7.Roi loan nhip that

CHƢƠNG RỐI LOẠN NHỊP TIM PHẦN RỐI LOẠN NHỊP THẤT TS LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH THÁNG - 2014 NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Ngoại tâm thu thất nhát bóp thất đến sớm đƣợc kích hoạt ổ ngoại vị nằm khối thất → làm co bóp tâm thất sớm Vì vậy, xung thống nút xoang xuống thất gặp vào thời kỳ trơ nhát bóp ngoại tâm thu thất, thƣờng khơng thấy sóng P NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) 1.1 Nguyên nhân: -Nhồi máu tim, BTTMCB -Viêm tim -Suy tim sung huyết -Ngộ độc Digitalis -Ngộ độc thuốc: Quinidin, chống trầm cảm vòng -Rối loạn điện giải: hạ Kali máu, hạ Calci máu -Căng thẳng (Stress) -Giảm Oxy máu -Sử dụng nhiều thuốc lá, café, rƣợu -Vơ (ngƣời bình thƣờng không bệnh lý tim mạch) NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) 1.2 Điện tâm đồ: - Phức QRS: đến sớm, giãn rộng, biến dạng so với bình thƣờng - ST-T thay đổi ngƣợc chiều với QRS (QRS dƣơng → ST chênh xuống, T âm ngƣợc lại) - Thƣờng có khoảng nghỉ bù: RR’R = 2RR Khoảng RR’ gọi khoảng ghép, R’R gọi khoảng nghỉ bù NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Ngoại tâm thu thất: phức QRS đến sớm, rộng; Sóng T theo sau phức QRS đến sớm có hướng ngược với hướng QRS; Thời gian nghỉ bù hoàn toàn NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) NTT/T xen kẽ: trƣờng hợp nhịp chậm, thƣờng khơng có nghỉ bù, mà khoảng RR’R khoảng RR sở, đƣợc gọi NTT/T xen kẽ vào nhát bóp xoang NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Định vị NTT/T dựa vào QRS: + NTT/T trái: phức NTT/T có dạng block nhánh phải: QRS dƣơng V1, âm V6 + NTT/T phải: phức NTT/T có dạng block nhánh trái: QRS âm V1, dƣơng V6 NTT/T phải thƣờng lành tính, NTT/T trái thƣờng khơng lành tính NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Một ổ hay đa ổ NTT/T? +Một ổ: NTT/T có khoảng ghép hình dạng giống +Đa ổ: NTT/T có khoảng ghép khác nhau, hình dạng khác NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Nhịp thoát thất: sau NTT/T, nút xoang chƣa kịp phát nhịp, thất đứng phát nhịp (E) NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.4 Điều trị 2.4.3 Nhịp nhanh thất đa dạng QT bình thường Hầu hết nhịp nhanh thất đa dạng có QT bình thƣờng xảy BN bệnh mạch vành, điều trị giống nhịp nhanh thất đơn dạng nên xem xét tái tƣới máu Tuy nhiên, nhịp nhanh thất đa dạng có QT bình thƣờng nhƣng khơng có bệnh mạch vành nhƣ bệnh tim cấu trúc: - Nhịp nhanh thất đa dạng vô - Hội chứng Brugada NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.4 Điều trị 2.4.3 Nhịp nhanh thất đa dạng QT bình thường - Nhịp nhanh thất đa dạng vơ có nhóm: + Nhóm 1: gắng sức gây nhịp nhanh thất → đáp ứng tốt với ức chế bêta + Nhóm 2: NTT/T gây nên nhịp nhanh thất đa dạng, tỷ lệ đột tử cao, không đáp ứng với ức chế bêta mà lại đáp ứng với Verapamil NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.4 Điều trị 2.4.3 Nhịp nhanh thất đa dạng QT bình thường - Hội chứng Brugada + Thƣờng xảy BN nam gốc Đông Nam Á + ST chênh lên chuyển đạo trƣớc ngực + Không bệnh tim cấu trúc, không bệnh mạch vành + Thƣờng gây đột tử + Điều trị tốt cấy máy phá rung tự động NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia) Hội chứng Brugada CUỒNG THẤT VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) Cuồng thất (ventricular flutter) rung thất (ventricular fibrilation) rối loạn nhịp tim ác tính, BN tử vong vòng 3-5 phút khơng đƣợc phát xử trí kịp thời BN thƣờng ý thức, hôn mê co giật, suy hô hấp, mạch huyết áp CUỒNG THẤT VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) Điện