CÁC LIỆU PHÁP tâm lý TRỊ LIỆU

Thực hiện liệu pháp Tâm động năng bằng cách yêu cầu thân chủ nói về lịch sử gia đình của họ: số thành viên trong gia đình, thân chủ có mối quan hệ thành công hơn hay ít thành công hơn vớ

CÁC LIỆU PHÁP TÂM LÝ TRỊ LIỆU

I Liệu pháp phân tâm (Psychoanalytic therapy):

Từ khóa: Vô thức, chuyển di – phản chuyển di, biểu tượng, liên tưởng tự

do, cơ chế phòng vệ…

Đại diện: S.Freud, Melanie Klein, Winicott, A.Adler, C.Jung

Khái niệm sức khỏe: Bệnh nhân có thể lành bệnh khi họ có thể bùng phát

những xung đột bị dồn nén trong vô thức

1 Liệu pháp Phân Tâm cổ điển:

Liệu pháp này do Sigmund Freud (1856 - 1939) sáng lập, ra đời vào thế kỷ

19 Từ ngữ “Phân Tâm Học” được S Freud sử dụng lần đầu tiên năm 1896 trong một bài viết bằng tiếng Pháp: “Tính di truyền và bệnh căng học của các bệnh nhiễu tâm” do một tạp chí Pháp ngữ về thần kinh học đặt ông viết [2]

Phân Tâm học đặt nặng vào nghiên cứu, tìm hiểu về thế giới vô thức và tầm quan trọng của các xung động bản năng, đặc biệt là xung động tình dục (Libido), những xung động trong thời kỳ thơ ấu và hiện tượng dồn nén bản năng tình dục trong vô thức Phân tâm học cũng đưa ra các khái niệm về vô thức, ý thức, cái Ấy (Id), cái Tôi (Ego), siêu Tôi (Super Ego), cơ chế tự vệ (Defense)… S.Freud đã dùng kỹ thuật Liên tưởng tự do (Free Association); Phân tích sự chống đối (Ressistance Analysis); phân tích giấc mơ (Dream Analysis); phân tích chuyển di

và phản chuyển di (Transference and Countertransference) để có thể tiếp cận với thế giới vô thức của bệnh nhân Bởi theo ông những triệu chứng bệnh xuất hiện ở bệnh nhân là do bản thân bệnh nhân đã đè nén những đau khổ của mình vào trong

vô thức Bằng cách diễn dịch những rắc rối, khó khăn trong vô thức, Freud có thể giúp bệnh nhân giải quyết được những xung đột do những gì xảy ra trong vô thức mâu thuẫn với những gì xảy ra trong thực tại, giúp chúng dung hoà với nhau [1]

Mục tiêu của Phân tâm học nhằm tái xây dựng nhân cách Người trị liệu theo liệu pháp Phân tâm cổ điển cũng như thân chủ phải tuân theo một khuôn khổ trị liệu khắc khe, đòi hỏi một thời gian trị liệu khá lâu dài, ít nhất vài năm với thời lượng làm việc khoàng năm buổi một tuần Bên cạnh đó, liệu pháp này cũng đòi hỏi bệnh nhân phải có khả năng ăn nói lưu loát, diễn đạt tốt và người trị liệu do phải tiếp nhận nhiều sự chuyển di cảm xúc từ phía người bệnh nên cũng phải có một khả năng cảm nhận tốt và kiên định, không bộc lộ mình

Liệu pháp Phân Tâm đáp ứng tốt với các rối loạn thuộc nhóm loạn thần kinh ám ảnh, hysteria Tuy nhiên lại chống chỉ định đối với các Rối loạn Tâm Thần, Tâm Thần Phân Liệt, Rối loạn dạng cơ thể, Rối loạn nhân cách chống đối

Xã hội, các loạn thần thể thanh xuân, loạn thần cấp … [7]

2 Tiếp cận theo hướng Phân Tâm:

Những người cùng làm việc chung với S.Freud sau đó dần dần tách ra thành những nhánh riêng:

- Alfred Adler: (1870 - 1937) Ông phê phán Freud chú trọng quá nhiều đến

những xung động tình dục Adler cho rằng mỗi người có một mặc cảm tự ti riêng

và mỗi người có một khuyết điểm nhỏ nào đó trong quá trình xây dựng cấu trúc Tâm lý riêng của mỗi người, do đó con người cần chọn một lối sống tốt để bù trừ, hoàn thiện những khiếm khuyết

“ Khác với lý thuyết của Freud, lý thuyết của Adler nhấn mạnh đến tinh thần ý thức, xã hội, và ý chí tự do hơn là các động cơ tính dục Rất nhiều tư tưởng của Adler sẽ xuất hiện sau này trong các lý thuyết của Gordon Allport, George Kelly, Carl Rogers, Abraham Maslow….” [1]

- Carl Jung: (1875 - 1961) Jung đưa ra các khái niệm về Vô thức tập thể,

theo ông đó là phần sâu nhất và mạnh nhất của nhân cách, được chia sẻ thông qua văn hoá, xã hội mà người đó sống và được truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác Các khái niệm của ông còn liên hệ rất nhiều đến vấn đề tôn giáo [9]

Ngoài ra các đại biểu khác của nhánh này là: Karen Horney (1885-1952), Anna Freud (1895 - 1982), Melanie Klein (1882 - 1960), Harry Stack Sullivan (1892 - 1949)…

Ngày nay, đa số các nhà trị liệu phương Tây ít sử dụng Phân Tâm học Thay vào đó, lý thuyết và liệu Pháp Tâm động năng (Psychodynamic) được sử dụng rộng rãi hơn cả liệu pháp hành vi Tâm động năng cũng là một phân nhánh của phương thức tiếp cận theo hướng Phân tâm Thực hiện liệu pháp Tâm động năng bằng cách yêu cầu thân chủ nói về lịch sử gia đình của họ: số thành viên trong gia đình, thân chủ có mối quan hệ thành công hơn hay ít thành công hơn với cha hay với mẹ; những tổn thương lúc nhỏ là gì, cả về thể xác, tâm trí hoặc tình dục (nếu có); mô tả những trải nghiệm thời mới đến trường và khả năng của thân chủ trong việc học tập cũng như quan hệ với bạn bè; trao đổi về những mối quan hệ thân mật thời kỳ cuối vị thành niên, những trải nghiệm trong công việc… Điểm đặc biệt là

nó cung cấp cho nhà trị liệu đầy đủ những thông tin mà nhờ đó, nhà trị liệu có thể bắt đầu đi vào bên trong những trải nhiệm của thân chủ để hiểu và thấu cảm được với những trải nghiệm đó

Thân chủ tin tưởng vào nhà trị liệu nhờ qua những kỹ năng nhà trị liệu như: lắng nghe tích cực, đặt câu hỏi, thấu cảm, chấp nhận vô điều kiện (có nghĩa là không đánh giá), sau đó thân chủ có thể nói tất cả hoặc hầu hết những trải nghiệm đau đớn mà lâu nay anh ta đã giữ kín bên trong Đó là những trải nghiệm mà nếu

bị sai lệch nó sẽ tạo thành những vấn đề rắc rối trong cuộc sống của anh ta

Từ những “chất liệu” mà thân chủ đưa ra về cuộc sống nội tại, những trải nghiệm cuộc đời, nhà trị liệu có thể nhận thấy những cơ chế phòng vệ nào đã làm bóp méo sự thật và là nguyên nhân dẫn đến những mâu thuẫn nội tại, những mâu thuẫn với người khác trong công việc hoặc trong các mối quan hệ thân mật; hay là nguyên nhân gây nên những triệu chứng, rối loạn mà thân chủ đang gặp phải Khi những hình thức rối nhiễu này xuất hiện, nhà trị liệu sẽ hỗ trợ bằng cách sử dụng những liệu pháp tâm lý, bằng sự thấu hiểu bên trong thân chủ về những mô hình

hành vi phòng vệ mà thân chủ vẫn đang sử dụng Những sự phòng vệ này có nguồn gốc từ lúc nhỏ và đến bây giờ nó lại gây nên sự xung đột những điều ở thực

tế của thân chủ, khi họ đã trưởng thành [8]

CHỈ ĐỊNH: Loạn thần kinh ám ảnh, loạn thần kinh hysteria

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Loạn thần, Tâm thần phân liệt, RL nhân cách chống đối xã hội, các loạn thần thể Thanh Xuân, loạn thần cấp

II Li ệ u pháp nhân văn hi ệ n sinh: (Humanistic – Existential therapy)

Từ khóa: Sự tăng trưởng, sự tự hoàn thiện

Đại diện: Maslow, Carl Roger…

Khái niệm về sức khỏe: Liệu pháp này chú trọng đến quá trình tăng trưởng

của bệnh nhân Một người thường phải có những quá trình khác nhau (có thể là trầm cảm, stress, rối loạn) để vượt qua và đạt đến sự trưởng thành Đây là một quá trình diễn biến liên tục

Liệu pháp này xuất hiện vào đầu những năm 60, xuất phát từ vùng phiá Tây

ở nước Mỹ, là con đẻ của Phân Tâm học và chấp nhận khái niệm vô thức Liệu pháp Nhân văn - Hiện sinh cho rằng nhiều người tìm kiếm trị liệu vì họ có cảm giác bất an, không hài lòng, cáu giận vô cớ hoặc luôn thất bại trong việc đạt được những điều họ cảm thấy nên làm và cảm thấy có thể làm được Nguyên nhân của điều này là do họ thiếu vắng những mối quan hệ tình người, có ý nghĩa hoặc thiếu vắng những lý tưởng, mục tiêu quan trọng để phấn đấu Những người đề xướng chủ nghĩa Nhân văn – hiện sinh đã phát triển một kiểu trị liệu “ tự giúp mình” để ứng phó với những vấn đề nan giải trong cuộc sống có thể áp dụng chung cho tất

cả mọi người [3]

Bên cạnh đó, liệu pháp này còn quan niệm bản chất của con người là luôn hướng tới cái thiện, luôn hướng tới cuộc sống, hoà nhập với cuộc sống Do đó, con người phải được yêu thương vô điều kiện và phải được phát triển tiềm năng Nếu một người nào đó không phát triển được tiềm năng là do phương tiện hỗ trợ không

tốt Qua đó, thân chủ phải có những quá trình tăng trưởng khác nhau (có thể là trầm cảm, stress, rối loạn…) để vượt qua và nhờ vậy mới có thể đạt được sự trưởng thành của mình Liệu pháp nhân văn đưa ra một số nguyên tắc rằng quá trình trị liệu, không nên quá đặt nặng vào điều trị triệu chứng mà nên chú trọng đến việc thiết lập mối quan hệ giữa Nhà trị liệu và Thân chủ

Thông qua các kỹ thuật lắng nghe (Listening), đồng cảm (Empathy), chấp nhận vô điều kiện (Unconditional Accept), gợi mở…giúp cho quá trình trị liệu không còn mang tính chỉ huy mà đặt trọng tâm vào thân chủ Nhà trị liệu sẽ giúp cho thân chủ tăng trưởng, tiến hoá, trưởng thành lên thông qua quá trình trị liệu của mình Trị liệu Gestalt cũng nằm trong nhóm liệu pháp này [9]

Sau này gần như các nguyên tắc trị liệu do liệu pháp nhân văn – hiện sinh

đề ra đều trở thành nguyên tắc làm việc chung trong quá trình trị liệu của tất cả các liệu pháp trị liệu khác nhau Tiêu biểu cho liệu pháp này có: Rollo May, Fritz Perls, Carl Rogers (1902-1987), Abraham Maslow (1908-1970), George Kelly (1905 - 1967)…

CHỈ ĐỊNH: Rối loạn tâm thể, rối loạn trầm cảm

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Loạn thần, loạn thần thể thanh xuân, tâm thần phân liệt

III Liệu pháp nhận thức – hành vi (Cognitive – Behavior therapy )

1 Liệu pháp hành vi (Behavior therapy):

Các lý thuyết của liệu pháp này cho rằng tất cả các hành vi của con người được định hình thông qua các hình thức học hành, các triệu chứng như ám ảnh, các loại ám ảnh cưỡng chế (Obsessive – Compulsive Disorder) xuất phát từ sự tập nhiễm sai lệch hoặc theo cách khác, triệu chứng được hiểu là các thói quen không phù hợp Cho nên mục tiêu của liệu pháp hành vi là giúp thân chủ có thể thay thế các triệu chứng thông qua giáo dục bằng các hành vi thích hợp hơn

Phân tích hành vi là điểm trọng tâm và tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị của liệu pháp hành vi Sự đánh giá chi tiết tập trung chủ yếu vào các vấn đề sau: Địa điểm và thời gian các triệu chứng nảy sinh, điều gì duy trì chúng, trong hoàn cảnh nào các triệu chứng sẽ được bộc lộ và ảnh hưởng của nó Nhà trị liệu sẽ là người đề ra một cách chi tiết các mục tiêu và chiến lược thích hợp, các bài tập để thân chủ có thể từng bước thay đổi hành vi của mình Nhà trị liệu sẽ là người cùng song hành với thân chủ, giám sát sự tiến bộ cũng như thất bại của thân chủ Khoảng thời gian giữa các đợt trị liệu được nới rộng dần dần cho đến khi các hành vi cần sửa chữa hoặc các triệu chứng biến mất, quá trình trị liệu sẽ được kết thúc [5]

Các kỹ thuật chính thường sử dụng trong liệu pháp hành vi là: kỹ thuật thư giãn (Relaxation Training), kỹ thuật nhấn chìm (Flooding); giải mẫn cảm có hệ thống (Systematic Desensitization), thực hành làm mẫu (Participant Modeling),

“Quy đổi kinh tế” (Token Economies) [7]

Liệu pháp này đáp ứng tốt với các rối loạn ám ảnh cưỡng chế, nói lắp, đái dầm, rối loạn tình dục, rối loạn tăng động giảm chú ý…Chống chỉ định với Tâm thần phân liệt trong giai đoạn cấp tính, rối loạn nhân cách Paranoia, rối loạn lưỡng cực…Những nhà trị liệu tiêu biểu cho trường phái này là: Ivan Pavlov (1849 -1936), J B Watson (1879 - 1958), B F Skinner (1904 - 1990), J Wolpe …

Về sau các nhà trị liệu đã kết hợp hai liệu pháp trên để trở thành liệu pháp nhận thức - hành vi

2 Liệu pháp nhận thức (Cognitive therapy):

Liệu pháp nhận thức tập trung vào những ý nghĩ của bệnh nhân Cảm xúc, hành vi, và môi trường được xem là quan trọng, nhưng liệu pháp nhận thức chú trọng vào những niềm tin, thái độ và nhận thức của bệnh nhân

Đầu tiên, nhà trị liệu sẽ hướng cho bệnh nhân nhận ra tầm quan trọng của những ý nghĩ Hầu hết bệnh nhân thường không nghĩ rằng hệ thống niềm tin của

mình lại liên quan với những vấn đề, những rối loạn mà mình đang gặp phải Nhà trị liệu sẽ chỉ cho bệnh nhân thấy rằng chính những niềm tin của bệnh nhân đã có một ảnh hưởng đáng kể lên những cảm xúc và hành vi, tạo nên những cảm xúc tiêu cực Do vậy, bệnh nhân phải sửa chữa lại những niềm tin của mình

Các kỹ thuật được sử dụng trong liệu pháp này là: “Biến đổi hành vi nhận thức” (Cognitive Behavior Modification), “sửa chữa hệ thống niềm tin sai lệch” (Changing False Beliefs), “cảm xúc hợp lý” (Rational – Emotive Therapy)… [15]

Liệu pháp nhận thức được sử dụng rất nhiều để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm, và đáp ứng tốt với rối loạn lo âu lan toả, rối loạn dạng cơ thể… Không đáp ứng tốt với Tâm thần phân liệt trong giai đoạn cấp tính, loạn thần cấp, các loạn thần thể thanh xuân… Một trong những nhà trị liệu tiêu biểu trong lĩnh vực này là Aaron Beck, J Beck, Geogre Kelly (1905-1967)

CHỈ ĐỊNH: Rối loạn trầm cảm, Rối loạn ám ảnh, Rối loạn ám ảnh cưỡng bức (OCD), loạn thần kinh hysteria

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Loạn thần, Tâm thần phân liệt, Rối loạn nhân cách chống đối xã hội, các loạn thần thể Thanh Xuân, loạn thần cấp

IV Liệu pháp gia đình (Family therapy)

Từ khóa: Hệ thống, sơ đồ phả hệ, mối quan hệ tương quan giữa các thành viên, nợ, truyền thống, lòng trung thành…

Đại diện: Minuchin, Nagy, Bowen…

Khái Niệm sức khỏe: Khi hệ thống mất cân bằng sẽ có một người trong hệ thống mang một triệu chứng để nhằm báo động cho cả hệ thống cần thay đổi Triệu chứng là mối nối giữ cho hệ thống cân bằng

Liệu pháp gia đình mới xuất hiện ở Mỹ sau đó lan rộng ra ở Châu Âu vào những thập niên 50 Liệu pháp gia đình bắt nguồn từ những công nghiên cứu của

các bác sĩ tâm thần khi quan sát mối quan hệ, cách hành xử, sự giao tiếp… giữa bệnh nhân tâm thần phân liệt với gia đình của họ

Liệu pháp gia đình xem xét gia đình như là một khối tổng thể, trong đó cách cư xử, sự cảm thông, cách giao tiếp, bầu không khí gia đình, hay mối quan hệ giữa các thành viên trong gia đình được chú trọng hơn việc tập trung chú ý đến từng nét đặc trưng hay biểu hiện triệu chứng của một cá nhân nào đó trong gia đình Liệu pháp gia đình đình quan tâm đến chức năng của một gia đình bình thường bởi khi chức năng của gia đình bị rối loạn có thể làm cho một thành viên nào đó bắt đầu xuất hiện các triệu chứng bệnh (còn gọi là bệnh nhân chỉ định – Identified Patient) nhằm giúp gia đình đó giữ vững sự cân bằng Liệu pháp này còn chú trọng nghiên cứu về vai trò mà từng thành viên trong gia đình phải gánh vác; truyền thống gia đình; giai đoạn phát triển của một gia đình; sự ảnh hưởng của những biến cố hay bí mật của gia đình…

Ngoài việc sử dụng các kỹ thuật của những liệu pháp tâm lý khác để can thiệp trên gia đình, liệu pháp gia đình còn sử dụng các kỹ thuật như sắm vai (Role

- play), chất vấn vòng tròn (Circular questioning), nghịch lý (Paradox), tạo mối quan hệ mới và khoẻ mạnh (create New and Heathy relationship)… [15]

Liệu pháp gia đình được ứng dụng nhiều với các trường hợp bệnh nhân có rối loạn ăn uống (chán ăn tâm thần hay ăn uống vô độ), tâm thần phân liệt, hay những trường hợp nhà trị liệu nhận thấy thân chủ là bệnh nhân chỉ định của gia đình… Tiêu biểu cho liệu pháp này có : Donald Winicott (1897 - 1971), Salvador Minuchin, Jay Haley, M Bowen …

CHỈ ĐỊNH: Rối loạn ăn uống, RL trầm cảm, RL cơ thể, tâm thần phân liệt,

RL lo âu, RL ám ảnh cưỡng chế (OCD)

V Tâm lý trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung

Tâm lý trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung xuất hiện khi một nhóm các nhà tâm lý trị liệu bắt đầu việc so sánh và phân tích những liệu pháp tâm lý trị liệu

chính Sự phân tích so sánh này tập trung tìm kiếm những ưu điểm của liệu pháp tâm lý vì các nhà tâm lý này quan niệm mỗi một liệu pháp tâm lý đều có thể tác động lên một khía cạnh tích cực nào đó của con người Mặt khác mỗi một liệu pháp đều được phát triển để cấu trúc của chúng trở nên mạch lạc logic, thuyết phục và được chập nhận

Do đó việc chọn lựa những ưu điểm của mỗi liệu pháp tâm lý để áp dụng điều trị cho một trường hợp lâm sàng có thể đem lại hiệu quả trường hợpo hơn việc dùng một liệu pháp đơn độc (Prochaska, 1979) [10]

Tâm lý trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung không phải là một liệu pháp mới mà đây là một phương thức trị liệu bằng cách lựa chọn các ưu điểm trong hệ thống lý thuyết của các liệu pháp tâm lý có sẵn để xây dựng thành một tiến trình trị liệu thích hợp [16] Với phương thức này, nhà trị liệu có thể linh hoạt và nâng cao khả năng trong việc lựa chọn những liệu pháp khác nhau cho tiến trình trị liệu của mình để phù hợp và đem lại hiệu quả nhất cho từng mục tiêu trị liệu trong từng giai đoạn trị liệu Bởi trong quá trình trị liệu, thân chủ sẽ ngày một thay đổi, nhà trị liệu có thể lựa chọn những liệu pháp trị liệu khác nhau để phù hợp với từng giai đoạn phát triển của thân chủ Ví dụ như: khi một thân chủ có rối loạn trầm cảm mà nguyên nhân gây nên trầm cảm bắt nguồn từ việc thân chủ đó có “nhận thức sai lệch” rằng thân chủ là người bất tài, luôn thua sút anh chị em trong gia đình, những người thân trong gia đình luôn so sánh thân chủ với những người anh

em khác và cho rằng thân chủ không noi theo truyền thống học giỏi của gia đình Nếu chỉ sử dụng liệu pháp Nhận thức- Hành vi để sửa chữa những “nhận thức sai lệch” của thân chủ để thân chủ nhận thấy mình còn những giá trị tích cực khác Thân chủ vượt qua giai đoạn trầm cảm và cảm thấy tự tin, vững vàng hơn Nhưng nếu kết thúc tiến trình trị liệu ở đây thì vấn đề vẫn chưa được giải quyết tận gốc vì nguyên nhân gây trầm cảm còn xuất phát từ môi trường gia đình Nếu nhà trị liệu không tác động đến gia đình thông qua liệu pháp gia đình thì việc thân chủ quay lại trạng thái trầm cảm là điều có thể xảy ra

Theo Beutler (1983; Beutler & Consoli, 1992) và Lazarus (1992) chọn lựa tâm lý trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung đem lại cho hiệu quả cho tiến trình trị liệu của hai ông vì :“Khi áp dụng tâm lý trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung, những kỹ thuật sử dụng để tác động lên thân chủ xuất phát từ rất nhiều nguồn khác nhau, mà những kỹ thuật này đã được chấp nhận và được chứng minh rằng đem lại hiệu quả bằng hệ thống lý thuyết của chúng.” [10] Khi áp dụng hướng tiếp cận này

có nghĩa là chúng ta đang thừa hưởng những ưu việt của các liệu pháp tâm lý trị liệu khác nhau Cả những nhà trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung và những nhà trị liệu không theo hướng tiếp cận chiết trung đều đồng ý rằng tiếp cận chiết trung được hy vọng là một hướng tiếp cận thông minh (Smith,1982)

Theo Prochaska, tâm lý trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung được xây dựng dựa trên cách thức làm việc sau:

+ Nhà trị liệu có thể lựa chọn từ rất nhiều các liệu pháp tâm lý trị liệu khác nhau

+ Thừa hưởng những tính ưu việt trong từng liệu pháp trị liệu

+ Được áp dụng những kỹ thuật của những liệu pháp khác nhau

+ Dựa trên kinh nghiệm, nhà trị liệu sẽ ứng dụng từng phần những hệ thống

lý thuyết đó

+ Chịu sự chi phối rất nhiều từ thực tế [10]

Năm 1998, Grawe và cộng sự đã làm một công trình nghiên cứu về hiệu quả của tâm lý trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung với hai mươi hai (22) nhóm đối chứng trên một ngàn bảy trăm bốn mươi ba (1.743) thân chủ Kết quả là trong

13 nhóm so sánh về việc biến mất triệu chứng, có 9 nhóm có biểu hiện tốt hơn nhóm đối chứng và trong 6 nhóm so sánh về việc tiến triển bệnh trở nên tốt hơn thì

có 4 nhóm có biểu hiện tốt hơn nhóm đối chứng [14]

Tóm lại, tâm lý trị liệu theo hướng tiếp cận chiết trung là việc chọn lựa và kết hợp có thứ tự rất nhiều trường phái tâm lý trị liệu khác nhau để cố tìm ra