CHƯƠNG 3. NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
3.1. SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT NỘI BỘ CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH81 3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH
3.2.3. Giải pháp tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT cho cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Bình Định
Kinh nghiệm của các nước đã thực hiện BHYT lâu năm cũng như ở nước ta thì làm dụng tại cơ sở KCB BHYT chiếm vị trí hàng đầu và là nguy cơ lớn đối với an toàn của quỹ BHYT, nếu không có phương thức thanh toán, hợp đồng KCB hợp lý, quy trình kiểm soát khoa học, chặt chẽ, luôn luôn điều chỉnh theo yêu cầu thực tế tại từng cơ sở KCB.
- Tăng cường công tác giám định và kiểm soát đầu vào đảm bảo đúng người đúng thẻ, kiểm tra thường xuyên hoặc đột xuất, đối chiếu thẻ BHYT, Giấy tờ tùy thân có ảnh trong thời gian người bệnh điều trị nội trú hoặc quá trình KCB đảm bảo: đúng người, đúng thẻ và chi phí phù hợp theo đúng quy định, phát hiện thẻ giả, mượn thẻ, đi khám hộ…
- Cập nhật số lượng người bệnh ra, vào viện hàng ngày, kiểm tra người bệnh trong thời gian điều trị nội trú để phát hiện trường hợp không đúng người-thẻ, những bệnh án khống, những trường hợp một bệnh nhân trong cùng một thời điểm có nhiều bệnh án điều trị tại nhiều khoa KCB khác nhau.
Kiểm tra đối chiếu số lượng bệnh nhân theo thống kê của giám định viên với số lượng bệnh nhân theo Danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán BHYT của Bệnh viện. Ứng dụng công nghệ thông tin trong việc quản lý bệnh nhân đang điều trị, trong giám định tổng hợp dữ liệu và thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Trong điều kiện giám định viên còn thiếu và số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán gia tăng nhanh hàng năm, trong khi phổ biến các cơ sở KCB BHYT đang áp dụng phương pháp thanh toán theo phí dịch vụ như hiện nay, để hạn chế lạm dụng cơ quan BHXH tỉnh Bình Định cần thay đổi phương pháp giám định, thống nhất với cơ sở KCB ký hợp đồng về việc giám định thanh toán hậu kiểm trên cơ sở lựa chọn ngẫu nhiên, xác suất hồ sơ bệnh án nhằm xác định tỷ lệ chi phí mà cơ sở KCB đã thanh toán không đúng của số lượng hồ sơ mẫu, từ đó tính toán ra số chi phí đã thanh toán sai của toàn bộ số hồ sơ đề nghị thanh toán trong kỳ để giảm trừ chi phí tương ứng vào chi phí mà cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
- Thực hiện phương thức khoán định suất cho sơ sở KCB là giải pháp tốt nhất trong giai đoạn hiện nay. Thực hiện với định mức chi phí KCB bình quân trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng trong thời gian đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB. Nếu cơ sở KCB kết dư quỹ thì được giữ lại 20% và nếu cơ sở KCB bội chi thì BHXH cấp bù 60%.
- Đối với cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến tỉnh trở lên thì áp dụng trần thanh toán tuyến 2. Hạn chế được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ở tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
- Tinh gọn quy trình khám, chữa bệnh BHYT: Hiện nay quy trình khám chữa bệnh đối với người có thẻ BHYT vẫn còn phức tạp gây tình trạng quá tải ở những bệnh viện lớn; vì vậy các cơ sở khám chữa bệnh cần nghiên cứu phối hợp với Giám định viên tại bệnh viện đưa ra quy trình đơn giảm hơn thuận tiện cho việc kiểm soát và quyền lợi của bệnh nhân được nâng cao.
- Kiên quyết không thanh toán chi phí điều trị nội trú cho các bệnh án khống, các bệnh án điều trị mà người bệnh vẫn đi làm, không chấm công nghỉ ốm.
- Thường xuyên thống kê cơ cấu chi phí các dịch vụ kỹ thuật, chi phí cận lâm sàn, chi phí thuốc theo hàng tháng để ngăn chặn kịp thời những biến động trong việc khám chữa bệnh có tính chất lạm dụng của các cơ sở.
- Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân BHYT để phát hiện những trường hợp lạm dụng ghi đơn thuốc khống để lấy thuốc theo chế độ BHYT.
- Cần sớm hoàn thiện phần mềm giám định và áp dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chi thanh toán trực tiếp và chi thanh toán đa tuyến đạt hiệu quả và chuyên nghiệp. Tạo đều kiện để cho cán bộ kiểm soát chi thanh toán BHYT có thời gian thực hiện đầy đủ quy trình kiểm soát giảm thiểu lạm dụng quỹ BHYT của cơ sở khám chữa bệnh BHYT.
- Cần có cơ chế thường xuyên giám sát giám định viên, tránh tình trạng giám định viên BHYT thông đồng với cơ sở khám chữa bệnh và người có thẻ bảo hiểm y tế để lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế như định kỳ luân chuyển cán bộ làm công tác giám định tại các cơ sở khám chữa bệnh.
- Phối hợp với các phòng ban khác như sổ thẻ, phòng thu, phòng kiểm soát để tổ chức kiểm soát những chi phí thanh toán BHYT lớn, đi giám định ngược, chi cho đúng đối tượng. Giữa các phòng ban nên phối hợp nhịp nhàn, tạo đều kiện cho công tác kiểm soát chi thanh BHYT tại tỉnh đạt hiệu quả cao nhất.
- Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp đầy đủ toàn bộ hồ sơ thanh toán của các trường hợp có nhiều lần KCB trong tháng, trong quý để đối chiếu với các sổ theo dõi KCB, sử dụng thuốc, sử dụng DVKT, đồng thời đánh giá tính hợp lý của việc chỉ định của bác sĩ. Kiên quyết không thanh toán các chỉ định sai hay mang tính chất kiểm tra sức khỏe hàng tháng.
- Trong thời gian qua, quyền lợi của người bệnh BHYT về cơ bản đã
được đảm bảo theo quy định. Tuy nhiên, vẫn còn tình trạng bệnh nhân bị vi phạm quyền lợi tại cơ sở KCB như phải trả thêm tiền khi sử dụng dịch vụ ( mặc dù chi phí trả thêm đã được kết cấu trong giá dịch vụ), bị tính sai chi phí, sai mức hưởng, không được chuyển viện dù cơ sở không có khả năng chữa…Chính vì vậy, giám định viên thường trực tại cơ sở KCB cần tăng cường công tác kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Định kỳ, đột xuất gặp gỡ, trao đổi và kịp thời giải quyết các khó khăn vướng mắc của người có thẻ BHYT.
Xử lý nghiêm minh, thích đáng với các hành vi cố ý làm trái, trục lợi trường hợp cần thiết phải đưa ra tòa án xét xử.