CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT
1.4. KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH
1.4.1. Yêu cầu kiểm soát chi thanh toán BHYT
Kiếm soát chi đúng đối tượng: Việc xác định đúng đối tượng hưởng bảo hiểm y tế là việc rất quan trọng. Từ đó, sẽ tránh được sự thất thoát quỹ.
- Chi đúng, đầy đủ, kịp thời: Bảo hiểm y tế là chính sách của Đảng và nhà nước. Chính sách này thể hiện tính nhân văn sâu sắc. Để đảm bảo quyền lợi, góp phần ổn định đời sống cho người lao động và người thụ hưởng BHYT, việc chi chế độ chính sách BHYT phải đúng, đầy đủ và kịp thời. Chi các chế độ BHYT đầy đủ, kịp thời để gánh vác một phần điều kiện kinh tế của người tham gia BHYT không lâm vào cảnh túng quẫn, góp phần đảm bảo
hạnh phúc gia đình và an toàn xã hội.
- Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế: BHYT là một trong những chính sách kinh tế - xã hội của nhà nước. BHYT góp phần trợ giúp cho người tham gia BHYT khi gặp phải rủi ro trong bệnh tật, đem lại sự an toàn và hiệu quả cho xã hội. Đồng thời, góp phần bảo đảm an ninh quốc gia. Chính vì vậy, chi đúng chế độ BHYT cho người thụ hưởng, góp phần thực hiện công bằng xã hội, là công cụ phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm.
1.4.2. Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
- Dựa vào chính sách của Đảng, Nhà nước, của địa phương: Bảo hiểm y tế là chính sách của Nhà nước, chánh sách này thể hiện tính nhân văn sâu sắc của Đảng và Nhà nước ta. Do đó, việc chi thanh toán bảo hiểm y tế phải theo đúng qui định, đúng theo luật.
- Thể hiện quan điểm của Đảng, Nhà nước, cấp ủy, địa phương: Thông qua chính sách bảo hiểm y tế thể hiện rõ quan điểm của Đảng, Nhà nước, cấp ủy, địa phương là đảm bảo đời sống cho người tham gia BHYT, góp phần đảm bảo an sinh xã hội.
- Chi chính xác, trung thực, đúng phạm vi, đúng đối tượng: Người dân có tham gia bảo hiểm y tế, thì mới có hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là sự thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người tham gia bảo hiểm y tế không may bị ốm đau, bệnh tật, bị tai nạn bất ngờ dựa trên cơ sở quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y tế, có sự bảo hộ của nhà nước theo pháp luật. Người dân muốn hưởng chế độ bảo hiểm y tế phải tham gia đóng góp đều đặn vào quỹ bảo hiểm y tế để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
Người tham gia bảo hiểm y tế đến thời gian nào, được giải quyết chế độ bảo hiểm y tế đến thời gian đó. Để đảm bảo thanh toán kịp thời chế độ bảo hiểm y tế cho người thụ hưởng nhằm ổn định đời sống, và tránh gây ra việc thoát quỹ bảo hiểm y tế, khi có phát sinh chế độ của người thụ hưởng được giải quyết
theo nguyên tắc “ đóng đến đâu, giải quyết chế độ đến đó”.
- Không làm thiệt thòi cho người tham gia BHYT: Người tham gia bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm theo diện đối tượng nào, được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo mức đối tượng đó.
- Kiểm soát chi bảo hiểm y tế thể hiện sự linh động, không máy móc, rập khuôn.
1.4.3. Nội dung kiểm soát chi thanh toán BHYT
a. Nội dung kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh
Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh
Sơ đồ 1.4. Quy trình kiếm soát chi cho cơ sở khám chữa bệnh Ghi chú:
(1) Đối tượng BHYT khi bị ốm đau hoặc không may gặp rủi ro về sức khỏe sẽ tới cơ sở KCB trình thẻ hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT tại khu vực tiếp đón để được hưởng chế độ BHYT
(2) Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo đúng quy định của luật BHYT. Sau đó chuyển chứng từ và cơ sở dữ liệu đề nghị thanh toán về cho giám định viên chuyên quản mẫu 25a-CT/BHYT (phụ lục 02), mẫu 26a-CT/BHYT (phụ lục 04)
(3) Giám định viên sẽ kiểm soát, đối chiếu bảng kê chi phí khám chữa Giám định
viên
Đối tượng BHYT
Cơ sở KCB
Tổng hợp Kế hoạch-
Tài chính
(1)
(2) (3)
(5) (8)
(4) (7)
(6)
(9)
bệnh BHYT với cơ sở dữ liệu từ cơ sở KCB BHYT đưa lên
(4) Giám định viên kiểm soát thẻ giấy tờ tùy thân và giải đáp những vướng mắc cho đối tượng BHYT
(5) Sau khi đã kiểm soát xong chứng từ thanh toán của cơ sở KCB gửi lên, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu và bảng báo cáo đã thẩm định cho tổ tổng hợp mẫu 25b/BHYT (phụ lục 03), mẫu 26b/BHYT(phụ lục 05)
(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ kiểm soát, đối chiếu lại số liệu và bảng báo cáo của giám định viên gửi lên
(7),(8) Từ số liệu của giám định viên gửi về tổ tổng hợp sẽ lập bảng phân quỹ mẫu 12 BHYT (phục lục 07), mẫu thông báo đa tuyến mẫu C27/BHYT(phụ lục 06) và biên bản thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mẫu C28/BHYT(phụ lục 08) về cho các cơ sở KCB và phòng Kế hoạch-Tài chính
(9) Phòng Kế hoạch dựa vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT
Nội dung kiểm soát
* Kiểm soát tại khu vực tiếp đón:
- Kiểm tra hình thức thẻ, đảm bảo đúng thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành; thẻ còn nguyên vẹn, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa.
- Đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán trên các loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ gồm: chứng minh thư nhân dân; hộ chiếu; giấy phép lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên; thẻ đoàn viên công đoàn; thẻ hưu trí, thẻ học sinh, sinh viên; thẻ công chức, viên chức với người bệnh, đảm bảo đúng người đúng thẻ.
- Kiểm tra các thông tin ghi trên thẻ BHYT: ngày cấp và giá trị sử dụng của thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính của người bệnh; mã thẻ, mã cơ sở khám
chữa bệnh ban đầu theo đúng các quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Kiểm tra, đối chiếu giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã, đảm bảo tính hợp pháp và phù hợp với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh.
- Kiểm tra hình thức và các nội dung ghi trên giấy chuyển viện, đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa; con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin ghi trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT và các loại giấy tờ khác (nếu có) của người bệnh. Kiểm soát, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.
- Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú; giấy công tác trong trường hợp người bệnh sử dụng các loại giấy tờ nêu trên để thay giấy chuyển viện.
* Kiểm soát công tác thực hiện giám định BHYT tại khu vực điều trị nội trú:
- Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp thuốc của khoa, phòng với số lượng bệnh nhân thực tế đang nằm điều trị tại các buồng bệnh.
- Kiểm soát việc đối chiếu các thông tin ghi trên bệnh án với Bảng kê chi phí khám chữa bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng của thẻ, chẩn đoán, mã chẩn đoán… của giám định viên.
- Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trên bệnh án.
- Kiểm tra xác định tính hợp pháp, đầy đủ của các chữ ký trên bệnh án, trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý của
chứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
* Kiểm soát việc thẩm định chi phí khám, chữa bệnh BHYT do cơ sở khám chữa bệnh kê lên chứng từ thanh toán:
Thẩm định, và duyệt hồ sơ là một trong những việc quan trọng trong quá trình chi chế độ bảo hiểm y tế. Kiểm soát chặt chẽ việc thẩm định, và duyệt hồ sơ càng nhiều bao nhiêu thì càng ngăn ngừa sự thất thoát quỹ bảo hiểm y tế bấy nhiêu. Việc kiểm soát, thẩm định, và duyệt hồ sơ phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và phải đúng đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế. Khi thẩm định, và duyệt hồ sơ cần kiểm soát những vấn đề sau:
- Kiểm soát việc thực hiện kiểm soát chi phí điều trị khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú:
+ Kiểm soát chi phí thuốc, vật tư y tế: kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc ghi trong đơn và chữ ký xác nhận của người bệnh trên đơn thuốc; đối chiếu với số lượng chủng loại thuốc người bệnh thực lĩnh. Kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại và giá thuốc, vật tư y tế ghi trên bảng kê chi phí KCB BHYT ngoại trú mẫu 01/BV (bảng 2.5) với chủng loại và giá của danh mục đã được kiểm soát và dữ liệu quản lý trong máy tính do BHXH tỉnh phê duyệt.
+ Kiểm soát chi phí các dịch vụ kỹ thuật: kiểm tra, đối chiếu việc chỉ định các thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàn, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh…(Đặc biệt là các trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn), so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý của việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật này. Đối chiếu giá dịch vụ kỹ thuật ghi trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh với danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt với dữ liệu quản lý trong máy tính.
+ Kiểm soát số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện: Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối quý thực hiện đối chiếu và chốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật. thuốc, vật tư y tế … phục vụ cho thanh quyết toán.
+ Kiểm soát trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: hằng tháng/quý, Giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định mẫu 25a-CT/BHYT(phụ lục 02), mẫu 26a- CT/BHYT(phụ lục 04); sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực hiện nghiệp vụ giám định.
+ Kiểm soát khám bệnh nhiều lần trong ngày, trong tháng và quý; tách chi phí một lần khám chữa bệnh thành nhiều hồ sơ; thanh toán tiền khám bệnh nhiều lần trong một lần khám chữa bệnh ngoại trú.
