CHƯƠNG 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI
2.2. HỆ THỐNG KIỂM SOÁT CỦA BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.2.1. Môi trường kiểm soát
* Quan điểm điều hành, quản lý của lãnh đạo đơn vị:
BHXH tỉnh Bình Định đã triển khai thực hiện tốt Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn năm 2012-2020, quán triệt sâu rộng trong toàn thể cán bộ công chức, viên chức, hội viên và nhân dân nhận thức đầy đủ mục tiêu, quan điểm của Đảng, chính sách, pháp luật của nhà nước, tạo chuyển biến tích cực trong thực hiện chính sách BHXH, BHYT ở địa phương. Đồng thời tích cực triển khai đề án “Lộ trình BHYT toàn dân” theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ giai đoạn 2012-2015 và 2020.
Các nhà lãnh đạo của BHXH tỉnh Bình Định là những cá nhân có năng lực và đầy tâm huyết, am hiểu hoạt động của đơn vị, quyền lực không chỉ tập trung vào một cá nhân duy nhất mà phân tán cho nhiều thành viên, điều này tạo sự kiểm soát lẫn nhau và khi bất kỳ một phương án, quyết định nào đưa ra
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH
BAN GIÁM ĐỐC
PHÒNG TỔ CHỨC HÀNH CHÍNH
PHÒNG THU BHXH PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
PHÒNG CẤP SỔ THẺ PHÒNG CHẾ ĐỘ BHYT PHÒNG KH TÀI CHÍNH
PHÒNG KIỂM TRA PHÒNG CNTT PHÒNG TIẾP NHẬN HS CÁC PHÒNG NGHIỆP VỤ
BẢO HIỂM XÃ HỘI CÁC HUYỆN, THỊ XÃ, THÀNH PHỐ
BHXH TP Quy Nhơn
BHXH TX An Nhơn
BHXH HUYỆN Tuy Phước
BHXH HUYỆN Phù Cát
BHXH HUYỆN Phù Mỹ
BHXH HUYỆN Hoài
Ân
BHXH HUYỆN Hoài Nhơn
BHXH HUYỆN Vĩnh Thạnh
BHXH HUYỆN An Lão
BHXH HUYỆN Vân Canh
BHXH HUYỆN Tây Sơn
cũng đều có sự tham mưu, góp ý của nhau và điều đó làm cho quyết định của họ càng có giá trị.
Ban lãnh đạo đã từng bước ý thức được sự cần thiết quản lý các rủi ro và kiểm soát rủi ro đối với hoạt động chi thanh toán BHYT thông qua việc theo dõi các báo cáo tiến độ chi cho thanh toán BHYT hàng tháng, quý, năm.
Bên cạnh đó không ít lãnh đạo cấp huyện còn chưa chú trọng trong kiểm soát chi thanh toán BHYT, làm cho việc kiểm soát ở tuyến huyện chậm và sai soát nhiều.
* Cơ cấu tổ chức:
BHXH tỉnh Bình Định đang từng bước nổ lực hoàn thiện bộ máy tổ chức để nâng cao năng lực quản lý điều hành hoạt động BHXH đang trong quá trình mở rộng cho mọi đối tượng tham gia theo quy định của luật BHXH, luật BHYT thông qua cải cách thủ tục hành chính của ngành, tổ chức tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo quy trình một cửa, xác định quyền hạn và trách nhiệm cho từng cán bộ viên chức trong việc thực hiện chức trách của mình.
Bảo hiểm xã hội nói chung, bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định nói riêng là một ngành được mới thành lập với năng lực đội ngũ cán bộ giám định bảo hiểm y tế vẫn còn nhiều yếu kém, chưa đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ của ngành bảo hiểm xã hội. Chính sách bảo hiểm xã hội thường xuyên thay đổi cho phù hợp với sự phát triển, nguồn nhân lực vừa thiếu vừa yếu, đội ngũ cán bộ mới được tuyển dụng chưa có nhiều kinh nghiệm và năng lực trong công tác quản lý, nhất là trong công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế.
