Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng hàm mặt trên bệnh nhân đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH -oOo - ĐỀ CƢƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HÀM MẶT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SÔ: Ngƣời thực hiện: TRƢƠNG THÁI HỒNG ANH Lớp: Bác sĩ Nội trú Khóa 2016 - 2019 TP HỒ CHÍ MINH - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược vi khuẩn 1.1.1 Danh pháp – Cấu tạo 1.1.2 Phân loại vi khuẩn 1.2 Nhiễm khuẩn vi khuẩn nhiễm khuẩn 1.2.1 Nhiễm khuẩn 1.2.2 Hệ tạp khuẩn miệng 10 1.2.3 Các vi khuẩn thường gặp 11 1.2.4 Đặc điểm vi khuẩn nhiễm khuẩn 13 1.3 Giải phẫu khoang vùng đầu cổ 13 1.3.1 Các khoang vùng hàm mặt 13 1.4 Đái tháo đường 20 1.4.1 Định nghĩa 20 1.4.2 Phân loại 20 1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 21 1.5 Hình ảnh học 22 1.6 Các nghiên cứu thực 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu 25 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.1.3 Phương tiện nghiên cứu 26 2.1.4 Qui trình thực nghiên cứu 27 2.1.5 Biến số nghiên cứu 28 2.2 Xử lý số liệu 32 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ DỰ KIẾN 33 CHƢƠNG 4: KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 34 CHƢƠNG 5: Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI 35 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association An Môi trường nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí BA Blood Agar BV ĐHYD Bệnh viện Đại học Y Dược Bv RHM TW Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương CA Chocolate agar Cs Cộng DNA Deoxyribonucleotic acid ĐTĐ Đái tháo đường Gr Gram Gr(-) Gram âm Gr(+) Gram dương MC Mac – Conkey MR-VP Methyl Red Voges – Proskauker spp Species plural TSI Triple Sugar Iron Agar Vk Vi khuẩn ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các loại vi khuẩn thường gặp 12 Bảng 1.2 Đặc điểm vi khuẩn nhiễm khuẩn 13 Bảng 2.1 Vi khuẩn hiếu khí 30 Bảng 2.2 Vi khuẩn kỵ khí 30 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc vi khuẩn Hình 1.2 Hướng lan tràn nhiễm khuẩn từ hàm hàm 10 Hình 1.3 Khoang má 14 Hình 2.1 Các loại thạch ni cấy vi khuẩn 27 ĐẶT VẤN ĐỀ “ Nhiễm trùng hàm mặt” tình trạng nhiễm trùng xảy khoang mạc vùng hàm mặt với biểu lâm sàng viêm mô tế bào áp xe Nguy mức độ lan rộng nhiễm trùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm sức đề kháng thể, bất thường chức giải phẫu, bệnh lý toàn thân, độc lực vi sinh vật gây bệnh [23] Không đề kháng thể định kết nhiễm trùng mà thời điểm phù hợp điều trị kháng sinh đóng vai trị quan trọng Ngày nay, có nhiều loại kháng sinh diệt khuẩn hiệu cao “nhiễm trùng hàm mặt” bệnh lý nguy hiểm với biến chứng nặng như: nhiễm trùng lan rộng đến nhiều khoang thể, lan xuống trung thất, suy hô hấp, sốc nhiễm trùng…có thể dẫn đến tử vong khơng điều trị kịp thời Do kháng sinh dùng đúng, thích hợp rút ngắn thời gian điều trị, giảm nguy nhiễm khuẩn lan rộng Tại Việt Nam, tình hình kháng kháng sinh trở nên phức tạp việc sử dụng kháng sinh lan tràn, hầu hết thuốc bán khơng có đơn thuốc kèm theo, bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước tới bệnh viện để điều trị [4],[10] Trên lâm sàng, bác sĩ thường sử dụng kháng sinh điều trị