+ Kiểm soát mượn thẻ BHYT hoặc cơ sở khám chữa bệnh BHYT thống kê khống chi phí khám chữa bệnh; dữ liệu thống kê không chính xác: mã đối tượng, mã quyền lợi, mã thẻ BHYT, chi phí, mã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mã chẩn đoán…
- Kiểm soát công tác giám định chi phí điều trị nội trú bao gồm:
+ Kiểm soát việc đối chiếu giữa bệnh án và Bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú mẫu 02/BV (bảng 2.7), sổ cấp thuốc cho bệnh nhân, phiếu công khai chi phí thuốc, vật tư y tế gồm: số lượng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, dịch truyền, máu…; số ngày, loại giường bệnh.
+ Kiểm soát việc đối chiếu các khoản mục chi phí giữa Bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú với danh mục đã được kiểm soát và quản lý trong máy tính do BHXH tỉnh Bình Định phê duyệt.
+ Kiểm soát việc xác định mức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người bệnh căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT, khám chữa bệnh đúng
tuyến, trái tuyến; mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT và các giấy tờ khác (giấy chứng nhận người có công, giấy xác nhận tham gia BHYT 3 năm liên tục), đối chiếu với mức chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh đã xác minh.
+ Kiểm soát trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú: hằng tháng/quý, giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí điều trị nội trú có đầy đủ chữ ký kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định, sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực nghiệp vụ giám định.
+ Kiểm soát, đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán chi phí trong kỳ gồm: bệnh nhân đăng ký ban đầu, bệnh nhân đa tuyến, trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng.
+ Kiểm soát số lượng bệnh nhân nằm nội trú có trên sổ sách của cơ sở khám chữa bệnh với số giường bệnh thực tế.
* Đối với tổ tổng hợp cần kiểm soát các khâu sau:
- Tổ tổng hợp có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu lại các báo cáo và chứng từ kèm theo của giám định viên gửi lên có đúng thời gian quy định và chính xác hay không.
- Kiểm soát lại số liệu và các biểu mẫu quyết toán với cơ sở KCB BHYT do tổ tổng hợp lập có đúng, chính xác, đầy đủ hay không.
- Kiểm soát công việc lập báo cáo có thuận lợi và kịp tiến độ hay không.
Cuối cùng, căn cứ vào các chứng từ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và cơ sở dữ liệu của tổ tổng hợp gửi qua cho phòng Kế hoạch - Tài chính, phòng Kế hoạch – Tài chính có trách nhiệm kiểm soát, đối chiếu số liệu và các chứng từ để tạm ứng kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh.
b. Nội dung kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Quy trình chi thanh toán trực tiếp
Sơ đồ 1.5. Quy trình chi thanh toán trực tiếp Ghi chú
(1) Đối tượng hưởng chế độ thanh toán trực tiếp gửi hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ mẫu 07/BHYT (bảng 2.11)
(2) Bộ phận tiếp nhận kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiếp. Sau khi kiểm soát thủ tục hồ sơ hợp lệ, đúng theo quy định, bộ phận tiếp nhận hồ sơ sẽ chuyển cho bộ phận giám định BHYT thẩm định và duyệt hồ sơ
(3) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ, đối chiếu với hồ sơ bệnh án của đối tượng đề nghị hưởng TTTT lên biểu mẫu thẩm định gửi cho phòng kế hoạch tài chính mẫu 08/BHYT (bảng 2.13), mẫu 29/BHYT(bảng 2.14)
(4) Bộ phận giám định BHYT kiểm soát chứng từ và sẽ phân về cho BHXH huyện, hoặc tỉnh khác nếu hồ sơ bệnh án của người hưởng TTTT khám, chữa bệnh tại huyện hoặc tỉnh đó
Chứng từ ban đầu (do đối tượng TTTT nộp)
Phòng TNHS Phòng giám
định BHYT
BHXH huyện, tỉnh
khác
Kế hoạch – Tài chính (1)
(2) (3)
(4) (5)
(5)
(5) Bộ phận kế hoạch tài chính nhận được đầy đủ chứng từ thanh toán trực tiếp sẽ báo cho phòng tiếp nhận hồ sơ gọi thông báo cho đối tượng hưởng TTTT tới nhận tiền
Thủ tục kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
* Kiểm soát tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ như sau:
- Kiểm tra thẻ BHYT có còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh).
- Kiểm tra giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; kiểm soát bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định.
- Kiểm tra biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc có theo quy định của Bộ Tài chính hay không.
- Kiểm tra tính khớp đúng, logic về mặt số tiền của người đề nghị thanh toán trực tiếp kê khai trên mẫu đề nghị thanh toán trực tiếp mẫu 07/BHYT (bảng 2.11)
- Kiểm tra việc giao nhận và xử lý hồ sơ của bộ phận tiếp nhận hồ sơ có chính xác, đúng thời gian hay không.
* Đối với bộ phận giám định thủ tục khám chữa bệnh:
- Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ thanh toán trực tiếp và sổ khám bệnh hoặc bệnh án để kiểm soát việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT gồm:
+ Ngày khám, ngày vào, ngày ra viện.
+ Tình trạng bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh (cấp cứu/không cấp cứu).
+ Việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT.
+ Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến.