Kết quả điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) tình trạng chèn ép thần kinh ngang qua ống cổ tay, hội chứng hay gặp bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên [1] Thống kê Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 người, nhóm nguy cao tỷ lệ lên tới 500/1000 người [2] Trong năm gần đây, tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT)ngày tăng với phát triển kỹ thuật lao động tinh vi, khơng đòi hỏi sức lao động lớn u cầu động tác tỉ mỉ sử dụng tính linh hoạt cổ tay ngày nhiều Thêm vào đó, trình độ dân trí, trình độ hiểu hiết bệnh chất lượng sống tăng lên khiến việc phát chẩn đốn bệnh lý có xu hướng tăng lên [2, 3] 70% bệnh nhân mắc HC OCT vơ căn, số lại nguyên nhân nội sinh ngoại sinh Nguyên nhân nội sinh từ yếu tố làm gia tăng thể tích thành phần ống cổ tay (OCT) thai kỳ, BN chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường,…Các nguyên nhân ngoại sinh làm thay đổi kích thước ống cổ tay từ làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích thành phần ống không thay đổi[1, 4] Hậu việc chèn ép dây thần kinh gây đau, tê, giảm cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối thần kinh, nặng gây teo cơ, giảm chức vận động bàn tay Nếu phát sớm điều trị kịp thời bệnh khỏi hồn tồn, ngược lại để muộn gây tổn thương di chứng kéo dài làm ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt công việc, gây thiệt hại đáng kể cho thân gia đình người bệnh cho xã hội Theo thống kê Mỹ, năm 2005 có tới 16 440 người lao động phải nghỉ việc bị hội chứng ống cổ tay, kèm theo tiêu tốn số lượng lớn nguồn lực kinh tế xã hội để điều trị cho bệnh nhân [5] Điều trị HC OCT bao gồm điều trị nội khoa ngoại khoa Trong điều trị nội khoa định với bệnh nhân đến giai đoạn sớm bệnh, với việc sử dụng nẹp cổ tay, uống tiêm corticoid ống cổ tay làm giảm triệu chứng nhanh, nhiên triệu chứng tái phát sớm[6, 7] Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay phương pháp điều trị triệt để nhất, định bệnh nhân đến giai đoạn nặng, điều trị nội khoa thất bại[7] Các tài liệu nước đưa kết sau phẫu thuật HC OCT có tỷ lệ thành cơng cao[8-10], Việt Nam phẫu thuật HC OCT nhiều năm, nhiên báo cáo dừng lại mức độ nhận xét, đánh giá mức độ lâm sàng Nhằm mục đích đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật, phát biến chứng sau phẫu thuật, thực đề tài: “Kết điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay có định phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay BV Việt Đức BV Đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dây thần kinh cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 1.1.1 Dây thần kinh Dây thần kinh nên rễ: rễ ngồi tách từ bó ngồi đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ đến cổ 7) rễ tách từ bó đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ rễ ngực 1) Dây từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác vận động bàn tay Dây thần kinh khơng phân nhánh cánh tay có số nhánh vào khớp khuỷu Ở hố khuỷu trước dây thần kinh chạy sát với động mạch cánh tay xuống cẳng tay hai đầu sấp, trước phân nhánh chi phối cho sấp, gấp cổ tay quay, gấp ngón nơng số trường hợp chi phối gan bàn tay Nhánh gian cốt trước dây