dựa kiến thức kinh nghiệm trước có kết kháng sinh đồ, Augmentin + Metronidazole thường sử dụng điều trị khởi đầu nhiễm trùng vùng hàm mặt [19],[22],[24] Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu giới cảnh báo giảm nhạy cảm vi khuẩn Prevotella, Porphyromonas với kháng sinh thường dùng Penicillin G, Erythromycin, Azithromycin, Metronidazole [9],[20], điều làm giảm hiệu điều trị kháng sinh Mặt khác, diễn tiến bệnh nhân nhiễm trùng hàm mặt trở nên phức tạp khó tiên lượng có bệnh lý nội khoa kèm, điển hình bệnh đái tháo đường Hiện nay, đái tháo đường xem vấn đề khẩn cấp bệnh tật toàn giới, có khoảng 30-80% người mắc đái tháo đường khơng chẩn đốn [14] Năm 2017, giới có khoảng 424,9 triệu người (8,8%) mắc đái tháo đường Trong khoảng 50% số người độ tuổi 20-79 khơng biết mắc đái tháo đường [14] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Bệnh viện nội tiết Trung ương vào tháng 10/2008 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường nước tăng nhanh từ 2,7% năm 2001 lên 5% năm 2008, 65% người bệnh khơng biết mắc bệnh [2] Trong trình điều trị, nhận thấy nhiều trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng hàm mặt đái tháo đường có mức độ nhiễm trùng nặng, diễn tiến phức tạp khó tiên lượng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị nhiễm trùng hàm mặt bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ vi khuẩn nhiễm khuẩn hàm mặt bệnh nhân đái tháo đường Xác định mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập nhiễm trùng hàm mặt bệnh nhân đái tháo đường Đánh giá kết điều trị nhiễm trùng hàm mặt bênh nhân đái tháo đường Kiến nghị lựa chọn kháng sinh điều trị tiếp cận bệnh nhân nhiễm trùng hàm mặt mắc bệnh đái tháo đường CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc vi khuẩn 1.1.1 Danh pháp – Cấu tạo [1] Tên vi khuẩn đặt theo hệ thống tên kép giống loài - Tên đầu giống (genus), chữ đầu viết hoa - Tên sau lồi, khơng viết hoa Ví dụ: Escherichia coli Staphylococcus aureus Cả hai tên xác định loài vi khuẩn, in nghiêng gạch Tên vi khuẩn thường viết tắt, ví dụ, E coli S aureus Hình 1.1 Cấu trúc vi khuẩn [1] Cấu tạo tế bào vi khuẩn gồm có: + Vách tế bào + Màng tế bào + Tế bào chất hay nguyên sinh chất + Các thành phần cấu tạo phụ: nang, tiêm mao, tua 24 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng hàm mặt đến khám điều trị bệnh viện Đại Học Y Dược bệnh viện RHMTW Tp Hồ Chí Minh từ 5/2018 đến 12/2018 2.1.1 Tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn Các bệnh nhân nhiễm trùng vùng hàm mặt có đái tháo đường điều trị nội trú Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn ADA 2017 chẩn đốn đái tháo đường có sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường Tiêu chuẩn loại Loại khỏi mẫu nghiên cứu có yếu tố sau - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu Phƣơng pháp Nghiên cứu thực theo phương pháp tiến cứu, can thiệt lâm sàng không đối chứng (quasi – experimental), gồm: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật Nghiên cứu theo mơ hình đánh gía trước – sau can thiệp Cỡ mẫu Mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức ước lượng tỉ lệ: 26 ( ( ) ) n : cỡ mẫu tối thiểu cần có