QUYẾT ĐỊNH NHỔ RĂNG TRONG điều TRỊ CHỈNH HÌNH RĂNG mặt TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH SAI KHỚP cắn ANGLE i

Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tảhồi cứu: “Quyết định nhổ răng trong điều trị chỉnh hình răng mặt trên người trưởngthành sai khớp cắn Angle I” Giả thuyết

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

QUYẾT ĐỊNH NHỔ RĂNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT

TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DHC (Dental Health Component) Các vấn đề về răng

FHR (Facial height ratio) Tỷ lệ chiều cao mặt

OR (Occlusal rate) Tỉ lệ 12 răng dưới so với răng trênPtm (Pterygomaxillary) Khe chân bướm khẩu

UFH (Upper face height) Chiều cao tầng giữa mặt

UAFH (Upper anterior face height) Chiều cao tầng mặt trên trướcUPFH (Upper posterior face height) Chiều cao tầng mặt sau

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Frankford Horizontal Plane Mặt phẳng FH

Functional Occlusal Plane Mặt phẳng nhai chức năng

Hypodivergent facial pattern Dạng mặt phát triển hướngđóng Hyperdivergent facial pattern Dạng mặt phát triển hướng mở

Neutral facial pattern Dạng mặt phát triển hướng

trung bình

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Các điểm chuẩn mô cứng trên phim sọ nghiêng 39

Bảng 2.2 Các mặt phẳng và đường thẳng tham chiếu 41

Bảng 2.3 Các điểm mô mềm trên phim sọ nghiêng 44

Bảng 2.4 Biến số nền trong nghiên cứu 48

Bảng 2.5 Biến số thông tin về góc giữa các mặt phẳng 48

Bảng 2.6 Biến số thông tin về vị trí răng cửa 48

Bảng 2.7 Biến số thông tin về mô mềm 50

Bảng 3.1 Đặc điểm nhổ răng và giới của mẫu nghiên cứu 58

Bảng 3.2 Các chỉ số về xương và giới trên phim sọ nghiêng 58

Bảng 3.3 Các chỉ số về răng trên phim sọ nghiêng 59

Bảng 3.4 Các chỉ số về mô mềm trên phim sọ nghiêng 60

Bảng 3.5 Các chỉ số về xương trước và sau điều trị 61

Bảng 3.6 Các chỉ số về răng trước và sau điều trị 61

Bảng 3.7 Các chỉ số về mô mềm trước và sau điều trị 62

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Khớp cắn bình thường 4

Hình 1.2 Sai khớp cắn hạng I Angle 5

Hình 1.3 Cắn hở răng trước 5

Hình 1.4 Hẹp cung răng hàm trên 6

Hình 1.5 Các lệch lạc răng trên cung răng 6

Hình 1.6 Đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng ở thời kì vị thành niên 8

Hình 1.7 Các phép đo tương quan răng và hàm theo Mc Namara 12

Hình 1.8 Mô mềm trên phim sọ nghiêng 16

Hình 2.1 Các điểm chuẩn mô cứng trên phim sọ nghiêng 40

Hình 2.2 Các mặt phẳng tham chiếu theo chiều ngang trên phim sọ nghiêng 42

Hình 2.3 Các mặt phẳng tham chiếu theo chiều đứng trên phim sọ nghiêng 43

Hình 2.4 Các điểm mô mềm trên phim sọ nghiêng 45

Hình 2.5 Độ sâu đường cong Spee 47

Hình 2.6 Khoảng cách hai răng nanh 47

Hình 2.7 Các góc liên quan trục răng cửa 49

Hình 2.8 Các số đo khoảng cách mô mềm đến thường thẳng Izard 51

Hình 2.9 Liên quan vị trí môi, mũi, cằm và chiều cao môi 52

Hình 2.10 Các số đo góc mô mềm 53

riêng, người dân các nước phát triển trên thế giới bắt đầu quan tâm đến thẩm mỹ răngmặt Hiện nay, nhu cầu thẩm mỹ răng mặt ở Việt Nam cũng không ngoại lệ.

Edward H.Angle (1907) cho rằng: “Miệng là nhân tố có khả năng tạo nên hoặclàm hỏng đặc điểm vẻ đẹp mặt” và 80 năm sau câu nói của ông vẫn còn đúng Điều trịchỉnh hình răng mặt ở người trưởng thành chỉ can thiệp ở tầng dưới mặt, giúp cải thiệnrăng, xương ổ răng và mô mềm Trước những vấn đề nêu trên, đã đặt ra sự quan tâm

và mục tiêu điều trị của chỉnh hình răng mặt có thay đổi, góp phần đem lại một khớpcắn chức năng và khuôn mặt hài hòa cho bệnh nhân

Trên lâm sàng, lệch lạc khớp cắn rất đa dạng và phong phú Tỷ lệ sai khớp cắn

ở người trưởng thành tại TP HCM là 83,2%, trong đó sai khớp cắn Angle I chiếm tỉ lệ71,3% [4] Sai khớp cắn Angle I, bệnh nhân thường quan tâm nhất là sự lệch lạc củarăng như răng mọc lệch, xoay, hô răng hoặc cắn chéo Để có khoảng trống sắp răng,nhiều tác giả đã nghiên cứu và đưa ra gợi ý nhổ răng dựa vào mức độ chen chúc củarăng Bowman cho rằng có nhiều lý do nhổ bớt răng như thiếu chỗ, cần điều chỉnhtương quan hai hàm, đặc biệt những trường hợp vừa thiếu chỗ vừa hô răng [12] Tuynhiên, những trường hợp có tương quan xương hạng I và thiếu chỗ vừa phải từ 4 -7mm thì quan điểm điều trị nhổ răng còn khác nhau, một số tác giả cho rằng nhổ răng

để có đủ khoảng trống sắp đều răng, nhưng một số tác giả khác lại quyết định điều trịkhông nhổ răng và cố gắng sắp đều Cho rằng nếu chỉ dựa vào mức độ chen chúc đểquyết định nhổ răng hay không nhổ răng để điều trị chỉnh hình răng mặt thì chưa đủ[7][12]

Henry W.F (2006) nói khớp cắn lí tưởng không còn là mục tiêu điều trị cuốicùng được chấp nhận mà còn phải đạt thẩm mỹ tối ưu [26] Đã có nhiều nghiên cứu vềđặc điểm nét mặt nhìn nghiêng trên người có khuôn mặt hài hòa, có sự tương quangiữa môi với mũi, cằm cũng như vị trí răng, xương và mô mềm tầng dưới mặt [6][28]

[43] Để tái lập lại các đặc điểm nêu trên, cần xem xét nét mặt nhìn nghiêng trước khiđiều trị và tiên lượng thay đổi sau điều trị sẽ giúp ích cho việc lập kế hoạch điều trịphù hợp, góp phần giảm độ cách biệt môi với mũi, cằm, đem đến nét mặt hài hòa vàcân bằng hơn Do đó, quyết định nhổ răng ở các trường hợp trên còn là vấn đề phảisuy tính.

Vừa qua, các nhà nghiên cứu thường là đánh giá thẩm mỹ sau khi điều trị hoặc

so sánh sự khác biệt sau điều trị giữa nhóm nhổ răng với nhóm không nhổ răng Khôngquan tâm những yếu tố sẵn có trên nét mặt trước điều trị để quyết định nhổ răng haykhông nhổ răng Từ đó đặt ra câu hỏi: Những yếu tố nào góp phần trong quyết địnhnhổ răng và không nhổ răng của điều trị chỉnh hình răng mặt trên người trưởng thànhsai khớp cắn Angle I? Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tảhồi cứu: “Quyết định nhổ răng trong điều trị chỉnh hình răng mặt trên người trưởngthành sai khớp cắn Angle I”

Giả thuyết nghiên cứu là: Nét nhìn nghiêng mặt có ảnh hưởng đến quyết địnhnhổ răng và không nhổ răng trong điều trị chỉnh hình răng mặt các trường hợp saikhớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mm

Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu này nhằm đánh giá những yếu tố để quyết địnhnhổ răng và không nhổ răng trong điều trị chỉnh hình răng mặt ở người trưởng thànhsai khớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mm

Mục tiêu chuyên biệt:

1 So sánh sự khác biệt răng, xương, mô mềm trên mẫu hàm và phim sọ nghiêngtrước điều trị giữa hai nhóm sai khớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mm có nhổ răng vànhóm không nhổ răng

2 Đánh giá sự thay đổi răng, xương, mô mềm trên mẫu hàm và phim sọ nghiêngsau điều trị chỉnh hình răng mặt của nhóm sai khớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mm cónhổ răng

3 Đánh giá sự thay đổi răng, xương, mô mềm trên mẫu hàm và phim sọ nghiêngsau điều trị chỉnh hình răng mặt của nhóm sai khớp cắn Angle I chen chúc 4 – 7mmkhông nhổ răng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.ĐẶC ĐIỂM SAI KHỚP CẮN

Khi so sánh với nhóm có khớp cắn bình thường thì nhóm có sai lệch khớp cắnảnh hưởng đến tâm sinh lý, xã hội do đó nó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Năm

2005 Soh và cộng sự [50] nghiên cứu về đặc điểm khớp cắn trong nhóm nam giới châu

Á cho kết quả tương tự với tỉ lệ sai lệch khớp cắn Angle I cao nhất 48,1% và sự phân

bố tỉ lệ sai lệch khớp cắn theo chủng tộc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,lệch lạc răng trên và dưới là hai kiểu lệch lạc hay gặp nhất trong tất cả các nhóm chủngtộc khác nhau

1.1.1.Phân loại sai khớp cắn Angle

1.1.1.1.Định nghĩa khớp cắn

Khớp cắn là tương quan răng-răng giữa hai hàm ở trạng thái khép kín hai hàm.Các răng ở mỗi phần hàm là những răng độc lập trên mỗi cung răng, không thực hiệnđược chức năng nếu không có sự tiếp xúc giữa hai cung răng Khớp cắn được thiết lậpchỉ khi hai hàm đóng lại ở tương quan khớp cắn trung tâm hay có sự tiếp xúc của cácrăng trên hai hàm đối diện Động tác đóng hàm là giai đoạn cuối của chuyển độngnâng hàm dưới lên để dẫn đến sự tiếp xúc mật thiết giữa hai cung răng đối diện Trạngthái khi hai hàm khép lại được hướng dẫn bởi đặc trưng hình thể của mặt nhai các răngđối diện Như vậy, khớp cắn có nghĩa là những quan hệ chức năng và rối loạn chứcnăng giữa hệ thống răng, cấu trúc giữ răng, khớp thái dương hàm và yếu tố thần kinhcơ

Khớp cắn trung tâm: là một vị trí có tiếp xúc giữa các răng của hai hàm (là một

vị trí tương quan răng-răng), trong đó, các răng có sự tiếp xúc nhiều nhất, hai hàm ở vịtrí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được sự ổn định Khớp cắn trung tâm còn được gọi

là lồng múi tối đa [2]

1.1.1.2.Phân loại sai khớp cắn theo Angle

Theo Edward H Angle (1890), răng cối lớn thứ nhất hàm trên là “ chìa khóakhớp cắn”, là răng vĩnh viễn được thành lập và mọc sớm nhất, có vị trí tương đối ổnđịnh so với nền sọ, khi mọc không bị chân răng sữa cản trở và còn được hướng dẫnmọc vào đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa là một mốc giải phẫu cố định và là chìa khóacủa khớp cắn Căn cứ vào mối tương quan của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên và răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới cùng sự sắp xếp của các răng liênquan để phân loại khớp cắn thành 4 loại [2][5]:

Khớp cắn bình thường: Múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, các răngtrên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn

Hình 1.1 Khớp cắn bình thường

Sai khớp cắn hạng I: Răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và dưới vẫn cómối tương quan cắn khớp bình thường, nghĩa là múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnhviễn hứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm dưới, nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, xoay,hoặc do những nguyên nhân khác [3].

Hình 1.2 Sai khớp cắn hạng I Angle

Sai khớp cắn theo 3 chiều trong không gian có thể chỉ có đơn thuần rănghoặc xương hay kết hợp cả hai Theo thuyết bù trừ của Enlow [22] thường lệch lạcrăng và xương sẽ đi kèm với nhau, nhưng sẽ có một yếu tố nổi trội chiếm ưu thếhơn yếu tố còn lại Trong nghiên cứu này chỉ xem xét những lệch lạc khớp cắn dorăng Các lệch lạc khớp cắn thường gặp:

*Lệch lạc khớp cắn theo chiều dọc:

Sai lệch khớp cắn Angle I thường đi kèm với các lệch lạc khác như khớp cắnsâu, cắn hở hay lệch đường giữa [7]

Hình 1.3 Cắn hở răng trước

*Lệch lạc khớp cắn theo chiều ngang:

Bệnh nhân có thể có tương quan khớp cắn phía sau bình thường nhưng cũng

có thể có hẹp hàm do kém phát triển xương hàm trên hay mất cân xứng dẫn tớikhớp cắn chéo phía sau, cắn chéo một bên hay hai bên

Hình 1.4 Hẹp cung răng hàm trên

*Lệch lạc khớp cắn trong từng cung hàm

Răng chen chúc, răng xoay, thừa hoặc thiếu răng, răng mọc kẹt ngầm hay lạcchỗ, răng dị dạng là các đặc điểm thường gặp trong sai lệch khớp cắn Angle I.Ngoài ra có thể gặp cung hàm hẹp hay mất cân xứng.

Hình 1.5 Các lệch lạc răng trên cung răng

Sai khớp cắn có thể xảy ra ở bất kỳ răng nào và bất kể tương quan theo cácchiều trong không gian nên không chỉ lệch lạc răng và hàm theo chiều trước sau màcòn theo chiều dọc và chiều ngang Sự kết hợp lệch lạc theo các chiều làm cho bứctranh toàn cảnh về sai lệch khớp cắn đa dạng và phong phú

1.1.2.Đặc điểm sọ mặt trong sai khớp cắn Angle I

1.1.2.1.Đặc điểm xương hàm trong sai khớp cắn Anlge I trên PSN

*Các giai đoạn tăng trưởng của xương hàm

Khi so sánh với các đường biểu diễn của Scammon thì đường biểu diễn sự tăngtrưởng của xương hàm trên và xương hàm dưới nằm giữa hai đường biểu diễn chỉ sựtăng trưởng của hệ thống thần kinh và toàn cơ thể Đường biểu diễn của xương hàmdưới đi sát theo đường biểu diễn của toàn cơ thể [39]

Tương tự, nghiên cứu Snodell và Nanda (1993) [51Error: Reference source notfound] có sự thay đổi về xương ở nam đến 18 tuổi và nữ là 17 tuổi.

Nghiên cứu dọc người Thụy Điển ở cả hai giới, khoảng cách mặt tăng nhanh từ

13 – 16 tuổi, từ 19 – 31 tuổi không có sự thay đổi

Dựa theo các kết quả nghiên cứu trên, sự tăng trưởng của xương hàm sau đỉnhcao tăng trưởng với tốc độ chậm lại và ít thay đổi (Hình 1.6) Điều trị từ sau đỉnh caotăng trưởng (khoảng17 tuổi), dựa theo nghiên cứu Hershey 1972 chọn đối tượng từ 16tuổi [27] khi bắt đầu điều trị ở cả nam và nữ, để giảm ảnh hưởng của sự tăng trưởng,chủ yếu là thay đổi ở răng, xương ổ răng Tuy nhiên, do sự tăng trưởng của xương hàmdưới kéo dài hơn so với xương hàm trên nên có sự khác nhau của hai xương hàm sauthời kỳ vị thành niên Xương hàm dưới vẫn còn tăng chậm thêm vài năm ở tuổi trưởngthành từ 17 đến 25 tuổi Khuôn mặt của người trưởng thành trở nên bớt nhô hơn doxương hàm dưới và cằm được đưa ra trước nhiều hơn

Hình 1.6 Đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng ở thời kì vị thành niên