chi phối gấp ngón tay dài, gấp ngón tay sâu ngón trỏ ngón giữa, sấp vuông Trước qua ống cổ tay dây thần kinh tách nhánh cảm giác da bàn tay chạy da chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh không bị ảnh hưởng hội chứng ống cổ tay lại dễ bị tổn thương phẫu thuật điều trị hội chứng [11, 12] (Hình 1.1) Hình 1.1: Chi phối cảm giác vận động dây thần kinh [13] Ở bàn tay dây thần kinh chia nhánh vận động cảm giác Về cảm giác dây thần kinh chi phối cho nửa gan tay phía ngồi (trừ phần nhỏ da phía ngồi mơ dây thần kinh quay cảm giác), mặt gan tay ngón rưỡi phía ngồi kể từ ngón mặt mu đốt II-III ngón đó(hình 1.2) Trong hội chứng ống cổ tay thường có tổn thương cảm giác theo chi phối Dây thần kinh tay Dây chằng ngang cổ tay Hình 1.2: Thần kinh đoạn qua OCT (www.nysora.com) Về vận động bàn tay, dây thần kinh chi phối giun thứ thứ hai, đối chiếu ngón cái, dạng ngắn ngón đầu nơng gấp ngón ngắn Khi tổn thương thấy dấu hiệu khó dạng ngón kèm theo teo mơ cái.Một điểm cần lưu ý điểm xuất phát nhánh vận động TK thay đổi đối chiều với bờ xa mạc giữ gân gấp Có 46% trường hợp nhánh qua OCT quặt ngược lại vào mơ cái, gọi ngồi dây chằng, 31% trường hợp nhánh xuất phát vị trí bên OCT, vòng qua bờ xa DC ngang cổ tay, gọi dây chằng 23% trường hợp nhánh xuất phát bên OCT xuyên qua DC ngang cổ tay, gọi xuyên dây chằng Bất thường phân bố TK thường gặp thông nối nhánh mô TK với nhánh sâu TK trụ bàn tayvà ngón gọi nhánh Riche-Cannieu Ít gặp (15- 31%) thong nối phần chi phối bàn tay TK vào TK trụ xảy cẳng tay, TK không vào bàn tay, biết cầu nối Martin- Gruber [11, 14] 1.1.2 Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay[15] Ống cổ tay khoang nằm vùng cổ tay, giới hạn dây chằng ngang cổ tay(hay gọi dây chằng ngang cổ tay - DCNCT) phía bên xương cổ tay phía dưới(Hình 1.3, hình 1.4) TK Dây chằng ngang cổ tay Ống cổ tay Các xương cổ tay Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua OCT [16] TK Ống cổ tay DC ngang cổ tay TK gân gấp cácngón tay Hình 1.4: Cấu tạo OCT [17] Chiều rộng OCT trung bình 25 mm, đầu gần 20 mm vùng hẹp ngang mức mỏm xương móc, đầu xa 26 mm Chiều sâu khoảng 12 mm đầu gần 13 mm đầu xa Chiều sâu điểm hẹp 10 mm ngang mức xương móc, vung vung gồ lên xương cổ tay mặt sau phần dày DCNCT trước Chiều dài khoảng từ đên 2.5 cm Thể tích ống cổ tay khoảng 5ml thay đổi tùy thuộc vào kích thước bàn tay, thường nhỏ nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang cổ tay [15] Ống cổ tay ống chứa thành phần nối vùng cẳng tay trước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp ngón nơng, bốn gân gấp ngón sâu, tám cấu trúc bao bọc túi hoạt dịch trụ, thứ chín gân gấp ngón dài bao bọc túi hoạt dịch quay Cuối dây thần kinh giữa, cấu trúc nằm nông ống cổ tay, che phủ mô mỡ - xơ dâychằng ngang cổ tay 1.2.Hội chứng ống cổ tay: 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay, thay đổi giải phẫu sinh lý bệnh dây thần kinh bị chèn ép[18, 19] Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên OCT 2,5 mmHg [20] Áp lực tăng tối đa duỗi hay gấp hết tâm vận động cổ tay, nhỏ áp lực đổ đầy mao mạch trung bình 31 mmHg[21] Bất kỳ gia tăng áp lực bên ống dẫn đến méo mó học bao myelin hay thiếu máu TK Tác giả Gelberman chẩn đoán hội chứng ống cổ tay cổ tay bệnh nhân tư tự nhiên áp lực > 32mmHg, cổ tay duỗi 94mmHg, cổ tay gấp 110mmHg [22], tác giả Okusu cs chẩn đoán HC OCT BN chạy TNT áp lực OCT tư nghỉ > 15mmHg nắm chặt chủ động > 135 mmHg [23] Một dấu hiệu nhận biết bệnh chèn ép TK mạn HC OCT thối hóa myelin, myelin bắt nguồn từ phá vỡ chế đoạn gian hạch TK Các đoạn myelin hình trứng bị phá vỡ bị tổn thương hai đầu nơi bị chèn ép Nếu tổn thương chèn ép giải phóng tế bào Schwann tạo lại myelin cho sợi trục phục hồi lại dẫn truyền gần bình thường Nếu chèn ép kéo dài thối hóa myelin lan rộng dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục thối hóa nước phần xa vị trí tổn thương Trong trường hợp này, phục hồi chức đòi hỏi nhiều thời gian phức tạp để tái sinh sợi trục Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch mạng mạch xung quanh hay bao TK dẫn tới thiếu oxy phù nề TK Mức độ phù nề tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ thời gian chèn ép Đồng thời gây xung huyết tĩnh mạch làm chậm tuần hoàn Khi áp lực trở nên cao hay chèn ép kéo dài gây sưng nề bó thần kinh bên bao thần kinh thoát dịch phù nề Sự phù nề thần kinh làm suy giảm chức thay đổi môi trường ion chỗ sợi trục Cũng có tài liệu cho tăng áp lực kẽ ống gây ảnh hưởng học trực tiếp lên dẫn truyền sợi trục Các kết nghiên cứu cho thấy chèn ép kéo dài áp lực 20 mmHg dẫn đến giảm dẫn truyền thẳng nhanh sợi trục, dẫn truyền thẳng chậm giảm áp lực 30 mmHg Sự tăng áp lực kéo dài, làm xáo trộn lưu lượng máu dẫn truyền sợi trục, dẫn tới thay đổi vĩnh viễn Kết cuối chèn ép thần kinh kéo dài phá hủy cấu trúc bên bên ngồi thân kinh, thay mơ xơ sẹo dày đặc Về mặt sinh lý bệnh chia giai đoạn tiến triển HC OCT[20]: Giai đoạn 1: thiếu máu cục tạm thời bao thần kinh vùng bị chèn ép gây đau dị cảm đợt vùng bàn tay, thần kinh chi phối Các triệu chứng xảy điển hình vào buổi tối sau hoạt động chuyên biệt lái xe, cầm sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,… điều cho thấy có diện rối loạn dẫn truyền thần kinh Giai đoạn 2: dị cảm, châm trích bàn tay trở nên định, thường xuyên hơn, tương ứng với rối loạn vi mạch máu bao bên thần kinh kèm theo phù nề bên bó thần kinh Điện thường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác Giai đoạn 3: chức vận động cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn, xuất teo mơ Điện cho thấy thối hóa myelin sợi trục thứ phát sau thời gian dài phù nề bên thần kinh Từ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh giai đoạn điều trị kịp thời ảnh hưởng tốt đến kết điều trị thời gian hồi phục thần kinh [8, 18] Ngược lại, việc điều trị giai đoạn muộn thần kinh bị thối hóa nước đòi hỏi phải nhiều thời gian, chi phí mà hồi phục thần kinh lại khơng hồn tồn 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi hội chứng ống cổ tay [2, 4, 18, 24] Từ đặc điểm giải phẫu học ống cổ tay TK thấy rằng: trình bệnh sinh làm giảm sức chứa OCT hay làm tăng thể tích thành phần ống làm tăng áp lực kẽ bên ống dẫn đến chèn ép TK Thế thực tế lâm sàng, khoảng 70% trường hợp HC OCT khơng liên quan đến bệnh cảnh tồn thân hay chỗ gọi HC OCT vô căn[4] Phân loại nguyên nhân HC OCT thành: vô căn, nội sinh ngoại sinh[18, 