháng - Ngạt tắc mũi: có [ ] khơng [ ] + Thời gian xuất hiện: + Ngạt tăng dần: có [ ] khơng [ ] + Bên phải [ ] bên trái [ ] Hai bên [ ] + Từng lúc [ ] liên tục [ ] - Chảy mũi nhầy có [ ] khơng [ ] + Xuất từ bao giờ: + Bên phải [ ] bên trái [ ] Hai bên [ ] + Từng lúc [ ] liên tục [ ] - Chảy máu mũi: có [ ] khơng [ ] + Chảy tự nhiên [ ] va chạm [ ] + Xuất từ bao giờ: + Số lượng: nhiều [ ] trung bình [ ] [ ] + Số lần chảy: + Khoảng cách lần chảy máu mũi: - Giảm khứu giác: có [ ] khơng [ ] + Xuất từ + Tính chất: giảm ngửi [ ] ngửi [ ] - Đau nhức vùng mặt: có [ ] khơng [ ] - Triệu chứng khác: có [ ] khơng [ ] Tiền sử: - Tiền sử phẫu thuật mũi xoang trước đó: + Chẩn đoán: + Điều trị: + Số lần phẫu thuật: - Viêm mũi dị ứng: có [ ] khơng [ ] - Viêm mũi xoang mạn tính: có [ ] khơng [ ] Triệu chứng thực thể - Tồn thân: + Thể trang: béo [ ] trung bình [ ] gầy [ ] + Da xanh, niêm mạc nhợt: có [ ] khơng [ ] - Nội soi tai mũi họng: + Hình thái u: chùm nho [ ] dâu [ ] polyp [ ] Khác [ ] + Chân bám u: Không xác định [ ] Xác định [ ] - Các phận khác: + Dấu hiệu mắt: + Dấu hiệu thần kinh sọ não: + Dấu khác (nếu có): Kết giải phẫu bệnh: Mô bệnh học Trước mổ Sau mổ U nhú thường U nhú đảo ngược U nhú tế bào lớn ưa axit Ung thư hóa Tổn thương khác - Tổn thương biểu mô: Biểu mô chuyển tiếp [ ] Biểu mô vảy [ ] Biểu mô trụ [ ] Phim chụp MSCT (CT scanner 64 dãy) - Đặc điểm tổn thương phim MSCT Đặc điểm tổn thương Ổ tăng sinh xương Chồi xương Xơ cứng lan tỏa U dạng thùy Mòn xương Giãn rộng lỗ thơng xoang hàm U có cuống Canxi u Có Vị trí: Khơng - Đối chiếu vị trí tổn thương phim MSCT với giai đoạn Krouse Giai đoạn Krouse Tổn thương MSCT Vị trí tổn thương CLVT Có - Đối chiếu phẫu thuật Khơng Có Hốc mũi đơn PHLN Xoang sàng trước Ngách trán Xoang hàm Xoang sàng sau Xoang bướm Xoang trán Xâm lấn ổ mắt Xâm lấn nội sọ Xâm lấn mũi xoang - Giai đoạn MSCT: + Giai đoạn I [ ] sau phẫu thuật: + Giai đoạn II [ ] sau phẫu thuật: + Giai đoạn III [ ] sau phẫu thuật: + Giai đoạn IV [ ] sau phẫu thuật: - Các bất thường giải phẫu: Phẫu thuật Cách thức phẫu thuật: Loại [ ] Loại [ ] Loại [ ] Caldwell Luc+PTNS [ ] Vị trí xuất phát khối u mổ: Vị trí sử dụng pointer để định vị mổ: + Ống lệ tỵ: có [ ] khơng [ ] + Sàng sọ trước: có [ ] khơng [ ] + Sàng sọ sau: có [ ] khơng [ ] + Ngách trán: có [ ] khơng [ ] + Xoang trán: có [ ] khơng [ ] + Xương giấy: có [ ] khơng [ ] Khơng + + + + + Đỉnh ổ mắt: có [ ] khơng [ ] Xoang bướm: có [ ] khơng [ ] Thần kinh thị giác: có [ ] khơng [ ] Động mạch cảnh trong: có [ ] khơng [ ] Chu vi khối uL có [ ] khơng [ ] Biến chứng di chứng - Biến chứng phẫu thuật: + Chảy máu: có [ ] khơng [ ] + Tổn thương ổ mắt: có [ ] khơng [ ] + Dò dịch não tủy: có [ ] khơng [ ] + Tổn thương nội sọ: có [ ] khơng [ ] + Biến chứng khác: có [ ] không [ ] - Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật di Trong mổ chứng Chảy máu Tụ máu mắt Giảm thị lực Song thị Dò DNT Sẹo dính Thủng vách ngăn Viêm màng não Biến chứng khác 10 Tái khám: - Hỏi bệnh: + Ngạt tắc mũi: có [ ] khơng [ ] + Chảy mũi nhày mủ: có [ ] khơng [ ] + Chảy máu mũi: có [ ] khơng [ ] + Giảm ngửi, ngửi: có [ ] khơng [ ] + Đau nhức vùng mặt: có [ ] không [ ] Sau mổ - Thăm khám nội soi: Tốt Trung bình Kém tháng tháng - Tái phát: Tái phát tháng Có Khơng - Vị trí tái phát: tháng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THN HU TIP Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết sau tháng