Trong những năm qua đội ngũ cán bộ làm công tác bảo hiểm xã hội nói chung và cán bộ làm công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế ngày càng được bổ sung về số lượng và nâng cao về chất lượng nhưng lực lượng này vẫn chưa đáp ứng với yêu cầu của công tác quản lý chi thanh toán bảo hiểm y tế, tại bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định phân bố lực lượng như sau :
Bảng 2.2 Phân bổ lực lượng kiểm soát chi bảo hiểm y tế năm 2012
TT Tên đơn vị Số tiền chi
BHYT(đồng)
Số lượng giám định BHYT
1 Văn phòng tỉnh 99,426,468,087 23
2 BHXH thành phố Quy Nhơn 37,706,389,401 4
3 BHXH thị xã An Nhơn 26,466,448,212 2
4 BHXH huyện Tuy Phước 19,767,340,512 2
5 BHXH huyện Phù Cát 32,015,482,008 2
6 BHXH huyện Phù Mỹ 25,473,033,616 3
7 BHXH huyện Hoài Ân 14,531,815,024 3
8 BHXH huyện Hoài Nhơn 54,047,349,284 4 9 BHXH huyện Vĩnh Thạnh 7,621,242,596 1
10 BHXH huyện Vân Canh 5,854,302,448 1
11 BHXH huyện An Lão 4,781,586,884 2
12 BHXH huyên Tây Sơn 24,675,593,928 2
Tổng cộng 352,367,052,000 48
* Chính sách nhân sự;
BHXH tỉnh Bình Định luôn quan tâm tới việc xây dựng đội ngũ cán bộ lãnh đạo và nhân viên chuyên nghiệp, có ý thức, trách nhiệm với cơ quan, tạo điều kiện làm việc tốt nhất có thể, tôn trọng, quan tâm tới họ và luôn có chính sách khen thưởng đúng đắn và phù hợp để tạo sự hăng hái trong công việc và trong vấn đề bảo vệ cơ quan. Chú trọng đến việc nâng cao trình độ chuyên môn, năng lực phản ánh kiến thức và kỹ năng cần thiết của cán bộ nhân viên.
Trong quá trình hoạt động chính sách quản lý nhân sự của bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định vẫn còn tồn tại một số hạn chế nhất định, cụ thể như sau:
- Việc đào tạo lại cán bộ mới chú ý đến bằng cấp, chủ yếu trình độ đại
học theo hệ tại chức hoặc từ xa nên chất lượng không cao, chưa chú ý đào tạo nghiệp vụ chuyên sâu, chuyên ngành. Do vậy đã hạn chế hiệu quả việc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế từ giám định viên BHYT.
- Việc sắp xếp cán bộ vào các vị trí tác nghiệp chưa phù hợp với trình độ, năng lực, sở trường; việc luân chuyển, luân phiên cán bộ được triển khai áp dụng máy móc, chưa phù hợp với điều kiện thực tế của từng công việc dẫn đến cán bộ chi bảo hiểm y tế không có kiến thức nghiệp vụ chuyên sâu và chuyên môn hóa.
- Hiện nay, các chế độ đãi ngộ và việc thực hiện khen thưởng vẫn còn mang nặng tính hình thức, chưa xây dựng tiêu chí xét thi đua theo chức năng, nhiệm vụ và kết quả đạt được của từng cá nhân, bộ phận. Việc xem xét kỷ luật cán bộ nhiều lúc chưa có sự nghiêm minh, cả nể, sợ mất cán bộ.
Môi trường kiểm soát chi thanh toán BHYT tỉnh còn phụ thuộc vào các nhân tố bên ngoài, đó là cơ quan quản lý ở cấp trên: BHXH Việt Nam, Bộ Y tế, Bộ Lao động-Thương binh và xã hội, UBND tỉnh.