Vào năm 1931 tại Hoa Kỳ, Holly Broadbent Sr đưa ra máy chụp phim sọnghiêng có bộ phận giữ đầu ở một tư thế được tính sẵn Từ đó các nhà nghiên cứu vàcác nhà lâm sàng đã sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân chỉnh hình để phân tích nhữngtương quan sọ mặt Sau đó vào năm 1958, Coenraad Moorrees và M.R Kean [33] đưa

ra khái niệm vị trí đầu tự nhiên và hiện nay là một phương pháp phổ biến cho việcđịnh hướng đầu cho chụp X quang sọ nghiêng Phân tích phim sọ nghiêng được dùng

để nghiên cứu các mối liên hệ giữa các mẩu xương, răng và mô mềm và có thể được

sử dụng để chẩn đoán sự bất thường về tăng trưởng trên khuôn mặt trước khi điều trị,

ở giữa giai đoạn điều trị để đánh giá sự tiến triển hoặc khi kết thúc điều trị để đảm bảođạt được mục tiêu điều trị

*Đặc điểm và tương quan xương hàm trên phim sọ nghiêng

Hai trong số các phương pháp phân tích trên phim sọ nghiêng phổ biến sử dụngtrong chỉnh hình là phân tích Steiner, đặt tên theo Cecil C Steiner và phân tích củaDown Theo phân tích của Steiner [41] được phát triển và khuyến khích sử dụng vàonăm 1953, lần đầu tiên phim sọ nghiêng được khảo sát vì hai lí do: nhấn mạnh phươngpháp đo lường mối tương quan giữa các thành phần trên mẫu bệnh nhân và đề rahướng dẫn cho phương pháp đo lường trên phim sọ trong lập kế hoạch chẩn đoán Cácgiá trị đó hiện nay vẫn còn được sử dụng Ông đã sử dụng mặt phẳng S-N làm đườngtham chiếu của mình thay vì mặt phẳng FH do khó khăn trong việc xác định điểmorbitale và porion Tuy nhiên, một số tác giả lại chọn mặt phẳng Frankfort là mặtphẳng tham chiếu vì có thể điều chỉnh tư thế đầu bệnh nhân khi chụp phim sọ nghiêng

và ảnh chụp sao cho mặt phẳng FH song song sàn nhà, giúp cho việc nghiên cứu thuậnlợi hơn Độ nghiêng của đường SN tới mặt phẳng Frankfort là 6o

Phân tích Steiner [52], đánh giá vị trí trước sau của xương hàm trên và xươnghàm dưới so với nền sọ Giá trị bình thường SNA là 82 ± 2o và SNB là 78 ± 2o Vậynên, nếu góc SNA lớn hơn 84o có nghĩa là xương hàm trên nhô ra trước , trong khi nếugóc SNA nhỏ hơn 80o được cho là có sự lùi sau của xương hàm dưới Tương tự, gócSNB dùng để đánh giá vị trí trước sau của xương hàm dưới với giá trị bình thường là

Sự giải thích này chỉ có hiệu lực khi vị trí điểm N và mặt phẳng SN đạt độ nghiêngbình thường Chênh lệch giữa góc SNA và SNB là góc ANB chỉ ra mức độ bất hài hòahai hàm và đây là chỉ số đo đạc được quan tâm thực sự Sai khớp cắn có tương quanxương hạng I có góc ANB là 0-4o

Giá trị góc ANB chịu ảnh hưởng của hai yếu tố khác hơn là sự chênh lệch theochiều trước sau, một là chiều cao thẳng đứng của mặt, hai là vị trí chiều trước sau củađiểm Nasion không chuẩn thì góc ANB cũng bị thay đổi theo Nhằm giảm các thiếusót trên dẫn đến phải sử dụng thêm các yếu tố khác khi đánh giá bất hài hòa hàm, bằng

cách sử dụng một tập hợp các phép đo góc độ và khoảng cách, có thể liên quan đếnnhau và các giá trị quy chuẩn để xác định các thay đổi trong cấu trúc mặt của bệnhnhân.

Tweed nghiên cứu sự tương quan giữa góc trục răng cửa hàm dưới với mp FH

và góc mp hàm dưới với mp FH ( GoGn-FH) có đề nghị là vị trí RCG HD bình thườngtạo góc 65o với mp Frankort, góc trục răng cửa hàm dưới thay đổi trong bù trừ vị trírăng cửa đối với độ dốc đứng của xương hàm dưới [54] Sự bù trừ vị trí răng cửa dướigiúp giảm độ chênh lệch hai môi

Độ nhô của cằm (pogonion) tương đương với độ nhô của răng cửa giữa HD: độnhô răng lệ thuộc xương hàm, cằm xác định vị trí của răng cửa Tương quan quantrọng này thường được đề nghị bởi tỉ lệ Holdaway [29][28] Khoảng cách từ cằm (Pog)đến NB bằng khoảng cách từ răng cửa dưới đến NB = 4mm Như vậy răng cửa dưới

ổn định trên xương hàm dưới và nét nghiêng mặt hài hòa Có thể chấp nhận sự chênhlệch 2mm giữa hai khoảng cách trên Tuy nhiên, ở nhóm người Việt Nam có khớp cắnhạng I, khoảng cách từ Pog đến NB trung bình là 1± 1,56mm nam, 0,89 ± 1,58 nữ.Đây là đặc điểm rất được quan tâm trong chỉnh hình răng mặt So với người phươngTây, người Việt Nam có xương cằm lùi hơn, do đó tương quan môi với cằm và mũi sẽnhô trước nhiều hơn Nếu không chú ý đặc điểm này có thể bệnh nhân sẽ bị hô sauđiều trị

Độ nghiêng mp xương hàm dưới so với mp SN hoặc FH giúp chỉ ra sự cânxứng mặt theo chiều dọc Góc mp hàm dưới là góc giữa mp FH và mp hàm dưới ( Go-Me), có giá trị trung bình: 32 ± 4o Góc này tăng gợi ý tầng mặt dưới quá mức Ngượclại, góc này giảm có nghĩa tầng mặt dưới ngắn Ngoài ra, giá trị tăng hoặc giảm cũng

có nghĩa là do nhánh đứng xương hàm dưới ngắn hoặc dài hơn bình thường

Steiner tính rằng độ nhô trước của RCG sẽ cần thiết để đạt được khớp cắn đúnggóc mặt phẳng xương hàm dưới mở Đây là một bước chính trong việc sử dụng phim

sọ nghiêng để lập kế hoạch điều trị

Phân tích Mc Namara sử dụng các phép đo cơ bản để tạo ra một định nghĩachính xác hơn về vị trí hàm và răng [34] Theo phương pháp này, mp Frankfort và mpBasion-Nasion được sử dụng làm mặt phẳng tham chiếu Mp FH mặc dù khó xác địnhđiểm Porion , nhưng mp FH cho thấy vị trí hai hàm chính xác hơn [26] (Hình 1.3) Có

ba lợi thế chính của phân tích Mc Namara Thứ nhất nó phụ thuộc phần lớn vào phép

đo tuyến tính chứ không phải là góc, phân tích mối quan hệ trong mặt phẳng đứngngang cũng như mặt phẳng đứng dọc làm cho chúng thành một đơn vị tích hợp duynhất

Chiều cao tầng mặt dưới (LAFH) là khoảng cách Me-ANS, có giá trị: 72mm ±3mm Ở khuôn mặt hài hòa LAFH tương quan hiệu quả với chiều cao tầng mặt trên

Tỷ lệ tầng mặt giữa và tầng mặt dưới (G-Sn/Sn-Me’): chỉ số này cho phép đánh giá sựcân đối của khuôn mặt phía trước theo chiều đứng, nó được xác định bằng tỷ lệkhoảng cách giữa G-Sn và Sn-Me’, xấp xỉ là 1:1

Nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng, tỉ lệ này là 1:0,98 [2]

Đỗ Xuân Hợp: tỉ lệ tầng mặt trên/tầng mặt giữa/tầng mặt dưới là 1:1:1

Hình 1.7 Các phép đo tương quan tăng trưởng xương hàm theo Mc Namara [34]

