CHƯƠNG 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI
2.3. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN
2.3.3. Kiểm soát quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh
a. Quy trình kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
Quy trình chi thanh toán trực tiếp
Khi tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp, bộ phận tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm soát, kiểm soát thủ tục hồ sơ theo đúng quy định. Sau khi kiểm soát, kiểm soát hồ sơ hợp lệ, đúng theo quy định sẽ chuyển phòng Giám định BHYT và thông báo với tổ chức cá nhân khi hồ sơ giải quyết xong. Bộ phận giám định tiếp nhận hồ sơ để nghị thanh toán trực tiếp từ Bộ phận mở cửa, phân loại hồ sơ để xử lý, đề xuất mức thanh toán trực tiếp và lập Thông báo kết quả giám định mẫu 08/BHYT(bảng 2.13) và bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT mẫu 29/BHYT (bảng 2.14). Trường hợp ngoài tỉnh Lập phiếu yêu cầu giám định mẫu 06/BHYT (phụ lục 09). Bộ phận kế toán nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB và thẩm định hồ sơ do bộ phận Giám định chuyển đến; trình Giám đốc ký phê duyệt mức thanh toán trực tiếp; Thông báo danh sách hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT đã được Giám đốc ký duyệt cho Bộ phận một cửa để làm căn cứ thanh toán cho đối tượng; Lập phiếu chi thanh toán tiền cho đối tượng.
Sơ đồ 2.3: Quy trình kiểm soát chi thanh toán trực tiếp tại BHXH tỉnh Bình Định (2)
(3)
(5) (4)
(6)
(8) Tổ chức, cá nhân Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ
Bộ phận Giám định BHYT
Bộ phận Kế hoạch tài chính
Hồ sơ TTTT Hồ sơ TTTT
Kiểm tra
Tiếp nhận
- Mẫu 06/BHYT - Mẫu 08/GĐYT - Mẫu 29/BHYT
- Mẫu 06/BHYT
- Mẫu 29/BHYT - Mẫu 08/GĐYT (1)
Giám đốc duyệt (7)
Ghi chú:
1): Tổ chức, cá nhân gửi hồ sơ thanh toán trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ
(2), (3): Bộ phận tiếp nhận hồ sơ kiểm soát, kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiếp. Sau khi kiểm soát, nếu đúng bộ phận tiếp nhận hồ sơ sẽ gửi hồ sơ tới Bộ phận Giám định BHYT.
(4): Bộ phận Giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ, thẩm định hồ sơ, phân loại hồ sơ. Lập các biểu mẫu.
(5): Đối với trường hợp ngoài tỉnh, bộ phận lập phiếu yêu cầu gửi phòng tiếp nhận hồ sơ gửi đi.
(6), (7): Trường hợp trong tỉnh bộ phận giám định thẩm định hồ sơ, trình Giám đốc duyệt mức thanh toán trực tiếp xong, gửi cho bộ phận Kế hoạch tài chính.
(8): Bộ phận kế hoạch tài chính nhận hồ sơ và các biểu mẫu đề nghị thanh toán có chữ ký Giám đốc sẽ tiến hành chi cho đối tượng thanh toán trực tiếp; lập phiếu chi cho đối tượng.
Nội dung kiểm soát chi thanh toán trực tiếp:
* Kiểm soát tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ:
- Kiểm soát thẻ BHYT có còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh) ví dụ như: thẻ chứng minh nhân dân, giấy phép lấy xe, thẻ học sinh…
Bảng 2.11. Thẻ BHYT của bệnh nhân thanh toán trực tiếp
- Kiểm soát giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú thông tin trên giấy ra viện, ngày vào ngày ra, lý do vào viện, lý do sao chưa được hưởng BHYT, kiểm tra giấy ra viện có hợp lệ đầy đủ chữ ký…
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM THẺ BẢO HIỂM Y TẾ SỐ:
TE 1 52 08 015 00427
Họ và tên: NGUYỄN MẶT Ngày sinh: 12/11/1957
Địa chỉ: P. Quang Trung, Quy Nhơn, Bình Định Cha (mẹ):
Nơi ĐK KCB BĐ: Quân Y 13
Mã: 52-004 Thời hạn sử dụng: Từ 01/11/2012 đến 31/10/2013
Ngày 5 tháng 11 năm 2012
P. GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH Ảnh 3x4
SỞ Y TẾ BÌNH ĐỊNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM MS: 01/BV-01 BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số lưu trữ:
Khoa: mắt Mã Y tế:
…../.../...
