Tài liệu lớp ECG - lopsieuam2016 Roi loan nhip tim

Tài liệu lớp ECG - lopsieuam2016 Roi loan nhip tim tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn...

Trang 1

RỐI LOẠN NHỊP TIM

TS LÊ CÔNG TẤN

BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH THÁNG 7 - 2014

CHƯƠNG 4

PHẦN 3

RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT

Trang 2

Xác định nhịp xoang = Phân tích sóng P

Nhìn rõ nhất ở DII

- Biên độ: 1,2 mm (0,5 – 2 mm)

-Thời gian: 0,08s (0,05 – 0,11s)

Tiêu chuẩn nhịp xoang bình thường:

1 Sóng P: trục 0 o → + 90 ° , (+)/DI, DII , aVF; (-)/aVR

Hình dạng: giống nhau trên cùng chuyển đạo.

Sau mỗi sóng P đều dẫn theo QRS (dẫn truyền 1:1)

2 Khoảng PP & RR: hằng định (chấp nhận chênh lệch giữa khoảng dài nhất & ngắn nhất <0,16s).

Trang 3

- Ngoại tâm thu nhĩ

RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT

Trang 4

- Phức bộ P QRS T hoàn toàn bình thường.

- Sóng P đi trước QRS, dẫn truyền 1:1

- Nhịp nhĩ và thất đều.

1.2 NGUYÊN NHÂN

- Lo lắng, sợ hãi, tức giận, gắng sức, có thai.

- Rượu, caffein, nicotine; do thuốc Theophyllin, Salbutamol…

- Đau, sốt

- Cường giáp

- Giảm thể tích tuần hoàn, tụt HA

- Thiếu máu, giảm oxy khí thở vào.

- Suy tim, thuyên tắc phổi, sốc …

Trang 5

1 NHỊP NHANH XOANG

(Sinus tachycardia)

Trang 6

Nhịp nhanh xoang kiểu đoạn PR>TR → sóng P rơi vào sườn lên của sóng T

Đo điện tâm đồ chuyển đạo thực quản phát hiện sóng P rơi vào sườn lên sóng T Đây là hiện tượng dẫn truyền siêu bình thường.

(Sinus tachycardia)

Trang 7

Nhịp nhanh xoang có đoạn QT kéo dài do sóng P nối tiếp sau sóng T

Đo điện tâm đồ qua chuyển đạo thực quản phát hiện sóng P (ESO)

(Sinus tachycardia)

Trang 8

- Tăng oxy khí thở vào.

- Điều trị suy tim, thuyên tắc phổi, sốc … + Có thể dùng một số thuốc:

- Nhóm ức chế bêta

- Ức chế kênh If (Ivabradin)

(Sinus tachycardia)

Trang 9

2.1 ĐỊNH NGHĨA

Nhịp nhanh xoang không thích hợp dùng đểchỉ những trường hợp nhịp trên 100 ck/ph nhưnghoàn toàn không phải do gắng sức hay nhữngnguyên nhân gây nhịp nhanh vừa kể trên

2 NHỊP NHANH XOANG KHÔNG THÍCH HỢP

(Inappropriate Sinus Tachycardia)

Trang 10

2.3 CHẨN ĐOÁN

- Nhịp tim lúc nghỉ hoặc khi vận động rất nhẹ (thay đổi

tư thế, đi bộ chậm …) ≥100 ck/ph.

- Hình dạng và trục sóng P hoàn toàn bình thường.

- Không thấy nguyên nhân thứ phát gây nhịp nhanh.

- Kèm theo các triệu chứng: hồi hộp đánh trống ngực, gần ngất hoặc cả hai Các dấu hiệu trên được chứng minh là

có liên quan đến nhịp nhanh xoang lúc nghỉ, tốt nhất là được theo dõi Holter ECG 24 giờ.

2.4 ĐiỀU TRỊ

- Nhóm ức chế bêta

- Ức chế calci non-dihydropyridin (Verapamil, Diltiazem)

- Ức chế kênh If (Ivabradin)

2 NHỊP NHANH XOANG KHÔNG THÍCH HỢP

(Inappropriate Sinus Tachycardia)

Trang 11

3.1 Bệnh cảnh lâm sàng và nguyên nhân

- Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn.

- Liên quan đến hô hấp: nhịp tim tăng khi hít vào và giảm khi thở ra.

