Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội Tỉnh Bình Định

B GIÁO D C VÀ ÀO T O I H C À N NG VĂN QU C HUY TĂNG CƯ NG KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I B O HI M XÃ H I T NH BÌNH NH Chun ngành: K tốn Mã s : 60.34.30 TĨM T T LU N VĂN TH C SĨ QU N TR KINH DOANH N ng - Năm 2013 Công trình c hồn thành t i I H C À N NG Ngư i hư ng d n khoa h c : PGS TS NGUY N M NH TOÀN Ph n bi n 1: TS OÀN TH NG C TRAI Ph n bi n 2: TS HUỲNH NĂM Lu n văn ã c b o v t i H i ng ch m Lu n văn t t nghi p Th c sĩ Qu n tr kinh doanh h p t i i h c N ng vào ngày 07 tháng 11 năm 2013 Có th tìm hi u lu n văn t i: Trung tâm Thông tin - H c li u, i h c N ng Thư vi n trư ng i h c Kinh t , i h c N ng M Tính c p thi t c a U tài Hi n nay, quy n l i c a ngư i tham gia b o hi m y t (BHYT) ã c m b o úng theo quy nh t ng bư c m r ng, nâng cao, ch t lư ng dich v k thu t ngày t t ti p c n g n v i ngư i tham gia BHYT Ho t nhi m v quan tr ng quy t nh chi n lư c phát tri n kinh t , BHYT n vai trò c a b o hi m y t m b o an sinh xã h i V i m c tiêu hư ng t i BHYT toàn dân, ph m vi ngày tăng Do ó, ng chi ch i tư ng th hư ng BHYT th c hi n t t nhi m v c giao quan b o hi m xã h i c n có nhi u bi n pháp tăng cư ng công tác ki m soát chi toán BHYT giúp cho vi c qu n lý qu BHYT hi u qu T t c ó tránh nh ng sai sót, xây d ng th c hi n quy trình ki m soát chi toán BHYT c t t Trong nh ng năm g n ây, công tác ki m soát chi toán BHYT c nư c ã t ng bư c i vào n n p, n lư ng, tác ng tích c c n hi u qu ho t nh có ch t ng c a quan BHXH Nhi u t ch c, ơn v ngành BHXH ã quan tâm tri n khai t t ho t ng ki m soát chi tốn BHYT t i ơn v nh m h n ch r i ro, th t thoát qu BHYT, nâng cao trách nhi m c a cá nhân, b ph n t ch c, ơn v B o hi m xã h i t nh Bình nh ơn v s nghi p cơng c a Nhà Nư c có thu tr c thu c BHXH Vi t Nam Qua 18 năm xây d ng phát tri n BHXH t nh Bình nh ã c nh ng thành công l n như: qu n lý c qu BHYT c a t nh sách b o hi m y t hi n c m r ng n m i ngư i dân thu c thành ph n kinh t Vì th , s ngư i tham gia BHYT ngày tăng, t o nên m t lư ng qu BHYT r t l n Tuy nhiên m b o vi c chi tr k p th i, xác, úng i tư ng cho ngư i c hư ng m t vi c không ph i gi n ơn Trong ó q trình gi i quy t ch sách c a h th ng BHYT l ng l o, t o nhi u khe h s khám ch a b nh BHYT ngư i tham gia BHYT có h i chi m d ng qu BHYT Hi n h th ng BHYT chưa ki m soát t t c kho n chi như: chi cho s khám ch a b nh BHYT, chi toán a n, chi toán tr c ti p… làm th t thoát qu tình tr ng ó kéo dài r t nhi u năm qua Chính th vi c thi t l p không ng ng tăng cư ng ki m sốt q trình qu n lý i u hành ho t thi t i v i ơn v BHXH t nh Bình ng y u t c n nh Xu t phát t th c t nói trên, em ch n tài “ Tăng cư ng ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh” nghiên c u làm lu n văn Cao h c M c tiêu nghiên c u Lu n văn t ng h p, h th ng hóa nh ng v n ki m sốt ho t lý lu n v ng chi toán BHYT Phân tích, ánh giá th c tr ng v cơng tác ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh xu t gi i pháp nh m kh c ph c, góp ph n nâng cao ch t lư ng ki m soát i v i cơng tác chi tốn BHYT t i ơn v i tư ng ph m vi nghiên c u * i tư ng nghiên c u: Cơng tác ki m sốt chi c a quan b o hi m xã h i i v i ho t ng toán BHYT * Ph m vi nghiên c u Ph m vi nghiên c u tài t p trung vào cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh theo lo i hình nghi p v : (1) chi toán s khám, ch a b nh BHYT, (2) chi toán tr c ti p (3) chi toán a n Phương pháp nghiên c u K t h p gi a nghiên c u lý lu n v i t ng k t th c ti n S d ng phương pháp như: phương pháp chuyên gia, ph ng v n, quan sát, mơ t , phân tích i chi u so sánh t ng h p th c tr ng ki m soát chi toán b o hi m y t T làm rõ ó ưa gi i pháp hoàn thi n phù h p v i kh áp d ng t i B o hi m xã h i t nh Bình nh B c c lu n văn Ngồi ph n m ph l c, u, k t lu n danh m c tài li u tham kh o, tài có chương: Chương 1: Cơ s lý lu n v ki m soát chi toán BHYT Chương 2: Th c tr ng công tác ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh Chương 3: M t s gi i pháp Tăng cư ng ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh T ng quan tài li u nghiên c u CHƯƠNG CƠ S LÝ LU N V KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT 1.1 LÝ LU N CHUNG V KI M SOÁT TRONG QU N LÝ 1.1.1 Khái quát v ki m soát a Khái ni m v ki m soát qu n lý Qu n lý s tác qu n lý lên ng có t ch c, có nh hư ng c a ch th i tư ng qu n lý nh m s d ng có hi u qu nh t ngu n l c ã xác nh t m c tiêu Ki m soát qu n lý vi c th c hi n c v i nh ng quy ph m, quy i chi u k t qu nh chung v i k ho ch t t ó ánh giá, i u ch nh làm cho trình tác ng c a ch th qu n lý lên i tư ng qu n lý có hi u qu , hi u l c nh m tiêu t cm c nh trư c Ki m soát m t ch c c a qu n lý, g n li n v i qu n lý, phát sinh t nhu c u c a qu n lý, g n li n v i m i ho t âu có qu n lý ng, ó có ki m soát b M c tiêu M c tiêu ki m soát ơn v c n thi t l p thành ba nhóm: - Nhóm m c tiêu v ho t ng - Nhóm m c tiêu v báo cáo tài - Nhóm m c tiêu v s tn th c Phân lo i ki m soát Gi a ki m sốt m c tiêu c th ln có m i liên h tr c ti p ho c gián ti p s thay có th ng th i, tính ch t ph m vi m c tiêu có i cách ki m sốt có th thay i theo Ki m sốt c phân lo i theo tiêu th c sau: 1.1.2 Quy trình ki m sốt 1.1.3 M i quan h gi a ki m soát qu n lý 1.2 KHÁI QUÁT V HO T 1.2.1 c i m ho t NG CHI THANH TOÁN BHYT ng chi toán BHYT a Khái ni m v BHYT, Qu BHYT t i Vi t Nam * Khái ni m v BHYT: BHYT hình th c b o hi m th c hi n lĩnh v c chăm sóc s c kh e nh m b o m chi tr m t ph n ho c toàn b chi phí khám, ch a b nh cho ngư i tham gia BHYT h m au, b nh t t * Khái ni m v qu b o hi m y t qu tài c hình thành t ngu n óng BHYT ngu n thu h p pháp khác, c s d ng chi tr chi phí khám, ch a b nh cho ngư i tham gia BHYT nh ng kho n chi phí h p pháp khác liên quan n BHYT b Khái ni m v chi BHYT Chi b o hi m y t th hi n quan h hình thành trình phân ph i s d ng qu b o hi m y t nh m tiêu n nh mb om c i s ng chăm sóc s c kh e cho ngư i tham gia b o hi m y t Chi b o hi m y t bào g m kho n chi cho tư ng thu c di n c hư ng ch i BHYT như: Chi cho toán BHYT; chi cho qu n lý hành s nghi p B o hi m y t ; s d ng qu n lý qu d phòng r i ro; chi phát tri n s nghi p b o hi m yt c N i dung chi tốn BHYT * Thanh tốn chi phí KCB BHYT v i s khám ch a b nh * Chi cho toán tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT i v i i tư ng * Chi toán a n th c hi n ngư i có th BHYT n KCB t i s KCB nơi ăng ký KCB ban u a bàn t nh ( a n n i t nh) ho c KCB t nh ( a n ngồi t nh) 1.2.2 Vai trị ki m sốt chi tốn b o hi m y t - Thơng qua ki m soát chi toán b o hi m y t , kho n chi s c chi úng qui nh, góp ph n t o ni m tin cho i tư ng tham gia th hư ng b o hi m y t , giúp quan b o hi m xã h i th hi n úng sách c a ng Nhà nư c quy nh v lĩnh v c - Th c hi n t t ki m soát chi toán b o hi m y t giúp quan b o hi m xã h i th c hi n chi tr ch b o hi m y t , k p th i, xác góp ph n th c hi n sách y m b o công b ng, m c tiêu n nh i s ng chăm sóc s c kh e cho ngư i tham gia BHYT 1.2.3 M c tiêu ki m soát chi toán b o hi m y t Ki m soát chi toán b o hi m y t m t h th ng sách, bi n pháp ki m soát th t c ki m soát c xây d ng th c hi n m c tiêu: + Phân tích, ánh giá, so sánh kho n thu, chi b o hi m y t + S h u hi u hi u qu ho t ng qu b o hi m y t + Tính tin c y th ng nh t c a thông tin qu n lý v tài + Tuân th pháp lu t quy nh sách, k ho ch, th t c quy ch n i b 1.3 CÁC NHÂN T NH HƯ NG N QUÁ TRÌNH KI M SỐT CHI THANH TỐN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 1.3.1 Mơi trư ng ki m sốt Mơi trư ng ki m sốt ph n ánh s c thái chung c a m t t ch c, chi ph i ý th c v ki m soát c a m i thành viên t ch c n n t ng c a b ph n khác ho t ng c a t ch c a Môi trư ng bên Môi trư ng bên g m nhân t n i b c a quan BHXH, có tác ng n vi c thi t k , ho t ng, s h u hi u c a sách th t c ki m sốt c a BHXH t nh Bình Mơi trư ng bên bao g m: - Quan i m c a nhà qu n lý - Cơ c u t ch c - Chính sách nhân s nh - B ph n ki m soát, ki m toán n i b b Mơi trư ng bên ngồi Mơi trư ng ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh cịn ph thu c vào nhân t bên ngồi Các nhân t khơng thu c s ki m soát c a lãnh hư ng r t l n n thái o BHXH t nh có nh , phong cách i u hành c a nhà qu n lý s thi t k v n hành quy ch th t c ki m soát n i b 1.3.2 ánh giá r i ro KSNB ph c v t m c tiêu t ch c, vi c ánh giá r i ro r t quan tr ng ghi nh n s ki n quan tr ng e d a nm c tiêu, nhi m v c a ơn v 1.3.3 Các th t c ki m soát - L p, ki m soát, so sánh phê t s li u liên quan n ơn v - Ki m sốt tính xác c a s li u tính tốn - Ki m sốt tính h p pháp, h p l c a ch ng t k toán - Ki m soát phê t ch ng t k tốn - Ki m sốt chương trình ng d ng môi trư ng tin h c - Ki m soát, i chi u s li u gi a b ph n 1.3.4 H th ng thông tin truy n thông Thông tin truy n thông i u ki n khơng th thi u cho vi c thi t l p, trì nâng cao l c ki m soát ơn v thơng qua vi c hình thành báo cáo ho t cung c p thông tin v ng, tài s tuân th , bao g m c cho n i b bên 1.3.5 Ho t ng giám sát Giám sát trình mà ngư i qu n lý ánh giá ch t lư ng c a h th ng ki m soát i u quan tr ng giám sát ph i xác nh cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT có v n hành úng thi t k hay khơng có c n thi t ph i s a i chúng cho phù h p v i t ng giai o n phát tri n c a quan BHXH hay không? c k t qu t t, nhà lãnh sát thư ng xuyên ho c o c n th c hi n nh ng ho t t ng giám nh kỳ 1.4 KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH 1.4.1 Yêu c u ki m soát chi toán BHYT Ki m soát chi úng i tư ng: Vi c xác hư ng b o hi m y t vi c r t quan tr ng T nh úng i tư ng ó, s tránh c s th t qu - Chi úng, y , k p th i - Chi úng ch b o hi m y t 1.4.2 Nguyên t c ki m soát chi toán b o hi m y t 1.4.3 N i dung ki m soát chi toán BHYT a N i dung ki m sốt tốn chi phí KCB BHYT v i s khám, ch a b nh Quy trình ki m sốt tốn chi phí KCB BHYT v i s khám, ch a b nh Giám nh viên (4) i tư ng BHYT Sơ (2) (1) (5) T ng h p (8) (6) (3) Cơ s KCB K ho chTài (7) (9) 1.4 Quy trình ki m sốt chi cho s khám ch a b nh 10 b N i dung ki m sốt tốn tr c ti p chi phí KCB BHYT Quy trình chi tốn tr c ti p Ch ng t ban u (do i tư ng TTTT n p) (5) (1) Phòng TNHS (2) Phòng giám nh BHYT K ho ch – Tài (3) (5) (4) BHXH huy n, t nh khác Sơ 1.5 Quy trình chi toán tr c ti p Ghi (1) i tư ng hư ng ch toán tr c ti p g i h sơ ngh toán tr c ti p t i b ph n ti p nh n h sơ m u 07/BHYT (b ng 2.11) (2) B ph n ti p nh n ki m soát th t c h sơ toán tr c ti p Sau ki m soát th t c h sơ h p l , úng theo quy ph n ti p nh n h sơ s chuy n cho b ph n giám nh, b nh BHYT th m nh t h sơ (3) B ph n giám v i h sơ b nh án c a th m nh BHYT ki m soát ch ng t , i tư ng i chi u ngh hư ng TTTT lên bi u m u nh g i cho phịng k ho ch tài m u 08/BHYT (b ng 2.13), m u 29/BHYT(b ng 2.14) 11 (4) B ph n giám nh BHYT ki m soát ch ng t s phân v cho BHXH huy n, ho c t nh khác n u h sơ b nh án c a ngư i hư ng TTTT khám, ch a b nh t i huy n ho c t nh ó (5) B ph n k ho ch tài nh n c y ch ng t tốn tr c ti p s báo cho phịng ti p nh n h sơ g i thông báo cho i tư ng hư ng TTTT t i nh n ti n c Ki m sốt quy trình chi a n khám, ch a b nh Quy trình chi a n Giám nh viên n n i t nh (2) T t ng h p (3) (1) Cơ s KCB Sơ BHXH huy n, thành ph 1.6 Quy trình chi a n n n i t nh Ghi chú: (1) Cơ s khám, ch a b nh g i b ng kê chi phí KCB s d li u lên giám nh viên m u 25a-CT/BHYT (ph l c 02) , m u 26a-CT/BHYT (ph l c 04) (2) Giám nh viên ki m sốt, i chi u b ng kê chi phí KCB v i s d li u lên m u báo cáo th m nh r i g i cho t t ng h p m u 25b/BHYT (ph l c 03), m u 26b/BHYT (ph l c 05) (3) T t ng h p d a vào b ng s li u s d li u b ng t ng h p a n n i t nh g i v cho BHXH huy n lên xác nh kinh phí KCB BHYT t i s KCB c s d ng ph n I m u C27/BHYT (ph c l c 06) 12 Quy trình tốn a n ngo i t nh - Công văn c a BHXH Vi t Nam -Cơ s d li u Sơ (1) T t ng h p (2) BHXH huy n, thành ph 1.7 Quy trình chi toán a n ngo i t nh Ghi chú: (1) BHXH Vi t Nam g i công văn s d li u thông báo chi phí KCB a n ngo i t nh v cho t nh có b nh nhân i khám t nh (2) T t ng h p ki m soát, i chi u s li u v i công văn thông báo, lên b ng t ng h p a n ngo i t nh g i v cho BHXH huy n xác nh kinh phí KCB BHYT t i s KCB c s d ng t i ph n II m u C27(ph luc 06) d X lý vi ph m v BHYT X lý vi ph m v BHYT m t khâu c a q trình ki m sốt chi tốn BHYT M i hành vi vi ph m v lu t BHYT u ph i c phát hi n x lý nghiêm kh c Tuy nhiên xem xét vào tính ch t, m c c a hành vi vi ph m mà i tư ng hư ng BHYT vi ph m ph i ch u ph t c nh cáo ho c ph t ti n M i hành vi vi ph m ch b x ph t m t l n v i m t m c ph t nh t BHYT có th chia làm y u t K T LU N CHƯƠNG nh Vi ph m v lu t 13 CHƯƠNG TH C TR NG CƠNG TÁC KI M SỐT CHI THANH TOÁN B O HI M Y T T I B O HI M XÃ H I T NH BÌNH NH 2.1 T NG QUAN V BHXH T NH BÌNH NH 2.1.1 Quá trình hình thành phát tri n BHXH t nh Bình nh c thành l p theo Quy t 78/Q -TCCB ngày 27/07/1995 c a T ng Giám nh s c BHXH Vi t Nam quan tr c thu c BHXH Vi t Nam, ch u s qu n lý tr c ti p, toàn di n c a T ng Giám lý hành Nhà nư c ch c th c hi n ch c BHXH Vi t Nam ch u s qu n a bàn t nh Bình , sách c a BHYT, g m: ch nh, có nhi m v t ng Nhà nư c v BHXH, m au, thai s n, tai n n lao ng, b nh ngh nghi p, hưu trí, t tu t, BHXH t nguy n, B o hi m th t nghi p khám ch a b nh BHYT cho ngư i lao t nh Bình ng nhân dân a bàn nh 2.1.2 Ch c B o hi m xã h i t nh Bình nh quan tr c thu c B o hi m xã h i Vi t Nam, có ch c giúp T ng giám xã h i Vi t Nam (sau ây g i T ng giám ch c B o hi m c) t ch c th c hi n , sách b o hi m xã h i b t bu c, b o hi m xã h i t nguy n, b o hi m th t nghi p (sau ây g i chung b o hi m xã h i), b o hi m y t b t bu c, b o hi m y t t nguy n (sau ây g i chung b o hi m y t ); qu n lý thu-chi qu b o hi m xã h i, qu b o hi m y t Vi t Nam quy a bàn t nh theo quy nh c a B o hi m xã h i nh c a pháp lu t 2.1.3 Nhi m v T ch c ký h p ng v i s khám, ch a b nh có 14 i u ki n, tiêu chu n chuyên môn, k thu t theo phân c p; giám sát th c hi n h p ng giám sát vi c cung c p d ch v khám, ch a b nh, b o v quy n l i ngư i có th b o hi m y t ch ng l m d ng qu b o hi m y t 2.1.4 T ch c b máy ho t Bình ng c a quan BHXH t nh nh 2.2 H TH NG KI M SOÁT C A BHXH T NH BÌNH NH 2.2.1 Mơi trư ng ki m soát * Quan i m i u hành, qu n lý c a lãnh o ơn v * Cơ c u t ch c * Chính sách nhân s 2.2.2 H th ng thơng tin ki m sốt chi toán b o hi m y t H th ng thơng tin ki m sốt chi BHYT óng m t vai trò quan tr ng vi c qu n lý b o hi m y t nói chung chi b o hi m y t nói riêng, cung c p thông tin v vi c ch p hành pháp lu t b o hi m y t c a ngư i tham gia BHYT 2.2.3 H th ng ch ng t , s k toán Các ch ng t ch y u liên quan BHYT: Nhóm ch ng t n ho t ng chi toán ngư i tốn BHYT n p; Nhóm ch ng t s khám, ch a b nh có ăng ký h p ng BHYT n p; Nhóm ch ng t quan BHXH l p 2.2.4 Các th t c ki m soát a Th t c ki m soát Các th t c ki m soát c a BHXH t nh Bình nh c thi t l p nguyên t c phân công phân nhi m, b t kiêm nhi m nguyên t c y quy n phê chu n 15 b M c tiêu ki m soát m b o quy n l i c a ngư i tham gia BHYT, góp ph n h tr khó khăn cho i tư ng tham gia b o hi m y t , hư ng n m b o an sinh xã h i ngư i v n q nh t c a Nhà nư c Hư ng t i BHYT toàn dân vào năm 2015, theo m c tiêu c a BHXH Vi t Nam 2.3 TH C TR NG CƠNG TÁC KI M SỐT CHI THANH TỐN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 2.3.1 Kh o sát th c tr ng ki m soát qua ph ng v n cán b BHXH 2.3.2 Ki m sốt qui trình chi tốn s khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh a Quy trình ki m sốt chi tốn s khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh b Nh ng t n t i ki m soát chi toán s khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình - Th nh nh t, ki m soát chi toán cho s BHYT t i BHXH t nh Bình KCB nh ki m sốt ch y u d a vào cán b giám nh, hi n BHXH t nh Bình giám nh m ng - Th hai, chi chưa úng cho l i c hư ng c a t ng nh i ngũ cán b i tư ng, chi chưa úng quy n i tư ng - Th ba, vi c ki m soát áp giá d ch v k thu t, giá thu c kê b ng kê chi phí khám b nh ch a b nh ngo i, n i trú r t khó khăn ví s lư ng ch ng t r t nhi u, l c lư ng nhân viên ki m soát ch y u b ng th công nên không th tránh kh i sai sót - Th tư, tốn trùng l p m t ngư i b nh c ưa vào danh sách toán l n tr lên v n còn; chưa x lý c nh ng 16 trư ng h p m t mã th t i tên ho c i khám nhi u l n ngày 2.3.3 Ki m sốt quy trình tốn tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh a Quy trình ki m sốt chi tốn tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh b Nh ng t n t i ki m soát chi tốn tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT t i BHXH t nh Bình nh - Th nh t, ki m sốt khâu ti p nh n h sơ - Th hai, công tác th m giám nh h sơ toán tr c ti p c a nh viên cịn sai sót vi c nh p s li u sai, th m khơng úng chi phí khám ch a b nh, d n x y u n i c a ngư i nh n vi c th lý h sơ ch m, ngh toán tr c ti p 2.3.4 Ki m soát chi toán a n t i BHXH t nh Bình nh a i v i toán a n n i t nh: * Quy trình tốn a n n i t nh t i BHXH t nh Bình nh: B ph n Giám nh BHYT KB - CSDL - M u 25a-ct/bhyt - M u 26a-ct/bhyt Sơ b (1) -Ti p nh n - CSDL - M u C27/bhyt (2) - CSDL - M u C27/bhyt 2.4: Quy trình ki m soát chi a n n i t nh i v i toán a n ngo i t nh: Áp d ng cho nh ng Bình Cơ s có th B ph n t ng h p i tư ng có th BHYT phát hành t i t nh nh i khám ch a b nh t i t nh khác 17 Trung tâm a n ( BHXH VN) - Công văn thông báo a n - CSDL B ph n t ng h p - Nh n CSDL - Ki m tra x lý CSDL -L pm u C27/BHYT, Cơ s có th KB - CSDL -M u C27/BHYT Sơ 2.5: Quy trình ki m sốt chi a n ngo i t nh * Th t c ki m soát a n ngo i t nh t i BHXH t nh Bình nh: c Nh ng t n t i - i v i a n n i t nh: + Th nh t, s li u g i v chưa ng b , ch m ti n so v i th i gian quy nh + Th hai, nhi u trư ng h p s li u g i v t t ng h p phát hi n nh p sai thơng tin ho c chi phí KCB BHYT t giám nh viên qu n lý s KCB g i lên th i gian g p rút cho vi c tốn chi phí khám ch a b nh nên ch p nh n ưa vào toán s xu t toán cho quý sau - i v i a n ngo i t nh: + Th nh t, chưa có s ph i h p gi a phòng giám nh BHYT v i phịng s th ki m sốt mã th có úng hay chưa Nhi u trư ng h p khơng xác nh c mã th ó có úng v i i tư ng ó hay khơng v n ch p nh n toán cho s khám ch a b nh t nh + Th hai, t t ng h p ki m soát i chi u s li u a n ngo i t nh trung tâm a n g i v phát hi n nhi u trư ng h p s li u b sai thông tin th không úng BHXH t nh Bình 18 nh chưa làm cơng văn t chói tốn nh ng trư ng h p sai a n ngo i t nh g i cho t nh BHXH Vi t Nam + Th ba, i v i nh ng trư ng h p khám, ch a b nh chi phí l n BHXH t nh Bình nh chưa t ch c i ki m soát ngư c xác minh b nh nhân ó th c t có i khám, ch a b nh 2.4 ÁNH GIÁ CÔNG TÁC KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 2.4.1 K t qu B o hi m xã h i t nh Bình nh ã th c hi n vi c chi tr chi phí khám, ch a b nh BHYT theo úng quy nh Trong công tác giám nh, ã ch o cho giám nh viên tăng cư ng vi c b o v quy n l i cho ngư i tham gia BHYT, nh t b o v quy n l i cho b nh nhân BHYT t i s KCB, th c hi n toán theo nh su t Gi i quy t k p th i công tác tốn tr c ti p chi phí KCB cho i tư ng tham gia BHYT Nhanh chóng ki m sốt tr l i ơn thư th c m c cho i tư ng tham gia BHYT Công tác ki m soát chi toán b o hi m y t c lãnh o c p quan tâm tr ng B ng 2.16 B ng t ng h p chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh Năm 2009 2010 2011 2012 Ch tiêu S ơn v KCB BHYT 27 31 31 24 t nh S lư t KCB ( lư t) 1.649.565 1.682.249 1.883.320 2.034.770 Chi có s KCB (nghìn ng) 298.989.025 250.580.922 289.806.105 352.367.052 Chi TTTT( nghìn ng) 5.920.109 1,425,007 1,686,067 937,370 Chi a n i t nh ( 18,589,222 nghìn ng) 11,069,010 41,620,396 57,514,693 (s li u t ngu n BHXH t nh Bình nh) 19 2.4.2 Nh ng h n ch ki m soát chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh a T ch c b máy ki m soát chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh Qua nhi u l n thay i, b máy qu n lý chi tốn BHYT ngày hồn thi n, nhiên quy trình ki m sốt chi tốn BHYT nhi u ưu tiên ph n l n cho vi c ôn cho k p ti n c chi