tâm đồ: - Cuồng thất: thể dao động hình sin, đều, tần số 150-300 ck/ph, đơi khó phân biệt với nhịp nhanh thất có tần số nhanh - Rung thất: nhịp hồn tồn khơng thời gian, biên độ hình dạng, khó phân biệt đâu P, QRS, T Rung thất sóng nhỏ (< 2mm) dễ nhầm với vơ tâm thu, tình có tiên lƣợng xấu CUỒNG THẤT VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) Cuồng thất CUỒNG THẤT VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) Rung thất CUỒNG THẤT VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) ĐiỀU TRỊ CẤP CỨU + Trƣớc đây: sốc điện lần, với mức lƣợng tăng dần (200 – 300 – 360 J) xen kẻ chu kỳ HHNT - ép tim lồng ngực + Khuyến cáo ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) & AHA (2005): sốc điện lần Mục đích: hạn chế khoảng thời gian phải ngừng ép tim lồng ngực để sốc điện Nếu dùng máy sốc điện pha, đánh sốc 360J, dùng máy sốc điện pha, đánh sốc 200J Ở trẻ em, đánh cú sốc điện đầu 2J/kg, lần sau liều 4J/kg NHỊP TỰ THẤT GIA TỐC (Accelerated Idioventricular Rhythm) Nhịp tự thất gia tốc rối loạn nhịp tăng tần số chủ nhịp thất Có thể gặp ngộ độc digoxin, NMCT, đặc biệt thành sau dƣới, gặp sau điều trị tái tƣới máu thuốc tiêu sợi huyết can thiệp mạch vành qua da Điện tâm đồ: - Nhịp tƣơng đối 50-100 ck/ph - QRS >0,12s - Khơng thấy sóng P lẫn vào QRS NHỊP TỰ THẤT GIA TỐC (Accelerated Idioventricular Rhythm) Nhịp tự thất gia tốc diễn biến lành tính, thống qua gây rối loạn huyết động Thƣờng không cần điều trị thuốc chống loạn nhịp Tuy nhiên tần số tim chậm 100 ck/ph sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhƣ atropin (0,5-1mg/TM) Lidocain 1mg/kg/TM NHỊP TỰ THẤT GIA TỐC (Accelerated Idioventricular Rhythm) Nhịp thất 60 ck/ph Nhiều nhịp đập bắt đƣợc xoang Cạnh tranh nhịp xoang nhịp tự thất Có tảng loạn nhịp xoang, với bắt đƣợc xoang xảy tần số xoang vƣợt tần số tự thất NHỊP TỰ THẤT GIA TỐC (Accelerated Idioventricular Rhythm) Phức QRS rộng, TS thất 90 ck/ph Khơng nhìn thấy sóng P Loạn nhịp xảy tái tƣới máu bệnh nhân STEMI thành trƣớc LOẠN NHỊP NHANH ĐỀU QRS hẹp Nhanh xoang Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh nhĩ Cuồng nhĩ Nhanh nối Nhanh vào lại nút xoang Nhanh vào lại nút nhĩ thất Nhanh vào lại nhĩ thất Nhịp nhanh thất QRS hẹp Nhịp nhanh xoang khơng thích hợp KHÔNG ĐỀU QRS rộng Nhịp nhanh thất đơn dạng Cuồng thất Nhịp nhanh vào nhĩ thất (dẫn truyền ngƣợc) Nhịp thất gia tốc Ngộ độc thuốc (cocain) Tăng Kali máu Sau sốc điện Thiếu máu tim Nhịp nhanh trong: -Dẫn truyền lệch hƣớng -Block nhánh -Tiền kích thích Nhịp nhanh MTN QRS hẹp QRS rộng Nhịp nhanh kèm -NTT nhĩ -NTT thất -NTT nối Rung nhĩ Cuồng nhĩ đáp ứng thất khác Nhịp nhanh nhĩ đáp ứng thất khác Nhịp nhanh nhĩ block khác Ngộ độc Digitalis Nhanh nhĩ đa ổ Nhanh nhĩ kịch phát bị Block khác Nhịp nhanh thất đa dạng Nhịp nhanh thất không Rung thất Nhịp nhanh khơng -Dẫn truyền lệch hƣớng -Block nhánh -Tiền kích thích Rung nhĩ hội chứng WPW LOẠN NHỊP CHẬM ĐỀU QRS hẹp -Chậm xoang -Chậm nối -Block nhĩ thất độ III (thoát nối) -Cuồng nhĩ (với Block cao độ) KHÔNG ĐỀU QRS rộng -Nhịp tự thất -Block nhĩ thất độ III (thoát thất -Nhịp thất xoang -Nhịp chậm với dẫn truyền lệch hƣớng Block nhánh QRS hẹp -Loạn nhịp xoang (ngừng nghỉ xoang) -Block xoang nhĩ độ II -Rung nhĩ chậm -Cuồng nhĩ với Block khác -Block nhĩ thất độ II type I -Block nhĩ thất độ II type II (Block cao → QRS hẹp) lúc dẫn 1:1, lúc dẫn 2:1 QRS rộng -Block nhĩ thất độ II type I kèm Block nhánh -Block nhĩ thất độ II type II (Block thấp → QRS rộng) -Block xoang nhĩ độ II kèm Block nhánh -Nhịp chậm không kèm Block nhánh