Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS

Giải phẫu vùng mũi xoang khi đó bị biến đổi so với bình thường, phẫu thuật gặp nhiều khó khăn, việc sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh để xác định các mốc giải phẫu trong mổ trở nên thự

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÂN HỮU TIỆP

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS

Chuyờn ngành : Tai Mũi Họng

Mó số : NT 62725301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết

ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Quang Trung, Giảng viên Bộ môn Tai Mũi Họng -

Trường Đại học Y Hà Nội Thầy đã truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong học tập và là thầy trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng - Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể y bác sĩ Khoa Ung bướu B1 - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

Đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin gửi lời tri ân tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và tất

cả những người thân yêu nhất đã luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 24/11/2015

Thân Hữu Tiệp

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu ghi trong luận án là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 24/11/2015

Thân Hữu Tiệp

IGNS : Image-guided navigation system

IGS : Image-guided system

MRI : Magnetic Resonance Imaging

MSCT : Multislice Computed Tomography

PET-CT : Positron Emission Tomography - Computed Tomography PHLN : Phức hợp lỗ ngách

PT : Phẫu thuật

PTNS : Phẫu thuật nội soi

PTNSMX : Phẫu thuật nội soi mũi xoang

PTV : Phẫu thuật viên

UNĐN : U nhú đảo ngược

UNMX : U nhú mũi xoang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Error! Bookmark not defined 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U NHÚ MŨI XOANG Error! Bookmark not defined.

1.1.1 Thế giới Error! Bookmark not defined 1.1.2 Ở Việt Nam Error! Bookmark not defined 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG Error! Bookmark not defined.

1.2.1 Giải phẫu hốc mũi Error! Bookmark not defined 1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi Error! Bookmark not defined 1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG: Error! Bookmark not defined.

1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG Error! Bookmark not defined 1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng Error! Bookmark not defined 1.4.2 Bệnh sinh u nhú mũi xoang Error! Bookmark not defined 1.4.3 Đặc điểm lâm sàng Error! Bookmark not defined 1.4.4 Đặc điểm chụp CLVT trong u nhú mũi xoang Error! Bookmark not defined.

1.4.5 Đặc điểm mô bệnh học Error! Bookmark not defined 1.4.6 Chẩn đoán u nhú mũi xoang Error! Bookmark not defined 1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG Error! Bookmark not defined 1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang Error! Bookmark not defined.

1.5.2 Phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang Error! Bookmark not defined.

1.6 HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ Error! Bookmark not defined.

1.6.1 Cấu tạo của hệ thống IGS Error! Bookmark not defined 1.6.2 Nguyên tắc tái tạo hình ảnh ứng dụng vào IGS Error! Bookmark not defined.

1.6.3 Những ứng dụng hiện nay của IGS trong PTNSMXError! Bookmark

not defined.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Error!

Bookmark not defined

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Error! Bookmark not defined 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Error! Bookmark not defined 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu Error! Bookmark not defined 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.5 Nội dung nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu Error! Bookmark not defined 2.3 ĐẠO DỨC NGHIEN CỨU Error! Bookmark not defined Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ

MŨI XOANG Error! Bookmark not defined 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng Error! Bookmark not defined 3.1.2 Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim MSCT Error! Bookmark not defined.

3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học Error! Bookmark not defined.

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU 3 THÁNG PHẪU THUẬT NỘI SOI U

NHÚ MŨI XOANG CÓ SỬ DỤNG IGS Error! Bookmark not defined.

3.2.1 Điều trị phẫu thuật u nhú mũi xoang có sử dụng IGS Error! Bookmark not defined.

3.2.2 Biến chứng và di chứng của phẫu thuật Error! Bookmark not defined.

3.2.3 Kết quả sau phẫu thuật và tái phát Error! Bookmark not defined Chương 4: BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MSCT VÀ MÔ BỆNH HỌC Error! Bookmark not defined.

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng Error! Bookmark not defined 4.1.2 Đặc điểm của u nhú mũi xoang trên phim MSCT Error! Bookmark

not defined.

4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học Error! Bookmark not defined.

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU 3 THÁNG PHẪU THUẬT NỘI SOI UNMX CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH

ĐỊNH VỊ Error! Bookmark not defined 4.2.1 Điều trị phẫu thuật u nhú mũi xoang có sử dụng IGS Error! Bookmark not defined.

4.2.2 Biến chứng và di chứng Error! Bookmark not defined 4.2.3 Kết quả sau phẫu thuật và tái phát Error! Bookmark not defined KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.3 Vị trí xuất phát UNMX xác định trong phẫu thuật Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.4 Các đặc điểm tổn thương trên MSCT Error! Bookmark not

defined.

Bảng 3.5 Vị trí tổn thương trên phim MSCT đối chiếu với giai đoạn Krouse

Error! Bookmark not defined Bảng 3.6 Chẩn đoán giai đoạn UNMX trong PTNS Error! Bookmark not

defined.

Bảng 3.7 Đối chiếu giai đoạn trên CLVT và trong PTNS Error! Bookmark

not defined.

Bảng 3.8 Đối chiếu tổn thương các xoang trên MSCT và trong PT Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.9 Tình hình phẫu thuật mũi xoang của bệnh nhân Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.10 Loại phẫu thuật nội soi Error! Bookmark not defined Bảng 3.11 Đối chiếu giai đoạn phẫu thuật với đường phẫu thuật Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.12 Các vị trí sử dụng định vị trong phẫu thuật Error! Bookmark not

defined.

Bảng 3.13 Đối chiếu vị trí sử dụng định vị với loại phẫu thuật Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.14 Đối chiếu vị trí sử dụng định vị với giai đoạn UNMX Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.15 Biến chứng trong phẫu thuật Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.16 Tỷ lệ biến chứng sau mổ và di chứng Error! Bookmark not

Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật qua khám nội soi theo loại phẫu thuật Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.20 Tái phát của bệnh nhân nghiên cứu Error! Bookmark not

defined.

Bảng 3.21 Vị trí tái phát u sau PTNS Error! Bookmark not defined Bảng 3.22 Vị trí tái phát u sau phẫu thuật với vị trí xuất phát u Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.23 Tỷ lệ tái phát theo đường phẫu thuật Error! Bookmark not

defined.

