CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KIỂM SOÁT
1.3.1. Môi trường kiểm soát
Môi trường kiểm soát phản ánh sắc thái chung của một tổ chức, chi phối ý thức về kiểm soát của mọi thành viên trong tổ chức và là nền tảng của các bộ phận khác trong hoạt động của tổ chức.
a. Môi trường bên trong
Môi trường bên trong gồm các nhân tố trong nội bộ của cơ quan BHXH, có tác động đến việc thiết kế, hoạt động, sự hữu hiệu của các chính sách và thủ tục kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định. Môi trường bên trong bao gồm:
- Quan điểm của nhà quản lý:
Mục tiêu phục vụ của hoạt động BHXH khác với các hoạt động của các doanh nghiệp thông thường. Mục đích cuối cùng của hoạt động BHXH là đem lại lợi ích cho người lao động khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN. Hoạt động BHXH hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, vì chính sách an sinh xã hội, do vậy người làm công tác BHXH, BHYT, BHTN phải xác định được mục tiêu là phục vụ đối hượng tham gia BHXH, BHYT làm nền tảng cho chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp trong giải quyết công việc.
Lãnh đạo BHXH tỉnh luôn luôn xác định tầm quan trọng của công tác KSNB trong hoạt động chi thanh toán BHYT từ đó người đứng đầu gương mẫu thực hiện các quy trình KSNB và thường xuyên đôn đốc nhắt nhở các cấp trong đơn vị nắm vững mục tiêu kiểm soát, tuân thủ các quy trình và các thủ tục kiểm soát.
- Cơ cấu tổ chức:
Cơ cấu tổ chức thực chất là việc xác định rõ quyền hạn và trách nhiệm chủ yếu đối với từng hoạt động, giữa các bộ phận trong cơ quan BHXH, xác định cấp bậc báo cáo thích hợp, tạo ra khuôn mẫu cho việc lập kế hoạch, thực hiện, kiểm soát và giám sát hoạt động.
Một cơ cấu tổ chức hợp lý góp phần ngăn ngừa có hiệu quả hành vi gian lận, sai sót trong hoạt động kiểm soát nội bộ. Để đạt điều đó lãnh đạo BHXH tỉnh cần phải:
+ Thiết lập được sự điều hành và kiểm soát trên toàn bộ hoạt động của đơn vị, không bỏ sót phòng, ban nào, đồng thời không có sự chồng chéo giữa các bộ phận.
+ Thực hiện sự phân chia rành mạch 2 chức năng: xử lý nghiệp vụ, ghi chép sổ sách và bảo quản tài sản
+ Đảm bảo sự độc lập tương đối giữa các bộ phận nhằm đạt được hiệu quả cao nhất trong hoạt động của các bộ phận chức năng.
- Chính sách nhân sự:
Đưa ra các tiêu chuẩn về năng lực và đạo đức của người làm công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT. Đó là những cam kết về đạo đức và năng lực làm việc của nhân viên khi tuyển dụng để có thể thực hiện được tốt công việc được giao.
Bên cạnh những chính sách khen thưởng cho những cá nhân phát hiện các sai phạm, gian lận, thì cũng đề ra các mức kỷ luật cụ thể đối với các
trường hợp sai phạm của người làm công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT.
- Công tác kế hoạch:
Việc lập kế hoạch khi được tiến hành nghiêm túc và khoa học sẽ trở thành một công cụ kiểm soát hữu hiệu, giúp cho đơn vị hoạt động đúng hướng và có hiệu quả. Vì vậy, lãnh đạo BHXH tỉnh thường quan tâm xem xét tiến độ thực hiện kế hoạch, xem xét những nhân tố ảnh hưởng đến kế hoạch đã lập thông qua các cuộc họp gia ban và các bản báo cáo dự toán kế hoạch thu, chi quỹ BHYT cho những quý, năm tới để sớm phát hiện, ngăn ngừa sai sót, gian lận trong các hoạt động của tổ chức kiểm soát chi thanh toán BHYT và cân đối được quỹ BHYT của tỉnh Bình Định.
- Bộ phận kiểm soát, kiểm toán nội bộ:
Tại BHXH tỉnh Bình Định bộ phận kiểm soát là một bộ phận độc lập, tiến hành công việc kiểm soát, giám sát và đánh giá thường xuyên về toàn bộ hoạt động của cơ quan. Định kỳ tổ chức đi kiểm soát các đơn vị vượt quỹ BHYT và các đơn vị có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT đặc biệt các cơ sở KCB BHYT tư nhân, kiểm soát việc thực hiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT của từng nhân viên giám định BHYT…
b. Môi trường bên ngoài
Môi trường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định còn phụ thuộc vào các nhân tố bên ngoài. Các nhân tố này không thuộc sự kiểm soát của lãnh đạo BHXH tỉnh nhưng có ảnh hưởng rất lớn đến thái độ, phong cách điều hành của các nhà quản lý như sự thiết kế và vận hành các quy chế và thủ tục kiểm soát nội bộ.
Môi trường kiểm soát tốt nếu các nội dung sau được đảm bảo:
- Thông tin đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế: là nhân tố quan trọng để nắm bắt và tìm hiểu cách thức chi trả các chế độ BHYT, lấy ý kiến của đối tượng về phong cách phục vụ của cán bộ công nhân viên …
- Về cơ chế chính sách, văn bản: hoạt động của một tổ chức chịu sự chi phối của một hệ thống văn bản có tính bắt buộc, nhằm ràng buộc các hoạt động về thu, chi trong khuôn khổ nhất định. Một cơ chế quản lý tài chính mang tính khoa học, phù hợp với thực trạng đơn vị là yếu tố quan trọng đảm bảo an toàn, hiệu quả hoạt động của một định chế tài chính.
- Quản lý của chính phủ: Sự thay đổi các văn bản, chính sách của chính phủ, sự can thiệp của chính phủ đối với công tác BHYT là một nhân tố quan trọng đối với sự ổn định và phát triển kinh tế.
Như vậy, môi trường kiểm soát bao gồm toàn bộ những nhân tố có ảnh hưởng đến quá trình thiết kế, vận hành và xử lý dữ liệu của hệ thống kiểm soát nội bộ đơn vị, trong đó nhân tố chủ yếu và quan trọng là nhận thức hoạt động kiểm soát, kiểm soát và điều hành hoạt động của các nhà quản lý.