A: 9 tuổi B: 11 tuổi

Trích dẫn từ Facial Aesthetics: Concepts and Clinical Diagnosis

1.1.2.2.Đặc điểm răng trong sai khớp cắn Anlge I trên PSN

*Hô và cắn chìa răng cửa

Trục răng cửa trên, trục răng cửa dưới so với nền sọ hay so với nền xương hàmtương ứng đều ngả ra trước hơn so với giá trị trung bình, U1/NA: 22o Răng cửa trên

và răng cửa dưới nằm xa ở phía trước so với nền xương Khoảng cách từ rìa cắn răngcửa trên đến NA cũng như khoảng cách từ rìa cắn răng cửa dưới đến NB lớn hơn sovới bình thường, trung bình 4mm [6] Dẫn đến góc trục răng cửa trên và răng cửa dướigiảm, trung bình chỉ số góc trục răng cửa trên và dưới là 131o (người da trắng), 123o ±

8o (Việt Nam) Khi góc này giảm, hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai bịngả ra trước hơn so với bình thường Ngoài đánh giá vị trí trước sau của răng cửa trên

và răng cửa dưới góc này còn ảnh hưởng đến độ nhô của môi Nếu góc này nhỏ chứng

tỏ ít nhất hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới ngả ra trước làm cho môi nhô ra trước.Ngược lại nếu trục răng cửa nghiêng trong làm cho góc này tù Góc trục răng cửa trên

và dưới được sử dụng rộng rãi trong rất nhiều nghiên cứu, chỉ số này có giá trị chẩnđoán hô do răng cao hơn so với giá trị riêng rẽ của từng góc [25], rất được quan tâmtrong điều trị hô do răng vì ảnh hưởng đến độ nhô môi sau điều trị [Error: Referencesource not found],[25]

*Cắn sâu răng cửa

Trục răng cửa hàm trên và hàm dưới giảm, góc trục giữa hai răng cửa tăng.Nguyên nhân cắn sâu thường do mặt hướng dẫn của răng cửa hàm trên đứng khiếnrăng cửa hàm dưới trượt lên trên và ra sau Răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi, độ cắnphủ tăng, góc mặt phẳng khớp cắn và góc mặt phẳng hàm dưới giảm

*Cắn hở răng cửa

Phân tích trên phim sọ nghiêng có thể giúp xác định nguyên nhân của cắn hở là

do chức năng hay do hướng phát triển của xương hàm dưới Cắn hở do chức năngthường xảy ra ở vùng răng trước, ít xảy ra ở vùng răng sau Tình trạng này là do thóiquen xấu như chêm lưỡi giữa hai cung răng

*Cắn chéo răng cửa

Cắn chéo một răng hoặc nhiều răng, thường thấy các răng cửa hàm trên nghiêngsau hoặc các răng cửa hàm dưới nghiêng trước hoặc kết hợp cả hai Cắn chéo nhiềurăng cửa thường hay gặp trong sai khớp cắn hạng III giả, do hàm dưới trượt ra trướcgài múi thực hiện theo khớp thích ứng Điều quan trọng trên phim sọ nghiêng là phải

phân biệt cắn chéo răng cửa là do nguyên nhân xương hàm (hàm trên kém phát triểnhoặc hàm dưới phát triển quá mức) hoặc do sự di chuyển của răng.

1.1.2.3 Mặt nhìn nghiêng ở sai khớp cắn Angle I trên PSN

Mặt nhìn nghiêng có thể hài hòa hoặc không tùy theo mức độ lệch lạc răng, đặcbiệt vùng răng trước có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sự định vị môi

Tăng độ cắn chìa răng cửa trên và dưới có thể khiến môi nhô ra trước so vớiđường thẩm mỹ E hoặc không khép kín Bình thường, ở trạng thái nghỉ hai môi hơichạm nhau, cơ quanh miệng hoàn toàn thư giãn, răng cửa trên lộ khoảng 1-2mm [28].Tùy thuộc mức độ nhô của răng cửa sẽ dẫn tới tình trạng môi khép không kín, khibệnh nhân cố gắng khép kín môi sẽ dẫn tới hiện tượng tăng trương lực cơ cằm, làmmất đường cong mềm mại môi và cằm [22][23] Ngoài ra, chiều dài môi [24] cũng ảnhhưởng tới mức độ lộ của răng cửa Chiều dài môi trên trung bình 19-22mm, được đo từnền mũi (Sn) đến bờ dưới môi trên [55] Các cá thể có chiều dài môi trên ngắn <18mm

sẽ tăng độ lộ răng cửa trên Nghiên cứu của Vig và Brundo [Error: Reference sourcenot found] chỉ ra tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng đến mức độ lộ răng cửa ở tư thế nghỉ.Quá trình lão hóa tự nhiên sẽ dẫn tới mất trương lực các cơ của vùng mặt và giảm độđàn hồi của môi trên Do vậy khi tuổi càng tăng thì độ lộ răng cửa trên giảm và độ lộrăng cửa dưới tăng Bên cạnh đó, mức độ nhô răng cửa cũng liên quan giới tính, nữgiới thường có răng cửa lộ nhiều hơn so với nam giới

Cắn chéo răng cửa lại làm môi trên hơi lui sau so với môi dưới đưa ra trước,đảo ngược tương quan hai môi theo chiều trước sau Kèm theo là góc mũi môi tăng và

vị trí cằm cũng đưa nhô trước hơn Nhận xét đặc điểm môi trong trường hợp nàythường kém nhất dù chênh lệch sai biệt không nhiều hơn những bất hài hòa khác

Tweed Marrifiel: Đánh giá độ nhô của môi qua góc Z (góc tạo bởi đườngthẳng tiếp tuyến với điểm nhô nhất của cằm và môi dưới với mặt phẳng Franfort)TB: 75o-78o [54].Góc Z càng nhỏ môi càng nhô và góc Z càng lớn môi càng lùi rasau Merrifield cho rằng mặt chỉ có sự hài hòa khi có sự hài hòa của mũi môi và

cằm Môi trên ở phía trước so với môi dưới, và độ nhô môi dưới được đánh giá quagóc Z người Việt Nam có khuôn mặt hài hòa: trung bình 77,83 ± 3,91 [6].

Một vấn đề chính gặp phải với bất kỳ một phân tích nào đó là các thông số bịảnh hưởng lẫn nhau Không chỉ bởi các thông số không độc lập mà sự lệch chuẩn củamột tương quan này được bù trừ một phần hoặc toàn bộ bởi các sự thay đổi trongtương quan khác Servoss (1973) [45] cho rằng sự thay đổi bù trừ về răng làm cho răngvẫn khớp với nhau tốt mặc dù tương quan xương hàm có lệch lạc Sự bù trừ về xương

ít được biết đến nhưng diễn ra khá phổ biến do vậy nó là nguyên nhân dẫn tới kết luậnsai từ các số đo nếu không được nhận ra Do vậy khi phân tích phim nên đánh giá tỉ lệcủa các thông số chứ không chỉ so sánh riêng rẽ với các giá trị bình thường Ngoàiđánh giá bình thường hay bất thường dựa vào từng giá trị số đo cụ thể, thì đánh giá nêndựa vào sự tương quan của nó với các chỉ số khác Có thể chấp nhận là bình thườngngay cả khi các chỉ số nằm ngoài gía trị bình thường trong khi đó kiểu xương đượcđánh giá là bất thường khi các chỉ số đo được lại nằm trong giới hạn bình thường.Ngày nay mục đích của phân tích phim sọ nghiêng để hiểu rõ hơn cơ sở nền tảng củasai lệch khớp cắn chứ không phải là yếu tố quyết định đến chẩn đoán và lên kế hoạchđiều trị [7].Chưa có một phân tích phim nào hoàn hảo được coi là tiêu chuẩn vàng chochẩn đoán trong chỉnh hình Mục tiêu của điều trị không phải đạt được các chỉ số trênphim bình thường Phân tích phim không chỉ so sánh các số đo so với giá trị trung bình

mà còn đánh giá kiểu tương quan của các thành phần xương, răng với nhau bao gồm

cả tương quan mô mềm Từ đó rút ra yếu tố nào gây mất nét hài hòa đối với từng cáthể, đặc biệt khi các giá trị bình thường rất khác nhau giữa các chủng tộc

Kiểu mặt nghiêng bình thường của người Việt Nam là dạng mặt lồi trong khitheo tiêu chuẩn người da trắng, mặt thẳng là kiểu mặt bình thường Đường thẳng đi từ