2.2.2. Hệ thống thông tin kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bảo hiểm y tế nói chung và chi bảo hiểm y tế nói riêng, nó cung cấp thông tin về việc chấp hành pháp luật bảo hiểm y tế của người tham gia BHYT. Hiện nay BHXH tỉnh Bình Định sử dụng phần mềm thông kê chi phí KCB BHYT phiên bản 2.0 của BHXH Việt Nam để kiểm soát chi thanh toán cho các đối tượng tham gia BHYT. Phần mềm giúp giám định viên kiểm soát được số lượt, những đi khám nhiều lần trong ngày, tính đúng số tiền bệnh nhân được hưởng và số tiến BHXH phải chi trả, rút ngắn thời gian lập các biểu mẫu báo cáo phục vụ cho việc quyết toán và có thể cung cấp một cách nhanh nhất thông qua việc quản lý và tra cứu thông tin của người bệnh và đơn vị khám chữa bệnh BHYT.
Bên cạnh những ưu điểm nêu trên, hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT vẫn là hệ thống bán thủ công, nhiều trường hợp phải xuất ra excel để xử lý số liệu. Các mẫu báo cáo in ra nhiều lúc không khớp với nhau, chưa kiểm tra được 1 thẻ có tới hai đối tượng khác nhau... chính vì vậy mà một số đơn vị khám chữa bệnh BHYT không sử dụng phần mềm của BHXH Việt Nam làm cho số liệu gửi về cho tổ tổng hợp toàn tỉnh không đồng bộ khó kiểm soát và lập các biểu mẫu báo cáo chưa chính xác, đầy đủ và kịp tiến độ quy định.
2.2.3. Hệ thống chứng từ, sổ kế toán
- Mọi chứng từ kế toán áp dụng cho các đơn vị BHXH phải thực hiện theo đúng nội dung, phương pháp lập, ký chứng từ theo quy định của luật kế toán và nghị định số 128/2004/NĐ-CP ngày 31/5/2004 của chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật Kế toán áp dụng trong lĩnh vực kế toán nhà nước, các văn bản pháp luật khác có liên quan đến chứng từ kế toán.
- Các chứng từ chủ yếu liên quan đến hoạt động chi thanh toán BHYT:
Nhóm chứng từ do người thanh toán BHYT nộp; Nhóm chứng từ do cơ sở khám, chữa bệnh có đăng ký hợp đồng BHYT nộp; Nhóm chứng từ do cơ quan BHXH lập.
2.2.4. Các thủ tục kiểm soát a. Thủ tục kiểm soát
Các thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định được thiết lập trên nguyên tắc phân công phân nhiệm, bất kiêm nhiệm và nguyên tắc ủy quyền phê chuẩn.
- Thiết lập được sự điều hành và kiểm soát tương đối đầy đủ các hoạt động của từng phòng, từng bộ phận trong cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Thực hiện sự phân chia các chức năng cụ thể cho từng phòng, từng bộ
phận đảm trách
b. Mục tiêu kiểm soát
BHXH tỉnh Bình Định kiểm soát chi thanh toán BHYT thể hiện ở kiểm soát sự tuân thủ các quy định hiện hành của Nhà nước.
Kiểm soát tính hợp pháp, hợp lệ của các chứng từ liên quan đến nội dung chi.
Tăng cường kiểm soát chi thanh toán quỹ bảo hiểm y tế đúng, đủ, chính xác, kịp thời, phù hợp với nhu cầu, không lãng phí quỹ, hạn chế mất mát, lạm dụng tiền bạc của Nhà Nước.
Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần hỗ trợ khó khăn cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, hướng đến đảm bảo an sinh xã hội vì con người là vốn quí nhất của Nhà nước. Hường tới BHYT toàn dân vào năm 2015, theo mục tiêu của BHXH Việt Nam đề ra.