- Thường hay phối hợp với nhịp chậm xoang.

- Thường không có triệu chứng lâm sàng Nhưng khi khoảng nghỉ giữa hai nhát bóp kéo dài có thể gây chóng mặt, gần ngất hoặc ngất nếu như sau đó không có nhịp thoát.

- Loạn nhịp xoang không liên quan đến hô hấp: thường

là biểu hiện của bệnh lý tim mạch, gặp nhiều nhất là BMV, tăng áp lực nội sọ, chấn thương não.

- Những nguyên nhân khác: tăng trương lực phó giao cảm, bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, sử dụng Digitalis, Morphine

3 LOẠN NHỊP XOANG

(Sinus Arrhythmia)

Trang 12

3.2 Điện tâm đồ

- Phức bộ P-QRS-T hoàn toàn bình thườngnhưng không đều

- Mỗi phức bộ QRS hẹp đều có sóng Pdương đứng trước (trừ aVR), dẫn truyền 1:1

- Hiệu số của chu kỳ dài nhất (đoạn PP dàinhất) trừ chu kỳ ngắn nhất (đoạn PP ngắn nhất)

>0,16 s (Có tác giả chỉ cần >0,12 s)

(Sinus Arrhythmia)

Trang 13

Nhịp xoang không đều do hô hấp

Khi bệnh nhân hít sâu nhịp tim tăng lên, thở ra nhịp tim chậm lại.

(Sinus Arrhythmia)

Trang 14

Nhịp xoang không đều không do hô hấp

(Sinus Arrhythmia)

Trang 15

Nhịp xoang không đều trong Block nhĩ thất độ III

Trong Block nhĩ thất độ III, hiện tượng giằng kéo thường xảy ra làm cho nhịp xoang không đều.

Do ở những chu kỳ xoang PP rơi vào trong khoảng RR thời gian luôn nhỏ hơn so với khoảng PP khác

Block nhĩ thất độ III tạo nên hiện tượng giằng kéo, nhịp xoang không đều, đoạn nằm trong khoảng RR có PP = 500ms, đoạn PP không nằm trong khoảng RR có PP = 800ms

(Sinus Arrhythmia)

Trang 16

- Nhịp nhanh thời gian không kéo dài.

- Loạn nhịp này thường phối hợp với bệnh lý mạch vành, đặc biệt là NMCT thành dưới Thiếu máu hoặc nhồi máu vùng nút xoang là môi trường thuận lợi kích hoạt vòng vào lại tại nút xoang.

4 NHỊP NHANH VÀO LẠI TẠI NÚT XOANG

(Sinus Node Reentrant Tachycardia)

Trang 17

4.2 CƠ CHẾ

Vòng vào lại trong nút xoang hay xung quanh nút xoang

Trang 18

Nhịp nhanh vòng vào lại nút xoang

Sau khi xoa xoang cảnh (mũi tên) tim trở về nhịp xoang

- Cắt cơn bằng: Adenosin, Verapamil hoặc xoa xoang cảnh.

- Kích thích nhĩ qua thực quản có thể chấm dứt cơn nhịp nhanh.

Trang 19

Là một thuật ngữ bao gồm một số loại nhịp nhanh có nguồn gốc và cơ chế khác nhau:

- Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

- Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất:

+ Theo chiều xuôi.

5 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT(Paroxysmal Supaventricular Tachycardia-PSVT)

Trang 20

5.1 NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT

(AVNRT: Atrio-Ventricular Nodal Re-entrant Tachycardia)

AVNRT chiếm 50-60% các loại tim nhanh trên thất thường gặp trên lâm sàng.

Trang 21

Cơ chế: xảy ra là do có đường dẫn truyền kép chức

năng ở trong hay cạnh nút nhĩ thất tạo ra vòng vào lại:

- Đường dẫn truyền chậm, có thời gian trơ ngắn.

- Đường dẫn truyền nhanh, có thời gian trơ dài hơn Vòng vào lại trong nút nhĩ thất thường được kích hoạt bằng xung nhĩ đến sớm và dẫn truyền xuôi qua nút nhĩ thất xuống khử cực 2 thất cùng một lúc nên phức bộ QRS hẹp.

90% các trường hợp AVNRT vòng vào lại đi theo hướng chậm-nhanh, còn 10% số còn lại đi theo hướng nhanh-chậm.