Gl đến Sn và đường thẳng từ Sn đến Pog’ mô mềm cắt nhau tạo thành một góc Pog’ Mặt lồi nếu đỉnh góc quay ra trước, mặt lõm nếu đỉnh góc quay ra sau và mặt

Gl-Sn-thẳng nếu hai đường Gl-Sn-thẳng trùng nhau Mặt lõm biểu hiện của nhô hàm dưới hay lùilàm trên hay kết hợp cả hai Nhô răng cửa trên làm thay đổi điểm A và tác động vị tríchân mũi môi Sn ra trước tạo kiểu mặt nhô hơn, ngoài ra trục răng cửa chìa nhiều đẩymôi

nhô trước nhiều cũng tạo cảm giác mặt nhô hơn Do đó, kiểu mặt lồi là hô xương ổrăng hai hàm (Bimaxillary protrusion) [Error: Reference source not found] Tuy nhiênmức độ lồi của mặt còn phụ thuộc vào từng chủng tộc [15] Người Châu Phi, châu Á

có kiểu mặt lồi hơn so với người da trắng Theo Klocke [30] có sự ổn định tương đốicủa góc này sau 6 tuổi, từ 5-45 tuổi sự thay đổi trung bình 1,2o đối với nữ và -0,5o đốivới nam Theo nghiên cứu của G William Arnett [10] giá trị trung bình góc lồi mặt là169,3 ± 3,4o

Hình 1.8 Mô mềm trên phim sọ nghiêng 1.1.3.Tiêu chuẩn điều trị sai khớp cắn

*Tỉ lệ nhu cầu điều trị chỉnh hình răng mặt IOTN [47]

Để có thể quyết định điều trị chỉnh nha cho người bệnh có vấn đề sức khỏe răngmiệng thật sự theo hội chăm sóc sức khỏe Hoa kỳ, NHS thiết lập chỉ số đánh giá nhucầu điều trị chỉnh hình rõ ràng để đảm bảo chất lượng điều trị, đáp ứng đúng đối vớinhững bệnh nhân ở tình trạng thật sự cần thiết điều trị vì sức khỏe răng miệng, khôngphải là mong muốn điều trị thẩm mỹ của bệnh nhân và bệnh nhân phải dưới 18 tuổi.Chỉ số cần thiết điều trị được đánh giá theo các tiêu chí IOTN IOTN là một chỉ sốđánh giá thuộc hệ thống quốc gia, được áp dụng các quy tắc này với sự quan tâm côngbằng và thận trọng bởi tất cả các nhà lâm sàng Nếu không hội đủ các tiêu chí IOTN,bệnh nhân phải điều trị tư nhân hoặc cách duy nhất là không điều trị

Khi đánh giá theo thang điểm IOTN, bệnh nhân được phân loại theo thang điểm

từ 1 đến 5 các vấn đề về sức khỏe răng miệng DHC (Dental Health Component) Độ 1không cần điều trị trong khi độ 5 nặng nhất và rất cần điều trị Trường hợp sai khớpcắn ở độ 3 là mức độ cần suy xét thêm những yếu tố khác, như ở Hoa kỳ, bệnh nhânđược đánh giá thêm các yếu tố cảm nhận thẩm mỹ theo 10 phân mức từ 3.1 đến 3.10.Theo tiêu chuẩn điều kiện điều trị miễn phí của NHS, bệnh nhân phải được đánh giá từ3.6 điểm trở lên

Vì nguồn lực điều trị miễn phí hạn chế, mục tiêu nhắm vào những bệnh nhân cónhu cầu điều trị lớn, tránh cung cấp điều trị tốn kém và khan hiếm đến các trường hợpnhẹ Thang điểm này rất hữu ích, đánh giá rõ ràng tình trạng lệch lạc khớp cắn củabệnh nhân, thêm vào đó có quan tâm đến ảnh hưởng thẩm mỹ thật sự, giúp cho côngviệc các bác sĩ lâm sàng đánh giá một cách công bằng sự cần thiết điều trị đối với bệnhnhân có vấn đề sức khỏe răng miệng

Từ ngày 1/4/2006, việc sử dụng IOTN là bắt buộc, chỉ số được sử dụng để xácđịnh những trường hợp cần điều trị chỉnh hình cố định Người đánh giá sẽ nhắm đến

một đặc điểm lệch lạc nhất của sai khớp cắn như là: mất răng, cắn chéo, cắn phủ, chenchúc.

2.g Sai khớp cắn theo chiều trước sau ≤ 50%

Độ 3: Ranh giới sự cần thiết điều trị

3.a Cắn chìa > 3,5 mm và ≤ 6 mm (hai môi không khép tự nhiên)

3.b Cắn chéo lớn hơn 1 mm nhưng ≤ 3,5mm

3.c Cắn chéo răng trước hoặc răng sau hơn 1mm nhưng ≤ 2mm giữa vị trí tiếpxúc lui sau đến vị trí lồng múi tối đa

3.d Răng di lệch > 2mm nhưng <= 4mm

3.e Cắn hở phía bên hoặc phía trước > 2mm nhưng <= 4mm

3.m Cắn phủ tăng và không hoàn toàn, không có chấn thương nướu hoặc khẩucái

Độ 4: Cần thiết điều trị

4.a Overjet > 6mm nhưng ≤ 9 mm

4.b Cắn chéo lớn hơn 3.5mm và không có khó khăn vận động và nhai nghiền4.c Cắn chéo răng trước hoặc răng sau hơn 2mm và giữa vị trí tiếp xúc lui sau

và vị trí lồng múi tối đa

4.d Răng di lệch > 2mm nhưng <= 4mm

4.e Cắn hở phía bên hoặc phía trước > 2mm nhưng <= 4mm

4.f Cắn phủ hoàn toàn với chấn thương nướu và khẩu cái

4.g Thiếu ít răng cần điều trị chỉnh hình tiền phục hình hoặc chỉnh hình đóngkhoảng để không cần làm răng giả

4.h Cắn chéo phía lưỡi răng sau không có tiếp xúc cắn khớp ở một hoặc nhiềuvùng

4.i Cắn chéo > 1 mm nhưng <3,5 mm với khó khăn về giọng nói và nhai nghiền4.j Răng một một phần, nghiêng và ngầm vào răng kế bên

4.k Răng dư nhiều

5.m Cắn chéo > 3,5 mm với sự khó khăn phát âm và nhai nghiền

5.p Khe hở môi và vòm miệng

5.s Răng sữa cứng khớp

Theo đánh giá trên thì nhu cầu điều trị quan tâm bắt đầu từ những vấn đề ảnhhưởng sức khỏe răng miệng trước rồi mới đến thẩm mỹ Tại Việt Nam, điều trị chỉnhhình tùy thuộc sự quan tâm và nhu cầu thẩm mỹ của người bệnh, người bệnh phải trảchi phí cho cả quá trình điều trị, do đó thực tế việc điều trị có thể thực hiện ở cáctrường hợp có sai khớp cắn nhẹ hơn theo tiêu chuẩn IOTN

1.2 TƯƠNG QUAN MÔ CỨNG VỚI MÔ MỀM

1.2.1 Đặc điểm mô mềm trên nét nhìn nghiêng ở khuôn mặt hài hòa

Connor thực hiện nhiều nghiên cứu khác nhau trên các nhóm người da đen và datrắng, các nghiên cứu đều cho thấy có sự khác nhau rõ ràng về giá trị bình thường củangười Mỹ đen và người Châu Âu về độ nhô hai hàm, độ lõm của mặt, độ lùi của cằm

và độ dốc của mặt phẳng hàm dưới Do đó, điều quan trọng là phải điều trị bệnh nhântheo các chỉ số bình thường của dân tộc đó

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu trên người Việt Nam có khuôn mặt hài hòa đưa

ra các giá trị đo lường đặc trưng:

Độ nhô của mũi ở nam lớn hơn nữ trên trục đứng thật sự có ý nghĩa thống kê,nam 19,91 ± 0,75mm nữ 17,33 ± 0,93mm chênh lệch độ nhô giữa môi trên tại điểmA’ và môi dưới tại B’ ở nam cao hơn nữ 9,71 ± 0,35mm