để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê P tỷ lệ có biến chứng điều trị, p = 0,032, tức tỷ lệ thành công 1-p 0,968 ( theo nghiên cứu Rao CS (2010)) ( ) hệ số tin cậy mức xác suất 95% (= 1,96) d độ sai số Độ xác nghiên cứu dự tính > 90% nên độ sai số cần phải thấp (khoảng 0,05) Do : ( ) 2.1.3 Phương tiện nghiên cứu - Povidine, chlohexidine - Các loại môi trường: + Môi trường vận chuyển bệnh phẩm: cặp tube đũa tăm vô trùng/ môi trường chuyên chở Stuart – Amies + Môi trường nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí: BA, MC + Mơi trường ni cấy vi khuẩn kỵ khí: An + Gói hóa chất tạo khí trường kỵ khí: Anaerocult A 27 Hình 2.1 Các loại thạch nuôi cấy vi khuẩn + Các môi trường định danh vi khuẩn hiếu khí: chapman, coagulase, ure, nitrat, bile esculine, NaCl 6.5%, arginine, esculin, TSI, SIM, citrate, MR-VP, lysine + Các môi trường đinh danh vi khuẩn kỵ khí: indol, esculine, nitrat, glucose, mật, thạch lịng đỏ trứng (EYA) 2.1.4 Qui trình thực nghiên cứu - Bệnh nhân nhập viện khoa PTHM – RHM bệnh viện DHYD, khoa PTHM bệnh viện RHMTW khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng công thức máu, đường huyết, XQ phổi thẳng, CT scan Sau bệnh nhân định phẫu thuật làm thêm xét nghiệm vi khuẩn học kháng sinh đồ Thông tin hành chính, lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu ( phụ lục 1) Lý nhập viện Tiền sử: Đái tháo đường Bệnh lý khác … Thuốc dùng Thăm khám: 28 Triệu chứng học Các khoang nhiễm trùng + Nguyên nhân + Phương tiện chẩn đoán + Chẩn đoán + Điều trị - Ngoại khoa: rạch dẫn lưu mủ - Nội khoa: điều trị kháng sinh chăm sóc chỗ + Theo dõi: lâm sàng cận lâm sàng + Kết điều trị: thời gian nằm viện Bệnh nhân đánh giá theo tiêu chuẩn: - Các khoang nhiễm trùng ( khám lâm sàng phim x quang) - Số lượng bạch cầu - Vi khuẩn phân lập - Sự nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn - Thời gian nằm viện 2.1.5 Biến số nghiên cứu Tất bệnh nhân nhập viện đánh giá theo mẫu bệnh án có sẵn nhằm thu thập biến số sau: + Biến số Giới tính: nam nữ, biến nhị giá Tuổi: biến liên tục + Biến số phụ thuộc 29 Bạch cầu máu: biến định lượng, liên tục Đường huyết lúc nhập viện: biến định lượng, liên tục + Biến số độc lập Nguyên nhân gây nhiễm trùng vùng hàm mặt: (sâu răng, viêm tuyến nước bọt, viêm xương…) biến định danh Các khoang bị ảnh hưởng: biến định danh gồm khoang hàm, khoang lưỡi, khoang cắn, … Số lượng khoang bị ảnh hưởng: biến định lượng Vi khuẩn học: biến định danh gồm kết cấy mủ, hiếu khí, kỵ khí, làm kháng sinh đồ Thời gian nằm viện: biến số định lượng liên tục Lấy bệnh phẩm - Dùng Povidine hay Chlohexidine sát khuẩn bề mặt da hay niêm mạc tổn thương, để phút - Dùng ống tiêm chọc vào ổ áp xe rút mủ, tẩm mủ vào tăm cho vào môi trường chuyên chở Stuart – Amies Trường hợp khơng chọc hút kim dùng tube đũa tăm vô trùng quẹt mủ q trình phẫu thuật cho vào mơi trường chun chở Stuart – Amies - Bệnh phẩm chuyển đến môn vi sinh Đại Học Y Dược HCM vịng - Vi khuẩn ni cấy, định danh thử nghiệm sinh hóa thường quy Kháng sinh đồ vi khuẩn thực theo phương pháp Kirby – Bauer (Biorad) 30 Nuôi cấy phân lập định danh vi khuẩn Bảng 2.1 Vi khuẩn hiếu khí Ngày Vi khuẩn hiếu khí - Nhuộm Gram, quan sát vi thể - Cấy theo phương