24] a.Các nguyên nhân nội sinh Kerwin xác định nguyên nhân nội sinh từ yếu tố làm gia tăng thể tích thành phần ống như: * Thai kỳ: Đa số tác giả cho tăng ứ đọng dịch thể suốt thai kỳ làm tăng ứ động dịch OCT, dẫn đến tăng áp lực kẽ OCT gây chèn ép TK Hầu hết BN (khoảng 62%) có triệu chứng vào giai đoạn thứ trình mang thai biến tự nhiên sau sinh[4, 24] * Chạy thận nhân tạo định kỳ[18] Bài báo công bố BN chạy thận nhân tạo bị HC OCT tác giả Warren Otieno [25] Theo tác giả, chế chèn ép TK BN chạy thận nhân tạo là: “áp lực tĩnh mạch cao tay chạy thận bất thường sinh lý dẫn đến triệu chứng chèn ép TK Thông động- tĩnh mạch thường thiết lập theo kiểu nối bên bên động mạch quay tĩnh mạch nông Điều có khuynh hướng làm tăng áp lực tĩnh mạch bàn tay gây triệu chứng Thiết lập theo kiểu nối tận bên tĩnh mạch vào động mạch quay có khuynh hướng dẫn đến truyền áp lực cao từ bên tĩnh mạch thông đến tĩnh mạch bàn tay 10 Theo tác giả Bradish[26]: hình thành hội chứng có liên quan đến thời gian chạy thận, đến thay đổi huyết động thông động tĩnh mạch, HC ure huyết cao BN suy thận Nguyên nhân chắn nhiều yếu tố, bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp BN suy thận mạn có liên quan với tăng ure máu Kết thần kinh ngoại biên dễ bị chấn thương nhỏ thiếu máu cục Ure huyết tăng liên quan đến tăng thể tích dịch ngoại bào mà gây tăng áp lực OCT Các tác dộng ure huyết tăng trở nên nặng thơng động tĩnh mạch BN phải chạy thận nhân tạo Trong lúc chạy thận áp lực tĩnh mạch thể tích bàn tay gia tăng phía xa thông ứ trệ tĩnh mạch Tất yếu tố hoạt động riêng lẻ hay phối hợp làm gia tăng triệu chứng OCT Ngoài số tác giả đưa giả thuyết nguyên nhân HC OCT lắng cặn chỗ amyloid OCT BN suy thận Kimura CS phát số tay phẫu thuật giải áp OCT BN chạy thận nhân tạo có lắng đọng amyloid mẫu bao gân gấp, mẫu lấy lúc mổ nhuộm Dylon[27] * Suy giáp: Nguyên nhân cho tích tụ Zyxedemateous mơ dây chằng ngang cổ tay * Viêm khớp dạng thấp Gây viêm bao gân dẫn đến phù nề ứ dịch bao gân gấp * Bệnh Gút: Được cho lắng đọng tinh thể urat gân gấp gây chèn ép TK Viêm phì đại bao hoạt dịch gân gấp gây chèn ép TK Cảm giác (sd test point discriminator): Trước PT 2P-D Sau tuần Sau tháng Sau tháng Sau tháng Dưới 6mm tới10m 11 tới15mm Nhận biết điểm Không nhận biết Điện chẩn Lần đo Trước PT Sau tuần DML DMLD DSL DSLD Biến chứng PT Tái phát Tổn thương Tk giữa: VĐ, CG TK trụ Dây chằng: rách, dính, bow string TCL đứt khơng hồn tồn Đau sẹo mổ Nhiễm trùng Hoại tử da lòng bàn tay Tổn thương MM: cung mạch nông, mạch sâu Sau tháng Sau tháng Sau tháng BẢNG ĐIỂM BOSTON QUESTIONNAIRE Bảng 1: Bảng điểm đánh giá mức độ nặng Những câu hỏi hỏi triệu chứng bạn 24h qua, biểu tuần gần đây, khoanh tròn vào câu trả lời biểu bạn Mức độ đau bàn tay cổ tay đềm bạn? o Tôi không đau o Đau nhẹ o Đau vừa o Đau nhiều o Đau nhiều Bạn có thường xun phải thức dậy đêm đau tuần gần không? o Không o lần o 2->3 lần o ->5 lần o > lần Kiểu đau bàn tay cổ tay đặc trưng thời gian ban ngày bạn? o Tôi không đau vào ban ngày o Tơi có đau nhẹ vào ban ngày o Tơi có đau vừa vào ban ngày o Tôi đau nhiều vào ban ngày o Tôi đau nhiều vào ban ngày Bạn có đau bàn tay cổ tay thường xuyên thời gian ban ngày? o Không o ->2 lần/ ngày o ->5 lần/ ngày o > lần/ ngày o Đau liên tục Mỗi đau bạn thời gian ban ngày thường kéo dài trung bình o Tơi khơng đau thời gian ban ngày o Dưới 10 phút o 10 - 60 phút o > 60 phút o Đau liên tục ngày Bạn có tê bì (mất cảm giác) bàn tay không? o Tôi không o Tơi có tê bì nhẹ o Vừa phải o Tê bì nhiều o Tê bì nhiều Bạn có thấy bàn tay cổ tay yếu không? o Không o Yếu nhẹ o Yếu vừa o Yếu nhiều o Yếu nhiều Bạn có cảm giác đau dị cảm bàn tay? o Khơng có o Đau nhẹ o Đau vừa o Dị cảm nặng o Dị cảm nặng Mức độ tê bì dị cảm đêm bạn? o Khơng có o Vừa o Nhẹ o Nặng o Rất nặng 10 Bạn có thường xuyên phải thức dậy đêm tuần qua bàn tay tê bì dị cảm o Khơng o lần o 2->3 lần o lần o > lần 11 Bạn có thấy khó khăn cầm sử dụng vật nhỏ bút? o Khơng khó khăn o Ít o Vừa phải o Khó khăn o Rất khó khăn Bảng điểm đánh giá chức tuần qua, bạn thấy khó khăn thực hoạt động liệt kê bàn tay cổ tay Khoanh tròn vào bảng điểm mơ tả xác mức độ khó chịu bạn thực hoạt động Khơng thể Khơng Hoạt động có khó khăn làm Ít thơi Vừa phải Khó triệu khăn chứng bàn tay cổ tay Viết 11 Cài khuy quần áo Giữ sách viết Cầm điện thoại Mở nắp chai, lọ Công việc nội trợ nhà Cầm túi Tắm mặc quần áo CASE LÂM SÀNG TRONG NHĨM NGHIÊN CỨU Teo mô trước phẫu thuật Hồi phục ô mô sau phẫu thuật tháng BN Nguyễn Thị L, nữ 53 tuổi (Hà Nội) Bệnh nhân nữ 53 tuổi, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trái 18 tháng trước thời điểm phẫu thuật Bệnh nhân điều trị nội khoa nhiều đợt thuốc chống viêm giảm đau không steroid, giảm đau, tiêm Depomedrol 40mg chỗ hai lần cách tháng, tập phục hồi chức Hiệu sau điều trị phương pháp nội khoa không cải thiện Bệnh nhân đến khám tình trạng có teo mơ trái, điểm Boston questionaire mức độ nặng (3,76 điểm), tổn thương điện trước phẫu thuật mức độ nặng (DML = 0, DSL = 0), siêu âm TK đoạn ngang OCT có diện tích 15,6 mm² Bệnh nhân định phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay trái tháng 12/2013 Sau phẫu thuật tháng, triệu chứng teo phục hồi hoàn toàn, hết triệu chứng tê bì đau vùng cổ bàn tay trái, có dấu hiệu đáp ứng vận động cảm giác điện thần kinh (DML = 4,5ms, DSL = 3,4ms) Đây ca lâm sàng điển hình cải thiện triệu chứng sau mổ nghiên cứu Mặc dù bệnh nhân diễn biến bệnh không dài, chẩn đoán điều trị sớm nhiều phương pháp tổn thương nặng trước phẫu thuật Sau phẫu thuật bệnh nhân thực đầy đủ tập theo liệu trình, tái khám theo dõi định kỳ đầy đủ Đây có lẽ nguyên khiến phục hồi sau phẫu thuật tốt bệnh nhân BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG HOÀNG GIANG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số : 62720750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Ngơ Văn Tồn TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy-Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội Đảng ủy- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình I- BV Việt Đức, Khoa Ngoại- BV Đại học Y Hà Nội Đã tạo điều kiện suốt trình học tập hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Ngơ Văn Tồn, TS Trần Trung Dũng, người thày ln động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dậy bảo kiến thức chuyên môn hướng dẫn giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin trân trọng