Trang 23

Đặc điểm điện tâm đồ:

- Đa số có QRS hẹp <0,12 s, đôi khi có thể gặp QRS giãn rộng do có blốc nhánh đi kèm hoặc dẫn truyền lệch hướng.

- Nhịp tim nhanh từ 150 - 250 ck/ph và đều.

- Sóng P:

+ Chồng lên QRS (không thấy sóng P)

+ Hoặc đi sau: P âm ở DII, DIII, aVF (do khử cực ngược lên từ nút nhĩ thất).

Trang 24

5.1 NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT

Trang 25

5.2 NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT

(AVRT: Atrio-Ventricular Re-entran Tachycardia)

Nguyên nhân thường gặp trong:

- Bệnh Ebstein

- Hội chứng tiền kích thích

Trang 26

5.2 NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT

Cơ chế: xảy ra khi có đường dẫn truyền phụ nhĩ thất

(A-V accessory pathway).

+ Dẫn truyền xuôi (orthodromic): xung đi xuống qua

nút nhĩ thất → bó His → tần thất (dẫn truyền xuôi) do vậy khử cực 2 thất cùng lúc nên QRS hẹp Nhưng xung đi ngược lên nhĩ qua đường phụ không qua nút nhĩ thất, nên thường thấy sóng P âm đi ngay sau phức bộ QRS.

+ Dẫn truyền ngược (antidromic): xung đi xuống qua

đường phụ, dẫn truyền ngược lên qua đường chính là nút nhĩ thất (hoặc thất phải hoặc thất trái khử cực trước sau đó thất đối bên khử cực → phức bộ QRS giãn rộng >0,12 s.

Trang 27

a Hội chứng WPW

b. Dẫn truyền xuôi (Orthodromic Re-entran Tachycardia)

c. Dẫn truyền ngƣợc (Antidromic Re-entran Tachycardia)

5 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

(Paroxysmal Supaventricular Tachycardia-PSVT)

Trang 30

5.3 ĐIỀU TRỊ

A Điều trị cấp

* Nếu rối loạn huyết động (HATT<90 mmHg, chân tay lạnh, thiểu niệu, rối loạn tri giác): sốc điện đƣợc lựa chọn đầu tiên, với liều thấp 25 – 50 joules, nếu không kết quả có thể nâng liều.

* Không rối loạn huyết động:

Trang 31

XOA XOANG CẢNH

Các thụ cảm thể áp xuất nằm ở chỗ chia 2 của ĐM cảnh chung ở góc hàm.

+ Khi kích thích, các xung động truyền lên não và sau đó các tín hiệu

từ não xuống tim theo dây X làm chậm nút xoang và chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

+ Hầu hết các PSVT có vòng vào lại tại nút nhĩ thất nên kích thích xoang cảnh có thể giúp chẩn đoán và kết thúc đợt PSVT.

5 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

(Paroxysmal Supaventricular Tachycardia-PSVT)

Trang 32

B Điều trị duy trì: Nhiều BN không cần điều trị nếu cơn nhịp

nhanh ít hoặc không gây triệu chứng và tự hết bởi một vài động tác của người bệnh.

- Nhóm IA : Quinidine, Disopyramid, Procainamid

- Nhóm IC : Flecainid, Propafenol

- Nhóm III : Amiodaron, Sotalol

Trang 33

C Điều trị cắt đốt đường dẫn truyền phụ qua catheter bằng năng lượng sóng Radio cao tần (RFA: Radiofrequency Ablation)

Trang 35

Nhịp thoát bộ nối

Khi xung động từ nút xoang phát ra quá chậm, nút nhĩ thất nắm quyền chủ nhịp chỉ huy thất đƣợc gọi là nhịp thoát bộ nối hay còn gọi là nhịp nút (junctional rhythm).

6 NHỊP CHẬM XOANG(Sinus Bradycardia)

Trang 36

- Nhồi máu cơ tim thành dưới

- Do thuốc: Digitalis, ức chế calci, ức chế bêta, clonidine, propafenol …

Trang 38

6.3 Điều trị

+ Trước hết phải điều trị nguyên nhân nếu có

+ Nhịp chậm xoang không triệu chứng → không cần điều trị.

+ Nhịp chậm xoang có triệu chứng: HATT <90 mmHg, nhịp tim <60 ck/ph, da lạnh, ẩm; ngoại tâm thu thất, đau ngực, khó thở.