Độ dày môi trên: Ls nam 16,87 ± 0,49mm, nữ 14,82 ± 0,45mm, tb 15,9 ±0,36mm

Độ dày môi dưới Li nam 19,17 ± 0,64mm, nữ 17,78 ± 0,52mm, tb 18,51±0,42mm

So sánh với người Scotland trong nghiên cứu của O’Donovan, người Việt: nammũi thấp hơn (19,91 ± 0,75mm / 21,9mm), môi trên và môi dưới nhô hơn ULA 7,40 ±0,94 mm/ 5,4mm, LLA 3,49 ± 0,92mm/ 1,6mm, cằm lùi hơn Pog’ -5,77 ± 0,86mm/-2,5mm Nữ mũi thấp hơn (17,33 ± 0,93mm / 19,1mm), môi trên và môi dưới nhô hơn

ULA 5,48 ± 0,94 mm/ 1,6mm, LLA 2,17 ± 0,99mm/ -1,6mm, cằm lùi hơn Pog’ -6,52 ±1,03mm/ -6,1mm

Thống nhất với các nghiên cứu khác thực hiện so sánh độ nhô mô mềm trênngười Việt và người Châu Âu (Nguyễn Thị Thu Phương và cs 2013, Nguyễn Thị Mỹ

Lệ và Hoàng Tử Hùng 2007

Đỗ Xuân Hợp: tỉ lệ tầng mặt trên/tầng mặt giữa/tầng mặt dưới là 1:1:1

Hồ Thị Thùy Trang [1][6] nghiên cứu trên khuôn mặt hài hòa người Việt Nam tỉ

lệ tầng mặt trên và tầng mặt dưới là 1:1 Tỉ lệ giữa môi trên và tầng mặt dưới là 1:3 của

cả nam và nữ đều giống tỉ lệ ở người Âu Về góc lồi mặt trên người Việt Nam cókhuôn mặt hài hòa, nếu không kể đến hai môi thì góc lồi mặt của nam và nữ ít nhô hơn( góc Gl-Sn-Pog’ = 9.28o và N’-Sn-Pog’ = 164.64o) so với các nghiên cứu người Châu

Âu Ngoài ra, Góc mũi môi Cm-Sn-Ls 93,26o / 102o Góc hai môi Sn-Ls và Pog’ 148,36o Góc môi cằm Li-B’-Pog’ 129,41o/ 130o Tương quan thẩm mỹ môi đếnđường thẩm mỹ E: môi trên -0,9 1,3mm, môi dưới 0,83 ±1,25mm

Li-Bình thường, ở trạng thái nghỉ hai môi hơi chạm nhau, cơ quanh miệng hoàntoàn thư giãn, thấy bờ cắn răng cửa trên khoảng 1-3 mm Nếu bệnh nhân hô hoặcmóm, tùy thuộc vào mức độ nhô, cắn đối đầu hoặc cắn ngược của răng cửa khi đó tìnhtrạng môi khép không kín hoặc khép quá mức, sẽ dẫn tới hiện tượng tăng trương lực

cơ cằm, làm mất đường cong mềm mại môi và cằm [16][17] Ngoài vấn đề lệch lạc ởrăng, chiều dài của răng, chiều dài môi, chủng tộc cũng ảnh hưởng tới mức độ lộ củarăng cửa Chiều dài môi trên trung bình 19-22mm, được đo từ nền mũi (Sn) đến bờdưới môi trên.Các cá thể có chiều dài môi trên tăng sẽ giảm độ lộ răng cửa trên Nếumôi trên ngắn < 18mm làm khoảng hở giữa hai môi tăng, lộ răng cửa nhiều ở tưthế nghỉ ,đồng thời có cười hở nướu đi kèm mặc dù chiều cao tầng mặt dưới bìnhthường và bệnh nhân không hô răng hay xương [23]

Simon và Izard cho rằng để có thẩm mỹ nhìn nghiêng bình thường thì môi trên,môi dưới và cằm phải nằm giữa hai mặt phẳng Izard ở phía trước ( là mặt phẳng thẳng

đứng vuông góc với mp Francfort và đi qua Glabella mô mềm) và mặt phẳng Simon ởphía sau ( là mặt phẳng thẳng đứng vuông góc với mp Francfort và đi qua Orbital mômềm [27].

Rickets: Đánh giá độ nhô của môi so với đường thẩm mỹ E (đường thẩm mỹ đi

từ điểm nhô nhất của cằm đến điểm nhô nhất của mũi) [42][43], điểm nhô nhất củamôi dưới đến mặt phẳng E (Li-E) trung bình -1mm ± 2mm (người da trắng) NgườiNhật - 0,13 ± 2,51(mm) [10]

Nghiên cứu của Hồ Thị Thùy Trang [6] hai môi trên và dưới đều gần như chạmđường thẩm mỹ E

Burstone: Đánh giá độ nhô của môi so với mặt phẳng tham chiếu SnPog’ [17].Trung bình khoảng cách từ môi trên, môi dưới đến SnPog’ lần lượt 3,5mm và 2,2mm(người da trắng) Ưu điểm của mặt phẳng này đó là không phụ thuộc vào chiều cao củamũi nên đánh giá độ nhô của môi chính xác hơn đặc biệt do mũi thấp của người ViệtNam nói riêng và châu Á nói chung

Góc mũi môi giá trị trung bình bình thường: 115 ± 5o

Góc mũi môi không chỉ bị ảnh hưởng bởi một vài đặc điểm giải phẫu như độnghiêng của trụ mũi, chiều dài nhân trung mà nó còn phản ánh mức độ ngả ra trướchay lui sau của răng cửa trên

Scheideman và cộng sự vẽ một đường ngang đi qua điểm Sn, chia góc mũi môi(a) thành hai góc nhỏ (a1 và a2 ) Góc trên a1 = 25 o , góc dưới a2 =85o Đánh giá góc mũimôi nên được đánh giá từng góc nhỏ hợp thành vì các góc này thay đổi độc lập

Moseling K và Wood M.G (2004 ) kết quả nghiên cứu có sự thay đổi độ nhômôi, độ cong bờ dưới môi trên đối với những trường hợp điều trị có nhổ răng và khôngnhổ răng.

Burstone và cộng sự (1978) đánh giá tương quan hai môi theo chiều trước sau

so với đường thẳng đi qua Subnasale và Pogonion mô mềm [16] Ông đánh giá độ nhôhay lùi của hai môi bằng cách vẽ đường thẳng góc từ điểm nhô nhất của hai môi đếnđường thẳng qua Subnasale và Pogonion Theo ông: “ ở người trưởng thành có nét mặtnghiêng hài hòa và khớp cắn hạng I, các điểm nhô nhất của cả hai môi thường nằmtrước đường này 2 - 3 mm” Một nghiên cứu trước đó, ông đã gửi ảnh chụp các ngôisao điện ảnh nữ ở Hollywood đến các bác sĩ chỉnh hình và nhờ họ đánh giá theo cácmức độ thẩm mỹ Nhìn chung, các ngôi sao điện ảnh đều có đánh giá chính xác và cómặt nhô nhiều so với các chuẩn của chỉnh hình Điều này cho thấy là có sự khác nhau

về vẻ đẹp theo chỉnh hình và theo dân chúng Do đó, đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt thật

sự là khó khăn, chịu ảnh hưởng của rất nhiều chuẩn mực khác nhau theo từng dân tộc,chủng tộc, quốc gia, tôn giáo…

Các biến số trên cần được xem xét cẩn thận để lưu ý các mối quan hệ răngmiệng trong suốt quá trình đánh giá chẩn đoán và điều trị

1.2.2 Ảnh hưởng sự thay đổi mô cứng và mô mềm trên nét mặt nhìn nghiêng

Do môi được nâng đỡ bởi răng cửa hàm trên Môi trên tựa lên 2/3 mặt ngoàicủa răng cửa hàm trên còn môi dưới được nâng đỡ bởi 1/3 mặt ngoài răng cửa hàmtrên nên độ nhô của môi phản ánh mức độ chìa của răng cửa hàm trên Vị trí của răngcửa hàm trên lại liên quan trực tiếp đến vị trí răng cửa hàm dưới Răng lùi hoặc chìaquá mức dẫn đến mất cân xứng mặt, nên chỉ cần thay đổi vị trí của răng trên cung hàmcũng sẽ dẫn tới sự thay đổi vị trí của môi Răng có thể thay đổi theo 3 chiều trongkhông gian trên 3 mặt phẳng: mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳngngang, nhờ đó mà môi cũng sẽ thay đổi tương ứng trên 3 mặt phẳng này Khi răng di

chuyển thì xương ổ răng cũng sẽ thay đổi do vậy hiệu quả tất yếu là phần mềm thayđổi nhưng việc thay đổi này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như cấu trúc củamôi, chủng tộc Nếu môi mỏng thì chỉ cần một sự thay đổi nhỏ cũng kéo theo sự thayđổi rõ rệt Ngược lại nếu môi dày thì phải thay đổi vị trí răng nhiều mới dẫn đến sựthay đổi môi để có thể nhìn thấy được Oliver (1982).

