Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định .

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG VĂN QUỐC HUY TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Đà Nẵng - Năm 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG VĂN QUỐC HUY TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TỐN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH Chuyên ngành: Kế toán Mã số: 60.34.30 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN MẠNH TOÀN Đà Nẵng - Năm 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Văn Quốc Huy MỤC LỤC MỞ ĐẦU .1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Bố cục luận văn Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát kiểm soát 1.1.2 Quy trình kiểm sốt 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi toán BHYT 1.2.2 Vai trò kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế 11 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế 12 1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN Q TRÌNH KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 12 1.3.1 Mơi trường kiểm soát 12 1.3.2 Đánh giá rủi ro 15 1.3.3 Các thủ tục kiểm soát 16 1.3.4 Hệ thống thông tin truyền thông 16 1.3.5 Hoạt động giám sát 18 1.4 KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH 18 1.4.1 Yêu cầu kiểm soát chi toán BHYT 18 1.4.2 Nguyên tắc kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế 19 1.4.3 Nội dung kiểm soát chi toán BHYT 20 KẾT LUẬN CHƯƠNG 32 CHƯƠNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH 33 2.1 TỔNG QUAN VỀ BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 33 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 33 2.1.2 Chức 34 2.1.3 Nhiệm vụ 35 2.1.4 Tổ chức máy hoạt động quan BHXH tỉnh Bình Định 35 2.2 HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CỦA BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 36 2.2.1 Mơi trường kiểm sốt 36 2.2.2 Hệ thống thơng tin kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế 39 2.2.3 Hệ thống chứng từ, sổ kế toán 40 2.2.4 Các thủ tục kiểm soát 40 2.3 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 41 2.3.1 Khảo sát thực trạng kiểm soát qua vấn cán BHXH 41 2.3.2 Kiểm sốt qui trình chi toán sở khám, chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Bình Định 44 2.3.3 Kiểm sốt quy trình tốn trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Bình Định 62 2.3.4 Kiểm soát chi toán đa tuyến BHXH tỉnh Bình Định 71 2.4 ĐÁNH GIÁ CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 75 2.4.1 Kết 75 2.4.2 Những hạn chế kiểm soát chi toán BHYT BHXH tỉnh Bình Định 76 KẾT LUẬN CHƯƠNG 80 CHƯƠNG NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 81 3.1 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT NỘI BỘ CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH81 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 82 3.2.1 Hoàn thiện môi trường quản lý 82 3.2.2 Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin kiểm soát chi toán BHYT 88 3.2.3 Giải pháp tăng cường kiểm soát chi toán BHYT cho sở khám, chữa bệnh BHYT tỉnh Bình Định 90 3.2.4 Giải pháp tăng cường hồn thiện kiểm sốt chi tốn trực tiếp BHYT 93 3.2.5 Giải pháp tăng cường kiểm soát chi toán đa tuyến BHXH tỉnh Bình Định 94 KẾT LUẬN CHƯƠNG 95 KẾT LUẬN 96 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (Bản sao) PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội CBVC Cán viên chức DVYT Dịch vụ y tế KCB Khám, chữa bệnh KSNB Kiểm soát nội NSNN Ngân sách nhà nước TNQLHS Tiếp nhận quản lý hồ sơ TTTT Thanh toán trực tiếp UBND Ủy ban nhân dân DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu bảng 2.1 2.2 Tên bảng Bảng tổng hợp chi toán BHYT qua năm (2008-2012) Phân bổ lực lượng kiểm soát chi bảo hiểm y tế năm 2012 Trang 34 38 2.3 Sơ lược đối tượng vấn 42 2.4 Thẻ BHYT bệnh nhân KCB BHYT Ngoại trú 48 2.5 Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú 50 2.6 Kiểm soát, đối chiếu với sở liệu quản lý chi BHYT 53 2.7 Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú 55 2.8 Bảng kê khám bệnh, chữa bệnh nội (tiếp theo) 57 2.9 Các chứng từ kẹp hồ sơ bệnh án 58 2.10 Kiểm soát, đối chiếu với sở liệu nội trú 59 2.11 Thẻ BHYT bệnh nhân toán trực tiếp 65 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 Kiểm soát giấy đề nghị tốn trực tiếp việc kê khai có trung thực: Các chứng từ toán trực tiếp Kiểm sốt bảng thơng báo kết giám định giám định viên lập Kiểm soát bảng toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT Bảng tổng hợp chi tốn BHYT BHXH tỉnh Bình Định 66 67 69 70 76 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Số hiệu sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1 Quy trình kiểm soát 1.2 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 1.3 Sơ đồ quy trình chi tốn BHYT 10 1.4 Quy trình kiếm sốt chi cho sở khám chữa bệnh 20 1.5 Quy trình chi tốn trực tiếp 26 1.6 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh 28 1.7 Quy trình chi toán đa tuyến ngoại tỉnh 30 2.1 Tổ chức máy quan BHXH tỉnh Bình Định 36 2.2 2.3 Sơ đồ kiểm soát chi toán BHYT BHXH tỉnh Bình Định Quy trình kiểm sốt chi tốn trực tiếp BHXH tỉnh Bình Định 46 63 2.4 Quy trình kiểm sốt chi đa tuyến nội tỉnh 72 2.5 Quy trình kiểm sốt chi đa tuyến ngoại tỉnh 73 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Hiện nay, quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đảm bảo theo quy định bước mở rộng, nâng cao, chất lượng dich vụ kỹ thuật ngày tốt tiếp cận gần với người tham gia BHYT Hoạt động chi chế độ BHYT nhiệm vụ quan trọng định đến vai trò bảo hiểm y tế chiến lược phát triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi đối tượng thụ hưởng BHYT ngày tăng Do đó, để thực tốt nhiệm vụ giao quan bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm sốt chi toán BHYT giúp cho việc quản lý quỹ BHYT đạt hiệu Từ tránh sai sót, xây dựng thực quy trình kiểm sốt chi toán BHYT tốt Trong năm gần đây, cơng tác kiểm sốt chi tốn BHYT nước bước vào nề nếp, ổn định có chất lượng, tác động tích cực đến hiệu hoạt động quan BHXH Nhiều tổ chức, đơn vị ngành BHXH quan tâm triển khai tốt hoạt động kiểm soát chi toán BHYT đơn vị nhằm hạn chế rủi ro, thất thoát quỹ BHYT, nâng cao trách nhiệm cá nhân, phận tổ chức, đơn vị Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định đơn vị nghiệp cơng Nhà Nước có thu trực thuộc BHXH Việt Nam Qua 18 năm xây dựng phát triển BHXH tỉnh Bình Định thành cơng lớn như: quản lý quỹ BHYT tỉnh sách bảo hiểm y tế mở rộng đến người dân thuộc thành phần kinh tế Vì thế, số người tham gia BHYT ngày tăng, tạo nên lượng quỹ BHYT lớn Tuy nhiên để đảm bảo việc chi trả kịp thời, xác, đối tượng cho người hưởng việc khơng phải giản đơn Trong q trình giải chế độ PHỤ LỤC 01 Sở Y tế Bình Định