GIẤY RA VIỆN
- Họ và tên người bệnh: NGUYỄN MẶT Tuổi 55 Nam/Nữ - Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp
- BHYT: Giá trị từ:.../.../... đến 31/10/2013 Số: GĐ7520100106135 ĐKBĐ 52004 - Địa chỉ: phường Quang Trung - Quy Nhơn - Bình Định
- Vào viện lúc: 14 giờ 00 phút, ngày 02 tháng 12 năm 2012 - Ra viện lúc: 7 giờ 00 phút, ngày 07 tháng 12 năm 2012 - Chẩn đoán: Mắt trái đục thể thủy tinh
- Phương pháp điều trị: Mắt trái - Lời dặn của thầy thuốc:
Ngày 07tháng 12 năm 2012 Ngày 07 tháng 12năm 2012 TRƯỞNG KHOA ĐIỀU TRỊ GIÁM ĐỐC
Bảng 2.12. Kiểm soát giấy đề nghị thanh toán trực tiếp việc kê khai có trung thực:
- Kiểm soát biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc có theo quy định của Bộ Tài chính hay không, có đúng thông tin và chính xác về số tiền(bảng 2.12)
- Kiểm soát tính khớp đúng, logic về mặt số tiền, thẩm định hồ sơ bệnh án của người đề nghị thanh toán trực tiếp, xác định mức hưởng chế độ BHYT chính xác, đúng thời gian quy định, đảm bảo quyền lợi của người thụ hưởng Mẫu số 07/BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Kính gửi: BHXH tỉnh Bình Định
Họ và tên người bệnh: NGUYỄN MẶT , giới tính Nam sinh ngày 12/11/1957 Địa chỉ: KV7, P. Quang Trung TP. Quy Nhơn. Số điện thoại
Mã thẻ BHYT: GĐ7520100106135 giá trị từ 1/11/2012 đến 31/10/2013 Nơi đăng ký KCB ban đầu: Bệnh viện Quân Y 13
Nơi khám chữa bệnh: Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bình Định Hình thức khám chữa bệnh ( nội trú/ngoại trú): Nội trú Chẩn đoán: : Đục thủy tinh thể
Số tiền đề nghị thanh toán: 5.331.000 đ
Bằng chữ: năm triệu ba trăm ba mươi mốt nghìn đồng
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB: đi trái tuyến, không trình thẻ Chứng từ kèm theo gồm:
1. Giấy ra viện 2. Hóa đơn 3 Thẻ BHYT 4. CMND
Bình Định, ngày 20 tháng 12 năm 2012
Người tiếp nhận hồ sơ Người đề nghị
(ký, họ tên) (ký, họ tên)
X
X
X
X
thanh toán trực tiếp đối chiếu bảng 2.8 với hồ sơ bệnh án bệnh nhân nằm viện có thực hiện các dịch như đã khai trên mẫu 07/BHYT, kiểm tra số tiền BHYT phải chi trả.
Bảng 2.13. Các chứng từ thanh toán trực tiếp
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BINH ĐỊNH HÓA ĐƠN BÁN HÀNG Mẫu số:02 GTTT3/001
Mã số thuế: 4100542483 Liên 2: Giao cho khách hàng Ký hiệu: AA/12P 106-Nguyễn Huệ- TP.Quy Nhơn Ngày 7 tháng 12 năm 2012 Số 0007723 ĐT:056.3822101
Họ và tên khách hàng:
Đơn vị mua hàng:
Địa chỉ: : phường Quang Trung - Quy Nhơn - Bình Định Hình thức thanh toán: MST
STT Tên dịch vụ ĐVT Số lượng Đơn giá Thành
Tiền
1 2 3 4 5 6=4x5
Xét nghiêm, XQ Phẫu thuật thể thủy tinh mắt trái
Tổng cộng số tiền: 2.137.000 đ Viết bằng chữ: Hai triệu một trăm ba mươi bảy nghìn đồng
Người mua hàng Người bán hàng (Ký, ghi rõ họ,tên) (Ký, đóng dấu,ghi rõ họ,tên)
Nguyễn Mặt
TỔNG CỤC THUẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Quyển số: 0164 Cục Thuế Bình Định Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Mẫu số: 01-05/BLP Chi cục Thuế KH: GK/2012 Đơn vị thu:…………..mã số ……….