Các nghiên cứu đều khẳng định điều trị chỉnh nha làm ảnh hưởng đến mô mềmnhưng còn chưa có tiếng nói chung về mức độ thay đổi mô mềm, yếu tố nào là quantrọng nhất có mối liên quan đến sự thay đổi này Một số nghiên cứu đã chỉ ra tươngquan xác định giữa sự thay đổi mô mềm và mô cứng, trong khi đó một số nghiên cứukhác cũng chỉ ra sự cải thiện mô mềm của bệnh nhân sau điều trị nhổ 4 răng hàm nhỏthay đổi đáng kể nhưng không đưa ra được một con số cụ thể Tiên lượng sự thay đổicủa môi đáp ứng với sự di chuyển của răng đuợc thể hiện bằng tỉ lệ của di chuyển khốirăng cửa trên và khối răng cửa dưới so với sự thay đổi vị trí của môi

Vấn đề tranh cãi cần làm sáng tỏ và là chủ đề được rất nhiều nghiên cứu tiếnhành đó là hiệu quả về mặt thẩm mỹ, liệu không nhổ răng có giải quyết được vấn đềthiếu chỗ thường gặp nhất không? Và nếu nhổ răng là cần thiết để có đủ chỗ sắp đềurăng trên cung hàm thì mối liên quan giữa sự thay đổi mô cứng và mô mềm? Có thểtiên lượng được sự thay đổi của môi sau khi sắp đều lại răng cũng như trả lại vị tríđúng của răng?

Với người châu Âu, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của vị trí môiđáp ứng với sự thay đổi của vị trí răng Brock và cộng sự (2005) răng cửa trên giảm độnhô 3,99mm, môi trên giảm độ nhô 2,58mm đối với người da trắng và răng cửa trêngiảm độ nhô 4,27mm, môi trên giảm độ nhô 1,94mm đối với người da đen [15]

Với người châu Á cũng có nhiều nghiên như: Lew cho thấy răng cửa trên vàrăng cửa dưới giảm độ nhô lần lượt 5,6 ± 0,8mm và 4,79±1,67mm, môi trên và môidưới giảm độ nhô lần lượt 7,5mm và 3,7mm, góc mũi môi tù hơn tăng từ 80,7o trướcđiều trị đến 90,7o sau điều trị [32]

Pecks (1968) [38], khi phân tích mặt nghiêng, ông đã vẽ một đường từ đỉnh mũiđến điểm nhô nhất của cằm để mô tả tương quan môi miệng với các cấu trúc kế cận.đường này gọi là đường thẩm mỹ E ( E plane) và ghi nhận quy luật về tương quanmôi: “ Ở một người da trắng trưởng thành bình thường, hai môi nằm sau giới hạnđường thẩm mỹ E, đường nét nghiêng của hai môi đều đặn, môi trên hơi nằm sau môidưới so với đường thẩm mỹ và miệng khép kín nhưng không căng” Ở người trưởngthành, môi dưới nằm sau đường thẩm mỹ E trung bình là -4mm với độ lệch chuẩn là

±3mm

Tổng hợp các nghiên cứu trên lâm sàng cho thấy sau khi nhổ răng cối nhỏ vàkéo lùi khối răng cửa thì môi trên và môi dưới theo đó cũng sẽ giảm độ nhô, nhưngcòn chưa có tiếng nói chung về mức độ thay đổi mô mềm , yếu tố nào là quan trọngnhất có mối liên quan đến sự thay đổi này

Một số nghiên cứu đã chỉ ra tương quan xác định giữa sự thay đổi mô mềm và

mô cứng Tweed [54] phát biểu một quan điểm dựa trên các tính chất cơ bản, ông nhấnmạnh là nếu răng cửa dưới nằm đúng vị trí thì nét nghiêng của mặt sẽ hài hòa Tuynhiên, khi mô tả về khuôn mặt đẹp thì không đưa ra cách để đo đạc

Bên cạnh đó, Nick H.Cox và công sự (1971) đã nghiên cứu những khuôn mặthài hòa qua ảnh chụp và kết quả đã cho thấy một khuôn mặt đẹp hài hòa có thể cókhớp cắn bình thường hoặc sai khớp cắn Điều đó có nghĩa khớp cắn bình thường hoặc

lý tưởng không liên quan đến một khuôn mặt hài hòa Ông cũng kết luận: “ Độ biếnthiên của các góc đo đạc trên phim sọ nghiêng của những khuôn mặt hài hòa trongnghiên cứu lớn hơn đáng kể so với các kết quả nghiên cứu thường được chấp nhậntrước đó”

Hershey (1972) [27] đã nghiên cứu đáp ứng của mô mềm quanh miệng để kéolui răng cửa trên 32 bệnh nhân nữ được điều trị có nhổ 4 răng cối nhỏ thứ nhất và 2bệnh nhân nữ không nhổ răng Khi kéo lui răng cửa thì độ nhô môi giảm Đáp ứng mô

mềm nhìn nghiêng với việc kéo lui răng cửa không khác biệt có ý nghĩa giữa sai khớpcắn hạng I và hạng II.

Case (1921), trích dẫn bởi Chaconas và Bartroff 1975) là một trong nhữngngười tiên phong trong lĩnh vựa thẩm mỹ khuôn mặt Ông tuyên bố rằng phác thảokhuôn mặt phải là một hướng dẫn quan trọng trong xác định mục tiêu và tiến trình điềutrị Ông chủ trương nhổ răng trong một số trường hợp hô hai hàm để giảm độ nhô củamôi Ngoài ra, chỉ ra rằng dạng mặt không đi kèm với một sai khớp cắn nhất định Do

đó, không nên phụ thuộc vào mặt nhìn nghiêng để đưa ra một chẩn đoán đầy đủ

Holdaway R(1983) [28] qua nhiều năm quan sát và phân tích trên lâm sàng cácbệnh nhân được điều trị tại phòng khám tư nhân của mình đã nhận xét: phân tích môcứng trên phim sọ nghiêng không đủ để lên kế hoạch điều trị mà phải dựa trên phântích mô mềm Theo quan sát của ông khi răng dịch chuyển điểm A cũng sẽ bị dịchchuyển do vậy môi cũng sẽ dịch chuyển theo nhưng không phải mô mềm cũng sẽ dịchchuyển tương ứng cùng mức độ mà nó phụ thuộc vào độ thuôn của môi Nếu môi có

độ thuôn trung bình thì tỉ lệ dịch chuyển của môi và răng là 1:1, nếu môi bị căng(thường do răng vẩu) thì độ dầy của môi sẽ tăng ngay sau khi răng cửa trên dịchchuyển ra sau, tăng độ dày chỉ dừng lại sau khi độ dày môi đạt được độ dày tối đa tại Akhoảng 1cm và sau đó tỉ lệ dịch chuyển của môi giống như với trường hợp môi có độdày trung bình Nếu môi rất dày, khoảng 18-20mm, thì môi không dịch chuyển khirăng dịch chuyển Bởi vậy, sự thay đổi của mô cứng cũng như mô mềm trong việc tiênlượng mặt nghiêng của bệnh nhân sau khi điều trị chỉnh hình răng rất quan trọng

