Chuyên đề sinh lý chuyển hóa creatine và ý nghĩa trong chẩn đoán ối vỡ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ SINH LÝ CHUYỂN HĨA CREATINE VÀ Ý NGHĨA TRONG CHẨN ĐỐN ỐI VỠ NCS: HỒ VIẾT THẮNG Người hướng dẫn: GS.TS VÕ MINH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – THÁNG 01 NĂM 2022 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC HÌNH v CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 2: NGUỒN GỐC VÀ THÀNH PHẦN TRONG NƯỚC ỐI-THAY ĐỔI CREATINE TRONG NƯỚC ỐI 2.1 Nguồn gốc, thành phần chức nước ối CHƯƠNG 3: CHUYỂN HÓA ĐÀO THẢI CREATINE 11 3.1 Định lượng Creatine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển thai non tháng (PPROM) 11 3.2 Chuyển hóa – Thải trừ Creatine 14 3.3 Chuyển hóa – Thải trừ creatine 17 3.4 Chuyển hóa – Thải trừ creatine thai 22 CHƯƠNG 4: XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG CREATINE 24 4.1 Các phương pháp xét nghiệm định lượng Creatine 24 4.2 Quy trình xét nghiệm creatine hệ thống automation Roche Bệnh Viện Hùng Vương TP HCM 25 CHƯƠNG 5: ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM CREATINE DỊCH ÂM ĐẠO CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ TRƯỚC CHUYỂN DẠ 30 5.1 Các nghiên cứu định lượng creatine dịch âm đạo chẩn đoán ối vỡ trước chuyển 30 5.2 So sánh xét nghiệm Creatine dịch rửa âm đạo với xét nghiệm khác để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển 41 CHƯƠNG 6: KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ÂĐ BM BPV BVHV CCHSTCCĐ CS CTC ĐKKH ĐLC ĐTĐ HA KSCL KTC MV NC NCV NHS NKQ TB TCN TMC TP HCM TSG TTM XN Âm đạo Bộ môn Bách phân vị Bệnh viện Hùng Vương Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc Cộng Cổ tử cung Đăng kí kết hôn Độ lệch chuẩn Đái tháo đường Huyết áp Kiểm soát chất lượng Khoảng tin cậy Mỏ vịt Nghiên cứu Nghiên cứu viên Nữ hộ sinh Nội khí quản Trung bình Tam cá nguyệt Tiêm mạch chậm Thành phố Hồ Chí Minh Tiền sản giật Truyền tĩnh mạch Xét nghiệm TIẾNG ANH ACOG ADP AFP ATP AUC BMI BPD BV CL CPAP The American College of Obstetricians and Gynecologists Adenosine Diphosphat Alpha Fetoprotein Adenosine Triphosphate Area Under the Curve Body Mass Index Bronchopulmonary Dysplasia Bacterial Vaginosis Cervical Length Continuous Positive Airway Pressure ii CRH CRP DES DNA ECMO FDA FSHR GBS GDM hcG IGFBP-1 LR NA NEC NICU NPV OR PAMG-1 PCT PPROM PPV PROM RCOG RDS ROC curve ROP RR SCN SERPINB2 SOGC STD WHO Corticotropin-Releasing Hormone C-Reactive Protein Data Encryption Standard Deoxyribonucleic Acid Extracorporeal Membrane Oxygenation Food and Drug Administration Follicle-Stimulating Hormone Receptor Group B Streptococcus Gestational Diabetes Mellitus Human Chorionic Gonadotropin Insulin-Like Growth Factor-Binding Protein Likelihood Ratio No Available Necrotizing Enterocolitis Neonatal Intensive Care Unit Negative Predictive Values Odds Ratio Placental Alpha Microglobulin-1 Procalcitonin Preterm Premature Rupture of The Membranes Positive Predictive Values Prelabor Rupture of Membranes Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Respiratory Distress Syndrome Receiver Operating Characterstics Curve Retinopathy of Prematurity Relative Risk Special Care Nursery Serpin Family B Member The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Sexually Transmitted Diseases World Health Organization iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH Bệnh lây truyền qua đường tình dục Bệnh võng mạc trẻ sinh non Chỉ số khối thể Chiều dài kênh cổ tử cung Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ Đường cong ROC Sexually Transmitted Diseases Retinopathy of Prematurity Body Mass Index Cervical Length Food and Drug Administration Receiver Operating Characterstics curve Hiệp hội Sản phụ khoa Canada The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ The American College of Obstetricians and Gynecologists Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Hội chứng suy hô hấp Respiratory Distress Syndrome Khu vực chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ Neonatal Intensive Care Unit sinh Loạn sản phổi phế quản Bronchopulmonary Dysplasia Nguy tương đối Relative Risk Ối vỡ non thai non tháng Preterm Premature Rupture of The Membranes Ối vỡ sớm Prelabor Rupture of Membranes Thơng khí áp lực dương liên tục Continuous Positive Airway Pressure Tổ Chức Y Tế Thế Giới World Health Organization Tỷ số số chênh Odds ratio Viêm ruột hoại tử Necrotizing Enterocolitis iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các nguồn tạo dịch ối thể tích dịch ối tương ứng Bảng 2.2 Nồng độ creatine qua nhiều lần (mg%) Bảng 5.1 Nồng độ Ure Creatine nhóm thai phụ nghiên cứu Hasan Kafali 31 Bảng 5.2 Nồng độ Creatine dịch âm đạo test chẩn đoán ối vỡ 32 Bảng 5.3 Điểm cắt tối ưu nồng độ Ure Creatine chẩn đoán PPROM tiên lượng chuyển 48 nghiên cứu Gezer 34 Bảng 5.4 Nồng độ creatine theo thể tích bơm rửa tiêu chuẩn chẩn đốn dương 38 Bảng 5.5 Cách tiến hành xét nghiệm cỡ mẫu nhóm 39 Bảng 5.6 Tóm tắt độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm Creatine 40 Bảng 5.7 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm, độ xác marker (PAMG-1, bhCG, Ure, Creatine) chẩn đoán ối vỡ trước chuyển 44 Bảng 5.8 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm marker (Prolactin, bhCG, Ure, Creatine) chẩn đoán ối vỡ trước chuyển 44 Bảng 5.9 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm marker chẩn đoán ối vỡ trước chuyển qua nghiên cứu 44 Bảng 5.10 Giá trị chẩn đoán dấu ấn 46 Bảng 5.11 Hiệu chi phí dấu ấn 46 v DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Cấu trúc phân tử Creatine 13 Hình 3.2 Giản đồ tổng hợp Creatine thể 14 Hình 3.3 Phản ứng Creatine kinase (CK) PCr, phosphorylcreatine; Cr, creatine 14 Hình 3.4 Hệ thống Creatine kinase 16 Hình 3.5 Chuyển hóa creatine creatine 18 Hình 3.6 Phản ứng AGAT 19 Hình 3.7 Con đường chuyển hóa creatine động vật có vú 22 Hình 4.1: Máy xét nghiệm Creatine 26 Hình 5.1 Đường cong ROC nồng độ Creatine Ure dịch rửa âm đạo chẩn đoán ối vỡ trước chuyển – Kariman 33 CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ Ối vỡ trước chuyển dạ, chiếm khoảng 10% thai kỳ, 2-4% xảy thai non tháng Ối vỡ trước chuyển gây nhiều hậu quả, quan trọng nguy sinh non nhiễm trùng [4], [20] Phần lớn trường hợp, chẩn đoán ối vỡ tương đối dễ dàng kết hợp triệu chứng (ra nước âm đạo) triệu chứng thực thể (nước ối âm đạo xét nghiệm đo pH, chứng nghiệm kết tinh dương xỉ…) Tuy nhiên, có khoảng 30% bỏ sót chẩn đoán chẩn đoán mức [16],[32] Thái độ xử trí tùy vào việc chẩn đốn tình trạng vỡ ối Việc chẩn đốn sai tình trạng vỡ ối dẫn tới can thiệp khơng cần thiết, ảnh hướng tới bệnh suất tử suất thai phụ thai nhi như: nhập viện không cần thiết, sử dụng kháng sinh hay chấm dứt thai kỳ Ngược lại, việc bỏ sót chẩn đốn ối vỡ trì hoãn can thiệp cần thiết sử dụng kháng sinh, steroide, nhập viện, chấm dứt thai kỳ… làm tăng nguy sa dây rốn, suy thai, biến chứng thai hết ối, nhiễm trùng ối, bong non Hầu hết tác giả đồng ý tiêu chuẩn vàng không xâm lấn lâm sàng kết hợp triệu chứng nước âm đạo kết hợp với triệu chứng: 1) nước ối chảy từ CTC hay đọng đồ sau qua khám âm đạo 2) chứng nghiệm Nitrazine dương tính 3) chứng nghiệm kết tinh dương xỉ dương tính Tuy nhiên, trường hợp khơng thỏa mãn triệu chứng khơng thể chẩn đốn xác có hay khơng vỡ ối [8], [39], [48] Chẩn đốn xác trường hợp cần chọc ối, bơm chất thị màu quan sát xem dịch rỉ âm đạo, phương pháp xâm lấn, gây ảnh hưởng xấu cho mẹ con, phương pháp gần khơng cịn sử dụng lâm sàng [28] Có nhiều xét nghiệm dựa vào phát thành phần nước ối dịch âm đạo để chấn đoán ối vỡ như: fibronectin thai (Fetal fibronectin), đo PH âm đạo, alphafetoprotein (AFP), insulin growth factor binding protein-1(IGFBP-1), human chorionic gonadotropin (HCG), prolactin [13], [53] Tuy nhiên, xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu chưa cao đắt tiền Gần đây, FDA cấp phép cho xét nghiệm chẩn đoán nhanh ối vỡ với xâm lấn tối thiểu, xét nghiệm PMAG-1 (AmniSure ROM test) dịch âm đạo với độ nhạy đặc hiệu cao (98-99%) Tuy nhiên, xét nghiệm với giá thành cao nên bệnh nhân nước có thu nhập thất khó tiếp cận Nhiều nghiên cứu gần cho thấy creatine dịch âm đạo có giá trị cao để chẩn đốn vỡ ối với chi phí thấp[24], [29] Với giả thuyết: phần lớn nước ối tam cá nguyệt nước tiểu thai nhi, nên thành phần nước tiểu, đặc biệt creatine có nồng độ nước ối cao nhiều so với dịch âm đạo Vì vậy, xét nghiệm creatine dịch âm đạo để chẩn đoán vỡ ối Câu hỏi nghiên cứu đặt ra: “Nồng độ creatine dịch âm đạo có giá trị tiên lượng vỡ ối trước chuyển hay không?” 