Chuyên đề đa ối

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KĨ THUẬT Y HỌC THỰC TẾ TỐT NGHIỆP KHOA SANH BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG CHUYÊN ĐỀ: ĐA ỐI Giáo viên hướng dẫn: THS PHẠM THỊ VÂN NHƯ Tên sinh viên: NGUYỄN THỊ QUỲNH TRANG LỚP CỬ NHÂN HỘ SINH 13 I, ĐẶT VẤN ĐỀ Nước ối dịch thể bao bọc xung quanh bào thai trình phát triển tử cung Nước ối có vai trò quan trọng đến phát triển thai nhi bảo vệ thai khỏi sang chấn trực tiếp lên tử cung, điều hòa thân nhiệt thai nhi, cho phép thai di chuyển tự tử cung, có tính chất kháng khuẩn để giảm bớt nhiễm trùng có chức hồ chứa giúp cung cấp phần chất dinh dưỡng nước cho thai nhi [1] Hơn nước ối kết hợp nước tiểu thai nhi dịch phổi, thể tích nước ối cân thải dịch hấp thu dịch thai số lượng nước ối nhiều nguyên nhân làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh lên gấp 1,2 lần so với trường hợp có lượng nước ối bình thường [1] Đa ối lượng nước ối nhiều bình thường khơng làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh mà gây sinh non, ối vỡ non thai non tháng, lượng nước ối nhiều làm căng dãn tử cung mức làm đờ tử cung gây băng huyết sau sanh [5] Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), khoảng 90% trường hợp tử vong mẹ xảy nước nghèo có Việt Nam [2] số ngun nhân tử vong có 30% băng huyết sau sinh [3] Tại Việt Nam tỉ lệ tử vong mẹ trung bình 165/100000 trẻ đẻ sống, tỉ lệ cao tỉnh miền núi 411/100000 Trong nguyên nhân hàng đầu băng huyết sau sinh [4] Như nói đa ối nguyên nhân gián tiếp gây tử vong mẹ hàng đầu Việt Nam Không đa ối làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh trẻ sơ sinh, nguyên nhân gây băng huyết sau sanh, đa ối làm tăng nguy dị tật bẩm sinh trẻ, tỉ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh 1% trường hợp đa ối nhẹ, 2% sản phụ bị đa ối vừa số lên đến 11% thai phụ bị đa ối nặng [10] Theo thống kê trên, ta thấy thật đa ối đưa đến hậu nặng nề mà ta ngờ tới II, TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1, Định nghĩa Nước ối hỗn dịch có cân nước tiểu thai nhi dịch phổi Thể tích ối trung bình tăng từ 250ml tới 800ml tuần 16 tuần 32, thể tích ổn định thai 36 tuần bắt đầu giảm dần lúc sinh, thành phần nước ối khoảng 98% đến 99% nước, thành phần hóa học lại tùy thuộc vào tuổi thai.[13] Để đánh giá số lượng nước ối người ta thường dựa vào số ối (AFI), đo xoang ối lớn Đo AFI cách chia bụng mẹ góc tư, rốn chia tử cung thành nửa nửa dưới, đường đen chia tử cung thành nửa phải nửa trái, đầu dò đặt vng góc với sàn nhà xác định xoang ối lớn góc phần tư, AFI tổng số đo thu thập góc phần tư Đo xoang ối lớn xác định xoang ối có chiều sâu dọc lớn Đa ối số dịch ối (AFI) lớn 25cm thể tích xoang ối lớn lớn 8cm.[6] Phân loại: Có nhiều tiêu chuẩn để phân loại đa ối, dựa theo thời gian bị đa ối dựa theo mức độ đa ối - Dựa theo thời gian bị đa ối đa ối phân thành loại: + Đa ối mãn: chiếm 95% trường hợp đa ối, lượng ối phát triển không nhiều, tiến triển từ từ, ảnh hưởng đến tổng trạng mẹ sức khỏe thai nhi Thường xảy vào khoảng tháng cuối thai kì + Đa ối cấp: gặp đa ối mãn diễn tiến nhanh chóng vài ngày Với triệu chứng cấp tính đau bụng nhiều, khó thở, tim đập nhanh, phù chân, ói mửa, phù thành bụng Tiên lượng cho thai nhi thường nặng đa ối mãn Thường xảy vào tuần thứ 16 đến 