Tổng quan về dị ứng thuốc

TỔNG QUAN Cơ chế MD – di truyền HLA B và tổn thương da nặng do CBZ HLA B và tổn thương da nặng do ALLOPURINOL NỘI DUNG BÁO CÁO... Phân loại ADRs... Phân loại ADRs Phản ứng Type B

CHU CHI HIEU

TT DỊ ỨNG MDLS- BV BẠCH MAI

10 9 2016

TỔNG QUAN DỊ ỨNG THUỐC NGHIÊN CỨU VAI TRÒ HLA-B alleles KẾT HỢP VỚI TỔN

THƯƠNG DA NẶNG DO THUỐC Đại hội Tim mạch Toàn quốc 2016

TỔNG QUAN

Cơ chế MD – di truyền

HLA B và tổn thương da nặng do CBZ

HLA B và tổn thương da nặng do ALLOPURINOL

NỘI DUNG BÁO CÁO

Phân loại ADRs

Phân loại ADRs

Phản ứng Type B

• Không dung nạp – với aspirin

• Phản ứng đặc ứng- thiếu máu do dùng thuốc oxy hóa khi thiếu hụt G6PD

• Phản ứng Quá mẫn (miễn dịch) – SPV

do penicillin

• Giả dị ứng (không do miễn dịch) phản ứng với thuốc cản quang

Revised Gell and Coombs classification of drug reactions

Med Clin N Am 94 (2010) 645–664

Med Clin N Am 94 (2010) 711–725

Phân loại trên lâm sàng SJS-TEN

Nghi nhận 2 đỏ da thường gặp trong SJS-TEN: dát và bia bắn

không điển hình và hoại tử toàn bộ biểu bì ( hoặc bong tách)

(acral)

chấm Bia bắn phẳng không điển hình Hoặc giộp trên dát

Tổn thương không riêng

PHÂN BIÊT SJS- TEN với DRESS

Thể

SCAR

Đặc điểm chính

Biểu hiện Lâm sàng

Tổn thương nội tạng Tỷ lệ tử vong Gan Phổi Thận

SJS Niêm mạc

mb +

Sốt,

TT da nhẹ

Tổn thương gan rõ Trước thận TEN Hoại tủ

+++

Tổn thương gan rõ

~ 50%

++ ++ 10%

Kích hoạt Lym

Tổn thương Thận kẽ

+ nhiều

hệ thống

SJS-TEN: ban điển hình (toàn thân) và tổn thương niêm mạc DRESS: ban không đặc hiệu, nhưng chủ yếu có tổn thương nội tạng

SJS/overlap SJS-TEN

Tiên lượng

Các yếu tố tiên lượng Cho điểm Tổng điểm Tỷ lệ tử vong(%)

Diện tích da tổn thương >/= 10% Có =1 không = 0 3 35.8

Glucose máu >14 mmol/l Có =1 không = 0

Bicarbonate máu <20 mmol/l Có =1 không = 0

Harr and French Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:39

SCAR study 1989-1995 EuroSCAR study 1996-2001

RegiSCAR study 2002-200…

V-SCAR 2016

Carbamazepine -induced toxic epidermal necrolysis

Cột mốc lịch sử trong nghiên cứu SJS / TEN

1998 Viard I, et al Inhibition of Toxic Epidermal Necrolysis by Blockade of CD95 by IVIG

Adapt from Jean-Claude Roujeau, Dermatologica Sinica, 2013

Mô hình phản ứng với thuốc nghi ngờ

CHUYỂN HóA(CYP) Bệnh căn MD(HLA)

Gây độc TB

T cells

APCs

HLA- B*1502

carbamazepine

T cells

APCs

HLA- B*5801

allopurinol

T cells Flucloxacillin

APCs

HLA- B*5701

Cấu trúc hoá học thuốc chống động kinh

Aromatic liên quan SJS/TEN

Oxcarbazepine

Levetiracetam

Pan et al., Current Immunology Reviews, 2014

“không - aromatic”

ĐỘNG KINH

Dự phòng dính kết mạc

At-risk medications and recommendations for identifying causal

medications in SJS and TEN

Drugs with a high risk to induce SJS/TEN11

Their use should be carefully determined and they

should be suspected promptly

• Allopurinol

• Carbamazepine

• Co-trimoxazole (and other

anti-infective sulfonamides and

Carbamazepine: Tỷ lệ HLA-B*1502

HLA-B*1502 kết hợp CBZ-SJS/TEN, NHƯNG KHÔNG DRESS/MPE

người Hán TQ

J Dermatology Science, 2014



Nghiên cứu tiến cứu, sàng lọc HLA-B*1502 in tại Đài Loan

Tuyển 4855 người

Định gen HLA-B*1502 trước khi kê carbamazepine

367 (7.7%) HLA-B*1502 (+), thay thuốc

Risk factors for AHS

Stamp, L K et al (2015) Allopurinol hypersensitivity: investigating the cause and minimizing the risk

Nat Rev Rheumatol doi:10.1038/nrrheum.2015.132

PNAS 102(11): 4134 – 4139 , 2005

SCAR (51)= SJS/TEN(21) ; DRESS (30)

A total of 22 patients comprised 13 SJS/TEN (59.1%), Overlap 1 (4.5%) and 8 HSS/DRESS (36.4%) were genotyped Out of 22 individuals, 21 (95.9%) patients were positive for HLA-B*5801

Results

1 Khuyến cáo không ngừng điều trị ở bệnh nhân đã dung nạp tốt CBZ

2 Bệnh nhân thuộc nhóm người có nguy cơ di truyền đe doạ, cần sàng lọc yếu tố HLA-B*1502 trước khi bắt đầu điều trị CBZ

3 Dán nhãn và sử dụng đúng CBZ

TRƯỜNG HỢP LS

• “Bệnh nhân nữ , 38 tuổi, chẩn đoán SJS”

• Sốt , đau họng : uống Amoxil

• Tiền sử dùng thuốc:

• Carbamazepine (Tegretol) 3tuần

• Nguyên nhân? Carbamazepine?

39tuổi, nữ, chẩn đoán

SJS do carbamazepine 2/ 2014

FDAGuidelines

“PATIENTS WITH ANCESTRY IN GENETICALLY AT-RISK POPULATIONS SHOULD BE

SCREENED FOR THE PRESENCE OF

HLA-B*1502 PRIOR TO INITIATING TREATMENT WITH CARBAMAZEPINE.”

39 tuổi, nữ , chẩn đoán SJS do

carbamazepine 2/ 2014

NGHIÊN CỨU TIẾP THEO

Mục đích / cách tiếp cận

• Cơ chế bệnh lý (di truyền, miễn dịch)

• Case registries , e.g International

VSCAR- NGHIÊN CỨU QUỐC TẾ

Yuan-Tsong Chen Chu-Yu Wei

Sally Lin Tai-Ming Ko

SEA-SCAR Thirumoorthy Thamotharampillai Lee Haur Yueh Choon Siew Eng Francisca DC Roa

20