biết ơn GS Hà Văn Quyết, PGS TS Kiều Đình Hùng, TS Kim Văn Vụ, BV Đại học Y Hà Nội, thầy Phùng Ngọc Hòa, ThS Lưu Danh Huy khoa CTCH I- BV Việt Đức, người tận tình giảng dậy cho tơi kiến thức chun mơn trình học tập thực đề tài Tơi ln biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, y tá hộ lý Khoa Chấn thương chỉnh hình I- BV Việt Đức, Khoa Ngoại- BV Đại học Y Hà Nội trình học tập nghiên cứu khoa Cuối cho tơi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân bạn bè Những người bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 10 năm 2014 BS Đặng Hoàng Giang LỜI CAM ĐOAN Tơi Đặng Hồng Giang, học viên Bác sỹ nội trú khóa 36, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Ngô Văn Tồn, TS Trần Trung Dũng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2014 Tác giả luận văn Đặng Hoàng Giang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT HC Hội chứng OCT Ống Cổ Tay DC Dây chằng TK Thần Kinh DC NCT Dây chằng ngang cổ tay PT Phẫu thuật DML Thời gian tiềm vận động thần kinh DMLD Hiệu thời gian tiềm vận động thần kinh thần kinh trụ DSL Thời gian tiềm cảm giác thần kinh DSLD Thời gian hiệu tiềm cảm giác thần kinh thần kinh trụ BN Bệnh nhân BQ Boston questionnaire SSS Symptom severity score(thang điểm mức độ nặng triệu chứng) FSS Functional severity score (thang điểm mức độ nặng chức năng) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dây thần kinh cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 1.1.1 Dây thần kinh 1.1.2 Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 1.2.Hội chứng ống cổ tay 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay, thay đổi giải phẫu sinh lý bệnh dây thần kinh bị chèn ép 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi hội chứng ống cổ tay 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng hội chứng ống cổ tay 11 1.2.4 Cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay 14 1.2.5 Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay 17 1.3 Điều trị hội chứng ống cổ tay 19 1.3.1 Điều trị bảo tồn 19 1.3.2 Điều trị phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh 19 1.4 Tình hình nghiên cứu hội chứng ống cổ tay 28 1.4.1 Các nghiên cứu quốc tế 28 1.4.2 Các nghiên cứu nước 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 30 2.2 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2.1 Tiêu chuẩn lưa chọn bệnh nhân 30 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 32 2.3 Phương pháp nghiên cứu 32 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.3.2 Cỡ mẫu 32 2.3.3 Phân tích xử lý số liệu 32 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 33 2.4.1 Đánh giá bệnh nhân trước mổ 33 2.4.2 Kỹ thuật mổ 33 2.4.3 Các biến số nghiên cứu: 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 39 3.1.1 Phân bố theo tuổi giới 39 3.1.2 Nghề nghiệp: 40 3.