Tổn thương tắc nghẽn mạn tính động mạch ngoại biên làm gì để tối ưu kết quả can thiệp

Can thiệp động mạch ngoại biên BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội Tối ưu hoá kết quả can thiệp tổn thương CTO động mạch ngo

Can thiệp động mạch ngoại biên

BS Đinh Huỳnh Linh

Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội

Tối ưu hoá kết quả

can thiệp tổn thương

CTO động mạch

ngoại biên

Tổn thương CTO động mạch ngoại biên

• Định nghĩa: tổn thương ≥ 3 tháng

• 50-60% bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên (CTO là “quy

luật”, hơn là “ngoại lệ”)

• 90% bệnh nhân can thiệp ĐM ngoại biên

• Tổn thương CTO diễn tiến trong nhiều năm, kèm theo

hệ thống tuần hoàn bàng hệ phong phú

Murarka Chronic total occlusions in peripheral vasculature: techniques and devices

Expert Rev Cardiovasc Ther 2009 Oct;7(10):1283-95

Thăm dò không xâm nhập: Chụp MSCT

• Tương tự thang điểm J-CTO score với CTO ĐMV

• Tổn thương có ở vị trí chia đôi không?

• Tổn thương taper hay không nhìn rõ đường

vào?

• Vị trí kết thúc tổn thương

• Chiều dài tổn thương

• Mức độ vôi hoá tổn thương

• Tưới máu đoạn xa (outflow)

• Chụp MRI mạch máu với bệnh nhân giảm chức

năng thận

Tổn thương dạng taper Mức độ vôi hoá trung bình Tuần hoàn bàng hệ trung

bình

Tỉ lệ thành công 80%

Tổn thương >12 tháng Chiều dài >25 cm

Không nhìn rõ đường vào (tổn thương dạng blunt) Mức độ vôi hoá nhiều

Tuần hoàn bàng hệ nhiều

Tỉ lệ thành công 70%

Koen DeLoose, LINC 2015

Tiến triển tổn thương CTO

Dây dẫn can thiệp

Ưu điểm Thời gian thủ thuật ngắn Kiểm soát tốt, không gây

bóc tách nội mạc Kiểm soát tốt

Nhược điểm

Gây bóc tách kéo dài

Đôi khi không thể quay lại lòng thật

Đôi khi không lái qua được tổn thương

Có thể gây thủng mạch máu

Yếu, không lái qua được tổn thương

Hỏng guidewire

Khi nào sử dụng Tổn thương CTO kéo dài Lựa chọn đầu tiên Tổn thương dưới gối

Dây dẫn 0.018”: tái thông trong lòng mạch

Tái thông trong lòng mạch (intra-luminal)

- Để ngỏ nhiều lựa chọn tái tưới

máu (khoan phá mảng xơ vữa,

nong bóng, bóng phủ thuốc)

- Nếu thất bại, có thể chuyển

sang tái thông dưới nội mạc

Nhược điểm:

- Khó tìm thấy đường vào khi tổn

thương tại chỗ chia đôi, tổn thương tại gốc

- Tổn thương dài, vôi hoá: không

phải khi nào GW cũng đi trong lòng mạch

- Có nguy cơ gây thủng ĐM

- Có nguy cơ gây tắc mạch đoạn

xa

Tái thông trong lòng mạch

Microcatheter hỗ trợ

Micro catheter

GW Boston 0.018 và Trail Blazer 0.018

Tái thông trong lòng mạch

• Không gây bóc tách ĐM kéo dài: hạn chế đặt stent tràn lan

• Không làm mất các nhánh bên

Tái thông dưới nội mạc (subintimal)

• Sử dụng khi không thể tái thông trong lòng

mạch

• Tạo một vòng cong của GW, đẩy vòng cong đó

vào lớp dưới nội mạc

• Kích cỡ vòng cong không nên quá rộng

• Nếu lòng mạch đoạn xa không bị vôi hoá,

không tổn thương, GW sẽ quay trở lại lòng thật

Tái thông dưới nội mạc (subintimal)

GW quay trở lại

lòng thật

GW đi vào mảng xơ vữa, quay trở lại lòng thật rất xa phía dưới tổn thương: cần

đặt stent kéo dài

Tổn thương vôi hoá nặng,

GW đi ra ngoài lòng mạch

gây thủng mạch máu

Tái thông dưới nội mạc (subintimal)

Ưu điểm:

- Tạo “đường vòng” đi qua tổn

thương vôi hoá

- Tiết kiệm thời gian

- Đôi khi khó khẳng định GW đã đi

vào lại lòng thật hay chưa

Bóng và catheter hỗ trợ

Bóng OTW hỗ trợ tái thông

dưới nội mạc Bóng

Guidewire

So sánh tái thông dưới nội mạc

với tái thông trong lòng mạch

So sánh tái thông dưới nội mạc

với tái thông trong lòng mạch

J ENDOVASC THER 2004;11:107–118

Can thiệp ngược dòng

Đầu gần (proximal cap): cứng, cong lồi Đầu xa (distal cap): mềm hơn, cong lõm

Can thiệp xuôi dòng

Can thiệp ngược dòng

• Cải thiện tỉ lệ thành công của thủ thuật

• Các trường hợp cần can thiệp ngược dòng

• Tắc tại gốc (flush occlusion)

• Tắc tại chỗ chia đôi

• Can thiệp xuôi dòng thất bại

• GW: 0.018”, catheter hỗ trợ

• Các kỹ thuật bổ trợ: CART, Reverse-CART, SAFARI

Mở đường vào động mạch chày sau

Mở đường vào động mạch khoeo

Lưu ý khi can thiệp ngược dòng

• Cần khẳng định rõ GW retrograde đã đi vào lòng

thật

• Sau khi đã tái thông lòng mạch, nếu có thể, nên

nong bóng / đặt stent xuôi dòng

• Các kỹ thuật đưa GW từ đường “retrograde” lên

đường “antegrade”

• Rendezvous technique: Lái GW vào

micro-catheter xuôi dòng

• Dùng snare để kéo GW

Tắc hoàn toàn gốc động mạch chậu chung trái

Guidewire 0.035 đưa lên từ ĐM đùi chung trái (subintimal)

Bắt snare, kéo GW xuống ĐM đùi phải

CART và Reverse-CART

CART: Controlled Antegrade and

Retrograde subintimal Tracking

- Mở 2 đường vào mạch máu

- Nong bóng “retrograde”

- Đẩy wire “antegrade” vào lòng mạch

đoạn xa

Reverse CART

Đầu gần

Đầu xa

Kỹ thuật CART

SAFARI techinique

Kĩ thuật “nong hai bóng”

Tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp

Curr Cardiol Rev 2009 Nov; 5(4): 296–311

Nong bóng hay đặt stent

N Engl J Med 2006; 354:1879-1888

Tái thông lòng mạch Khoảng cách đi bộ tối đa

Tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp

Cardiovascular interventions 2010;3:267-276

>150mm Đoạn xa kém

Kết luận

• Đánh giá kỹ tổn thương giải phẫu bằng chẩn đoán hình ảnh không xâm

nhập

• Thủ thuật viên cần tuân thủ một số nguyên tắc:

• Lựa chọn đường vào mạch máu phù hợp, có thể cần siêu âm hỗ trợ

• Luôn cố gắng tái thông trong lòng mạch trước, sau đó thử kỹ thuật

tái thông dưới nội mạc

• Can thiệp ngược dòng là biện pháp hiệu quả khi can thiệp xuôi dòng

thất bại

• Đặt stent có hiệu quả hơn so với nong bóng đơn thuần với các tổn

thương tầng chậu - đùi

Đừng quên lựa chọn phẫu thuật

Xin trân trọng cám ơn!