phÉu tht néi soi u nhó mòi xoang cã sư dông IGS Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : NT 62725301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Quang Trung HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Quang Trung, Giảng viên Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội Thầy truyền đạt cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu học tập thầy trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể y bác sĩ Khoa Ung bướu B1 - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Đã quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Cuối xin gửi lời tri ân tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp tất người thân yêu động viên, chia sẻ giúp đỡ suốt thời gian qua Hà Nội, ngày 24/11/2015 Thân Hữu Tiệp LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan, cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu ghi luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 24/11/2015 Thân Hữu Tiệp CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT .: Cắt lớp vi tính CT : Computed tomography HPV : Human papillomavirus IGNS .: Image-guided navigation system IGS : Image-guided system MRI : Magnetic Resonance Imaging MSCT .: Multislice Computed Tomography PET-CT .: Positron Emission Tomography - Computed Tomography PHLN .: Phức hợp lỗ ngách PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi PTNSMX : Phẫu thuật nội soi mũi xoang PTV : Phẫu thuật viên UNĐN : U nhú đảo ngược UNMX : U nhú mũi xoang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U NHÚ MŨI XOANG 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG 1.2.1 Giải phẫu hốc mũi 1.2.2 Giải phẫu xoang cạnh mũi 1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG: 10 1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG 10 1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng 10 1.4.2 Bệnh sinh u nhú mũi xoang .10 1.4.3 Đặc điểm lâm sàng 11 1.4.4 Đặc điểm chụp CLVT u nhú mũi xoang 12 1.4.5 Đặc điểm mô bệnh học 14 1.4.6 Chẩn đoán u nhú mũi xoang 15 1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG 15 1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang 15 1.5.2 Phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang 16 1.6 HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ 17 1.6.1 Cấu tạo hệ thống IGS .18 1.6.2 Nguyên tắc tái tạo hình ảnh ứng dụng vào IGS 21 1.6.3 Những ứng dụng IGS PTNSMX 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 24 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 25 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .25 2.2.5 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.6 Xử lý phân tích số liệu 32 2.3 ĐẠO DỨC NGHIEN CỨU 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ MŨI XOANG 33 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 33 3.1.2 Đặc điểm u nhú mũi xoang phim MSCT .37 3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 40 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU THÁNG PHẪU THUẬT NỘI SOI U NHÚ MŨI XOANG CÓ SỬ DỤNG IGS 40 3.2.1 Điều trị phẫu thuật u nhú mũi xoang có sử dụng IGS 40 3.2.2 Biến chứng di chứng phẫu thuật 45 3.2.3 Kết sau phẫu thuật tái phát 46 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MSCT VÀ MÔ BỆNH HỌC 50 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 50 4.1.2 Đặc điểm u nhú mũi xoang phim MSCT 54 4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 58 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU THÁNG PHẪU THUẬT NỘI SOI UNMX CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ 60 4.2.1 Điều trị phẫu thuật u nhú mũi xoang có sử dụng IGS 60 4.2.2 Biến chứng di chứng 67 4.2.3 Kết sau phẫu thuật tái phát 69 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Biểu 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 33 Thời gian diễn biến bệnh vào viện 35 Vị trí xuất phát UNMX xác định phẫu thuật 37 Các đặc điểm tổn thương MSCT 37 Vị trí tổn thương phim MSCT đối chiếu với giai đoạn Krouse 38 Chẩn đoán giai đoạn UNMX PTNS 38 Đối chiếu giai đoạn CLVT PTNS 39 Đối chiếu tổn thương xoang MSCT PT 39 Tình hình phẫu thuật mũi xoang bệnh nhân 40 Loại phẫu thuật nội soi 41 Đối chiếu giai đoạn phẫu thuật với đường phẫu thuật 41 Các vị trí sử dụng định vị phẫu thuật 42 Đối chiếu vị trí sử dụng định vị với loại phẫu thuật 43 Đối chiếu vị trí sử dụng định vị với giai đoạn UNMX 44 Biến chứng phẫu thuật 45 Tỷ lệ biến chứng sau mổ di chứng 45 Triệu chứng bệnh nhân 46 Đánh giá phẫu thuật theo khám nội soi sau mổ 46 Kết phẫu thuật qua khám nội soi theo loại phẫu thuật 47 Tái phát bệnh nhân nghiên cứu 47 Vị trí tái phát u sau PTNS 48 Vị trí tái phát u sau phẫu thuật với vị trí xuất phát u 48 Tỷ lệ tái phát theo đường phẫu thuật 49 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u PTNS 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính 34 Biểu 3.2 Lý vào viện bệnh nhân nghiên cứu 34 Biểu 3.3 Triệu chứng bệnh nhân 35 Biểu 3.4 Hình thái u qua thăm khám nội soi 36 Biểu 3.5 Vị trí xuất phát u qua nội soi 36 Biểu 3.6 Tỷ lệ loại tổn thương biểu mô 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh nội soi hốc mũi trái Hình 1.2 Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi Hình 1.3 Xoang sàng xoang bướm diện cắt axial Hình 1.4 Hình ảnh nội soi u nhú mũi xoang dạng “chum nho” 11 Hình 1.5 UNMX bên trái xác định chân bám u mỏm móc qua phim MSCT với dấu hiệu sản xương 13 Hình 1.6 Hình ảnh vi thể u nhú đảo ngược 14 Hình 1.7 Các cầu gắn trán BN dụng cụ: nhận phản xạ trở lại tia hồng ngoại phát từ ống kính camera 20 Hình 1.8 Cơ chế định vị IGS quang học: hai ống kính camera "nhìn" cầu góc khác nhau, tín hiệu nhận máy xử lý 21 Hình 1.9 Hiển thị vị trí đầu dụng cụ dạng dấu thập đồng thời qua ba mặt cắt axial, coronal, sagittal, với hình ảnh nội soi mổ 21 Hình 2.1 Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều: máy Kolibri navigation system cranial/ENT version 2.6 hãng Brainlab dụng cụ định vị kèm 25 Hình 2.2 Đăng ký lấy đồ bề mặt công nghệ laser Z-touch Brainlab 28 Hình 2.3 Dùng dụng cụ cắt hút lấy u hốc mũi 29 Hình 2.4 Hình ảnh xoang hàm ống nội soi 700 sau cắt vách mũi xoang mở ống lệ tỵ 30 Hình 4.1 Phẫu thuật Sturman-Canfield nội soi tiếp cận sau mở cửa sổ vách ngăn 64 ... tài: Nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết sau tháng ph u thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS với hai mục ti u sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, MSCT mô bệnh học u nhú mũi. .. phim MSCT ph u thuật 2.2.5.4 Ph u thuật nội soi cắt UNMX có sử dụng IGS  Tình hình ph u thuật mũi xoang bệnh nhân: bệnh nhân ph u thuật lần đ u hay có tiền sử ph u thuật nội soi mũi xoang trước... nhú mũi xoang Đánh giá kết sau tháng ph u thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LI U 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN C U U NHÚ MŨI XOANG 1.1.1