Tổn thương tắc nghẽn mạn tính động mạch ngoại biên làm gì để tối ưu kết quả can thiệp

Can thiệp động mạch ngoại biên Tối ưu hoá kết can thiệp tổn thương CTO động mạch ngoại biên BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội Tổn thương CTO động mạch ngoại biên • Định nghĩa: tổn thương ≥ tháng • 50-60% bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên (CTO “quy luật”, “ngoại lệ”) • 90% bệnh nhân can thiệp ĐM ngoại biên • Tổn thương CTO diễn tiến nhiều năm, kèm theo hệ thống tuần hoàn bàng hệ phong phú Murarka Chronic total occlusions in peripheral vasculature: techniques and devices Expert Rev Cardiovasc Ther 2009 Oct;7(10):1283-95 2% 12% 48% 37% TASC A TASC C TASC B TASC D Thăm dò khơng xâm nhập: Chụp MSCT • Tương tự thang điểm J-CTO score với CTO ĐMV • Tổn thương có vị trí chia đơi khơng? • Tổn thương taper hay khơng nhìn rõ đường vào? • Vị trí kết thúc tổn thương • Chiều dài tổn thương • Mức độ vơi hố tổn thương • Tưới máu đoạn xa (outflow) • Chụp MRI mạch máu với bệnh nhân giảm chức thận Chụp mạch máu cản quang Tổn thương 3-6 tháng Tổn thương 6-12 tháng Tổn thương >12 tháng Chiều dài < 15 cm Chiều dài 15-25 cm Chiều dài >25 cm Tổn thương dạng taper Tổn thương dạng taper Mức độ vơi hố Mức độ vơi hố trung bình Khơng nhìn rõ đường vào (tổn thương dạng blunt) Ít tuần hồn bàng hệ khơng có Tuần hồn bàng hệ trung bình Tỉ lệ thành cơng > 90% Tỉ lệ thành cơng 80% Mức độ vơi hố nhiều Tuần hồn bàng hệ nhiều Tỉ lệ thành cơng 70% Koen DeLoose, LINC 2015 Tiến triển tổn thương CTO Dây dẫn can thiệp Wire 0.035” 0.018” Tái thơng lòng mạch Kĩ thuật Tái thông nội mạc Ưu điểm Kiểm sốt tốt, khơng gây Thời gian thủ thuật ngắn bóc tách nội mạc Gây bóc tách kéo dài Nhược điểm Khi sử dụng Đôi không lái qua tổn thương Đơi khơng thể quay lại Có thể gây thủng mạch lòng thật máu Tổn thương CTO kéo dài Lựa chọn 0.014” Tái thông lòng mạch Kiểm sốt tốt Yếu, khơng lái qua tổn thương Hỏng guidewire Tổn thương gối Dây dẫn 0.018”: tái thơng lòng mạch Tái thơng lòng mạch (intra-luminal) Ưu điểm: - Ln lòng mạch máu - Sử dụng kỹ thuật lái GW - Bảo vệ nhánh bên tuần hoàn bàng hệ Nhược điểm: - Khó tìm thấy đường vào tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương gốc - Tổn thương dài, vơi hố: khơng phải GW lòng mạch - Để ngỏ nhiều lựa chọn tái tưới máu (khoan phá mảng xơ vữa, - Có nguy gây thủng ĐM nong bóng, bóng phủ thuốc) - Có nguy gây tắc mạch đoạn - Nếu thất bại, chuyển xa sang tái thông nội mạc Mở đường vào động mạch khoeo Lưu ý can thiệp ngược dòng • Cần khẳng định rõ GW retrograde vào lòng thật • Sau tái thơng lòng mạch, có thể, nên nong bóng / đặt stent xi dòng • Các kỹ thuật đưa GW từ đường “retrograde” lên đường “antegrade” • Rendezvous technique: Lái GW vào microcatheter xi dòng • Dùng snare để kéo GW Tắc hoàn toàn gốc động mạch chậu chung trái Guidewire 0.035 đưa lên từ ĐM đùi chung trái (subintimal) Bắt snare, kéo GW xuống ĐM đùi phải CART Reverse-CART CART: Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking - Mở đường vào mạch máu - Nong bóng “retrograde” - Đẩy wire “antegrade” vào lòng mạch đoạn xa Reverse CART Kỹ thuật CART Đầu gần Đầu xa SAFARI techinique Kĩ thuật “nong hai bóng” Tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp Curr Cardiol Rev 2009 Nov; 5(4): 296–311 Nong bóng hay đặt stent Tái thơng lòng mạch Khoảng cách tối đa N Engl J Med 2006; 354:1879-1888 Tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp Cardiovascular interventions 2010;3:267-276 Tiên lượng tỉ lệ lưu thông mạch máu sau can thiệp Yếu tố nguy Điểm Nữ ĐTĐ Suy thận Rutherford ≥4 Tổn thương >150mm Đoạn xa Nguy 0-2 3-4 5-7 1 1 Nhóm Thấp TB Cao Soga, et al JVS 2011 Kết luận • Đánh giá kỹ tổn thương giải phẫu chẩn đốn hình ảnh khơng xâm nhập • Thủ thuật viên cần tuân thủ số nguyên tắc: • Lựa chọn đường vào mạch máu phù hợp, cần siêu âm hỗ trợ • Ln cố gắng tái thơng lòng mạch trước, sau thử kỹ thuật tái thơng nội mạc • Can thiệp ngược dòng biện pháp hiệu can thiệp xi dòng thất bại • Đặt stent có hiệu so với nong bóng đơn với tổn thương tầng chậu - đùi Đừng quên lựa chọn phẫu thuật Xin trân trọng cám ơn! ... Tổn thương CTO động mạch ngoại biên • Định nghĩa: tổn thương ≥ tháng • 50-60% bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên (CTO “quy luật”, ngoại lệ”) • 90% bệnh nhân can thiệp ĐM ngoại biên • Tổn thương. .. score với CTO ĐMV • Tổn thương có vị trí chia đơi khơng? • Tổn thương taper hay khơng nhìn rõ đường vào? • Vị trí kết thúc tổn thương • Chiều dài tổn thương • Mức độ vơi hố tổn thương • Tưới máu... MRI mạch máu với bệnh nhân giảm chức thận Chụp mạch máu cản quang Tổn thương 3-6 tháng Tổn thương 6-12 tháng Tổn thương >12 tháng Chiều dài < 15 cm Chiều dài 15-25 cm Chiều dài >25 cm Tổn thương