Bảng 3.24 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u trong PTNS Error! Bookmark not

defined.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh nội soi hốc mũi trái Error! Bookmark not defined Hình 1.2 Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi Error! Bookmark not

defined.

Hình 1.3 Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial Error!

Bookmark not defined.

Hình 1.4 Hình ảnh nội soi u nhú mũi xoang dạng “chum nho” Error!

Bookmark not defined.

Hình 1.5 UNMX bên trái xác định được chân bám u ở mỏm móc qua phim

MSCT với dấu hiệu quá sản xương Error! Bookmark not defined.

Hình 1.6 Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược Error! Bookmark not

defined.

Hình 1.7 Các quả cầu gắn trên trán BN và trên dụng cụ: nhận và phản xạ

trở lại tia hồng ngoại phát ra từ 2 ống kính của camera Error! Bookmark not defined.

Hình 1.8 Cơ chế định vị của IGS quang học: hai ống kính của camera

"nhìn" mỗi quả cầu một góc khác nhau, tín hiệu nhận được sẽ

được máy xử lý Error! Bookmark not defined.

Hình 1.9 Hiển thị vị trí đầu dụng cụ dưới dạng dấu thập đồng thời qua cả

ba mặt cắt axial, coronal, sagittal, cùng với hình ảnh nội soi trong

mổ Error! Bookmark not defined.

Hình 2.1 Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều: máy Kolibri

navigation system cranial/ENT version 2.6 của hãng Brainlab và

các dụng cụ định vị đi kèm Error! Bookmark not defined.

Hình 2.2 Đăng ký lấy bản đồ bề mặt bằng công nghệ laser Z-touch của

Brainlab Error! Bookmark not defined Hình 2.3 Dùng dụng cụ cắt hút lấy u trong hốc mũi Error! Bookmark not

defined.

Hình 2.4 Hình ảnh của xoang hàm dưới ống nội soi 700 sau khi đã cắt vách

mũi xoang và mở ống lệ tỵ Error! Bookmark not defined.

Hình 4.1 Phẫu thuật Sturman-Canfield và nội soi tiếp cận sau khi đã mở

cửa sổ vách ngăn Error! Bookmark not defined.

và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học có tính chất quyết định Năm 2005,

Tổ chức y tế thế giới phân UNMX thành 3 loại gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit [1],[2] Trong số này, u nhú đảo ngược thường gặp nhất và được quan tâm vì có xu hướng tái phát sau phẫu thuật, đôi khi xâm lấn, ăn mòn cấu trúc xung quanh và kết hợp với các bệnh lý ác tính Phương pháp chủ yếu điều trị u nhú mũi xoang là phẫu thuật Trước đây, phẫu thuật UNMX theo đường mổ ngoài kèm theo cắt một phần hoặc toàn bộ phần giữa xương hàm Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang với nhiều ưu điểm như: ít xâm lấn, ít gây đau, phù nề sau mổ, không để lại sẹo, rút ngắn thời gian nằm viện dần dần được lựa chọn để thay thế cho các phẫu thuật đường ngoài trước đây Tuy vậy, phẫu thuật nội soi vẫn còn những hạn chế, khó khăn trong bộc lộ, kiểm soát những tổn thương lan rộng, có bất thường hay thay đổi mốc giải phẫu; phẫu trường quan sát không toàn diện chỉ từ đầu ống soi trở ra trước, hình ảnh hai chiều và không có chiều sâu, có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm (tổn thương ổ mắt, thần kinh) [3],[4]

Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị (IGS/IGNS) bắt đầu được sử dụng trong PTNSMX tại Mỹ vào giữa những năm của thập niên 1990 và ngày càng được ứng dụng rộng rãi [5] Việc sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị

đã góp phần khắc phục những mặt hạn chế của PTNSMX, giúp xác định và tránh làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xương giấy, ổ

mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh trong từ đó làm cuộc mổ trở nên

an toàn và triệt để hơn [3]

Trong thực tế nhiều bệnh nhân u nhú mũi xoang đã trải qua phẫu thuật mũi xoang trước đó hoặc có khối u phát triển lan rộng, chèn ép các cấu trúc của hốc mũi, ổ mắt, nền sọ Giải phẫu vùng mũi xoang khi đó bị biến đổi so với bình thường, phẫu thuật gặp nhiều khó khăn, việc sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh để xác định các mốc giải phẫu trong mổ trở nên thực sự hữu ích Tuy đã được phổ biến rộng rãi trên thế giới nhưng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị chỉ mới được triển khai trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Việt Nam những năm gần đây Hiện cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị (IGS/IGNS) Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS” với hai mục

tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, MSCT và mô bệnh học của u nhú mũi xoang

2 Đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang

có sử dụng IGS tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U NHÚ MŨI XOANG

1.1.1 Thế giới

- Năm 1854: Ward và Billroth lần đầu tiên mô tả u nhú mũi xoang và đặt tên là u nhú Schneiderian (theo tên của C.Victor Schneider, tác giả đã nghiên cứu và khẳng định nguồn gốc bào thai của niêm mạc mũi xoang là từ ngoại bì) [6],[7],[8]

- Năm 1938: Ringertz nghiên cứu và mô tả u nhú đảo ngược “là một loại

u nhú phát triển quay ngược lại mô đệm” và khả năng thoái hoá ác tính của

loại u này [6],[7],[9],[10],[11]

- Năm 1971: Hyams là người đầu tiên nghiên cứu và phân ra 3 loại mô bệnh học của UNMX gồm: u nhú đảo ngược, u nhú tế bào trụ, u nhú tế bào hình nấm [6],[7],[8],[9]

- Trước những năm cuối của thập kỷ 1980, khi chưa có sự ra đời của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật điều trị UNMX theo đường ngoài là chủ yếu, trong đó phẫu thuật mở cạnh mũi và lột găng giữa mặt kèm theo cắt phần trong xoang hàm được coi là tiêu chuẩn [6, 12, 13],[9, 14]

- Từ cuối những năm của thập kỷ 1990, nhờ sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thành thạo về kỹ thuật nội soi, PTNS dần thay thế các phẫu thuật mở để điều trị u nhú đảo ngược [12, 15, 16]

- Năm 2000: Krouse [17] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phương pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp phẫu thuật viên lựa chọn đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi

1.1.2 Ở Việt Nam

Hiện nay, ở Việt Nam có một số nghiên cứu đánh giá về lâm sàng, kết quả phẫu thuật và một số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang:

- Năm 2004, Lương Tuấn Thành [18] nghiên cứu hình thái lâm sàng và

mô bệnh học u nhú mũi xoang

- Nguyễn Bá Khoa (2006) [19] và Nghiêm Thị Thu Hà (2009) [20] nghiên cứu đánh giá kết quả PTNS điều trị u nhú mũi xoang

- Nguyễn Quang Trung (2012) [21] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đưa ra quy trình phát hiện yếu tố nguy cơ HPV ở Việt Nam và đánh giá kết quả PTNS điều trị UNMX theo quan điểm tạo hốc mổ rộng rãi, kiểm soát tốt vùng chân bám u

- Hoàng Văn Nhạ (2014) [22] nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật UNMX cho thấy tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 21,6% trong thời gian theo dõi trung bình 13 tháng

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG

1.2.1 Giải phẫu hốc mũi

Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải và trái, mỗi hốc mũi được cấu tạo bởi 4 thành: thành trong (vách ngăn), thành dưới (sàn mũi), thành ngoài (vách mũi xoang) và trần hốc mũi Do đặc điểm phẫu thuật nội soi UNMX liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên tác giả xin tập trung

mô tả vùng này

Thành ngoài (vách mũi xoang)

Ba cấu trúc nổi bật ở vách mũi xoang là cuốn trên, cuốn giữa và cuốn dưới, đôi khi có thêm cuốn trên cùng Tương ứng phía dưới các cuốn có ngách mũi trên, giữa và dưới [23]

+ Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây chính là vùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm + Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong PTNSMX, đó là gờ lệ, mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt

Hình 1.1 Hình ảnh nội soi hốc mũi trái [24]

(1) Cuốn mũi giữa; (2) Mỏm móc; (3) Đê mũi; (4) Tế bào đê mũi; (5) Vách ngăn mũi; (6) Cuốn trên; (7) Khe khứu

 lệ: nằm ngay trước đầu cuốn giữa, do ống lệ mũi đi trong thành

ngoài hốc mũi tạo nên, gờ lệ cách mỏm móc 3-5mm Trong phẫu thuật nếu

mở lỗ thông xoang hàm ra phía trước thì ống lệ mũi sẽ có nguy cơ bị tổn thương [24]

 Mỏm móc: là một cấu trúc xương mảnh hình liềm, gồm phần đứng và

phần ngang bắt đầu từ chân bám cuốn giữa chạy xuống dưới rồi quặt ngang

về phía sau Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm và đi vào lỗ thông xoang hàm trong phẫu thuật mở ngách giữa

 Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi khe bán nguyệt Kích

thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng trực tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt Bóng sàng được coi là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng

 Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng,

phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng Trong khe này có các

lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

 Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao

gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa; đây là vùng hay gặp chân bám u nhú và đồng thời là vùng giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang

Hình 1.2 Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi [25]

+ Ngách mũi trên và ngách bướm sàng:

Ngách mũi trên là ngách nằm ở dưới cuốn trên, các xoang sàng sau đổ vào ngách này

Ngách bướm sàng nằm phía trên cuốn trên Lỗ thông của xoang bướm

mở ra ở mặt trước của xoang, đổ vào ngách bướm sàng, ngang mức cuốn trên Đôi khi có cuốn trên cùng ở trên cuốn trên còn gọi là cuốn Santorini và

có một ngách hẹp dưới nó

1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bướm

1.2.2.1 Xoang hàm

Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, mỗi xoang hàm có hình tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy

- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt chứa thần kinh dưới ổ mắt

- Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm

- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm ở phía trong và hố dưới thái dương ở phía ngoài

- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Lỗ thông xoang hàm

đổ vào khe giữa Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ

- Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài

1.2.2.2 Xoang sàng

Hệ thống xoang sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang Liên quan của khối sàng như sau:

- Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy

- Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn sàng lệ Phía dưới là phần trên của xoang hàm

- Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu

- Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên

- Thành sau là mặt trước thân xương bướm

Phân loại theo Ballenger [26]: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm sàng trước và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền

- Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới

- Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên Thường có ba tế bào sàng sau: Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên Sau cùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm

Hình 1.3 Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [27] 1.2.2.3 Xoang trán

Gồm hai xoang trán ở hai bên, mỗi xoang có hình tháp 3 mặt, một đỉnh

và một đáy 10-12% người lớn không có xoang trán hoặc xoang trán kém phát triển, chỉ là một tế bào khí nhỏ không vượt quá bờ trên hốc mắt [23]

- Thành trước: dày 3-4 mm, là mặt phẫu thuật

- Thành sau: mỏng khoảng 1mm, liên quan với màng não cứng, thùy trán

- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên

- Đáy của xoang: nằm trên ổ mắt và các xoang sàng trước, thu hẹp dần từ trên xuống dưới thành hình phễu (phễu trán) đi chếch xuống dưới ra sau (ống trán mũi) rồi đổ vào ngách mũi giữa, ở đầu trên phễu sàng (vùng PHLN) Đáy xoang trán chính là nơi can thiệp để mở vào xoang trán trong PTNS

- Thành sau: liên quan động mạch nền và thân nền

- Thành ngoài: động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác tạo thành các gờ lồi vào trong xoang bướm ở 50% các trường hợp (lồi thần kinh thị ở phía trên, lồi động mạch cảnh ở phía dưới)

- Thành trong: là vách liên xoang bướm

- Thành trên: liên quan với tuyến yên

- Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên

1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG:

Niêm mạc mũi xoang có 2 loại:

- Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng, màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào

đỡ và tế bào đáy

- Niêm mạc hô hấp (còn gọi niêm mạc Schneiderian): bao gồm các tế bào

trụ có lông chuyển, trong đó rải rác các tế bào goblet

1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG

1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng

U nhú mũi xoang chiếm tỷ lệ 0,5-4,7% các khối u vùng mũi xoang [1, 28] Tổ chức y tế thế giới phân UNMX ra 3 loại: u nhú thường và u nhú đảo ngược chiếm đa số, u nhú tế bào lớn ưa axit hiếm gặp chỉ khoảng 5% [29]