38 Creatine trung bình 1,5 mg/dl [29] gần tương đương với tác giả Kariman Trong đó, mẫu thử 3ml kết nồng độ Creatine trung bình tác giả Sekhavat 0,4 ± 0,2 mg/dl [51] thấp nhiều so với tác giả Ghasemi trình bày Qua phần cho thấy kĩ thuật lấy ml hay ml dịch rửa âm đạo dường không liên quan đến nồng độ Creatine tiến hành định lượng Bảng 5.4 Nồng độ creatine theo thể tích bơm rửa tiêu chuẩn chẩn đốn dương Nghiên cứu Safaa A[18] Tiêu chuẩn dương Pooling+NZ +Ferning Begum[4] Bệnh sử+dịch từ CTC+ NZ Kariman[30] Pooling+NZ +Ferning Kafali[29] Pooling+NZ Yasin S PAMG-1 K[35] Ghasemi Thấy dịch [22] chảy ra/ đọng đồ sau Hoặc NZ + Fern Mohamed A Bệnh [43] sử+pooling+ NZ+ AFI Tigga [53] Bệnh sử Gurbuz [24] Pooling Gezer [21] Dịch CTC Hoặc Pooling+IGF BP-1 Zanjani [56] Bệnh sử+nhìn thấy dịch+NZ Lượng nước muối bơm rửa Tuổi thai (tuần) NA 31 Creatine nhóm ROM mg/dl 1,78±0,55 Creatine nhóm nghi ngờ mg/dl NA Creatine nhóm chứng mg/dl 0,36±0,13 5ml 23 0,67±0,31 NA 0,16±0,09 5ml 38 1,58±0,01 0,36±0,23 0,22±0,10 5ml 5ml 35/38/40 31/32 1,5±0,3 0,39±0,31 0,34±0,22 0,28±0,23 0,04±0,1 ml 36,4 0,86 ± 0,68 3ml 32 1,23±0,32 0,32±0,24 0,08±0,067 3ml 3ml 3ml 36 36 31 0,26±0,066 0,70±0,55 0,51±0.31 NA NA 0,09±0,041 0,026±0,029 0,09±0,17 ml 36,5 1,74 ± 0,8 0.45 ± 0.2 0.25 ± 0.1 0,2 ± 0,16 Do phần lớn nghiên cứu trước có số lượng cỡ mẫu hạn chế có điểm khác cách tiến hành nghiên cứu Vì thế, để xác định độ xác chẩn đốn ối vỡ trước chuyển nồng độ Creatine Ure dịch rửa âm đạo, 39 tổng quan nghiên cứu thực nhóm tác giả Malchi vào năm 2020 Tổng quan dựa 11 nghiên cứu tiến hành trước với qui mơ cỡ mẫu 1324 ca [38] Các nghiên cứu đưa vào tổng quan có thiết kế nghiên cứu quan sát, ví dụ nghiên cứu bệnh chứng, đồn hệ, nested case control nghiên cứu cắt ngang Test chuẩn tham chiếu để xác định ối vỡ trước chuyển Nitrazine test dấu hiệu lâm sàng có dịch đọng âm đạo Test báo Creatine Ure đo riêng biệt “Dương thật” định nghĩa trường hợp dương tính với ối vỡ trước chuyển chẩn đoán Creatine/Ure với test chuẩn tham chiếu đề cập “Dương giả” định nghĩa trường hợp dương tính với test báo creatine/ure âm tính với test chuẩn tham chiếu Tương tự, “Âm giả” trường hợp âm tính với test Creatine/Ure dương tính với test chuẩn tham chiếu “Âm thật” trường hợp âm tính với test chuẩn tham chiếu test báo Với 1324 trường hợp đưa vào nghiên cứu chia thành nhóm: ối vỡ trước chuyển với 671 ca nhóm màng ối nguyên vẹn với 653 ca Bảng 5.5 Cách tiến hành xét nghiệm cỡ mẫu nhóm Tác giả Năm Belgum 2017 Gezer 2016 Bouzari 2018 Ghasemi 2016 Kedar 2018 Kafali 2006 Kariman 2013 Zanjani 2012 Sekhavat 2012 Guzbuz 2004 Tigga 2014 PP xét nghiệm Creatine Jaffe chemical calorimetric method Jaffe chemical calorimetric method Jaffe chemical calorimetric method Alcyon automatic biochemical kit Jaffe chemical calorimetric method Jaffe chemical calorimetric method Jaffe chemical calorimetric method Jaffe chemical calorimetric method Ektachem Clinical Chemistry Jaffe chemical calorimetric method Cỡ mẫu Nhóm Nhóm bệnh chứng 50 50 100 100 60 60 80 80 80 80 47 56 60 53 60 60 30 30 54 34 50 50 Kết nồng độ Creatine trung bình có khác biệt đáng kể nhóm có vỡ ối so với nhóm đối chứng Sau qua phân tích mơ hình lưỡng biến, xét nghiệm Creatine để chẩn đốn ối vỡ trước chuyển có độ nhạy 98% (KTC 95% 92 – 99) độ đặc hiệu 40 97% (KTC 95% 89 – 99) Phân tích kết cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu Creatine cao so với Ure (96% 93%) Bảng 5.6 Tóm tắt độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm Creatine Nghiên cứu TP FP FN TN Độ nhạy (95%Cl) Độ chuyên (95%Cl) Belgum 2017 45 47 0,90 [0,78; 0,97] 0,94 [0,83; 0,99] Bouzari 2018 55 22 38 0,92 [0,82; 0,97] 0,63 [0,50; 0,75] Gezer 2017 89 10 11 90 0,89 [0,81; 0,94] 0,90 [0,82; 0,95] Ghasemi 2016 60 12 20 68 0,75 [0,64; 0,84] 0,85 [0,75; 0,92] Gurbur 2004 54 0 34 1.00 [0.93, 1.00] 1.00 [0.9, 1.00] Kafali 2007 47 0 56 1.00 [0.92, 1.00] 1.00 [0.94, 1.00] Kariman 2013 60 0 53 1.00 [0.94, 00] 1.00 [0.93, 1.00] Kedar 2018 80 73 1.00 [0.95, 1.00] 0.91 [0.83, 0.96] Sekhavat 2012 29 30 0.97 [0.83, 1.00] 1.00 [0.88, 1.00] Tigga 2014 50 46 1.00 [0.93, 1.00] 0.92 [0.8, 0.98] Zanjani 2012 58 60 0.97 [0.88, 1.00] 1.00[0.94, 1.00] Tuy nhiên, nhóm tác giả nêu lên quan điểm hầu hết nghiên cứu tiến hành tuổi thai từ 14 đến 42 tuần Đây khoảng tuổi thai rộng, điều dẫn đến sai lệch hay làm giảm độ chắn xét nghiệm tam cá nguyệt thứ hai thứ ba Ngồi ra, khơng đồng nồng độ ure creatine trung bình nghiên cứu thực trước cao, nhóm tác giả phải sử dụng phân tích dộ nhạy Hiện nước chưa có nghiên cứu định lượng Creatine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển Xét nghiệm dường mẻ chưa thực số lượng nhiều bệnh viện chuyên khoa Sản lớn Việt Nam chưa đưa phác đồ hướng dẫn điều trị bệnh viện Có lẽ tính biến thiên lớn ngưỡng cắt tối ưu Creatine số lượng cỡ mẫu hạn chế nghiên cứu thực nước mà xét nghiệm Creatine dịch rửa âm đạo chưa khuyến cáo mạnh mẽ chẩn đoán vỡ ối tổ chức, hiệp hội sản phụ khoa 41 lớn giới, ví dụ Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ hay hiệp hội sản phụ khoa Hoàng Gia Anh 5.2 So sánh xét nghiệm Creatine dịch rửa âm đạo với xét nghiệm khác để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển Trước Creatine biết đến áp dụng để chẩn đốn ối vỡ trước chuyển dạ, người ta sử dụng nhiều phương cách/ xét nghiệm khác để chẩn đốn tình trạng Đầu tiên, dấu hiệu lâm sàng tình trạng dịch đọng âm đạo ho, Nitrazine test, test dương xỉ (Fern test) Độ nhạy Nitrazine test dao động từ 90 – 97% độ đặc hiệu 16 – 70% [15] Test dương xỉ có độ nhạy độ đặc hiệu 51% 70%, riêng vào chuyển độ nhạy độ đặc hiệu cao hơn, vào khoảng 98% 88% [10] Quan sát thấy có dịch đọng âm đạo sau ho có độ đặc hiệu cao giá trị tiên đoán dương cao so với dấu hiệu lâm sàng lại, Nitrazine test lại có giá trị tiên đoán âm cao so sánh với test dương xỉ đọng dịch đồ sau Tuy nhiên phương pháp nhầm lẫn số yếu tố chất nhầy cổ tử cung, tình trạng viêm cổ tử cung, viêm âm đạo, nước tiểu kiềm… Sau này, số xét nghiệm ứng dụng để chẩn đoán ối vỡ beta hCG, fibronectin, PALMG-1, insulin growth factor binding protein-1 ΒetahCG glycoprotein tổng hợp hợp bào nuôi bánh nhau, có nước ối máu, nước tiểu mẹ với nồng độ dao động từ 2000-70000mIU/ml Có nhiều nghiên cứu nồng độ betaHCG dịch rửa âm đạo chẩn đoán ối vỡ Nghiên cứu tác giả Yong-Han Kim cộng năm 2005 Hàn Quốc với 120 thai phụ chia thành nhóm: nhóm I khơng sinh non sinh đủ tháng (n=38), nhóm II có chuyển sinh non sinh đủ tháng (n=12), nhóm III có chuyển sinh non sinh non tháng (n=24), nhóm IV ối vỡ thai non tháng dẫn đến sinh non (n=46) Dịch rửa âm đạo lấy cách bơm 3ml nước muối sinh lý vào đồ sau hút dịch gửi phòng xét nghiệm định lượng nồng độ betahCG Nồng độ betaHCG trung bình dịch rửa âm đạo 42 nhóm nghiên cứu 3,60 (0,09–30,52); 4,42 (0,33–10,02), 15,50 (0,25–378,62), 512,53 (26,95–3507,20) mIU/ml Với điểm cắt nồng độ betaHCG dịch rửa âm đạo 39,8mIU/ml, giá trị chẩn đốn ối vỡ xét nghiệm có độ nhạy 95,5%; độ đặc hiệu 94,7%, giá trị tiên đoán dương 91,3 giá trị tiên đoán âm 97,3%[5] Đối với marker khác, có nhiều hãng sản xuất mẫu thử để chẩn đốn có tình trạng vỡ ối hay không, insulin growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) protein tổng hợp từ màng rụng gan thai nhi IGFBP-1 phát dịch ối tăng dần theo tuổi thai với nồng độ cao đáng kể so với huyết mẹ Kit xét nghiệm IGFBP-1 có tên ROM Plus ® PAMG-1 alpha-1 globulin chuyên biệt bánh nhau, diện máu, dịch tiết cổ tử cung âm đạo dịch ối phụ nữ mang thai Tuy nhiên, nồng độ PAMG-1 dịch ối cao hàng nghìn lần dịch cổ tử cung, âm đạo màng ối ngun Kit xét nghiệm cho PAMG-1 có tên AmniSure® Nghiên cứu tác giả Irogue Igbinosa cộng năm 2017 so sánh xét nghiệm nhanh chẩn đoán ối vỡ ROM Plus ® AmniSure® Nghiên cứu tiến hành 111 thai phụ có than phiền ối vỡ xét nghiệm đồng thời xét nghiệm Kết giá trị chẩn đoán xét nghiệm ROM Plus ® AmniSure® với độ nhạy (96,4% 89,3%), độ đặc hiệu (98,8% 100%), giá trị tiên đoán dương (96,4% 100%), giá trị tiên đoán âm (98,8% 96,5%) độ xác (98,2% 97,3%) Đối với nhóm thai đủ trưởng thành ROM Plus ® AmniSure® có độ nhạy 93,8% 81,3%, độ đặc hiệu 97,1% 100% Đối với nhóm thai chưa đủ trưởng thành xét nghiệm có phù hợp chẩn đoán lâm sàng lên tới 100%[27] Một phân tích gộp năm 2014 tác giả Monste Palacio cộng tổng hợp nghiên cứu công bố liên quan đến độ xác Actim ® PROM AmniSure® chẩn đốn ối vỡ bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm yếu tố ảnh hưởng đến việc thực xét nghiệm Kết từ 125 nghiên cứu công bố lựa chọn 17 nghiên cứu thích hợp đem vào phân tích gồm 10 nghiên cứu cho Actim ® PROM, nghiên cứu cho AmniSure® (n=1081) nghiên cứu xét 43 nghiệm Actim ® PROM AmniSure® so sánh trực tiếp Trong dân số phân tích có 1066 thai phụ xét nghiệm Actim ® PROM 1081 thai phụ xét nghiệm AmniSure® với tỷ lệ chẩn đốn ối vỡ 50% Phân tích cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê độ nhạy (Actim® PROM: 95.4% [95% CI = 93.1–97.0] so với AmniSure®: 96.7% [95% CI = 94.8–98.0]; p = 0.352) giá trị tiên đốn âm (Actim® PROM: 95.8% [95% CI = 93.7–97.3] so với AmniSure®: 96.7% [95% CI = 94.7–98.0]; p = 0.548) Tuy nhiên, AmniSure® có độ đặc hiệu (98.3% [95% CI = 96.7– 99.2]) giá trị tiên đoán dương (98.3 [95%CI = 96.7–99.2]) cao so với Actim ® PROM với độ đặc hiệu (92.9% [95% CI = 90.4–94.8]) giá trị tiên đoán dương (92.3% [95%CI = 89.5–94.4]), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Sự khác biệt chủ yếu nhóm thai phụ có nghi ngờ ối vỡ Ở nhóm biết rõ ối vỡ giá trị AmniSure® Actim ® PROM khơng có khác biệt [47] Như vậy, giá trị xét nghiệm PAMG-1 IGFBP-1 chẩn đoán vỡ ối tương tự Tuy nhiên, xét nghiệm AmniSure® Actim ® PROM mắc tiền khơng sẵn có nên khó áp dụng thực hành lâm sàng, đặc biệt nước nghèo Trong đó, định lượng Creatine xét nghiệm gần sử dụng đại trà thường qui bệnh viện lớn nhỏ nước Khi so sánh độ xác chẩn đoán ối vỡ trước chuyển Creatine so với báo sinh hóa khác, nghiên cứu thể ưu điểm Creatine khả chẩn đốn tỉ lệ chi phí – lợi ích Năm 2019, tác giả Borg cộng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá so sánh độ tin cậy, độ xác tỷ lệ lợi ích - chi phí xét nghiệm urê, creatine, Beta Human Chorionic Gonadotropin (β-HCG) Placental alpha Microglobulin-1 (PAMG-1) dịch rửa âm đạo để chẩn đoán vỡ ối sớm (PROM) Cỡ mẫu bao gồm 70 thai phụ có tuổi thai từ 24 đến 42 tuần Mẫu thử lấy sau: nhóm có ối vỡ bơm ml nước muối sinh lý nhóm chứng 5ml nước muối sinh lý vào đồ sau Sau lấy trở lại đủ 3ml dịch rửa để làm xét nghiệm Kết nghiên cứu cho thấy xét nghiệm PAMG-1 có ưu lớn độ nhạy, độ chuyên giá trị tiên 44 đoán dương âm để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển Xếp hạng thứ hai xét nghiệm định lượng Creatine dịch âm đạo với ngưỡng cắt 0,68 mg/dl với giá trị tiên đoán dương 100% giá trị tiên đoán âm 90,91% Theo sau xét nghiệm Ure bhCG dịch âm đạo Bảng 5.7 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm, độ xác marker (PAMG-1, bhCG, Ure, Creatine) chẩn đoán ối vỡ trước chuyển Cut off PAMG-1 b-hCG Ure(mg/dl) Creatine(mg/dl) >4 >0,68 Độ nhạy 96% 88% 96% 92% Độ đặc hiệu 100% 90% 95% 100% Giá trị tiên đoán dương 100% 91,67% 96% 100% Giá trị tiên đoán âm 95,84% 85,71% 95% 90,91% Độ xác 97,87% 88,89% 95,56 95,56% Năm 2016, nhóm tác giả Ghasemi cơng bố nghiên cứu giá trị xét nghiệm Ure, creatine, prolactin nhóm hCG chẩn đốn ối vỡ trước chuyển [22] Nghiên cứu tiến hành 160 phụ nữ mang thai từ 28 đến 40 tuần chia thành nhóm có số lượng (nhóm ối vỡ nhóm chứng) Kết nghiên cứu (Bảng 8) cho thấy khác biệt so với cơng bố tác giả Borg: bhCG Prolactin có độ nhạy độ đặc hiệu cao Creatine chẩn đoán ối vỡ trước chuyển Bảng 5.8 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm marker (Prolactin, bhCG, Ure, Creatine) chẩn đoán ối vỡ trước chuyển b-hCG Prolactin Ure(mg/dl) Creatine(mg/dl) Cut off 20,5 16 3,5 0,25 Độ nhạy 87,5% 87,5% 79,7% 74,6% Độ đặc hiệu 86% 90% 82,5% 85% Giá trị tiên đoán dương 86,4% 90% 81,8% 83% Giá trị tiên đoán âm 87,3% 88% 80,4% 77,2% Bảng 5.9 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm marker chẩn đoán ối vỡ trước chuyển qua nghiên cứu Tên tác giả nghiên cứu Taheripanah et al.[52] Prolactin β-hCG Mohamed and Mostafa [43] Ure Creatine Cut-off 16 12.5 13.2 0.31 Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV % % % 96 79.41 95.2 69.33 69.85 69.4 100 100 100 100 100 100 NPV % 82.3 69.6 100 100 45 β-hCG 20 83 100 Kafali and Oksüzler [29] Ure 12 100 100 Creatine 0.6 100 100 Buyukbayrak* et al Prolactin 30 95 87 Kariman et al [30] Ure 90 79 Creatine 0.45 100 100 Bahasadri et al β-hCG 79.5 Shahin and Raslan Prolactin 76 70 β-hCG 84 72 β-hCG (mIU/mL), Ure, Creatine (mg/dL); Prolactin (ng/mL), *Buyukbayrak Positive predictive value, NPV: Negative predictive value, β-hCG: Beta sub-unit of human chorionic gonadotropin 100 85.6 100 100 100 100 84 93 83 87.5 100 100 93 84 71.4 74.5 75 81.5 μIU/mL, PPV: Ngược lại với kết công bố Borg, qua số liệu từ bảng cho thấy: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương hay âm Creatine dịch rửa âm đạo dường cao số khác betahCG Prolactin Gần nhất, nghiên cứu công bố vào tháng năm 2021 tác giả eltayeb [14] báo đại học Y Zagazig Ure Creatine dịch âm đạo cho thấy: Độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm Creatine cao so với ure, cụ thể với ngưỡng cắt Creatine > 0,465 mg/dl có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 