TTYT Huyện Vân Canh PHIẾU PHẪU THUẬT/THỦ THUẬT MS: 34/BV-01 Số HS:10101 Số phiếu:18198 - Họ tên người bệnh: Nguyễn Thị Hoa Tuổi: 35 Giới tính: Nữ - Địa chỉ: Canh Vinh – Vân Canh – Bình Định - Số thẻ BHYT: GĐ7521100300226 Ngày hết hạn 31/08/2013 - Khoa: Khoa Ngoại Buồng: Phòng hậu phẩu - Chẩn đoán: Gãy xương vai xương cánh tay * Trước phẫu thuật/ thủ thuật: Vỡ xương * Sau phẫu thuật/ thủ thuật: - Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: - Phương pháp vô cảm - Bác sĩ phẫu thuật/ thủ thuật - Bác sĩ gây mê hôi sức Yêu cầu chụp Kết Ghi Chụp XQ cẳng tay phải Gãy xương cánh tay phải 8:07 ngày 25 tháng 12 năm 2012 Ngày 25 tháng 12 năm 2012 BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ BÁC SĨ CHUYÊN KHOA Sở Y tế Bình Định TTYT Huyện Vân Canh PHIẾU THEO DÕI TRUYỀN DỊCH MS: 34/BV-0 Số HS:10101 Số phiếu:1819 - Họ tên người bệnh: Nguyễn Thị Hoa Tuổi: 35 Giới tính: Nữ - Mã thẻ BHYT: GĐ7521100300226 Ngày hết hạn 31/08/2013 - Số giường Buồng hồi sức - Chẩn đoán: Gãy xương cẳng tay phải Ngày Số Thời gian BS Y tá(ĐD) Tên dịch truyền tháng lượng Bắt đầu Kết thúc định thực 25/12 Glucoza 500ml 8h 14h Sĩ Nga Metronidazol chai 14h 15h30 26/12 Metronidazol chai 8h 9h30 Túc Lệ 27/12 Metronidazol chai 8h 9h30 Túc Nga 8:07 ngày 25 tháng 12 năm 2012 BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Ngày 25 tháng 12 năm 2012 BÁC SĨ CHUYÊN KHOA Phụ lục 02 Phụ lục 03 Phụ lục 04 Phụ lục 05 Phụ lục 06 BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH Mẫu C27/BHYT THƠNG BÁO CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH PHÁT SINH NGOÀI NƠI ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU Qúi I năm 2013 Kính gửi: Trung tâm y tế huyện Vân Canh Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định thơng báo chi phí khám chữa bệnh bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đơn vị quan BHXH toán vơi sở y tế khác: Chi phí KCB quan BHXH toán Ngoại trú Nội trú Loại đối STT Trong Trong tượng BHXH BHXH Sồ lượt ngồi quỹ Sồ lượt ngồi quỹ tốn tốn định suất định suất A B I Bệnh nhân KCB sở khác tỉnh Nhóm 128 36.082.934 17544.672 23 51.480.189 9.660.302 Nhóm 63 12.537.279 26 97.213.800 Nhóm 454 97.234.089 14.100.575 108 293.439.362 318.571 Nhóm 116 11.613.770 24 26.446.000 Nhóm 31 4.249.939 3.213.918 Nhóm 77 12.414.079 15.205.342 Cộng I 869 174.132.090 31.645.247 193 486.998.612 9.978.873 II Bệnh nhân KCB sở khác ngồi tỉnh Nhóm 16 4.425.690 14.836.856 2.101.549 Nhóm 2.916.934 Nhóm 25 4.036.429 306.380 32.624.411 31.836.165 Nhóm 1.135.489 25.549.630 15.108.118 Nhóm 203.633 Nhóm 6 306.927 3.000 388.989 Cộng II 65 12.821.469 309.380 14 73.603.519 49.045.832 III Bệnh nhân tốn trực tiếp quan BHXH Nhóm 1 340.000 Nhóm Nhóm 354.400 Nhóm 120.000 Nhóm Nhóm Cộng III 460.000 354.400 Tổng cộng 936 187.413.559 31.954.627 208 560.956.530 59.024.705 Ngày 23 tháng 05 năm 2013 Lập biểu TP Giám định BHYT P GIÁM ĐỐC Phụ lục 07 BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH Kính gửi: Trung tâm y tế huyện Vân Canh MẪU 12/BHYT THÔNG BÁO SỐ THẺ ĐĂNG KÝ VÀ KINH PHÍ KCB BHYT ĐẦU KỲ Quý I năm 2013 Cơ quan BHXH thông báo số thẻ đăng ký KCB ban đầu kính phí cho khám chữa bệnh BHYT đơn vị tính sau: I Kinh phí khám chữa bệnh kỳ(E1) Đối tượng A Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Cộng (E1) Số thẻ BHYT đăng Mức đóng bình Kinh phí KCB ký KCB ban đầu quân 1.169 437.563 127.877.766 989 915.702 226.407.234 12.481 381.453 1.190.228.399 2.901 245.746 178.227.204 938 110.741 25.968.681 336 607.306 51.013.696 18.814 1.799.722.979 II Kinh phí giảm trừ (E2=E2a+E2b+E2c+E2d) 657.390.757 Chi CSSKBĐ học sinh sinh viên kỳ: (E2a) Chi đa tuyến nội tỉnh quý: (E2b) 619.506.582 Chi toán trực tiếp quý:(E2c) 814.400 Chi đa tuyến ngoại tỉnh quý trước: (E2d) 37.069.775 III Kinh phí chi KCB ban đầu đơn vị kỳ (E3=E1-E2) 1.142.332.222 IV Kinh phí chi KCB ban đầu theo định suất (E4) V Kinh phí đa tuyến đến quý trước (E5) 52.810.010 Ngày Lập biểu TP.Giám định BHYT TP.KHTC tháng năm 2013 P.Giám định Phụ lục 08 BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH Mẫu C28/BHYT BIÊN BẢN THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ Qúi I năm 2013 Căn hợp đồng KCB-BHYT số 11/HĐKCB-BHYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 quan BHXH tỉnh Bình Định với sở KCB TTYT huyện Vân Canh Hôm nay, ngày tháng năm 2013 TTYT huyện Vân Canh TT Nội dung Mã số Số phát sinh Lũy kế từ kỳ đầu năm A B C A I (1) CHI PHÍ KCB BHYT TRONG KỲ Tổng chi phí phát sinh ngồi sở KCB ( số liệu từ mẫu 12/BHYT) (2) II Chi phí phát sinh sở KCB ( số liệu tổng hợp từ mẫu (3) 25,26b/BHYT) Chi phí bệnh nhân ĐKBĐ (4) Chi phí khơng tính vào quỹ định suất (5) Chi phí KCB đa tuyến đến (6) B I 2.1 2.2 II NGUỒN KINH PHÍ KCB VÀ QUYẾT TỐN CHI PHÍ KCB (7) TRONG KỲ (8) Số đầu kỳ tốn Kinh phí KCB dư kỳ trước (9) Chi KCB chưa toán kỳ trước (10) Chi phí KCB phát sinh ngồi đơn vị (11) Chi phí KCB phát sinh đơn vị (12) (13) Kinh phí KCB xác định kỳ Kinh phí KCB xác định theo số thẻ ( mẫu 12/BHYT) (14) III Kinh phí KCB bổ sung, điều tiết từ 5% 10% Kinh phí KCB bổ sung từ tỉnh, trung ương Kinh phí KCB sử dụng kỳ (15) (16) (17) IV Chi KCB bệnh nhân ĐKBĐ đưa vào toán kỳ (18) Chi phí phát sinh ngồi đơn vị (19) Chi phí phát sinh đơn vị (20) V Chi KCB bệnh nhân ĐKBĐ tốn kỳ (21) Chi phí KCB phát sinh ngồi đơn vị (22) Chi phí KCB phát sinh đơn vị (23) 657,390,757 1,001,483,878 - 964,268,826 14,448,250 22,777,878 1,799,722,979 - 1,799,722,979 1,799,722,979 - 1,621,659,583 - 657,390,757 - 964,268,826 - 1,621,659,583 - 657,390,757 - 964,268,826 VI Kinh phí KCB dư điều tiết quan BHXH VII Số cuối kỳ toán (24) (25) Kinh phí KCB dư chuyển kỳ sau (26) Chi phí KCB thẩm định vượt nguồn kinh phí chuyển kỳ sau (27) 2.1 2.2 Chi phí KCB phát sinh ngồi đơn vị Chi phí KCB phát sinh đơn vị (28) (29) C THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB (30) Số tiền tạm ứng dư kỳ trước chuyển sang Điều chỉnh số tiền tạm ứng dư kỳ trước chuyển sang Số tiền tạm ứng kỳ (cả số điều tiết bổ sung) (31) (32) (33) 4.1 Số chi KCB chấp nhận toán kỳ (số liệu tổng hợp (34) từ mẫu 25,26b/BHYT) Chi KCB đa tuyến đến (35) 4.3 Chi KCB sở toán kỳ (36) 4.4 Chi phí KCB khơng tính vào quỹ định suất (37) 4.5 Chi phí gia tăng điều chỉnh giá VP theo TT04 Số tiền tạm ứng dư chuyển kỳ sau Chi phí vượt trần tuyến chưa toán 178,063,396 178,063,396 - - - - -837,774,051 1,170,000,000 1,001,483,878 - 22,777,878 • Ý kiến quan BHXH: • Ý kiến sở KCB: CƠ SỞ KCB BẢO HIỂM Y TẾ (38) (39) 964,268,826 - 14,978,455 - -669,799,210 CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI Phu lục 09 BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Mẫu số:06/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH Số ……./BHXH-GĐBHYT PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH Kính gửi: Bảo Hiểm Xã Hội Thành Phố Hồ Chí Minh Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định đề nghị giám định trường hợp bệnh nhân tên: NGUYỄN MẶT Mã thẻ BHYT: TE1520801500427 Thời hạn sử dụng: Từ 01/11/2012 đến 31/10/2013 Nơi đăng ký KCB ban đầu: BV Quân Y 13 Nơi KCB: BV thành phố Hồ Chí Minh Hình thức KCB: Nội trú Chẩn đốn: Mắt trái bị đục thể thủy tinh Nội dung yêu cầu giám định: Bệnh nhân hưởng BHYT bệnh viện chưa?Lý chưa hưởng? Khi đến KCB bệnh nhân có tình trạng cấp cứu khơng? Có trình thẻ BHYT khơng? Phân tích chi tiết chi phí điều trị ngồi quy định? Các dịch vụ kỹ thuật y tế theo khung giá phần viện phí Thơng tư liên tịch số 14/TTLT ngày 30/09/1995, Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 26/01/2006 thuốc theo danh mục Bộ Y tế Phân tích chi tiết thuốc ngồi danh mục? Bản chứng từ gửi kèm: 01 thẻ BHYT-01 Giấy viện- 01 Hóa đơn bán hàng- 02 Biên lai thu viện phí Đề nghị gửi lại kết trước ngày: 26/08/2013 Bình Định, ngày 22 tháng 07 năm 2013 Nơi nhận: - Như - Lưu GĐBHYT GIÁM ĐỐC Phụ lục 10 PHIẾU KHẢO SÁT VỀ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ Trân trọng kính chào Q Anh, Chị! Ở câu hỏi anh/chị chọn nhiều phương án cách đánh dấu x vào phương án chọn I Thông tin người khảo sát: Xin q anh chị vui lòng cung cấp thơng tin để tiện tham vấn: Nơi Anh (Chị) công tác: ……………………… Hiện công tác phận: Lãnh đạo Cán phòng Sổ thẻ Cán phòng Giám định BHYT Cán phòng kiểm tra II Phần đánh giá hệ thống kiểm soát chi toán BHYT Thang điểm đánh giá Kém Yếu Trung bình Khá Tốt Anh(Chị) vui lòng cho biết mức độ đánh giác phát biểu có liên quan đến kiểm soát chi toán BHYT nơi Anh (Chị) công tác: Đánh giá công tác kiểm soát chi sở KCB BHYT 1 Kiểm sốt thơng tin ghi thẻ BHYT: ngày cấp giá trị sử dụng thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính người bệnh; mã thẻ, mã sở khám chữa bệnh ban đầu theo quy định Bảo hiểm xã hội Việt Nam Kiểm soát giấy tờ thay thẻ BHYT: giấy khai sinh, chứng sinh, giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên sổ cấp thuốc khoa, phòng với số lượng bệnh nhân thực tế nằm điều trị buồng bệnh Đối chiếu thông tin ghi bệnh án với Bảng kê chi phí khám chữa bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng thẻ, chẩn đoán, mã chẩn đoán… Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với thông tin ghi bệnh án Kiểm tra xác định tính hợp pháp, đầy đủ chữ ký bệnh án, Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý chứng từ tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định Bộ Y tế Bộ Tài Kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi đơn chữ ký xác nhận người bệnh đơn thuốc; đối chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh thực lĩnh Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại giá thuốc, vật tư y tế ghi bảng kê chi phí KCB BHYT ngoại trú ( mẫu 01/BV) với chủng loại giá danh mục kiểm tra liệu quản lý máy tính BHXH tỉnh phê duyệt Kiểm tra, đối chiếu việc định thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sang, kỹ thuật chẩn đón hình ảnh…so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý việc định dịch vụ kỹ thuật 10 Kiểm tra việc áp giá dịch vụ kỹ thuật bảng kê chi phí với danh mục kiểm tra liệu quản lý máy tính BHXH tỉnh phê duyệt 11 Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối quý thực đối chiếu chốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật thuốc, vật tư y tế … phục vụ cho toán 12 Việc kiểm tra đối chiều hồ sơ bệnh án bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú thực đầy đủ 13 Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại giá thuốc, vật tư y tế ghi bảng kê chi phí KCB BHYT nội trú với chủng loại giá danh mục kiểm tra liệu quản lý máy tính BHXH tỉnh phê duyệt 14 Việc kiểm sốt giường bệnh khoa phòng nội trú đươc thực thường xuyên 15 Báo cáo toán với sở khám chữa bệnh BHYT thực nhanh chóng 16 Báo cáo tốn với sở khám chữa bệnh BHYT thực xác 17 Công tác đối chiếu số liệu sở khám chữa bệnh BHYT quan BHYT thực dễ dàng 18 Giám định viên thực kiểm soát 100% chứng từ đề nghị toán BHYT từ sở khám chữa bệnh gửi lên 19 Ít nghe bệnh nhân phàn nàn BHYT 20 Phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT thực chức kiểm soát 21 Số liệu giám định viên gửi lên cho tổ tổng hợp báo cáo toán thực nhanh chóng 22 Số liệu giám định viên gửi lên cho tổ tổng hợp báo cáo toán thực xác 23 Phòng Kế hoạch-Tài kiểm soát chi toán BHYT cho sở khám chữa bệnh 24 Giám định viên thực tốt chức kiểm soát chi toán BHYT cho sở khám chữa bệnh Đánh giá cơng tác kiểm sốt chi toán trực tiếp 5 25 Kiểm tra thẻ BHYT có giá trị sử dụng loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh) 26 Kiểm tra giấy viện bệnh nhân điều trị nội trú; kiểm soát đơn thuốc sổ y bạ bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định 27 Kiểm tra biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc có theo quy định Bộ Tài hay khơng 28 Kiểm tra tính khớp đúng, logic mặt số tiền người đề nghị toán trực tiếp kê khai mẫu đề nghị toán trực tiếp 29 Việc giao nhận xử lý hồ sơ tốn có xác, thời gian 30 Hồ sơ tai nạn giao thông thực dễ dàng 31 Việc thẩm định hồ sơ tốn trực tiếp thực xác 32 Việc thẩm định hồ sơ toán trực tiếp thực nhanh chóng 33 Ít nghe đối tượng hưởng chế độ toán trực tiếp phàn nàn 34 Cơng tác kiểm sốt tốn trực tiếp thực tốt Đánh giá cơng tác kiểm sốt chi toán đa tuyến 35 Số liệu thẩm định gửi lên phân đa tuyến nội tỉnh có nhanh chóng 36 Số liệu thẩm định gửi lên phân đa tuyến nội tỉnh có xác 37 Cơng tác đối chiếu số liệu giám định viên tổ tổng hợp thực dễ dàng 38 Giám định viên thực tốt chức kiểm soát chi toán đa tuyến nội tỉnh 39 Có đối chiếu sở khám chữa bệnh với biểu mẫu BHYT gửi thơng báo đa tuyến để phát sai sót khâu thống kê 40 Cơng tác kiểm sốt ca ngoại tỉnh chi phí lớn có thực 41 Phần mềm thống kê viện phí phục vụ tổng hợp đa tuyến nào? 42 Việc điều chỉnh toán đa tuyến ngoại tỉnh phát sai từ chối tốn giải nhanh chóng 43 Số liệu đa tuyến ngoại tỉnh gửi có đầy đủ thông tin chi tiết 44 Giám định viên thực tốt kiểm soát toán đa tuyến .. . 1.3 .5 Hoạt động giám sát 18 1.4 KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH 18 1.4 .1 Yêu cầu kiểm soát chi toán BHYT 18 1.4 .2 Nguyên tắc kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế 19 1.4 . 3.. . HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT 1.2 .1 Đặc điểm hoạt động chi toán BHYT 1.2 .2 Vai trò kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế 11 1.2 .3 Mục tiêu kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế 12 1.3 CÁC NHÂN .. . TRÌNH KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH 12 1.3 .1 Mơi trường kiểm sốt 12 1.3 .2 Đánh giá rủi ro 15 1.3 .3 Các thủ tục kiểm soát 16 1.3 .4 Hệ thống thông