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 42 3.2.1 Lý vào viện 42 3.2.2 Tay mắc bệnh phẫu thuật 42 3.2.3 Thời gian mắc bệnh 43 3.2.4 Bảng điểm Boston questionaire trước phẫu thuật 43 3.2.5 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 45 3.2.6 Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay phẫu thuật 47 3.2.7 Điện sinh lý thần kinh trước phẫu thuật 48 3.2.8 Siêu âm thần kinh trước phẫu thuật 50 3.2.9 Liên quan triệu chứng lâm sàng, tổn thương TK siêu âm tổn thương điện trước phẫu thuật 52 3.3 Đánh giá kết điều trị hội chứng ống cổ tay sau phẫu thuật 55 3.3.1 Bảng điểm Boston Questionaire sau phẫu thuật 55 3.3.2 Triệu chứng thực thể sau phẫu thuật 57 3.3.3 Triệu chứng teo ô mô sau phẫu thuật 58 3.3.4 Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật 59 3.3.5 Điện thần kinh sau phẫu thuật 60 3.3.6 Diện tích thần kinh siêu âm sau phẫu thuật 63 3.3.7 Biến chứng sau phẫu thuật 64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: 65 4.1.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 65 4.1.2.Nghề nghiệp 66 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật: 68 4.2.1 Lí vào viện 68 4.2.2 Tay mắc bệnh tay phẫu thuật 68 4.2.3 Thời gian mắc bệnh 69 4.2.4 Bảng điểm Boston questionaire liên quan với thời gian bị bệnh, nhóm tuổi 69 4.2.5 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 71 4.2.6.Rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật 73 4.2.7.Đặc điểm điện sinh lý thần kinh trước phẫu thuật 73 4.2.8 Diện tích thần kinh siêu âm trước phẫu thuật 74 4.2.9 Liên quan triệu chứng lâm sàng, tổn thương thần kinh siêu âm tổn thương điện thần kinh 75 4.3Đánh giá kết điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay 76 4.3.1 Thay đổi bảng điểm Boston questionnaire 76 4.3.2 Các nghiệm pháp lâm sàngsau phẫu thuật 77 4.3.3 Triệu chứng teo ô mô sau phẫu thuật 77 4.3.4 Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật 78 4.3.5 Kết điện thần kinh sau phẫu thuật 79 4.3.6 Kết siêu âm thần kinh sau phẫu thuật 80 KẾT LUẬN 83 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 39 Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh bàn tay bàn tay phẫu thuật 42 Bảng 3.3: Bảng điểm Boston questionairetrước PT 43 Bảng 3.4: Điểm Boston questionaire theo thời gian bị bệnh 44 Bảng 3.5: Điểm Boston questionaire theo phân nhóm tuổi 44 Bảng 3.6: Liên quan triệu chứng với thời gian bị bệnh 46 Bảng 3.7: Liên quan triệu chứng với nhóm tuổi 46 Bảng 3.8: Cảm giác da theo thời gian bệnh 47 Bảng 3.9: Rối loạn cảm giác da bàn tay theo nhóm tuổi 48 Bảng 3.10: Điện sinh lý thần kinh trước phẫu thuật 48 Bảng 3.11: Điện sinh lý thần kinh thời gian mắc bệnh 49 Bảng3.12: Điện sinh lý thần kinh theo nhóm tuổi 49 Bảng 3.13: Diện tích thần kinh trước phẫu thuật 50 Bảng 3.14: Trung bình diện tích TK theo thời gian mắc bệnh 51 Bảng 3.15: Trung bình diện tích TK theo nhóm tuổi 51 Bảng 3.16: Triệu chứng lâm sàng diện tích thần kinh siêu âm 52 Bảng 3.17: Hiệu tiềm vận động theo nhóm triệu chứng lâm sàng 53 Bảng 3.18: Hiệu tiềm cảm giác DSLD theo nhóm triệu chứng lâm sàng 53 Bảng 3.19: Diện tích TK ngang OCT theo phân nhóm mức độ tổn thương điện 54 Bảng 3.20: Thay đổi điểm BQ sau tháng PT theo mức độ nặng điện trước PT 55 Bảng 3.21: Thay đổi điểm Boston questionare sau tháng PT theo mức độ nặng siêu âm trước PT 56 Bảng 3.22: Tỷ lệ teo sau phẫu thuật theo phân nhóm thời gian bị bệnh 58 Bảng 3.23: Tỷ lệ teo trước sau PT tháng theo mức độ nặng điện 59 Bảng 3.24: Sự thay đổi DMLD sau tháng theo phân độ điện 61 Bảng 3.25: Sự thay đổi DSLD sau tháng theo phân độ điện 61 Bảng 3.26: Sự thay đổi phân độ điện trước phẫu thuật sau phẫu thuật tháng 62 Bảng 3.27: Diện tích thần kinh ngang qua OCT sau phẫu thuật 63 Bảng 3.28: Sự thay đổi diện tích TK đoạn ngang OCT sau PT tháng theo phân độ siêu âm trước PT 63 Bảng 3.29: Biến chứng sau phẫu thuật 64 Bảng 4.1: So sánh số đặc điểm chung số triệu chứng lâm sàng nghiên cứu nước 72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp 40 Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý nhóm nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.3: Tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay 41 Biểu đồ 3.4: Lý vào viện 42 Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 43 Biểu đồ 3.6: Phân loại mức độ nặng điểm BQ 45 Biểu đồ 3.7: Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 45 Biểu đồ 3.8: Triệu chứng cảm giác da bàn tay trước PT 47 Biểu đồ 3.9: Phân loại mức độ nặng điện sinh lý TK 50 Biểu đồ3.10: Phân loại mức độ nặng tổn thươngTK siêu âm 52 Biểu đồ 3.11: Thay đổi thang điểm Boston questionaire sau phẫu thuật 55 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ dương tính nghiệm pháp lâm sàng sau PT 57 Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ teo ô mô sau phẫu thuật 58 Biểu đồ 3.14: Sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu tiến cứu 59 Biểu đồ 3.15: Sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật tháng 60 Biểu đồ 3.16: Điện sinh lý thần kinh sau phẫu thuật 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chi phối cảm giác vận động dây thần kinh Hình 1.2: Thần kinh đoạn qua OCT Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua OCT Hình 1.4: Cấu tạo OCT Hình 1.5: Teo mơ HC OCT 12 Hình 1.6: Nghiệm pháp Tinel 13 Hình 1.7: Nghiệm pháp Phalen 13 Hình 1.8: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay 14 Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm ngang qua đầu gần OCT bị HC OCT 16 Hình 1.10: Hình ảnh phẫu thuật giải thoát thần kinh đoạn ống cổ tay phương pháp cổ điển 21 Hình 1.11: Đường mổ kỹ thuật mổ xâm lấn 22 Hình 1.12: PT nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay 22 Hình 1.13: Đại thể bệnh lý thần kinh hội chứng ống cổ tay 24 Hình 1.14: Nẹp cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay 25 Hình 1.15: Bài tập ngón tay sau phẫu thuật 25 Hình 1.16: Bài tập vai khuỷu 26 Hình 1.17: Điều trị phù nề sau mổ HC OCT 26 Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật 33 Hình 2.2: Mốc giải phẫu đường mổ giải phóng TK 34 Hình 2.3: Phẫu thuật qua lớp cân gan tay 34 Hình 2.4: Bộc lộ thần kinh 35 Hình 2.5: Đánh giá hình thái, giải phẫu thần kinh mổ 35 ... pháp phẫu thuật, phát biến chứng sau phẫu thuật, thực đề tài: Kết điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay có định phẫu. .. tập cổ tay nhẹ nhàng lần/ ngày  Giữ cổ tay tư 00, cổ tay để tư duỗi 200 làm tăng áp lực cổ tay Hình 1.14: Nẹp cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay[ 46] Các tập vận động: Tập sớm sau 24h phẫu thuật. .. 19 bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay chưa loại trừ thối hóa cột sống cổ ngược lại 1.3 Điều trị hội chứng ống cổ tay 1.3.1 Điều trị bảo tồn  Hạn chế vận động làm gấp ngửa cổ tay mức Những tư