80,7% giá trị tiên đoán dương 83,8% giá trị tiên đoán âm 100% Trong với ngưỡng cắt Ure > 6,85 mg/dl có độ nhạy 98,2% độ đặc hiệu 70,2% giá trị tiên đoán dương 76,7% tiên đốn âm 97,6% Nghiên cứu cịn kết luận độ đặc hiệu cao phối hợp số Creatine Ure để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ, cụ thể độ đặc hiệu lên đến 91,2% Tigga cộng sự, năm 2014, so sánh giá trị chẩn đoán hiệu chi phí creatine, βhCG, Prolactine AFP Tiêu chuẩn chẩn đoán vỡ ối bệnh sử nước âm đạo Kết cho thấy marker kể AFP hiệu suất chẩn đốn cao nhất, theo sau Creatine [53] Nghiên cứu tính tốn hiệu chi phí marker dựa giá phải trả cho lần test hiệu tương ứng chúng Creatine có giá phải cho lần xét nghiệm nhất, hiệu mang lại cao, số giá x (1 – hiệu quả) thấp ý nghĩa chi phí – hiệu lớn Do đó, định lượng Creatine 46 dịch rửa âm đạo xét nghiệm có tỉ lệ chi phí – hiệu tốt nhất, hồn tồn có khả sử dụng đại trà cho dân số Bảng 5.10 Giá trị chẩn đoán dấu ấn Dấu ấn AFP creatine Prolactin βhCG Ngưỡng 45.80ng/ml 0.1641mg/ml 23.5mg/ml 37.06mIU/ml Nhạy 98% 100% 78% 84% chuyên 94% 92% 68% 68% AUC PPV NPV 0.931 0.900 0.863 0.855 94.2% 72.4% 70.9% 80.95% 97.9% 100% 75.5% 72.41% Hiệu 96% 96% 73% 76% Bảng 5.11 Hiệu chi phí dấu ấn Dấu ấn AFP Creatine Prolactin βHCG Hiệu 96% 96% 73% 76% 1-hiệu 0,04 0,04 0,27 0,24 Giá XN (Rupees) 800 100 600 600 Giá (1-hiệu quả) 32 162 144 Như qua nghiên cứu nêu trên, thấy định lượng Creatine dịch rửa âm đạo xét nghiệm chi phí thấp, mức độ phổ biến rộng rãi có giá trị cao chẩn đốn tình trạng ối vỡ trước chuyển 47 CHƯƠNG 6: KẾT LUẬN Creatinine sản phẩm chuyển hóa mơ thể, chủ yếu mơ nhằm giải phóng lượng Tốc độ giải phóng Creatinine thể định, lượng Creatinine nước tiểu không thay đổi Khi tuổi thai tăng dần, lượng nước tiểu tăng lên dẫn đến nồng độ Creatinine nước ối tăng lên Trong âm đạo khơng có diện diện Creatinine Vì vậy, xuất Creatinine dịch âm đạo cần đặt vấn đề có ối vỡ hay khơng Nhiều nguyên cứu tiến hành định lượng Creatinine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán ối vỡ cho thấy kết khả quan Tuy nhiên nghiên cứu chưa đủ lớn sâu chẩn đoán ối vỡ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Âu Nhựt Luân, Võ Minh Tuấn, Vương Thị Ngọc Lan, Nguyễn Hồng Hoa (2020), "Các tình trạng bất thường thể tích nước ối", Bài Giảng Sản Phụ Khoa, Nxb Y Học, HCM, tr.157-58 Lê Văn Điển (2005), "Sự phát triển thai phần phụ thai", Sản Phụ Khoa, Nxb Thành Phố Hồ Chí Minh, TP HCM, tr.87-90 Tiếng Anh Abramovich, D.R (1970), “Fetal factors influencing the volume and composition of liquor amnii”, J Obstet Gynaecol Br Commonw, 77 (10), pp 865-942 Begum Jasmina, Samal Sunil Kumar, Ghose Seetesh, et al (2017), "Vaginal fluid ure and creatinine in the diagnosis of premature rupture of membranes in resource limited community settings", 11 (1), pp 43 Borg Hesham M., Omar Mona, Suliman Ghada A (2019), "The Study of Vaginal Fluid Urea, Creatinine, B-HCG and Placental Alpha-1 Microglobulin in Diagnosis of Premature Rupture of Membranes”, J Open Journal of Obstetrics and Gynecology", (6), pp 16 Brace, R.A (1997), “Physiology of amniotic fluid volume regulation”, Clin Obstet Gynecol, 40(2), pp 280-289 Braissant O, Henry H, Villard AM, Speer O, Wallimann T, Bachmann C (2005), “Creatine synthesis and transport during rat embryogenesis: spatiotemporal expression of AGAT, GAMT and CT1”, BMC developmental biology, 5, pp Caughey, A.B., et al (2008), “Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes”, 1(1), pp 11 Davis BM, Miller RK, Brent RL, Koszalka TR (1978), “Materno-Fetal Transport of Creatine in the Rat Neonatology”; 33(1-2), pp 43-54 10 De Haan H H., Offermans P M., Smits F., et al (1994), "Value of the fern test to confirm or reject the diagnosis of ruptured membranes is modest in nonlaboring women presenting with nonspecific vaginal fluid loss", Am J Perinatol, 11 (1), pp 46-50 11 Delanaye P., E Cavalier, H.J.N Pottel (2017), “Serum creatinine: not so simple!”, 136(4), pp 302-308 12 Ellery S.J., Della Gatta P.A., Bruce C.R., Kowalski G.M., Davies-Tuck M., Mockler J.C., et al (2017), “Creatine biosynthesis and transport by the term human placenta” Placenta, 52, pp 86-93 13 El-Messidi, A and A Cameron (2010), “Diagnosis of premature rupture of membranes: inspiration from the past and insights for the future”, J Obstet Gynaecol Can, 32(6), pp 561-569 14 Eltayeb