Anderson và cộng sự (1973) phát hiện rằng độ dày của môi trên tăng trong khiđiều trị cùng lúc với việc kéo lui răng cửa Trong và sau khi duy trì, độ dày môi trêngiảm, nhưng không trở lại kích thước ban đầu Độ dày môi dưới không bị ảnh hưởngbởi điều trị chỉnh hình Họ cũng phát hiện rằng mô mềm mặt nhìn nghiêng tương quanchặt chẽ và phụ thuộc vào xương ổ răng bên dưới Điều trị chỉnh hình dẫn đến giảm độlồi của mặt với môi trên và môi dưới trở nên ít nhô hơn trong khi điều trị Độ dày của

môi trên tăng lên đáng kể trong thời gian điều trị ( môi dày lên 1,0 mm cho mỗi 1,5

mm do kéo lui răng cửa HT)

Verma S.L và cộng sự (2013) so sánh kết quả thẩm mỹ sau điều trị chỉnh hình ở

100 bệnh nhân nữ từ 13 đến 16 tuổi, được chia nhóm dựa vào phương pháp điều trị:nhổ răng cối nhỏ hoặc không nhổ răng, và vai trò của thẩm mỹ mặt là một đặc điểmquan trọng ảnh hưởng quyết định có nhổ răng hay không Sau khi điều trị, quan sátthấy rằng nét mặt nhìn nghiêng thẳng hơn, môi trên và môi dưới bớt nhô hơn ở nhóm

có nhổ răng so với nhóm không nhổ răng Nghiên cứu thực hiện trên nhóm người đangtrong tuổi tăng trưởng nên kết quả điều trị còn chịu ảnh hưởng bởi sự tăng trưởngxương của cá thể, điều trị CHRM thông qua kích thích tăng trưởng xương góp phầnthay đổi lớn trên dạng mặt Tuy nhiên ở nhóm người trưởng thành, khi sự tăng trưởngxương rất ít và thay đổi chậm trong nhiều năm, thì khả năng điều trị CHRM góp phầncải thiện thẩm mỹ còn chưa rõ Đa số tác giả ủng hộ phương pháp điều trị có nhổ răng

ở người hết tuổi tăng trưởng nhổ răng cối nhỏ một hàm hoặc hai hàm tùy vào mức độchen chúc và sự bất hài hòa giữa hai hàm

Mức độ thay đổi mô mềm sau khi mô cứng thay đổi không giống nhau giữa cácchủng tộc, điều này được giải thích một phần do cấu tạo mô mềm khác nhau, trươnglực cơ khác nhau, cấu trúc khuôn mặt khác nhau, đáp ứng mô cũng khác nhau thậm chícùng người châu Á nhưng kết quả nghiên cứu trên người Hàn Quốc cũng khác vớingười Nhật [21] Do vậy phải chăng người Việt Nam cũng có kiểu đáp ứng riêng vớiđiều trị? Đây chính là vấn đề cần được nghiên cứu rộng rãi trên các chủng tộc khácnhau trong tương lai

1.3 VẤN ĐỀ NHỔ RĂNG

*Khái niệm nhổ răng

Angle cho rằng hàm răng tự nhiên phải có đầy đủ răng, xương và mô mềm, mặt

sẽ hài hòa nếu các răng được sắp thẳng trên cung hàm theo một khớp cắn chuẩn Dovậy quan điểm điều trị của Angle là không nhổ răng Điều này đã được Dewey [19],Drobocky [20] chứng minh không đúng Mục tiêu của chỉnh hình răng mặt hiện đại đó

là sắp xếp răng theo khớp cắn chức năng để đảm bảo được sự hài hòa, thẩm mỹ củakhuôn mặt chứ không chỉ đơn thuần đạt được khớp cắn chuẩn theo Angle [10]

Ngày càng có nhiều bệnh nhân đến khám chỉnh hình răng mặt mặc dù có khớpcắn lệch lạc ít Do đó, vẫn còn rất nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề có nhổ răng haykhông có nhổ răng Chỉ định như thế nào? Những ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ,

độ ổn định kết quả của hai phương pháp điều trị này đã được nghiên cứu rất nhiều trênthế giới [49][11] Một số nhà lâm sàng dường như tập trung chủ yếu vào thẩm mỹ mặtcủa bệnh nhân, mẫu hàm và ảnh để đưa ra quyết định nhổ răng chứ không quan tâmnhiều đến giá trị các con số đo trên phim sọ nghiêng

Bowman khẳng định có nhiều lý do nhổ bớt răng để tạo khoảng trong chỉnhrăng như khấp khểnh, điều chỉnh tương quan hai hàm, đặc biệt những trường hợp vừathiếu chỗ vừa nhô răng đã đem lại kết quả mặt nhìn nghiêng hài hòa hơn theo quanđiểm của ông, mặt phẳng hơn trung bình 1,8mm so với nhóm không nhổ răng [12].Trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về các chỉ định của nhổ răng,Baumrind và Korn [11] tiến hành nghiên cứu lý do nhổ răng trên 148 bệnh nhân điềutrị chỉnh hình răng thì có đến 469 lý do, trong đó: chen chúc 49%, hô răng cửa 14%,cần điều chỉnh độ nhô của mặt 8%, mức độ nghiêm trọng của khớp cắn 5%, đạt đượckết quả ổn định 5% Trong nhóm có nhổ răng thì chen chúc 73%, hô răng cửa 35%,cần điều chỉnh độ nhô mặt 27% Như vậy vấn đề điều trị có nhổ răng đã được khẳngđịnh tính hiệu quả của phương pháp

Xu T.-M et al (2006), nghiên cứu đánh giá nét mặt nhìn nghiêng sau điều trị ởbệnh nhân sai khớp cắn Angle I giữa nhóm có nhổ răng và không nhổ răng Sau khiđiều trị và đánh giá một cách độc lập các vấn đề sự sắp thẳng hàng răng, cắn chìa, cắnchéo, đối xứng giữa đường, khớp cắn sang bên và mặt nhìn nghiêng Kết quả: có sựkhác biệt về nét mặt nhìn nghiêng có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nhổ răng và khôngnhổ răng Trong đó, đánh giá thẩm mỹ nét mặt nhìn nghiêng ở nhóm nhổ răng cao hơnnhóm không nhổ răng Sự thay đổi khác biệt đáng kể liên quan đến điều trị giữa nhómnhổ răng và không nhổ răng là cằm và môi dưới Điều trị nhổ răng làm tăng độ nhôcủa cằm và giảm sự nhô ra của môi dưới so với điều trị không nhổ răng, và điều này đãgiải thích cho sự khác biệt trên.

Mặt khác nếu bệnh nhân có các lệch lạc khác đi kèm đặc biệt là chen chúc,đường cong Spee sâu, khớp cắn sâu, lệch đường giữa thì việc nhổ răng là chắc chắn.Các sai lệch khớp cắn vùng răng trước thường được điều trị nhiều hơn do dễ phát hiện

và ảnh hưởng thẩm mỹ Do đó, răng cối nhỏ thứ nhất thường được lựa chọn để loại bỏ

do nằm ở phía gần hơn và thường phải nhổ 4 răng cối nhỏ trong sai khớp cắn Angle I[12][19]

Răng là yếu tố ảnh hưởng rất lớn trong điều trị chỉnh nha, cả thẩm mỹ lẫn chứcnăng: hình dạng răng, đặc điểm nghiêng của răng theo chiều ngoài trong và gần xa,tương quan kích thước răng hai hàm cũng như hình dạng cung răng

Sau khi nhổ răng cối nhỏ và kéo lùi khối răng cửa thì môi trên và môi dưới theo

đó cũng sẽ được giảm độ nhô nhiều Bên cạnh đó, trương lực cơ cằm cũng được giảmlàm tạo lại đường cong mềm mại của môi, cằm, cải thiện thẩm mỹ môi cằm

Theo Yasutomi và Ioi [57] cứ mỗi 1mm răng cửa hàm trên được làm lún thì môitrên sẽ dịch chuyển lên trên 0,56mm và môi dưới dịch chuyển lên trên 1mm Nhóm tácgiả này đã kết luận mối tương quan trên sẽ rất có ích cho bác sĩ chỉnh hình khi lên kếhoạch điều trị và lựa chọn được phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhânmột