CHƯƠNG 3. NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
3.1. SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT NỘI BỘ CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH81 3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
3.2.1 Hoàn thiện môi trường quản lý
Cần tách biệt vai trò giữa cấp quản lý để tránh chồng chéo giữa trách nhiệm công việc công và tư phân minh. Nâng cao đào tạo đội ngũ quản lý về trình độ quản lý và phẩm chất đạo đức. Tăng cường chức năng, quyền hạn của cán bộ quản lý có như vậy mới phát huy được trách nhiệm và quyền hạn của mình, tạo ra một cơ cấu tổ chức bộ máy kiểm soát tốt.
Xây dựng chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cho mỗi cá nhân, mỗi bộ phận trong hoạt động kiểm soát chi thanh toán BHYT là việc xác định mức độ tự chủ, quyền hạn của từng cá nhân, từng bộ phận hay từng nhóm công việc trong kiểm soát chi thanh toán BHYT. Việc phân công công việc phù hợp với năng lực chuyên môn, kinh nghiệm làm việc của cán bộ nhân viên sẽ giúp cán bộ nhân viên thực hiện đúng trách nhiệm, giải quyết công việc nhanh chóng kịp thời. Mỗi cá nhân, mỗi bộ phận có chức năng, nhiệm vụ độc lập nhau, nhưng lại hỗ trợ kiểm soát, kiểm soát lẫn nhau và có mối quan hệ mật thiết trong kiểm soát chi thanh toán BHYT.
Việc xây dựng chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn tốt sẽ giúp cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định thiết lập cơ chế kiểm soát, giám sát độc lập, khách quan trong nội bộ, khắc phục tình trạng khép kín, thiếu công khai, minh bạch, chống phát sinh tiêu cực trong giải quyết các chế độ chính sách, và chống lạm dụng, thất thoát quỹ BHYT. Việc phân định chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn phải thể hiện qua chính sách, thể hiện trình độ chuyên môn, và kinh nghiệm của những nhân viên chủ chốt để thực hiện các nhiệm vụ liên quan đến hoạt động của đơn vị. Xây dựng chức năng, nhiệm vụ, và quyền hạn trong kiểm soát chi thanh toán BHYT đã tạo thuận lợi cho việc đề xuất, giải quyết
các vấn đề, trách nhiệm báo cáo đối với các cấp có liên quan.
b. Hoàn thiện chính sách nhân sự
* Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT
Trong những năm qua, đối tượng tham gia BHYT đã không ngừng gia tăng, cùng với đó là chi phí KCB BHYT cũng tăng rất nhanh. Từ năm 2010- 2012, mỗi năm gia tăng hàng ngàng lượt khám, chữa bệnh và cùng với đó là số thanh toán chi phí cũng tăng gần 10 tỷ đồng. Năm 2012 gần 70% dân số có thẻ BHYT, quỹ BHYT đã thực hiện thanh toán trên 400 tỷ đồng cho hơn 2 triệu lượt khám chữa bệnh. Việc bổ sung cán bộ làm công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT là cần thiết nhưng cũng gặp không ít khó khăn về nguồn nhân lực có chất lượng, đặc biệt là bác sỹ, dược sỹ. Chính vì vậy, việc đào tạo, tự đào tạo để nâng cao kiến thưc của đội ngũ cán bộ giám định sẵn có là cực kỳ cần thiết và là giải pháp lâu dài. Mỗi cán bộ giám định viên BHYT cần thường xuyên trau dồi về kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ, làm chủ công nghệ thông tin để thực thi tốt nhiệm vụ kiểm soát chi thanh toán BHYT.
* Đổi mới phương pháp kiểm soát chi thanh toán BHYT hiệu quả, sử dụng nguồn nhân lực hiệu quả
Đổi mới phương pháp giám định song song với việc từng bước kiểm soát thủ tục hành chính sang kiểm soát chuyên sâu cụ thể là:
- Đánh giá hợp lý trong khám chữa bệnh BHYT: Đây là nội dung quan trọng trong công tác kiểm soát chi BHYT mà trong thời gian tới BHXH tỉnh Bình Định cần tập trung thực hiện. Kiểm tra tính hợp lý của việc chỉ định, sử dụng dịch vụ y tế sẽ góp phần bảo vệ sức khỏe cho người tham gia BHYT và sự dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT. Ngăn chặn những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát những chỉ định không cần thiết hoặc vượt quá qui định, xác định mức thanh toán hợp lý với cơ sở khám, chữa bệnh. Để thực hiện công việc
này chúng ta cần:
+ Nâng cao trình độ chuyên môn y, dược; Thường xuyên cập nhật nội dung các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế.
+ Tham khảo ý kiến chuyên gia cần thiết;
+ Ứng dụng công nghệ thông tin để phân tích, so sánh, đánh giá chi phí mức độ cần thiết sử dụng hoặc lạm dụng dịch vụ.
- Thẩm định kỹ càng điều kiện hoạt động của cơ sở KCB, điều kiện thực hiện dịch vụ kỹ thuật.
Vẫn còn tình trạng một số cơ sở KCB chưa đủ điều kiện theo quy định nhưng vẫn được cơ quan BHXH tỉnh Bình Định ký hợp đồng là cơ sở KCB ban đầu, thực hiện các dịch vụ chưa được phê duyệt, chưa đủ điều kiện. Đặc biệt tình trạng phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp PHACO đang được thực hiện một cách tràn lan, với chi phí rất lớn nhưng lại không được kiểm soát chặt chẽ đã ảnh hưởng không nhỏ đến chi quỹ BHYT và quyền lợi của người bệnh. Chính vì vậy việc thẩm định các điều kiện pháp lý hoạt động cung cấp dịch vụ là rất cần thiết và là vấn đề cần tập trung trong thời gian tới.
Để thực hiện công việc này, mỗi nhân viên kiểm soát cần nắm chắc các quy định về Luật khám, chữa bệnh BHYT và các Thông tư hướng dẫn, các văn bản quy định về thẩm quyền phê duyệt dịch vụ kỹ thuật, tuyến chuyên môn kỹ thuật… Trong đó cần lưu ý các dịch vụ được cung cấp từ các máy xã hội hóa.
- Phát hiện, ngăn chặn kịp thời các biểu hiện lạm dụng tại cơ sở KCB, của người tham gia BHYT.
Tình hình lạm dũng quỹ BHYT vẫn diễn ra khá phức tạp và dưới nhiều hình thức khác nhau như tăng cường chỉ định các dịch vụ có lợi nhuận cao, cố tình kê sai để thanh toán với cơ quan BHXH và đặc biệt là hiện tượng “ nhân
bản xét nghiệm” xảy ra tại Bệnh việt Hoài Đức Hà Nội. Chính vì vậy, trong thời gian tới cơ quan BHXH tỉnh Bình Định cần tăng cường công tác kiểm soát để phát hiện và ngăn chặn kịp thời các hành vi lạm dụng nêu trên.
Để kiểm soát, phát hiện việc lạm dụng trong KCB BHYT, trước hết cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát tất cả các khâu trong công tác KCB BHYT từ việc tiếp nhận, khám bệnh đến chỉ định điều trị. Ứng dụng công nghệ thông tin là bắt buộc để tổng hợp, phân tích đánh giá việc sử dụng thuốc, dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, mỗi nhân viên kiểm soát chi thanh toán BHYT cần tự trau dồi kỹ năng, tích lũy kinh nghiệm để thực hiện tốt công tác kiểm soát chi BHYT.
* Nghiên cứu và đề xuất chính sách:
Chính sách được xây dựng dựa trên các bằng chứng về thực tế. Vì vậy, mỗi cán bộ nhân viên trong quá trình thực hiện nhiệm vụ đều có khả năng đề xuất xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách. Đây có thể nói là công việc đòi hỏi sự suy nghĩ sâu, tìm tòi của mỗi nhân viên trong ngành BHXH tỉnh Bình Định. Tuy nhiên, đây cũng là nhiệm vụ cần thiết để hoàn thiện chính sách cũng như hiệu quả trong tổ chức thực hiện chính sách. Trước mắt, mỗi nhân viên hãy tự nghiên cứu, đề xuất giải pháp để thực hiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT đạt hiệu quả.
* Tổ chức và thực hiện tốt công tác thống kê, tổng hợp và đánh giá chi phí KCB của mỗi cán bộ BHYT
Trong thời gian tới, cơ quan BHXH tỉnh Bình Định cần thực hiện tốt hơn nữa công tác thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT: số liệu cần phải được thống kê chính xác, kịp thời. Điều này sẽ góp phần quan trọng cho công tác chỉ đạo, điều hành.
Song song với việc thống kê, giám định viên BHYT cần chủ động phân tích đánh giá số liệu ( như chi phí KCB tại bệnh viện hàng quý theo nhóm đối
tượng nhóm bệnh, dịch vụ kỹ thuật cao, thuốc biệt dược, tỷ lệ chi phí, chi phí bình quân để so sánh quý trước, năm trước, với cơ sở y tế khác) để từ đó đề xuất các giải pháp kiểm soát hiệu quả, kịp thời phát hiện và ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT, đồng thời cũng là để bảo vệ quyền lợi của người bệnh.
Công tác thống kê tổng hợp tốt là công cụ để làm cơ sở cho cơ quan BHXH tỉnh Bình Định tính toán dự báo khả năng cân đối quỹ KCB BHYT và tham mưu với cơ quan chức năng điều chỉnh chính sách BHYT phù hợp.
c. Xây dựng bộ phận KSNB và quy chế KSNB cụ thể hơn tại BHXH tỉnh Bình Định.
- Về tổ chức bộ phận KSNB: Xây dựng bộ phận KSNB do phòng kiểm tra phụ trách. Ban kiểm soát phòng Giám định BHYT được tuyển chọn từ những người có kinh nghiệm về công tác BHYT, tài chính kế toán và chịu trách nhiệm lập kế hoạch và kiểm soát các nghiệp vụ một cách độc lập dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Giám đốc.
- Về hoạt động của bộ phận KSNB:
+ Về lập kế hoạch kiểm soát: Hàng quý, năm, bộ phận KSNB phải xây dựng kế hoạch kiểm tra, kiểm soát việc thực hiện quy trình chi thanh toán BHYT. Lên kế hoạch kiểm soát các đơn vị trực thuộc.
+ Về nội dung và phương pháp kiểm soát: Bộ phận KSNB cần chủ động rà soát để sửa đổi hoặc ban hành mới các quy chế liên quan đến việc kiểm tra, kiểm soát quy trình chi BHYT từ hồ sơ ban đầu, chương trình quản lý chi trả, chương trình kế toán và thanh quyết toán sao cho phù hợp với yêu cầu quản lý và thủ tục kiểm soát.
+ Lên kế hoạch kiểm tra những đơn vị có tình trạng vượt quỹ, vượt trần trong quý trước, bên cạnh đó tăng cường kiểm soát những cơ sở khám, chữa bệnh do tư nhân thành lập vì những đơn vị này có nguy cơ rủi ro cao trong
việc quản lý chi thanh toán BHYT. Từ việc kiểm soát các đơn vị, bộ phận kiểm soát nội bộ thực hiện rà soát, phân loại chất lượng, tiêu chuẩn cán bộ bảo hiểm xã hội thông qua hệ thống chấm điểm để làm căn cứ bố trí nguồn nhân lực phù hợp.
- Xây dựng quy chế kiểm soát nội bộ:
+ Quy chế tổ chức hoạt động của đơn vị bao gồm cơ cấu tổ chức quản lý, bộ máy quản lý, chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và trách nhiệm …
+ Quy chế tổ chức hoạt động các bộ phận nội dung gồm cơ cấu tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của các phòng ban
+ Quy chế phân công phân nhiệm theo chức danh nội dung gồm: trách nhiệm, quyền hạn dành cho các chức danh trực thuộc các phòng ban.
+ Quy chế tài chính bao gồm các nội dung: quản lý và sử dụng quỹ BHXH, quỹ BHYT, công tác kế toán, thống kê, kiểm toán, nguyên tắc giám sát và kiểm soát nội bộ, hệ thống đánh giá định kỳ công việc.
Việc xây dựng bộ phận kiểm soát nội bộ sẽ kiểm soát được tình trạng kết nối của giám định viên với cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Giữa các phòng ban có sự kiểm tra chéo nhau đảm bảo được tính trung thực của từng phòng và hiệu quả công việc của từng bộ phận trong bộ máy cơ quan BHXH tỉnh Bình Định.
d. Xậy dựng quy chế kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
Các nội dung, yêu cầu chủ yếu trong quy chế kiểm soát chi cần có là:
- Việc xây dựng quy chế kiểm soát chi thanh toán BHYT ở BHXH tỉnh Bình Định cần phải cụ thể hóa các chính sách chế độ của Nhà Nước.
- Trong quy chế, ngoài việc quy định các vấn đề chung, các vấn đề phân cấp trong quản lý kinh tế tài chính và hoạch toán cũng cần phải được quy đinh cụ thẻ.
- Về công tác kế toán, cần tổ chức chặt chẽ hơn công tác lập dự toán trong toàn thể BHXH thành phố, huyện trực thuộc và các phòng nghiệp vụ theo quy định, tổ chức thực hiện dự toán, quy chế phân cấp hạch toán.
Trên cơ sở quy chế kiểm soát chi thanh toán BHYT, phòng KHTC có chức năng, nhiệm vụ kiểm soát tất cả các hoạt động về chi thanh toán BHYT.
Bên cạnh đó, phòng KHTC và bộ phận KSNB cần phối hợp trong việc lập kế hoạch kiểm soát định kỳ; kiểm soát hình thức ghi chép của kế toán trong các tài liệu, báo cáo kế toán.
e. Giải pháp tăng cường kiểm tra việc tuân thủ các thủ tục kiểm soát BHXH tỉnh Bình Định nên có các giải pháp tăng cường kiểm tra việc tuân thủ các thủ tục kiểm soát nội bộ về chi thanh thanh khám, chữa bệnh cho các cơ sở KCB BHYT, chi thanh toán trực tiếp và chi thanh toán đa tuyến.
BHXH tỉnh Bình Định cần tiến hành kiểm tra các thủ tục kiểm soát theo định kỳ hoặc đột xuất, thời gian kiểm tra phải đảm bảo đúng tiến độ đề ra.
Đề ra hình thức kiểm tra cụ thể, cách thức kiểm tra trực tiếp hoặc gián tiếp, kiểm tra bằng cách nắm thông tin hoặc lấy số liệu.
Phân công cho các bộ phận liên quan kiểm tra việc tuân thủ các thủ tục kiểm soát và đánh giá bộ phận nào kiểm tra đạt kết quả tốt nhất.