20 thai kì Dựa theo mức độ đa ối chia làm ba loại [5][6] + Đa ối nhẹ AFI từ 25cm đến 29,9cm kích thước xoang ối lớn từ 8cm đến 11cm + Đa ối vừa AFI từ 30cm đến 34,9cm kích thước xoang ối lớn từ 12cm đến 15cm + Đa ối nặng AFI từ 35cm trở lên kích thước xoang ối lớn từ 16cm trở lên 3, Nguyên nhân: Đa ối biểu bất thường mà nguyên nhân mẹ thai mẹ thai Khoảng 17% trường hợp đa ối nhẹ có nguyên nhân bệnh lý 91% trường hợp đa ối vừa nặng phát nguyên nhân bệnh lý gây nên Có đến 2/3 nguyên nhân đa ối vô [7] - Do thai: + Dị tật thai nhi bất thường di truyền (8% – 45%) Một bào thai đủ tháng sản xuất từ 500ml đến 1200 ml nước tiểu ngày nuốt khoảng 210ml đến 760ml nước ối ngày Một bào thai đủ tháng sản xuất từ 500ml đến 1200 ml nước tiểu ngày nuốt khoảng 210ml đến 760ml nước ối ngày Một bất thường nhỏ thai nhi làm thay đổi lượng nước ối.[8][14][15] Các dị tật làm giảm phản xạ nuốt thai nhi như: Bất thường hệ thống thần kinh trung ương (thai vô sọ, khuyết tật ống thần kinh), hẹp thực quản, hẹp tá tràng, rối loạn thần kinh cơ.[8] Bất thường thận thai nhi như: nang thận, rối loạn chức thận, hội chứng Bartter.[8] Khuyết tật cấu trúc đường tiêu hóa tắc ống thực quản, tắc ống tiêu hóa.[8] Bất thường nhiễm sắc thể thai nhi hội chứng down( trisomy 21), hội chứng Edward (trisomy 18) + Đa thai (8%-10%): hội chứng truyền máu song thai (tỉ lệ mắc 15% bà mẹ mang song thai) dẫn đến đa ối thai nhận máu + Thiếu máu thai nhi (1%-11%): kháng thể kháng Rh bệnh tán huyết thứ phát kháng thể bất thường gây tình trạng thiếu máu thai nhi trầm trọng phù thai nhi có liên quan đến tình trạng đa ối + Bất thường bánh dây rốn: dây rốn quấn cổ, dây rốn thắt nút, dây rốn có động mạch, -Do mẹ: + Mẹ bị đái tháo đường: Mẹ bị đái tháo đường nguyên nhân thường gặp dẫn đến tình trạng đa ối, tỉ lệ đa ối mẹ bị đái tháo đường chiếm khoảng từ 5% đến 26% chế chưa giải thích rõ ràng [8] + U mạch máu màng đệm.[8] + Nhiễm khuẩn: Các bệnh lý viêm nội mạc tử cung gây tổn thương bánh nhiễm khuẩn Giang mai gây tượng đa ối.[8] + Nhiễm trùng: Những loại virus gây đa ối Rubella, Cytomegalovirus, Parvovirus B19, Toxoplasmosis.[8] +Hội chứng tiền sản giật, sản giật.[8] 4, Triệu chứng:[5] - Triệu chứng toàn thân: + Bụng to + Khó thở + Tím tái + Tim đập nhanh + Phù chân + Phù âm hộ, phù thành bụng + Oí mửa + Thiểu niệu - Triệu chứng sản khoa: + Tử cung to so với tuổi thai + Khó sờ nắn phần thai nhi, khó nghe tim thai + Khám bụng thấy dấu hiệu sóng vỗ + Thăm âm đạo thấy đoạn tử cung bị căng cứng, cổ tử cung mở, màng ối căng phồng - Triệu chứng cận lâm sàng: + Siêu âm : có giá trị, siêu âm giúp phát số lượng thai, số ối, kích thước xoang ối lớn nhất, khảo sát hình dạng thai nhi, dây rốn… + Xét nghiệm: làm xét nghiệm tầm soát bệnh lý liên quan đến mẹ tiểu đường, bất đồng nhóm máu mẹ con, giang mai, toxoplasmose, cytomegalovirus 5, Biến chứng:[5] - Khó thở - Sanh non - Ối vỡ sớm - Nhau bong non - Sa dây rốn - Nhiễm trùng tiểu - Băng huyết sau sanh - Dị tật thai nhi - Phù thai nhi - Tử vong chu sinh - Chuyển kéo dài - Phát ban cổ tử cung III, THỰC TRẠNG 1,Tình hình giới Theo nghiên cứu Dashe cộng năm 2002 nghiên cứu bất thường siêu âm thống kê tỉ lệ đa ối khoảng từ 0,2% đến 1,6%[9] Cũng nghiên cứu khác vai trò siêu âm việc phát dị tật thai nhi Hobbins JC, Grannum PA, Berkowitz RL, Silverman R, Mahoney MJ tháng năm 1979 thống kê có 2,8% tỉ lệ sản phụ bị đa ối [12] Trong nghiên cứu khác Brady K, Bolzin WJ bệnh viện quân đội Madigan cho thấy tỉ lệ đa ối 2,5% [11] 2, Tình hình nước: Ở Việt Nam, chưa tìm thấy nghiên cứu thống kê thấy tỉ lê đa ối thai phụ IV, TÀI LIỆU THAM KHẢO BRACE, ROBERT A PhD Et al Physiology of Amniotic Fluid Volume Regulation June 1997 - Volume 40 - Issue - pp 280-289 World Health Organization, UNICEF, UNFPA, (2010), The World Bank: Trends in Maternal Mortality 1990 to 2008: Estimates Developedby WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank 2010 Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF, (2006), WHO analysis of cause of maternal death: a systematic review, Lancet 2006, 367: pp.1066 – 74 Nguyễn Đức Vy (2002), Tình hình chảy máu sau đẻ viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm (1996-2001) Tạp chí thơng tin y học số 3, tr 36 – 39 Hamza A, Herr D, Solomayeer EF et al Polyhydramnios: Cause, Diagnosis and Therapy 2013; 73(12): 1241-1246 Chen M, Chen C P Invasive fetal therapy, global status and local development Taiwanese J Obstet Gynecol 2004;439:185–192 Hobbins J C, Grannum P A, Berkowitz R L et al Ultrasound in the diagnosis of congenital anomalies Am J Obstet Gynecol 1979;134:331 Harding R, Bocking A D, Sigger J N et al Composition and volume of fluid swallowed by fetal sheep Q J Exp Physiol 1984;69:487 Alexander E S, Spitz H B, Clark R A Sonography of polyhydramnios AJR Am J Roentgenol 1982;138:343 10 Dashe J S, McIntire D D, Ramus R M et al Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection Obstet Gynecol 2002;100:134–139 11 Brady K, Polzin W J, Kopelman J N et al Risk of chromosomal abnormalities in patients with idiopathic polyhydramnios Obstet Gynecol 1992;79:234 12 Hobbins J C, Grannum P A, Berkowitz R L et al Ultrasound in the diagnosis of congenital anomalies Am J Obstet Gynecol 1979;134:331 13 Modena AB, Fieni S Amniotic fluid dynamics 01 Jan 2004, 75 Suppl 1:11-13 14 Pritchard J A Deglutition by normal and anencephalic fetuses Obstet Gynecol 1965;25:289 15 Pritchard J A Fetal swallowing and amniotic fluid volume Obstet Gynecol 1966;28:606 BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÍNH - Tên sản phụ: NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH Sinh năm: 1978 - Para: 2002 - Nghề nghiệp: Nội trợ - Địa chỉ: 216/9 Tổ ấp Hiệp Phước Nhà Bè Hồ Chí Minh - Ngày nhập viện: 23 15 phút, ngày 12/05/2017 II III LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai + đau bụng TIỀN CĂN: - Gia đình: chưa phát bất thường - Bản thân  Nội khoa: chưa phát bất thường  Ngoại khoa: chưa phát bất thường  Phụ khoa: Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kì kinh đều, hành kinh kéo dài ngày, lượng kinh vừa, máu kinh loãng màu đỏ tươi  Sản khoa:  Lập gia đình lúc 18 tuổi + Sanh thường lần + Con nặng 3200g, nhỏ 16 tuổi + Khơng có tai biến, biến chứng sau sanh  Kế hoạch hóa gia đình: sử dụng biện pháp xuất tinh IV BỆNH SỬ: - Kinh cuối: quên - Dự sanh: 21/05/2017 (theo siêu âm ngày 24/10/2016, lúc thai 10 tuần ngày) - Khám thai viện lần - Siêu âm tháng đầu thai kì lúc thai 10 tuần ngày - Trong thời gian mang thai khơng có triệu chứng bất thường - Diễn biến thai kì: + tháng đầu: sản phụ nghén + tháng giữa: VAT mũi, thai máy khoảng tháng thử + tháng cuối: sản phụ tăng kg - Tăng trọng thai kỳ: kg (tính đến ngày 12/05/2017) - Lý nhập viện lần này: Thai + đau bụng - Tình trạng lúc nhập viện  Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng  Sinh hiệu: Huyết áp: 110/60 mmHg Mạch: 82 lần/ phút Nhịp thở: 20 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C  Bề cao tử cung: 36 cm Tim thai: 144 lần/ phút  Cổ tử cung: cm xóa 70%, ngơi đầu, ối phồng, độ lọt (-3), khung chậu bình thường lâm sàng 10 V KHÁM (Lúc 23 40 ngày 12/05/2017) Khám tổng quát - Chiều cao: 162 cm Cân nặng: 62 kg - Tổng trạng: trung bình Da niêm hồng - Thần kinh, tri giác: tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 82 nhịp/ phút - Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 nhịp / phút - Phản xạ gân xương: có Tóc: dài, mềm, da đầu khơng trầy xước, khơng gàu Mắt: nhìn rõ, không đỏ, không viêm Tai: nghe rõ, không ù, không viêm Mũi: không đau Răng miệng: không hôi, không bị sâu Cổ: khơng có bướu Vú: Cân đối hai bên, chưa lên sữa, tiết sữa Phù (-) Khám sản khoa - Nhìn: Tử cung hình trứng, trục dọc, vết nứt da bụng màu trắng, khơng có sẹo mổ - Sờ: Thành bụng mỏng, số gò 10 phút: cơn, thời gian gò khoảng 25 – 30 giây, thời gian nghỉ khoảng 2-3 phút, gò cường độ vừa - Đo: BCTC: 36 cm VB: 102 cm - Ước lượng cân nặng: 3450g - Nắn:  Thủ thuật 1: Mông đáy tử cung  Thủ thuật 2: Lưng bên trái, chi bên phải 11  Thủ thuật 3: Ngôi đầu  Thủ thuật 4: Chưa lọt - Kết luận đầu trái chưa lọt - Tim thai: 140 nhịp/ phút, đều, rõ, nghe ¼ bên trái rốn - Khám:  Âm hộ không phù, không viêm  Tầng sinh môn dày, rắn  Âm đạo trơn láng, không u cục, không vách ngăn  Cổ tử cung mở cm, xóa 70%, mật độ mềm, hướng trung gian  Ối phồng  Ngôi đầu Độ lọt (-3)  Khung chậu: Bình thường lâm sàng  Eo trên: Không sờ chạm mỏm nhô, khơng sờ q ½ gờ vơ danh  Eo giữa: Hai gai hông không nhọn Độ cong xương cụt vừa phải  Eo dưới: Góc vòm vệ tù  Huyết trắng theo găng ít, màu trắng đục lẫn máu, khơng - Hình trám Michaelis cân đối, dáng bình thường VI CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu: Các số giới hạn bình thường 12 Nhóm máu: B Rh (+) HIV, BW, HbsAg: (-) - Siêu âm: ngày 10/05/2017  Tim thai: 143 lần /phút  ULCN: 3100 gram  Đường kính lưỡng đỉnh: 92 mm  Chiều dài xương đùi: 75mm  AC: 300mm  Nhau bám mặt sau nhóm I, độ trưởng thành III  Xoang ối lớn nhất: 82mm Kết luận: Một thai sống đầu, nước ối nhiều VII TÓM TẮT SẢN ÁN (Lúc 23 45 ngày 12/05/2017) - Sản phụ 39 tuổi, Para: 2002, Kinh cuối: quên, Dự sanh: 21/05/2017 (theo siêu âm ngày 24/10/2016, lúc thai 10 tuần3 ngày) - Thai 38 tuần ngày - Lý vào viện: thai+ đau bụng - Hiện tại:  Tổng trang: trung bình - Sinh hiệu Mạch: 82 nhịp/ phút Nhiệt độ: 37 độ C  Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 nhịp / phút  BCTC: 36 cm, Tim thai: 140 l/p, gò: cơn/ 10 phút,  CTC: 2cm xóa 70%, ngơi đầu, ối phồng  Khung chậu bình thường lâm sàng 13  Cận lâm sàng: số xét nghiệm cơng thức máu giới hạn bình thường Kết siêu âm đa ối VIII CHẨN ĐOÁN: Con lần 3, thai 38 tuần ngày (SA1 lúc thai 10 tuần 24/10/2016), đầu, chuyển giai đoạn tiềm thời, đa ối IX TIÊN LƯỢNG VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ Tiên lượng: Mẹ: Có nguy băng huyết sau sanh lần 3, đa ối Con: Có nguy suy thai bong