eman, Lashin Mohamed El-Bakry, Mahdy Entesar Roshdy, et al (2021), "Diagnosis of Premature Rupture of Membranes by Assessment of Urea and Creatinine in Vaginal Washing Fluid”, J Zagazig University Medical Journal, 27 (4), pp 617-623 15 Erdemoglu Evrim, Mungan Tamer (2004) "Significance of detecting insulin-like growth factor binding protein-1 in cervicovaginal secretions: comparison with nitrazine test and amniotic fluid volume assessment", 83 (7), pp 622-626 16 Esim, E., et al (2003), “Diagnosis of premature rupture of membranes by identification of β-HCG in vaginal washing fluid”, 107(1), pp 37-40 17 F Gary Cunningham, K.J.L., Steven L Bloom, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, Brian M Casey, Catherine Y Spong (2018), “Amnionic fluid”, Williams Obstetrics 25 Editor, McGraw-Hill Education: United States of America pp 514-530 18 Farag Ahmed Mahmoud, Ibrahim Safaa Abdel-Salam (2020) "Assessment of Urea and Creatinine in Vaginal Washing Fluid as a Method for Diagnosis of Premature Rupture of Membranes" The Medical Journal of Cairo University, 88 (6), pp 1333-1341 19 Fitzsimmons, E.D and T.J.S Bajaj (2019) “Embryology, amniotic fluid” 20 Gabbe, S.G., et al (2016), “Obstetrics: normal and problem pregnancies e-book”, Elsevier Health Sciences 21 Gezer Cenk, Ekin Atalay, Golbasi Ceren, et al (2017) "Use of urea and creatinine levels in vaginal fluid for the diagnosis of preterm premature rupture of membranes and delivery interval after membrane rupture", The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 30 (7), pp 772-778 22 Ghasemi Marzieh, Jaami Reyhaneh, Alleyassin Ashraf, et al (2016), "The value of urea, creatinine, prolactin, and beta sub-unit of human chorionic gonadotropin of vaginal fluid in the diagnosis of premature preterm rupture of membranes in pregnancy", Turkish journal of obstetrics and gynecology, 13 (2), pp 62-66 23 Grassi, R., et al (2005), “Assessment of fetal swallowing with gray-scale and color Doppler sonography”, AJR Am J Roentgenol, 185(5), pp 1322-1329 24 Gurbuz A, Karateke A, Kabaca C, et al (2004), "Vaginal fluid creatinine in premature rupture of membranes", J International journal of gynaecology, 85 (3), pp 270-271 25 Herrera E (2000), “Metabolic adaptations in pregnancy and their implications for the availability of substrates to the fetus”, European Journal of Clinical Nutrition,54(1), pp 47-51 26 Hultman E, Söderlund K, Timmons JA, Cederblad G, Greenhaff PL (1996), “Muscle creatine loading in men” Journal of applied physiology, 81(1), pp 232239 27 Igbinosa I., Moore F A., Johnson C., et al (2017) "Comparison of rapid immunoassays for rupture of fetal membranes", BMC Pregnancy Childbirth, 17 (1), pp 128 28 Ireland, K.E., et al (2017) “Intra-amniotic dye alternatives for the diagnosis of preterm prelabor rupture of membranes”,129(6), pp 1040-1045 29 Kafali Hasan, Öksüzler Cevdet (2007) "Vaginal fluid urea and creatinine in diagnosis of premature rupture of membranes", Archives of Gynecology and Obstetrics, 275 (3), pp 157-160 30 Kariman Nourossadat, Afrakhte Maryam, Hedayati Mehdi, et al (2013) "Diagnosis of premature rupture of membranes by assessment of urea and creatinine in vaginal washing fluid", Iranian journal of reproductive medicine, 11 (2), pp 93-100 31 Kim S, Chen J, Cheng T, Gindulyte A, He J, He S, et al (2021), “New data content and improved web interfaces”, Nucleic Acids Research, 49(1), pp 1388-1493 32 Kim, Y.-H., et al (2005), “Vaginal fluid β-human chorionic gonadotropin level in the diagnosis of premature rupture of membranes”, 84(8), pp 802-805 33 Knöfler M, Haider S, Saleh L, Pollheimer J, Gamage T, James J (2019) “Human placenta and trophoblast development: key molecular mechanisms and model systems”, Cellular and molecular life sciences: CMLS, 76(18), pp 3479-3555 34 Kreis R, Hofmann L, Kuhlmann B, Boesch C, Bossi E, Hüppi PS (2002), “Brain metabolite composition during early human brain development as measured by quantitative in vivo 1H magnetic resonance spectroscopy”, Magnetic Resonance in Medicine, 48(6), pp 949-1007 35 Kuruoğlu Yasin Serkan, Bildircin Fatma Devran, Karli Pervin, et al (2019) "Use of vaginal creatinine levels in detecting premature rupture of membranes", 3(6), pp 421-427 36 Li H Y., Chang T S (2000) "Vaginal fluid creatinine, human chorionic gonadotropin and alpha-fetoprotein levels for detecting premature rupture of membranes", Zhonghua yi xue za zhi = Chinese medical journal, 63 (9), pp 686690 37 Magann, E.F., et al (2012), “Amniotic fluid volume in normal pregnancy: comparison of two different normative datasets”, J Obstet Gynaecol Res, 38(2), pp 364-416 38 Malchi F., Abedi P., Jahanfar S., et al (2021), "Vaginal Fluid Urea and Creatinine as Indicators of Premature Rupture of Membranes: a Systematic Review”, Reprod Sci, 28 (1), pp 1-11 39 Mercer (1992), “Management of premature rupture of membranes before 26 weeks' gestation”, B.J.O and g.c.o.N America, 19(2), pp 339-351 40 Mesko D., Marks V, Cantor T, Pullmann R, Nosalova G, Mesko D (2002) “Differential Diagnosis by Laboratory Medicine: A Quick Reference for Physicians Berlin”, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, pp 381-389 41 Miller TJ, Hanson RD, Yancey PH (2000), “Developmental changes in organic osmolytes in prenatal and postnatal rat tissues Comparative Biochemistry and Physiology”, Part A: Molecular & Integrative Physiology, 125(1), pp 45-56 42 Modena, A.B and S Fieni (2004), “Amniotic fluid dynamics”, Acta Biomed, 75 (1), pp 11-14 43 Mohamed A, Mostafa W (2011),"The Value of Measurement of Vaginal Fluid Urea, Creatinine & Beta HCG in the Diagnosis of Premature Rupture of Membranes", J Kajog, 2, pp 41-47 44 Moore, T.R (2011), “The role of amniotic fluid assessment in evaluating fetal well-being”, Clin Perinatol, 38(1), pp 33-46 45 Muccini AM, Tran NT, de Guingand DL, Philip M, Della Gatta PA, Galinsky R, et al (2021), “Creatine Metabolism in Female Reproduction, Pregnancy and Newborn Health”, Nutrients, 1(2), pp 13 46 Orczyk-Pawilowicz M, Jawien E, Deja S, Hirnle L, Zabek A, Mlynarz P (2016), “Metabolomics of Human Amniotic Fluid and Maternal Plasma during Normal Pregnancy”, PLOS ONE, 11(4), pp 152740 47 Palacio Montse, Kühnert Maritta, Berger Richard, et al (2014), "Meta-analysis of studies on biochemical marker tests for the diagnosis of premature rupture of membranes: comparison of performance indexes", 14 (1), pp 1-12 48 Park, J.S., S Lee, and E.J.U.O.G Norwitz (2007), “Non-invasive testing for rupture of the fetal membranes”, 1, pp 13-19 49 Pitkin, R.M and S.J Zwirek (1967), “Amniotic fluid creatinine American Journal of Obstetrics and Gynecology”, 98(8), p 1135-1139 50 Ruanphoo P, Phupong V (2015), “Evaluation of the performance of the insulinlike growth factor-binding protein-1/alpha-fetoprotein test in diagnosing ruptured fetal membranes in pregnant women”, Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association, 35(8), pp 558-618 51 Sekhavat Leila, Firouzabadi Raziah Dehghani, Mojiri Prisa (2012), "Practicability of vaginal washing fluid creatinine level in detecting premature rupture of membranes", Archives of Gynecology and Obstetrics, 286 (1), pp 2528 52 Taheripanah R, Davoodi Z, Entezari A, et al (2009), "Diagnostic value of prolactin and β-hCG levels of vaginal fluid in diagnosis of premature rupture of membranes", J Shahid Sadoughi Uni Med Sci, 17, pp 234-275 53 Tigga MP, M.S (2015), “Comparative analysis of four biomarkers in diagnosing premature rupture of membranes and their correlation with onset of labour”, Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 4(1070), p 54 Underwood MA, Gilbert WM, Sherman MP (2005), “Amniotic Fluid: Not Just Fetal Urine Anymore”, Journal of Perinatology, 25(5), pp 341-349 55 Wyss M, Kaddurah-Daouk R (2000), “Creatine and creatinine metabolism”, Physiological reviews, 80(3), pp 1107-1320 56 Zanjani Mansooreh S., Haghighi Ladan (2012), "Vaginal fluid creatinine for the detection of premature rupture of membranes", Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 38 (3), pp 505-508 ... âm đạo để chẩn đoán vỡ ối sớm (PROM) Cỡ mẫu bao gồm 70 thai phụ có tuổi thai từ 24 đến 42 tuần Mẫu thử lấy sau: nhóm có ối vỡ bơm ml nước muối sinh lý nhóm chứng 5ml nước muối sinh lý vào đồ sau... chẩn đoán trưởng thành thai 11 CHƯƠNG 3: CHUYỂN HÓA ĐÀO THẢI CREATINE 3.1 Định lượng Creatine dịch rửa âm đạo để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển thai non tháng (PPROM) Đặt vấn đề - Định nghĩa Ối. .. (PAMG-1, bhCG, Ure, Creatine) chẩn đoán ối vỡ trước chuyển 44 Bảng 5.8 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm marker (Prolactin, bhCG, Ure, Creatine) chẩn đoán ối vỡ trước chuyển 44