pháp vạch chiều môi trường BA, MC BA ủ bình nến, MC ủ khí trường bình thường - Chọn khúm, nhuộm Gram - Thực trắc nghiệm sinh hóa: Chapman, Coagulase, Ure, Nitrat, Bile esculin, NaCl 6.5%, Arginin, Esculin, TSI, SIM, citrate, MR – VP, Lysin - Đọc kết sinh hóa, định tên vi khuẩn Ghi vào phiếu ( phụ lục 2) - Thực kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer Bảng 2.2 Vi khuẩn kỵ khí Ngày Vi khuẩn kị khí - Nhuộm Gram, quan sát vi thể - Cấy theo phương pháp chiều vào mơi trường thạch máu kị khí Bình ủ giữ tủ ấm 37oC 48 - Quan sát ghi nhận loại khúm, hình thái khúm - Nhuộm Gram, thực test nhạy cảm oxy 31 Kết vi khuẩn Vi khuẩn Gram (+) / Gram (-) Gram (+): vách vi khuẩn giữ phẩm nhuộm tím crystal Gram (-): vách vi khuẩn khơng giữ phẩm nhuộm tím Vi khuẩn hiếu khí/ vi khuẩn kị khí Vi khuẩn hiếu khí: mọc mơi trường hiếu khí Vi khuẩn kị khí: khơng mọc mơi trường hiếu khí Định danh vi khuẩn: nhiều cách Nhuộm Gram: Gram (+) bắt màu tím đậm/ Gram (-) bắt màu đỏ Hình dạng xếp khúm vi khuẩn: Hình cầu tụ thành đám dạng chùm nho: staphylococci/ Hình cầu tụ thành chuỗi: Streptococci Đặc điểm sinh hóa ( phụ lục 3) Tính tỉ lệ loại vi khuẩn phân lập Ghi nhận kết kháng sinh đồ Nơi thực hiện: Bệnh viện đại học Y Dược HCM, Bệnh viện hàm mặt trung ương Bộ môn Vi Sinh trường Đại Học Y Dược TP.HCM 32 2.2 Xử lý số liệu - Nhập liệu Exel 2016 - Lập mối liên quan số liệu thu thành bảng, biểu theo mục tiêu đề tài nghiên cứu - Số liệu nhập xử lý phần mềm SPSS 20.0 - So sánh kết thu với tác giả khác rút kinh nghiệm cho trình chẩn đoán điều trị bệnh - Kiểm định dùng với độ tin cậy 95% - Kết luận có khác biệt ý nghĩa p < 0,05 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến tình trạng người bệnh khơng làm cho tình trạng bệnh trầm trọng đồng ý người bệnh - Nghiên cứu nhằm cứu sống nâng cao sức khỏe cộng đồng, khơng nhằm mục đích khác - Mọi thông tin đối tượng nghiên cứu đảm bảo giữ bí mật 33 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ DỰ KIẾN 34 CHƢƠNG 4: KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 35 CHƢƠNG 5: Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Lý Văn Xuân, Hoàng Tiến Mỹ, Huỳnh Minh Tuấn, et al (2016), "Vi khuẩn y học", Nxb Y Học Tp HCM Tạ Văn Bình (2007), "Những nguyên lý tảng Đái tháo đường – tăng glucose máu", Nxb Y học Hà Nội Tạ Văn Bình (2006), "Dịch tễ học bệnh đái tháo đường Việt Nam - phương pháp điều trị phòng chống", Nxb Y Học Hà Nội GARP-VIETNAM Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam 2010 Đại học Y Dược Tp HCM (2006), "Nội tiết học", Nhà xuất Y Học,Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Trương Khương (2003), "Nhiễm trùng cổ sâu – Một số nhận xét đặc điểm lâm sàng điều trị khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy", Đại học Y Dược Tp HCM Vương Quốc Nghi (2015), "Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị nhiễm trùng cổ sâu người có tuổi khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy", Đại học Y Dược Tp HCM Nguyễn Đức Tuấn (2010), "Khảo sát vi khuẩn nhiễm khuẩn răng", Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tiếng Anh M Bresco-Salinas, N Costa-Riu, L Berini-Aytes, C Gay-Escoda (2006), "Antibiotic susceptibility of the bacteria causing odontogenic infections" Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 11 (1), pp E70-5 10 (2009), "Vietnam Pharmaceuticals & Healthcare Report Q3 2009", Business Monitor International 11 ADA (2017), "Classification and Diagnosis of Diabetes" Diabetes Care, 40 (Suppl 1), pp S11-s24 12 James R Hupp, Elie M Ferneini (2016), "Head, Neck, and Orofacial Infections: An Interdisciplinary Approach", Elsevier 13 James R Hupp, Myron R Tucker, Edward Ellis III (2013), "Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery", 14 IDF (2017), "IDF Diabetes Atlas eighth edition 2017" pp 44-80 15 J W Jang, C H Kim, M Y Kim (2015), "Analysis of glycosylated hemoglobin (HbA1c) level on maxillofacial fascial space infection in diabetic patients" J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg, 41 (5), pp 251-8 16 R D Kamat, V Dhupar, F Akkara, O Shetye (2015), "A comparative analysis of odontogenic maxillofacial infections in diabetic and nondiabetic patients: an institutional study" J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg, 41 (4), pp 176-80 17 Neelima Anil Malik (2008), "Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery", 18 B J Paster, I Olsen, J A Aas, F E Dewhirst (2006), "The breadth of bacterial diversity in the human periodontal pocket and other oral sites" Periodontol 2000, 42, pp 80-7 19 D D Rao, A Desai, R D Kulkarni, K Gopalkrishnan, C B Rao (2010), "Comparison of maxillofacial space infection in diabetic and nondiabetic patients" Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 110 (4), pp e7-12 20 Roberts S.A, Shore K.P, Paviour S.D, Morris A.J (2006), "Antimicrobial susceptibility of anaerobic bacteria in New Zealand: 1999-2003" J Antimicrobiol Chemotherapy, 57, pp 992-998 21 Lakshman Samaranayake (2012), "Essential Microbiology for Dentistry", 22 F R Sato, F A Hajala, F W Freire Filho, R W Moreira, M de Moraes (2009), "Eight-year retrospective study of odontogenic origin infections in a postgraduation program on oral and maxillofacial surgery" J Oral Maxillofac Surg, 67 (5), pp 1092-7 23 Goldberg MH Topazian RG, Hupp JR (2002), "Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR", 24 J Wang, A Ahani, M A Pogrel (2005), "A five-year retrospective study of odontogenic maxillofacial infections in a large urban public hospital" Int J Oral Maxillofac Surg, 34 (6), pp 646-9 25 L Zheng, C Yang, W Zhang, X Cai, E Kim, et al (2012), "Is there association between severe multispace infections of the oral maxillofacial region and diabetes mellitus?" J Oral Maxillofac Surg, 70 (7), pp 1565-72 ... lập nhiễm trùng hàm mặt bệnh nhân đái tháo đường Đánh giá kết điều trị nhiễm trùng hàm mặt bênh nhân đái tháo đường Kiến nghị lựa chọn kháng sinh điều trị tiếp cận bệnh nhân nhiễm trùng hàm mặt. .. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị nhiễm trùng hàm mặt bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ vi khuẩn nhiễm khuẩn hàm mặt bệnh nhân đái tháo đường Xác... nhiễm khuẩn khoang hàm mặt bệnh nhân Đái tháo đường không Đái tháo đường Hồi cứu 111 bệnh nhân năm, có 31 bệnh nhân đái tháo đường 3/31 bệnh nhân Đái tháo đường có kháng với Amoxicillin, có bệnh