U nhú đảo ngược thường gặp thứ hai trong các u lành tính vùng mũi xoang, sau u xương Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ bằng 3/1, thường gặp ở độ tuổi 50-60 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em [7],[10], [30]

1.4.2 Bệnh sinh u nhú mũi xoang

Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ và cần tiếp tục được nghiên cứu Một số nghiên cứu cho thấy có liên quan giữa HPV, sự phơi nhiễm với khói thuốc lá, bụi và hóa chất công nghiệp (bụi hàn, dung môi hữu cơ, hợp chất nickel) có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang [29],[30],[31],[32],[33]

1.4.3 Đặc điểm lâm sàng

1.4.3.1 Tiền sử:

Bệnh nhân có thể có tiền sử phẫu thuật mũi xoang một hay nhiều lần trước đó, nhiều trường hợp chỉ với chẩn đoán là viêm xoang polyp mũi [33]

1.4.3.2.Triệu chứng cơ năng [29],[7], [10], [34]:

- Ngạt tắc mũi “một bên”, tăng dần là dấu hiệu nổi bật Kế đến là các triệu chứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thường xuyên, đau nhức vùng mặt, có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi ở cùng bên mũi

- Triệu chứng khác ít gặp hơn: chảy nước mắt (tắc nghẽn đường lệ); nhìn

mờ (u lan vào xoang bướm); nghe kém, ù tai (do tắc vòi); tự thấy u ở cửa mũi

- Đôi khi khối u được phát hiện ngẫu nhiên khi khám sức khỏe định kỳ hay chụp cắt lớp mũi xoang

Hình 1.4 Hình ảnh nội soi u nhú mũi xoang dạng “chùm nho”

(SBA 15003583)

- Điểm xuất phát và hướng lan [10],[11]:

+ Có thể quan sát được chân bám khi u ở giai đoạn sớm, còn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định được chân bám u

+ Thường gặp nhất là u xuất phát từ vách mũi xoang phát triển lan ra hốc mũi, và vào các xoang kế cận Tiếp theo là những khối u từ xoang hàm, xoang sàng lan từ trong xoang ra hốc mũi Một số trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi Rất hiếm gặp UNMX từ xoang trán, xoang bướm

+ Ít khi gặp u nhú mũi xoang ở cả hai bên mũi hay có xâm lấn ổ mắt, nội sọ; khi đó cần lưu ý khả năng tái phát cao sau điều trị và có tổn thương ác tính

đi kèm [35],[36],[37]

- Các tổn thương phối hợp:

+ Ứ đọng dịch tiết hốc mũi: dịch mũi nhầy hoặc mủ

+ Niêm mạc hốc mũi phù nề, thoái hóa polyp

+ Dị hình cuốn giữa (bóng hơi cuốn giữa, cuốn giữa cong ngược ra ngoài), dị hình vách ngăn

+ Khe giữa doãng rộng do khối u đè đẩy; mỏm móc thoái hóa, đảo chiều

1.4.4 Đặc điểm chụp CLVT trong u nhú mũi xoang:

- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán giá trị trong u nhú mũi xoang

- Chụp phim CLVT trong UNMX nhằm: xác định vị trí chân bám, kích thước, mật độ và độ lan rộng khối u Nó còn giúp ta chẩn đoán phân biệt UNMX với các bệnh lý gây viêm xoang 1 bên (polyp Killian, nấm xoang hàm, ung thư mũi xoang) cũng như giúp PTV lựa chọn phương án phẫu thuật

- Trên phim CLVT ta sẽ nghiên cứu các lát cắt ở tư thế chụp coronal, axial Với phim chụp CLVT bởi các máy chụp đa dãy đầu dò, ta còn có thể nghiên cứu thêm các lát dựng cắt đứng dọc (sagital)

Hình 1.5 UNMX bên trái xác định được chân bám u ở mỏm móc qua phim

MSCT với dấu hiệu quá sản xương (SBA 14006550)

- Tiêu chuẩn phim chụp CLVT mũi xoang:

+ Khoảng cách các lát cắt khoảng 3-5 mm

+ Phim Coronal: các lát cắt vuông góc với đường ống tai ổ mắt, diện cắt

đi từ bờ trước xoang trán tới bờ sau xoang bướm

+ Phim Axial: các lát cắt song song với đường ống tai ổ mắt, diện cắt đi

từ mào huyệt răng hàm trên, đáy xoang hàm tới trần xoang trán

- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT [7],[10],[21],[38],[39]: + Thuần nhất có đậm độ tương tự tổ chức phần mềm, trong u có thể có những nốt vôi hóa Đậm độ khối u trở nên không đồng nhất khi tiêm thuốc cản quang

+ Hình thái u: thường có nhiều thùy

+ Vị trí chân bám u trên phim CLVT: dựa vào hình ảnh quá sản xương hoặc xơ hóa vùng chân bám u, người ta đã chứng minh rằng có mối liên quan mật thiết giữa chân bám u nhú với ổ quá sản xương trên phim CLVT

+ Mức độ lan rộng: u phát triển to ra khiến các vùng xương quanh u bị biến đổi (mỏng, đẩy phồng, ăn mòn hoặc xơ hóa) Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngách trán U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới thái dương, nền sọ

1.4.5 Đặc điểm mô bệnh học

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2005, gồm 3 loại [2],[1],[40]:

- U nhú thường: u có cấu trúc dạng nhú có từ 5-20 hàng tế bào phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ

có lông chuyển giả tầng rải rác có các tế bào chất nhầy

- U nhú đảo ngược: là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm Các nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa Có 10-20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4 mức độ

I, II, III, IV [41] Tổn thương loạn sản không phải là ác tính song cần được phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại trừ các trường hợp ung thư hóa

Hình 1.6 Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [42]

- U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ mang đặc tính của tế bào lớn ưa axit, trong lớp biểu mô có các vi nang chứa chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính

1.4.6 Chẩn đoán u nhú mũi xoang

1.4.6.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng

1.4.6.2 Chẩn đoán giai đoạn

- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và mô bệnh học

- Theo phân loại giai đoạn của Krouse [17], UNĐN chia làm 4 giai đoạn:

 T1: Khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không có tổn thương ác tính

 T2: Khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính

 T3: Khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi Không có tổn thương ác tính

 T4: Xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt), hoặc có tổn thương ác tính

1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG

1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang

- Phẫu thuật:

+ Là phương pháp điều trị chính

+ Nguyên tắc phẫu thuật được nhiều tác giả chấp nhận là lấy rộng vùng chân bám khối u: lấy bỏ toàn bộ niêm mạc quanh chân bám khối u trên mặt phẳng dưới màng xương; khoan lấy bỏ vùng xương bên dưới nếu nghi có bất thường (phát hiện trước mổ bằng phim CLVT hoặc ngay trong mổ) [30]

+ Phẫu thuật có thể chia ra 2 cách tiếp cận: mở đường ngoài kinh điển và phẫu thuật nội soi Trong đó các phẫu thuật nội soi đang trở thành xu thế chính trong những năm gần đây [13],[29],[43],[44]

- Tia xạ: điều trị bổ trợ sau mổ khi có ung thư hoá

- Thuốc chống vi rút: một số tác giả thử nghiệm dùng thuốc chống vi

rút tại chỗ (cidofovir, β-interferon, Imiquimod) cho những bệnh nhân u nhú mũi xoang tái phát nhiều lần hoặc ở giai đoạn muộn nhưng hiệu quả còn hạn chế và cần nghiên cứu thêm [45],[46],[47],[48]

1.5.2 Phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang

Sự tiến bộ trong kỹ thuật nội soi bao gồm optic, ống hút, khoan có góc cạnh phù hợp cùng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ, định vị hướng dẫn hình ảnh trong mổ cho phép mở rộng khả năng của các phẫu thuật nội soi trong điều trị các khối u nhú mũi xoang [43]

1.5.2.1 Phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang:

- Nguyên tắc các bước phẫu thuật [21]: theo 4 bước:

 Bước 1: Lấy u trong hốc mũi

 Bước 2: Lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách

 Bước 3: Cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm

 Bước 4: Lấy u trong xoang trán hay xoang bướm

- Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn T1, T2 và T3 theo phân loại Krouse:

 Loại 1: bước 1 + phần niêm mạc xung quanh (cắt cuốn và hoặc lấy niêm mạc vách ngăn quanh chân bám khối u giữ nguyên màng sụn và sụn vách ngăn): khối u giai đoạn I

 Loại 2: Bước 1 và 2 (mở rộng lỗ thông xoang hàm, mở sàng trước

và ngách trán): khối u giai đoạn II

 Loại 3: Gồm cả 4 bước (PTNS tiệt căn + cắt phần giữa xương hàm):

u giai đoạn III

- Ưu điểm phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang [21], [29],[49],[50]: + Không gây sẹo ngoài da, đảm bảo thẩm mỹ

+ Giúp quan sát rõ ràng các chi tiết giải phẫu, phân biệt được tổ chức u

và tổ chức lành từ đó cắt bỏ u triệt để hơn, hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và rút ngắn thời gian nằm viện

+ Tái khám định kỳ qua nội soi mũi xoang để phát hiện sớm và giải quyết kịp thời khi u tái phát

- Một số trường hợp PTNS cần phối hợp với những đường mở ngoài phối hợp giúp tăng khả năng bộc lộ, quan sát tổn thương, và khả năng cắt bỏ khối u Thường gặp nhất là tổn thương lan rộng các thành của xoang hàm khiến việc kiểm soát chân bám khối u gặp khó khăn và cần đến một đường mở mặt trước xoang hàm hỗ trợ cắt u (phẫu thuật Caldwell-Luc) [29]

1.5.2.2 Biến chứng của phẫu thuật

- Chảy máu: từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm khẩu cái, động mạch cảnh trong (trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm)

- Dò dịch não tủy: hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần

- Tổn thương nội sọ: tổn thương hố não trước, xuất huyết nội sọ, tràn khí nội sọ, áp xe não, dò xoang hang - động mạch cảnh trong

- Tổn thương ổ mắt - đường lệ: chảy nước mắt do tổn thương đường lệ,

tụ máu ổ mắt, giảm thị lực, song thị

- Sẹo dính: hay gặp dính cuốn giữa - vách ngăn

- Với những phẫu thuật kết hợp đường mở ngoài mặt trước xoang hàm

hỗ trợ cắt u dưới nội soi có thể gặp biến chứng: tê bì vùng giữa mặt, rò rãnh lợi môi, rụng răng [51]

- Tái phát u: phụ thuộc nhiều yếu tố như chân bám u, độ lan rộng, một hay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật, các yếu tố thuận lợi, HPV Trong các yếu tố kể trên thì yếu tố chính liên quan đến tái phát sớm sau phẫu thuật là phương pháp phẫu thuật

1.6 HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ (IGS/IGNS)

Máy định vị thực chất là một hệ thống máy hiện đại có khả năng lưu trữ,

xử lý, hiển thị đồ họa phù hợp giữa tọa độ thực tế của một bộ cảm biến không gian với điểm tương ứng trên hình ảnh giải phẫu điện quang của bệnh nhân Kết quả của hoạt động này hiển thị trên màn hình máy tính cho phẫu thuật

viên định hướng vị trí của các dụng cụ, các mốc giải phẫu khi phẫu thuật dưới dạng hình ảnh điện quang tương ứng của bệnh nhân Công nghệ này đòi hỏi một hệ thống định vị không gian, máy vi tính, và hình ảnh điện quang đầy đủ phù hợp của bệnh nhân: CT hoặc MRI [52]

1.6.1 Cấu tạo của hệ thống IGS [4],[53],[54],[55],[56], [57]

1.6.1.1 Phần cứng

- Máy tính: gồm bộ phận xử lý chạy dựa trên nền tảng của hệ điều hành UNIX hoặc Windows, bộ phận đọc dữ liệu và màn hình quan sát

- Hệ thống theo dõi định vị:

Sử dụng một trong hai công nghệ: điện từ hoặc quang học

+ Hệ thống theo dõi định vị điện từ:

Hệ thống sử dụng các điểm chuẩn đánh dấu bên ngoài, gắn liền với một chụp đầu mà bệnh nhân sẽ đeo trong khi chụp CLVT trước mổ và trong suốt cuộc phẫu thuật Hệ thống còn có một bộ phận phát sóng được đặt gần phẫu trường và một bộ phận thu nhận tín hiệu gắn trên dụng cụ mổ Hệ thống sử dụng các cảm biến điện từ tần số vô tuyến và hoạt động dựa trên sự thay đổi bên trong trường điện từ khi di chuyển dụng cụ được gắn bộ phận cảm nhận Nhược điểm của hệ thống theo dõi định vị điện từ là: các vật kim loại có từ tính như dụng cụ mổ, trang thiết bị gây mê, nếu để quá nhiều trong phạm vi từ trường sẽ ảnh hưởng đến độ chính xác của hệ thống này, và thường phải sử dụng các dụng cụ có sẵn đi kèm với máy Ưu điểm là không bị ảnh hưởng do che khuất tầm nhìn camera với phẫu trường như hệ thống định vị quang học

+ Hệ thống theo dõi định vị quang học:

Hệ thống theo dõi định vị quang học sử dụng một camera quan sát phẫu trường, các bộ phận cảm biến gắn trên dụng cụ và gắn trên đầu bệnh nhân Camera sẽ phát ra tia hồng ngoại chiếu vào các bộ phận cảm biến và thu nhận trở lại các tia được phát trở lại từ các bộ phận cảm biến này để theo dõi sự thay đổi về vị trí của các dụng cụ định vị được sử dụng

Ưu điểm của hệ thống quang học là thời gian đăng ký nhanh, có thể sử dụng hầu như bất kỳ dụng cụ mổ nào Số lượng dụng cụ được đăng ký định vị không hạn chế, có thể sử dụng gần như bất kỳ dụng cụ phẫu thuật nào có sẵn không cần phải sử dụng cụ do chính hãng chế tạo Khi sử dụng, cần lưu ý luôn hướng dụng cụ được định vị về phía camera, và không được để bị che khuất bởi tay của phẫu thuật viên hay người phụ mổ

Nhược điểm: hệ thống sẽ bị cản trở nếu tầm nhìn của camera đối với các quả cầu định vị gắn trên trán bệnh nhân và dụng cụ bị che khuất

- Các dụng cụ phẫu thuật đi kèm: phổ biến nhất là que chỉ (pointer);

ngày nay gần như tất cả dụng cụ: cây thăm dò, ống hút thẳng, cong, dụng cụ cắt hút (microbrider) đều có thể được sử dụng trong mổ Những dụng cụ này

có thể đi cùng máy hoặc phải qua quá trình đăng ký bằng gắn các thiết bị giúp xác định vị trí của dụng cụ trong mổ như phân tích ở trên

1.6.1.3 Đăng ký tương tác

Để đạt được sự tương thích giữa hình ảnh CLVT được nạp vào máy và cấu trúc giải phẫu của bệnh nhân đang nằm trên bàn mổ, đòi hỏi một quá trình đăng ký tương tác Quá trình đăng ký tương tác là quá trình định nghĩa vị trí của đầu dụng cụ với hệ thống theo dõi định vị Sự chính xác của hệ thống định vị phụ thuộc vào quá trình này Có ba phương pháp đăng ký tương tác được sử dụng:

- Dựa vào đánh dấu các điểm: bình tai, khóe mắt ngoài, rễ mũi…

- Đăng ký tương tác tự động: bằng cách đeo một khung đầu có các điểm đánh dấu lúc chụp CLVT và trong lúc mổ

- Dựa vào bản đồ bề mặt: lấy các thông tin từ 50-400 điểm trên độ cong của khuôn mặt ngay trước khi mổ Máy tính sẽ cho ra sự tương thích của thông tin

về bề mặt da của khuôn mặt bệnh nhân với hình ảnh CLVT trước mổ

Nhìn chung, nếu việc đăng ký tương tác chuẩn xác thì các hệ thống IGS hiện nay đều cho độ lệch khi xác định các mốc giải phẫu trong mổ < 2mm [57],[58]

1.6.1.4 Sơ lược về hệ thống IGS quang học của Brainlab

Hệ thống này sử dụng các quả cầu đánh dấu thụ động, một camera 2 ống kính phát ra tia hồng ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên dụng Các quả cầu đánh dấu thụ động này (hay còn gọi là quả cầu định vị) được gắn trên đầu bệnh nhân qua và gắn trên dụng cụ mổ (hình 1.7) sẽ phản xạ lại tia hồng ngoại phát ra từ camera và được camera thu nhận trở lại

Hai ống kính của camera sẽ “nhìn” mỗi quả cầu ở 1 góc khác nhau (hình 1.8), từ đó máy sẽ tính toán cho ra vị trí tương đối trong không gian của các quả cầu gắn trên dụng cụ so với các quả cầu gắn trên đầu bệnh nhân, và sau cùng là cho ra được vị trí của đầu dụng cụ trên các lát phim CLVT

Hình 1.7 Các quả cầu gắn trên trán BN và trên dụng cụ: nhận và phản xạ trở lại tia hồng ngoại phát ra từ 2 ống kính của camera (SBA 14010882)

Trong lúc mổ, khi đưa dụng cụ định vị vào trong phẫu trường sẽ thấy vị trí của đầu dụng cụ dưới dạng dấu thập, hiển thị đồng thời ở cả ba mặt cắt axial, coronal và sagittal, và chuyển động cùng với chuyển động của dụng cụ định vị theo thời gian thực Nhờ vậy, hệ thống IGS cho phép nhận định chính xác vị trí của đầu dụng cụ trong phẫu trường

Hình 1.8 Cơ chế định vị của IGS quang học: hai ống kính của camera

"nhìn" mỗi quả cầu một góc khác nhau, tín hiệu nhận được

sẽ được máy xử lý (Nguồn Brainlab”)

Hình 1.9 Hiển thị vị trí đầu dụng cụ dưới dạng dấu thập đồng thời qua cả

ba mặt cắt axial, coronal, sagittal, cùng với hình ảnh nội soi trong mổ [4]

1.6.2 Nguyên tắc tái tạo hình ảnh ứng dụng vào IGS [59]

Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị được sử dụng trong đề tài sử dụng dữ liệu phim chụp cắt lớp đa dãy đầu dò (MSCT-Multislice Computed Tomography) Nguyên lý cấu tạo chung của các máy chụp CLVT: máy chụp có nguồn phát ra tia X có thể xoay tròn quanh bộ phận cần chụp Tia X sẽ chiếu qua bệnh nhân, bị hấp thụ một phần bởi các cơ quan cuối cùng đến được các đầu

dò Đầu dò sẽ chuyển năng lượng tia X thành các tín hiệu điện Bóng phát tia

X và đầu tiếp nhận được cố định bằng khung kim loại và hai bộ phận này quay quanh vùng cần chụp của cơ thể nằm giữa chùm tia Máy tính sẽ dùng các thuật toán để tái tạo lại hình ảnh của phần cơ thể được chụp và hiển thị cho bác sĩ

Đến nay, các thế hệ máy chụp CLVT đa dãy đầu dò rất hiện đại với một dãy bóng X quang quay quanh bệnh nhân và có tới 2, 4, 6, 8, 32, 64, 128, 256 dãy đầu thu nhận tín hiệu Điều này giúp làm giảm độ dày lát cắt (tăng độ phân giải của hình ảnh thu được) nhưng không làm tăng thời gian chụp; hoặc

có thể giữ nguyên độ dày lắt cắt nhưng lại tăng khối lượng cấu trúc có thể chụp trong cùng một thời gian Kết quả là nó giúp đạt được những lát cắt mỏng (≤ 1mm) với thời gian chụp rất ngắn (≤ 1 giây), giảm ảnh hưởng của các chuyển động (ví dụ như cử động của bệnh nhân, co bóp của tim, mạch máu,…) trên chất lượng hình ảnh Đồng thời CLVT đa dãy đầu dò cho hình ảnh tái tạo các hướng có độ phân giải không khác biệt với với lớp cắt ngang (axial), gọi là tái tạo đẳng hướng (isotropic)

Với tập hợp dữ liệu theo dạng khối thu được đòi hỏi người ta phải phát triển các ứng dụng để xử lý nó một cách hiệu quả Những ứng dụng này bao gồm MIP (Maximum Intensity Projection: qui chiếu theo cường độ tối đa), MPR (Multi-Planar Reconstruction: tái tạo đa mặt phẳng) và 3-DSSD (surface shaded display: tái tạo hình bề mặt) Trong đó MPR sử dụng dữ liệu không gian 3 chiều để tái tạo các mặt phẳng không được chụp trực tiếp (coronal, sagittal) từ hình ảnh cắt ngang (axial) Trong lĩnh vực thần kinh, tai mũi họng, kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng MPR được sử dụng rất nhiều; và cũng được sử dụng trong trong hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

1.6.3 Những ứng dụng hiện nay của IGS trong PTNSMX

Hệ thống hướng dẫn hình ảnh lúc ban đầu còn cồng kềnh, lắp đặt phức tạp, kéo dài thời gian phẫu thuật và khá đắt tiền, nên chỉ sử dụng trong những

trường hợp mổ khó, bất thường về giải phẫu, và ở những trung tâm nghiên cứu lớn trên thế giới Ngày nay, hệ thống này trở nên gọn nhẹ, vận hành đơn giản hơn, và bắt đầu được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật nội soi mũi xoang Tại

Mỹ, hệ thống hướng dẫn hình ảnh được sử dụng khá thường quy trong PTNSMX, đặc biệt là các trung tâm lớn, có chức năng huấn luyện và giảng dạy Hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ (AAO-HNS 2010) [3],[4],[54] khuyến cáo PTNSMX nên sử dụng hệ thống IGS trong các

trường hợp:

1 Các trường hợp mổ lại

2 Biến dạng, bất thường về giải phẫu tự nhiên, do bệnh tích hoặc do chấn thương

3 Bệnh polyp mũi xoang nặng

4 Bệnh tích ở xoang trán, xoang sàng sau, hay xoang bướm

5 Bệnh tích tiếp giáp sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị hay động mạch cảnh trong

6 Dò dịch não tủy qua mũi hoặc có các khiếm khuyết sàn sọ

7 Khối u lành hay u ác vùng mũi xoang

Đối với u nhú mũi xoang ở những vị trí khó, trên những bệnh nhân có biến đổi các mốc giải phẫu bình thường (bẩm sinh; do u phát triển, xâm lấn gây biến dạng hay u tái phát phải mổ lại) việc chỉ định không chỉ hữu ích mà thực sự cần thiết để đảm bảo yêu cầu phẫu thuật đó là lấy hết u và hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 34 bệnh nhân được chẩn đoán u nhú mũi xoang được điều trị phẫu thuật nội soi mũi xoang có sử dụng IGS tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 9 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xác định u nhú mũi xoang dựa vào: lâm sàng và mô bệnh học (+) trước mổ

- Được chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mũi xoang theo đúng tiêu chuẩn có in đĩa

- Được phẫu thuật nội soi mũi xoang có sử dụng IGS

- Được theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- U nhú mũi xoang có ung thư hoá

- Bệnh nhân không được phẫu thuật

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không được theo dõi tại thời điểm nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: toàn bộ bệnh nhân chẩn đoán u nhú mũi xoang được điều trị phẫu thuật nội soi có sử dụng IGS tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 9 năm 2015 với các tiêu chuẩn nêu trên

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu (theo phụ lục)

- Trang thiết bị khám, phẫu thuật nội soi: gồm bộ nội soi Karl-Stortz, camera, dây dẫn sáng và optic 4mm các góc độ 0 độ, 70 độ, bộ dụng cụ PTNSMX

- Phim và đĩa CD kỹ thuật số MSCT mũi xoang trước mổ

- Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều: máy Kolibri navigation system cranial/ENT version 2.6 của hãng Brainlab và các dụng cụ định vị đi kèm (hình 2.1) Hệ thống có nhiều ưu điểm: gọn nhẹ, thời gian lắp đặt, đăng

ký máy nhanh, giao diện phần mềm thuộc hệ điều hành Windows dễ sử dụng Máy có thể sử dụng chung cho cả phẫu thuật ngoại thần kinh và phẫu thuật mũi xoang Máy cho phép xoay đầu bệnh nhân trong lúc mổ mà không bị sai lệch kết quả [60]

Hình 2.1 Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều: máy Kolibri navigation system cranial/ENT version 2.6 của hãng Brainlab và các dụng

cụ định vị đi kèm

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng

- Bấm sinh thiết làm mô bệnh học

- Chỉ định chụp phim MSCT mũi xoang 64 dãy có in đĩa CD dùng trong mổ

- Tham gia phẫu thuật và chăm sóc bệnh nhân sau mổ

- Khám lại sau 3 tháng đánh giá kết quả phẫu thuật

- Đối chiếu và viết luận văn

2.2.5 Nội dung nghiên cứu

2.2.5.1 Hỏi và thăm khám lâm sàng:

Các tiêu chí đánh giá:

- Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ

- Tiền sử: bản thân, gia đình

- Triệu chứng cơ năng:

+ Lý do vào viện

+ Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

+ Các triệu chứng: ngạt tắc mũi, chảy mũi nhầy, chảy máu mũi, giảm khứu giác, đau nhức vùng mặt

- Triệu chứng thực thể

+ Khám nội soi:

 Hình thái u: chùm nho, quả dâu, giống polyp

 Chân bám u: xác định hay không xác định

2.2.5.3 Phim chụp MSCT mũi xoang:

- Phim được chụp bằng máy kỹ thuật số MSCT tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai độ dày lát cắt 0,7mm, kết quả lưu vào đĩa CD để cài đặt trong lúc mổ

- Phân tích các đặc điểm tổn thương của u nhú mũi xoang trên phim: ổ tăng sinh xương, chồi xương, xơ cứng lan tỏa, u dạng thùy, mòn xương, giãn rộng lỗ thông xoang hàm, u có cuống

- Phân giai đoạn u theo Krouse:

+ T1: Khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không có tổn thương ác tính

+ T2: Khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính

+ T3: Khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi Không có tổn thương ác tính

+ T4: Xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt), hoặc có tổn thương ác tính

- Đối chiếu tổn thương, giai đoạn trên phim MSCT và trong phẫu thuật

2.2.5.4 Phẫu thuật nội soi cắt UNMX có sử dụng IGS

 Tình hình phẫu thuật mũi xoang của bệnh nhân: bệnh nhân được phẫu thuật lần đầu hay có tiền sử phẫu thuật nội soi mũi xoang trước đó

 Tham gia quy trình phẫu thuật nội soi cắt UNMX có sử dụng IGS với các bước:

- Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản

- Chuẩn bị và đăng ký tương tác bệnh nhân phẫu thuật với IGS:

+ Nạp đĩa dữ liệu MSCT của bệnh nhân vào máy tính

+ Gắn vòng đeo đầu có 3 quả cầu định vị lên trán bệnh nhân

+ Camera phát ra tia hồng ngoại sẽ được đặt ở phía trên đầu của bệnh nhân, hướng camera về phía 3 quả cầu định vị trên trán bệnh nhân cho đến khi thông tin trên màn hình của máy báo đạt yêu cầu

+ Đăng ký tương tác bệnh nhân với bằng quét bề bản đồ bề mặt da sử dụng dụng cụ phát ra tia laser (Z touch laser pointer) của Brainlab hoặc bằng đánh đánh dấu điểm cho đến khi máy báo đạt yêu cầu + Trải toan phẫu thuật vô khuẩn

Hình 2.2 Đăng ký lấy bản đồ bề mặt bằng công nghệ laser Z-touch

của Brainlab

+ Kiểm tra độ chính xác của hệ thống: bằng chạm dụng cụ thăm dò mặc định sẵn vào các mốc giải phẫu bên ngoài (chóp mũi, nhân trung, xương chính mũi) và bên trong hốc mũi (vách ngăn, cung cửa mũi sau) Đối chiếu trên màn hình máy định vị ba chiều để xác nhận độ chính xác Khi đạt yêu cầu sẽ tiến hành phẫu thuật

+ Các quả cầu định vị còn được gắn trên một số dụng cụ để sử dụng trong lúc mổ (ống hút, que thăm dò) Mỗi lần chỉ được sử dụng một dụng cụ được đăng ký tương tác kèm với que thăm dò được mặc định sẵn Nếu muốn thay đổi dụng cụ khác thì cần đăng ký tương tác lại, riêng dụng cụ thăm dò được mặc định sẵn thì không cần đăng ký tương tác

- Tiến hành phẫu thuật [61],[62],[63]:

+ Lấy bỏ phần u trong hốc mũi bằng dụng cụ cắt hút cho đến khi quan sát rõ chân bám khối u Tránh giật trực tiếp u ra khỏi tổ chức liên quan trong hốc mũi hoặc niêm mạc mũi xoang

+ Nếu khối u khu trú ở cuốn giữa hoặc cuốn trên thì cắt cả cuốn thành khối + Nếu khối u xuất phát từ vách mũi xoang hoặc xoang sàng thì sử dụng dao lưỡi liềm hoặc bay bóc tách rạch niêm mạc quanh u lấy đến vùng rìa niêm mạc lành

+ Nếu khối u xuất phát từ xoang hàm:

 Lấy mỏm móc, tìm lỗ thông chính xoang hàm Mở rộng lỗ thông xoang hàm để quan sát được xoang hàm, có thể sử dụng troca chọc qua hố nanh hoặc mở Caldwell Luc qua thành trước xoang hàm Từ

đó đưa dụng cụ vào trong xoang hàm và lấy u dưới quan sát của nội soi, sau đó đưa ống nội soi qua lỗ ở hố nanh để quan sát vị trí xuất phát u

 Nếu khối u xuất phát từ thành sau xoang hàm, sử dụng dụng cụ cắt hút lấy u qua chỗ mở khe giữa rộng

 Nếu khối u xuất phát từ sàn hoặc thành ngoài, trong hay thành trước xoang hàm cần phẫu thuật nội soi cắt phần giữa xương hàm

Hình 2.3 Dùng dụng cụ cắt hút lấy u trong hốc mũi [63]