- Atropin.

- Theophyllin, Salbutamol.

- Dopamin, Adrenalin, Isuprel.

- Đặt máy tạo nhịp tạm thời.

- Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

6 NHỊP CHẬM XOANG(Sinus Bradycardia)

Trang 39

Xảy ra khi nút xoang mất khả năng phát xung → trên điện tâm đồ mất hẳn một hoặc nhiều phức bộ P-QRS-T.

7 NGHỈ XOANG HOẶC NGỪNG XOANG

(Sinus pause or arrest)

Trang 40

Nguyên nhân có thể do:

- NMCT cấp → thiếu máu cục bộ cơ tim  tổnthương nút xoang

- Xơ hóa cơ nhĩ tại vùng nút xoang

7 NGHỈ XOANG HOẶC NGỪNG XOANG

(Sinus pause or arrest)

Trang 41

Là nhát bóp được tạo nên bởi một xung “ngoại lai” (không phải xung của nút xoang), phát ra ở tầng nhĩ hoặc vùng phụ cận của nút nhĩ thất, đến sớm và kích hoạt thất theo đường dẫn truyền chính thống (qua bó His

→ xuống khử cực 2 thất cùng lúc)

Điện tâm đồ

- Sóng P đến sớm và có hình dạng không bình thường vì không phải P xoang (có móc, dẹt, âm).

- Phức bộ QRS hoàn toàn bình thường (có thể giãn rộng khi có dẫn truyền lệch hướng).

- Thường không có khoảng nghỉ bù sau NTT nhĩ.

8 NGOẠI TÂM THU NHĨ (Atrial premature beats)

Trang 42

Trang 43

+ Nếu NNT nhĩ không dẫn xen kẽ đều với nhịp xoang và P lẫn vào sóng T của phức bộ trước dễ làm nhầm lẫn với nhịp xoang chậm hoặc nhầm với blốc nhĩ thất độ II Mobitz II, tuy nhiên trong BAV độ II Mobitz II thì các khoảng PP đều nhau, còn trong NTT nhĩ không dẫn nhịp đôi thì PP’ < P’P.

Trang 44

NTT nhĩ không dẫn (nonconducted) hay NTT nhĩ bị block

Trang 45

+ NTT nhĩ dẫn truyền lạc hướng: khi xung NTTnhĩ đến sớm có thể rơi vào thời kỳ trơ của cácnhánh hoặc phân nhánh làm phức bộ QRS giãnrộng dễ nhầm với NTT thất.

Để phân biệt với NTT thất dựa vào:

- Có sóng P trước QRS

- Thường không có khoảng nghỉ bù

- Dạng blốc nhánh phải ở V1 kiểu rsR’

+ Khi NTT nhĩ đến rất sớm (PP’ <50%PP) rơivào thời kỳ trơ của nhĩ dễ gây ra rung nhĩ hoặccuồng nhĩ

Trang 46

Ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền lạc hướng

Trang 47

Nhịp nhanh nhĩ điển hình thường do một ổ phát nhịp ở nhĩ (ngoài nút xoang) nhưng trên nút nhĩ thất

→ vì vậy hình dạng sóng P có phần nào khác với P của nút xoang.

9.1 Cơ chế khởi phát nhịp nhanh nhĩ có thể do:

- Tăng tính tự động (xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc), thường hay gặp trong ngộ độc dgitalis.

- Cơ chế vào lại: có thể gặp ở những BN bệnh mạch vành (có hay không có NMCT), bệnh phổi (thuyên tắc phổi).

9 NHỊP NHANH NHĨ

(Atrial Tachycardia)

Trang 48

+ Sóng P’ của cơn tim nhanh khác với sóng P lúc nhịp xoang P’ (+) ở V1: ổ phát nhịp ở nhĩ trái, nếu P’ (+) ở aVL: ổ ngoại vị ở nhĩ phải.

+ Tần số nhĩ khoảng 150 - 200 ck/ph, QRS thanh mảnh.

+ Có blốc nhĩ thất đi kèm: 2:1, 3:1 (nên còn gọi là nhịp nhanh nhĩ bị blốc)

9 NHỊP NHANH NHĨ

(Atrial Tachycardia)

Trang 50

Còn được gọi là nhịp nhĩ lộn xộn (chaotic atrial rhythm), thường xảy ra ở BN có bệnh lý tim phổi.

10.1 Cơ chế:

Do nhĩ phải lớn, giảm oxy khí thở vào, tăng CO2máu, toan huyết, tiết nhiều catacholamine, hoặc đơn độc hoặc phối hợp với nhau, đưa đến tăng tự động tính của nhĩ → kích hoạt hiện tượng lẫy cò (trigger) vào các pha tái cực muộn sau khử cực.

Loạn nhịp trong nhịp nhanh nhĩ đa ổ thường hết khi nguyên nhân được giải quyết nhưng hay tái phát.

10 NHỊP NHANH NHĨ ĐA Ổ

(Multifocal Atrial Tachycardia)

Trang 51

10.2 Nguyên nhân

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm suy tim.

- Suy tim sung huyết

- Sau phẫu thuật tim phổi.

Trang 52

Trang 53

- Nhịp nhanh >100 ck/ph (là tiêu chuẩn quantrọng để phân biệt với chủ nhịp lưu động)

- Có ít nhất 3 sóng P khác nhau về hìnhdạng và biên độ trên cùng một chuyển đạo (thấy

rõ hơn ở DII, DIII và V1)

- Có đường đẳng điện giữa các sóng P (tiêuchuẩn quan trọng để phân biệt rung nhĩ và cuồngnhĩ không có đường đẳng điện)

- Giữa các khoảng PP, PR và RR hoàn toànkhông đều nhau

Trang 54

10.4 Điều trị

- Điều trị nguyên nhân

- Các thuốc chống loạn nhịp thường không

có hiệu quả làm chậm nhịp nhĩ hoặc giảm đápứng thất

Trang 55

- Nhịp tim không đều.

- Tần số thất dao động 60 – 100 ck/ph.

- Đứng trước mỗi phức bộ QRS đều có sóng P’, sóng P’ lúc âm, lúc dương tùy theo

Trang 56

11 CHỦ NHỊP NHĨ LƯU ĐỘNG

(wandering atrial pacemaker)

Trang 57

Trang 58

11.2 Chẩn đoán phân biệt

Chủ yếu phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ

Có một dấu hiệu quan trọng đó là:

- Nhịp nhanh nhĩ đa ổ: tần số >100 ck/ph

- Chủ nhịp nhĩ lưu động: tần số ≤100 ck/phCòn các tiêu chuẩn khác, hai loại loạn nhịpnày khá giống nhau như: ít nhất ≥3 sóng P khácnhau, PR khác nhau, RR khác nhau

11.3 Điều trị: hiếm khi cần phải điều trị, ngoại trừ

khi nhịp quá chậm gây triệu chưng

Xử trí như nhịp chậm xoang

Trang 59

12 RUNG NHĨ (Atrial Fibrilation)

Trang 60

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất được đặc trưng bởi sự hoạt hóa vô tổ chức của tâm nhĩ với hệ quả

là sự suy giảm chức năng cơ học của các tâm nhĩ.

Tần suất tăng dần theo tuổi, theo thống kê của Hoa

Kỳ số trường hợp rung nhĩ /1000 dân là:

25 – 35 tuổi: 2 – 3 trường hợp

55 – 64 tuổi: 30 – 40 trường hợp

62 – 90 tuổi: 59 – 90 trường hợp Giới tính: nam > nữ

Trang 61

12.1 ĐIỆN TÂM ĐỒ

- RN thường nhìn rõ ở V1 do RN thường phát sinh ở nhĩ trái.

- Đáp ứng thất hoàn toàn không đều.

- Không có sóng P mà thay bằng sóng f, hoàn toàn khác nhau

về biên độ, thời gian và hình dạng, tần số từ 400 – 600 ck/ph.

+ RN sóng nhỏ (fine AF) biên độ sóng f <0,5mm thường gặp trong BTTMCB mạn tính.

+ RN sóng lớn (coarse AF) biên độ sóng f ≥0,5 – 1mm, thường gặp trong bệnh van tim do thấp (hẹp van 2 lá …)

- RN không được điều trị đáp ứng thất thường 110 – 130 lần/phút.

- RN đáp ứng thất chậm (<40 lần/phút) và đều: thường là RN

bị block nhĩ thất độ III (có thể do ngộ đôc Digitalis …)

Định dạng
Số trang	97
Dung lượng	4,3 MB