BIÊN LAI THU TIỀN PHÍ, LỆ PHÍ № 0008164 (Liên 2: Giao người nộp tiền)
Tên đơn vị hoặc người nộp tiền: Nguyễn Mặt
Địa chỉ: : phường Quang Trung - Quy Nhơn - Bình Định Lý do nộp (ghi tên loại phí, lệ phí):
Số tiền: 3.194.312 đ
(Viết bằng chữ): Ba triệu một trăm chin mươi bốn nghìn ba trăm mười hai đồng Hình thức thanh toán:
Ngày 7 tháng 12 năm 2012 Người thu tiền
(Ký, ghi rõ họ tên)
* Đối với bộ phận giám định thủ tục khám chữa bệnh:
Tại BHXH tỉnh Bình Định có phân chia một nhân viên giám định chuyên quản lý hồ sơ xét duyệt thanh toán trực tiếp. Khi bộ phận thanh toán trực tiếp gửi lên, nhân viên giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp thực hiện kiểm soát sau:
- Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ thanh toán trực tiếp và sổ khám bệnh hoặc bệnh án để kiểm soát việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT gồm:
+ Ngày khám, ngày vào, ngày ra viện.
+ Tình trạng bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh (cấp cứu/không cấp cứu).
+ Việc thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh BHYT.
+ Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến.
+ Xác định lý do chưa được hưởng hoặc hưởng chưa đầy đủ chế độ BHYT.
- Sau khi đã kiểm tra đối chiếu hồ sơ xong sẽ phân hồ sơ về cho giám định viên chuyên quản cơ sở khám chữa bệnh BHYT có bệnh nhân thanh toán trực tiếp khám tại đó để thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT, thủ tục kiểm soát bao gồm:
+ Kiểm soát công tác kiểm tra, đối chiếu số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật trong hóa đơn chứng từ của bệnh nhân với hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thật của cơ sở khám chữa bệnh có đúng không.
+ Kiểm soát việc xác định chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT mà bệnh nhân chưa được hưởng tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Kiểm soát việc tổng hợp kết quả giám định theo mẫu do Bảo hiểm xã
hội Việt Nam quy định mẫu 08/BHYT(bảng 2.13), mẫu 29/BHYT(bảng 2.14): kiểm tra thông tin bệnh nhân, lý do chưa được hưởng BHYT, kiểm tra chí phí khám chữa bệnh của bệnh nhân, kiểm tra số tiền BHYT thanh toán cho bệnh nhân.
Bảng 2.14. Kiểm soát bảng thông báo kết quả giám định do giám định viên lập
X
X
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Mẫu 08/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH Số:……/BHXH-GĐ BHYT
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: 1957 Giới tính: Nam
Địa chỉ: HGĐ phường Quang Trung
Số thẻ BHYT: GĐ7520100106135 Giá trị từ: 01/11/2012 đến: 31/10/2012 Nơi đăng ký KCB BĐ: Bệnh viện Quân Y 13
Nơi khám chữa bệnh: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Hình thức KCB: Nội trú: Ngoại trú:
Thời gian: Từ: 02/12/2012 Đến: 07/12/2012 Bệnh án số: 122 Chẩn đoán: Mắt trái bị đục thể thủy tinh
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH
1- Tình trạng cấp cứu khi nhập viện: Không: Có:
2- Thực hiện thủ tục KCB BHYT: Không: Có: Ngày thực hiện:02/12/2013 Chi phí đã thanh toán theo chế độ BHYT tại cơ sở KCB: 0 đồng
Các DVYT chưa thanh
toán Số tiền Trong quy
định Ngoài quy
định Tỷ lệ hưởng I. Dịch vụ y tế cơ bản
1. Xét nghiệm 83.000 24.900 58.100 70%
2. CĐHA-TDCN 72.000 21.600 50.400 70%
3. PT-TT 40.000 12.000 28.000 70%
4. Thuốc trong danh mục 398.312 119.494 278.818 70%
6. Giường 88.000 26.400 61.600 70%
6. VTYT tiêu hao 2.650.000 795.000 1.855.000 70%
II. DVKT cao
1. PT-TT 2.000.000 600.000 1.400.000 70%
Cộng 5.331.312 1.599.394 3.731.918 70%
Lý do chưa được hưởng:
Theo hồ sơ bệnh án bệnh nhân vào viện trong tình trạng không cấp cứu, có trình thẻ BHYT nhưng không có giấy chuyển viện từ nơi ĐK KCB ban đầu nên chưa hưởng chế độ BHYT tại bệnh viện.
Quy Nhơn, ngày 1 tháng 1 năm 2013 Giám định viên Trưởng phòng GD-BHYT Giám đốc
(ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký, đóng dấu)
X X
X
Nguyễn Mặt
Bảng 2.15. Kiểm soát bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
* Kiểm soát thẻ và chứng minh nhân dân
* Kiểm soát giấy ra viện ( trường hợp nội trú)
Sau khi xét duyệt, cán bộ giám định sẽ trình lãnh đạo duyệt vào chứng từ thanh toán. Cán bộ Giám định BHYT tách và chuyển hồ sơ đã xét duyệt cho bộ phận kế hoạch – tổ chức để trả cho người thanh toán trực tiếp. Đồng thời lên
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Mẫu 29/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH Số:……/BHXH-GĐ BHYT
BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN MẶT Tuổi: 1957 Giới tính: Nam Địa chỉ: HGĐ phường Quang Trung
Số thẻ BHYT: GĐ7520100106135 Giá trị từ: 01/11/2012 đến: 31/10/2012 Nơi đăng ký KCB BĐ: Bệnh viện Quân Y 13 Mã số : 52004
Nơi khám chữa bệnh: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định
Hạng bệnh viện: Hạng đặc biệt/hạng I Hạng II Hạng III Loại hình điều trị: Nội trú Ngoại trú
Thời gian: Từ: 02/07/2012 Đến: 07/07/2012
Chẩn đoán: Mắt trái bị đục thể thủy tinh Mã bệnh (ICD-10): H25
STT Diễn giải
Chi phí điều trị thực tế tại bệnh viện
Chi phí khám chữa
bệnh BHYT Chênh lệch Lý do chênh lệch I. Dịch vụ y tế cơ bản 3.331.312 999.394 2.331.981
1 Xét nghiệm 83.000 24.900 58.100 70%
2 CĐHA-TDCN 72.000 21.600 50.400 70%
3 PT-TT 40.000 12.000 28.000 70%
4 Thuốc trong danh mục 398.312 119.494 278.818 70%
5 Giường 88.000 26.400 61.600 70%
6 VTYT tiêu hao 2.650.000 795.000 1.855.000 70%
II II. DVKT cao 2.000.000 600.000 1.400.000
1 1. PT-TT 2.000.000 600.000 1.400.000 70%
Tổng cộng 5.331.312 1.599.394 3.731.918 Mức tối đa thanh toán: 1.599.394
Số tiền người bệnh thực hiện cùng chi trả: 0 Số tiền cơ quan BHXH thanh toán: 1.599.394
(Bằng chữ: Một triệu năm trăm chin mươi chin nghìn ba trăm chin mươi bốn đồng)
Quy Nhơn, ngày tháng năm Giám định viên Trưởng phòng GD-BHYT Giám đốc
(ký, họ tên) (ký, họ tên) (ký, đóng dấu)
X X
mẫu C27/BHYT thuộc phần III của phụ lục 7 để thông báo số tiền BHXH đã trả trừ vào kinh phí của cơ sở KCB BHYT có bệnh nhân thanh toán trực tiếp.
b. Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Bình Định
- Thứ nhất, kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ: BHXH tỉnh Bình Định thực hiện cải cách hành chính nên từ khâu kiểm soát tiếp nhận đến thời gian giao – trả hồ sơ thực hiện tại phòng TN-QLHS. Có sự phân công phân nhiệm cụ thể trách nhiệm theo dõi, chỉ đạo, giải quyết và điều chỉnh kịp thời các vướng mắc trong ngày, hàng tuần, hàng tháng và thực hiện đúng quy trình do BHXH Việt Nam quy định. Tuy nhiên vẫn còn một số thiếu sót như nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp còn thiếu sót chứng từ, thẩm định hồ sơ còn để tình trạng chứng từ không hợp lệ vẫn nhận, hướng dẫn người đề nghị thanh toán trực tiếp không đúng dẫn đến ghi thông tin sai trên hồ sơ khai báo không khớp với bệnh án…
- Thứ hai, công tác thẩm định hồ sơ thanh toán trực tiếp của giám định viên còn sai sót như việc nhập số liệu sai, thẩm định không đúng chi phí khám chữa bệnh, dẫn đến việc thụ lý hồ sơ chậm, còn xảy ra khiếu nại của người đề nghị thanh toán trực tiếp.
- Thứ ba, Hồ sơ tai nạn giao thông gửi cho Công An xác nhận chưa được sự hợp tác phối hợp chặt chẽ giữa hai bên. Thường thì hồ sơ tai nạn giao thông không thu hồi được lại tiền BHYT thanh toán.
- Thứ tư, chưa có chương trình tin học quản lý việc kiểm soát chi thanh toán trực tiếp, việc luân chuyển hồ sơ đi giữa các phòng khó kiểm soát.