non, sa dây rốn nguy đa ối Chuyển dạ: Tiên lượng sanh ngả âm đạo Xử trí: Tiếp tục theo dõi X KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 14 Vấn đề Nhận định Can thiệp Lượng giá Sức khỏe mẹ -Tâm lý sản phụ -Giải thích cho sản phụ -Sản phụ bớt lo lo lắng đa ối, hiểu đa ối có nguy lắng an tâm sản phụ không gây băng huyết sau để chuẩn bị tốt cho biết đa ối có sanh, chuyển kéo dài, đẻ nguy gì, có trấn an sản phụ cách ảnh gưởng đến động viên theo dõi em bé khơng dự phòng băng huyết cho sản phụ để đảm bảo sức khỏe tốt cho mẹ bé -Sức khỏe mẹ ổn -Tiếp tục theo dõi mạch, nhịp thở 30 phút/ lần nhiệt độ lần đo - Sản phụ trì tình trạng sức khỏe ổn định huyết áp lần -Sản phụ khó thở bụng to gây -Hướng dẫn sản phụ nằm nghiêng trái chèn ép -Sản phụ có - Sản phụ dễ thở nguy băng -Dự phòng băng huyết -Sản phụ tránh huyết sau sanh sau sanh cho sản phụ, đỡ nguy đa ối, lần đẻ kĩ thuật hạn chế hiểm băng làm tổn thương đường huyết sau sanh sinh dục, chuẩn bị thuốc làm co hồi tử cung, 15 dịch truyền để bù dịch, xử trí tích cực giai đoạn chuyển chuẩn bị máu cần thiết Sức khỏe -Con có nguy -Theo dõi sát tim thai, - Con khơng bị suy suy thai có 30 phút lần Đặt thai khả sa dây monitor theo dõi theo y rốn, bong lệnh bác sĩ Dặn dò sản non phụ khơng nên vận động mạnh để tránh vỡ nước ối dẫn đến sa dây rốn, báo cho nhân viên y tế biết nước âm đạo, máu nhiều Chuyển -Nguy chuyển -Theo dõi sát diễn tiến kéo dài tử -Chuyển diễn chuyển cách theo tiến phù hợp với cung bị căng dãn dõi gò 30 phút giai đoạn tiềm mức dẫn đến lần Khám âm đạo kiểm thời đờ tử cung tra độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt lần sản phụ than đau nhiều, nước, mắc 16 rặn Giaó dục sức -Sản phụ thiếu -Tư vấn, giới thiệu cho - Sản phụ có kiến khỏe kiến thức sử sản phụ số biện pháp thứ cách dụng biện ngừa thai áp dụng sử dụng biện pháp ngừa thai sau sanh triệt sản, sử pháp tránh thai dụng thuốc vỉ tránh thai dạng đơn thuần, dùng que cấy tránh thai, bao cao su giải thích cho sản phụ biết phương pháp xuất tinh ngồi khơng an tồn hiệu thấp, có thai - Sản phụ thái độ trọng nam khinh nữ, ráng đẻ để kiếm trai - Giải thích cho sản phụ trai hay gái -Sản phụ thay đổi con, đẻ nhiều quan điểm trọng lần có nhiều nguy nam khinh nữ hiểm gây băng huyết sau sanh, sa sinh dục 17 MỤC LỤC I, Đặt vấn đề……………………………………………………………… II, Tổng quan tài liệu……………………………………………………… 1, Định nghĩa…………………………………………………………….2 2, Phân loại………………………………………………………………2 3, Nguyên nhân………………………………………………………….3 Triệu chứng………………………………………………………… 5, Biến chứng……………………………………………………………5 III, Thực trạng………………………………………………………………6 IV, Tài liệu tham khảo………………………………………………………7 BỆNH ÁN………………………………………………………………… 18 ... chuẩn để phân loại đa ối, dựa theo thời gian bị đa ối dựa theo mức độ đa ối - Dựa theo thời gian bị đa ối đa ối phân thành loại: + Đa ối mãn: chiếm 95% trường hợp đa ối, lượng ối phát triển khơng... thường nặng đa ối mãn Thường xảy vào tuần thứ 16 đến 20 thai kì Dựa theo mức độ đa ối chia làm ba loại [5][6] + Đa ối nhẹ AFI từ 25cm đến 29,9cm kích thước xoang ối lớn từ 8cm đến 11cm + Đa ối vừa... thai nhi bị dị tật bẩm sinh 1% trường hợp đa ối nhẹ, 2% sản phụ bị đa ối vừa số lên đến 11% thai phụ bị đa ối nặng [10] Theo thống kê trên, ta thấy thật đa ối đưa đến hậu nặng nề mà ta ngờ tới II,