tr , khơng cịn th i gian ki m sốt chi theo úng quy trình chi tốn BHXH Vi t Nam ưa b Công tác ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Binh nh Trong th i gian qua, công tác ki m soát chi toán BHYT c a BHXH t nh Bình ti p nh n, th m ch nh ã c tr ng tăng cư ng t khâu nh t h sơ n khâu chuy n ti n toán BHYT BHXH t nh ã v n d ng văn b n c a ngành, c a trung ương v vi c gi i quy t quy n l i c hư ng cho ngư i tham gia BHYT c k p th i y Tuy nhiên bên c nh ó cịn nh ng h n ch , vư ng m c - T lu t c ban hành, BHXH t nh Bình tâm n vi c tuyên truy n, hư ng d n ch nh quan BHYT cho ngư i tham gia BHYT Tuy nhiên, nh n th c c a ngư i tham gia BHYT v sách BHYT chưa cao, v n có nhi u cá nhân, ơn v tìm cách “ lách lu t” c bi t i v i ơn v khám ch a b nh BHYT ngồi cơng l p ch y theo l i nhu n K T LU N CHƯƠNG Qua nghiên c u, tìm hi u mơi trư ng ki m sốt ánh giá th c tr ng cơng tác ki m soát chi qu BHYT t i quan BHXH t nh Bình nh chưa t hi u qu t t, ho t nhi u k h d b l i d ng ng ki m sốt cịn b t c p, có gian l n, hi u qu ki m soát qu n lý 20 chưa cao V i nh ng nh n ho t nh v n d ng s lý lu n v ng ki m soát t ch c, tác gi ti p t c xu t m t s gi i pháp hồn thi n ki m sốt chi toán BHYT t i quan BHXH t nh Bình nh nh m nâng cao hi u qu ho t ng công tác qu n lý tài c a ơn v BHXH CHƯƠNG NH NG GI I PHÁP NH M TĂNG CƯ NG CÔNG TÁC KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH BÌNH 3.1 S NH C N THI T PH I HỒN THI N CƠNG TÁC KI M SỐT N I B BÌNH CHI THANH TỐN BHYT T I BHXH T NH NH Tăng cư ng ki m soát chi toán yêu c u c p bách quan BHXH t nh Bình phát tri n b n v ng, nh th c hi n m c tiêu c a mình, ti p t c y lùi r i ro gian l n, toán BHYT t i BHXH t nh Bình t úng, m b o chi nh chi toán qu b o hi m y , xác, k p th i, phù h p v i nhu c u, không lãng phí qu , h n ch m t mát, l m d ng ti n b c c a ơn v m b o quy n l i c a ngư i tham gia BHYT, Góp ph n h tr khó khăn cho i tư ng tham gia b o hi m y t , hư ng n m b o an sinh xã h i ngư i v n quí nh t c a Nhà nư c Hư ng t i BHYT toàn dân vào năm 2015, theo m c tiêu c a BHXH Vi t Nam 3.2 M T S GI I PHÁP TĂNG CƯ NG KI M SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT T I BHXH T NH BÌNH NH 3.2.1 Hồn thi n môi trư ng qu n lý a Tăng cư ng phân c p qu n lý C n tách bi t vai trò gi a c p qu n lý tránh ch ng chéo 21 gi a trách nhi m công vi c công tư phân minh Nâng cao t o i ngũ qu n lý v trình qu n lý ph m ch t o c Tăng cư ng ch c năng, quy n h n c a cán b qu n lý có v y m i phát huy c trách nhi m quy n h n c a mình, t o m t c u t ch c b máy ki m sốt t t b Hồn thi n sách nhân s * Nâng cao ch t lư ng giám i ngũ cán b , viên ch c làm công tác nh BHYT * i m i phương pháp ki m soát chi toán BHYT hi u qu , s d ng ngu n nhân l c hi u qu * Nghiên c u xu t sách: * T ch c th c hi n t t công tác th ng kê, t ng h p ánh giá chi phí KCB c a m i cán b BHYT c Xây d ng b ph n KSNB quy ch KSNB c th t i BHXH t nh Bình nh - V t ch c b ph n KSNB: Xây d ng b ph n KSNB phòng ki m tra ph trách Ban ki m sốt phịng Giám nh BHYT c n ch n t nh ng ngư i có kinh nghi m v cơng tác BHYT, tài k toán ch u trách nhi m l p k ho ch ki m soát nghi p v m t cách - V ho t c l p dư i s ch o tr c ti p c a Giám c ng c a b ph n KSNB - Xây d ng quy ch ki m soát n i b d X y d ng quy ch ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh Các n i dung, yêu c u ch y u quy ch ki m soát chi c n có là: - Vi c xây d ng quy ch ki m soát chi toán BHYT BHXH t nh Bình Nhà Nư c nh c n ph i c th hóa sách ch c a 22 - Trong quy ch , vi c quy v n nh v n chung, phân c p qu n lý kinh t tài ho ch toán c n ph i c quy inh c th e Gi i pháp tăng cư ng ki m tra vi c tuân th th t c ki m soát BHXH t nh Bình nh nên có gi i pháp tăng cư ng ki m tra vi c tuân th th t c ki m soát n i b v chi thanh khám, ch a b nh cho s KCB BHYT, chi toán tr c ti p chi toán a n 3.2.2 Tăng cư ng ng d ng công ngh thông tin ki m soát chi toán BHYT thúc y ho t ng BHXH có hi u qu , thơng tin m t nh ng gi i pháp c n ph i quan tâm M i ho t mu n di n m t cách liên t c xác tin c a ng BHXH u d a thông i tư ng tham gia BHXH N u khơng có m t h th ng thơng tin xác, c p nh t khơng k p th i m c tiêu, nhi m v c a quan BHXH s không t c mong mu n Các thông tin v a mang tính l ch s , v a ph i lưu tr th i gian dài có bi n ng nên vi c theo dõi r t khó khăn, c n c p nh t thư ng xuyên k p th i Vì v y, ph i có h th ng thơng tin xun su t th ng nh t theo m t hình th c, t t c d li u tính hóa liên k t thông su t u c vi có th ki m tra, ki m sốt k p th i 3.2.3 Gi i pháp tăng cư ng ki m soát chi toán BHYT cho s khám, ch a b nh BHYT t i t nh Bình - Tăng cư ng cơng tác giám nh ki m soát b o úng ngư i úng th , ki m tra thư ng xuyên ho c nh u vào t xu t, m i chi u th BHYT - Th c hi n phương th c khoán nh su t cho sơ s KCB gi i pháp t t nh t giai o n hi n Th c hi n v i nh m c 23 chi phí KCB bình qn m i th BHYT theo nhóm th i gian ăng ký ban i tư ng u t i s KCB N u s KCB k t dư qu c gi l i 20% n u s KCB b i chi BHXH c p bù 60% - i v i s khám ch a b nh t n t nh tr lên áp d ng tr n tốn n H n ch BHYT c tình tr ng l m d ng qu n t nh, n trung ương 3.2.4 Gi i pháp tăng cư ng hồn thi n ki m sốt chi tốn tr c ti p BHYT - Phòng m t c a th c hi n úng quy trình ti p nh n h sơ, hư ng d n ơn v , cá nhân toán tr c ti p c th tránh tình tr ng i l i nhi u thi u h sơ - Th c hi n thư ng xuyên, nghiêm túc, úng quy trình giám nh t i s khám ch a b nh quy nh v toán tr c ti p cho ngư i b nh t i quan b o hi m xã h i - Ti p t c u tư xây d ng chương trình ph n m m ng d ng công ngh thông tin, ph c v t t công tác qu n lý chi tr toán tr c ti p 3.2.5 Gi i pháp tăng cư ng ki m soát chi tốn n t i BHXH t nh Bình - Ph i quy nh nh rõ giám nh viên báo cáo s li u v t t ng h p ph i úng th i gian N u cá nhân n p tr s khen thư ng hàng quý a ưa vào x p lo i ng th i khen thư ng cho nh ng giám nh viên làm t t - Ki m soát b nh nhân khám, ch a b nh a n b ng cách ki n ngh lên c p phân chia l i t l quy n l i c a b nh nhân i khám trái n 24 K T LU N CHƯƠNG V i nh ng gi i pháp nêu chương v b n ã áp ng m c tiêu ban u c a lu n văn, Nhưng gi i pháp hoàn thi n c áp d ng th c t thi c n r t nhi u y u: s nh n th c tư quan i m qu n lý c a lãnh o, s h tr c a BHXH VN, c n h th ng hóa cơng ngh thơng tin toàn qu c k t n i d li u tránh nh ng trư ng h p gian l n c n có s ph i h p ch t ch gi a quan ban ngành có liên quan m i t o i u ki n thu n l i cho vi c ki m soát c a ơn v , mang l i hi u qu qu n lý h u hi u K T LU N Trên s nghiên c u lý lu n th c ti n, lu n văn ã i sâu nghiên c u v i m c ích t ra: “ Tăng cư ng ki m soát chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh” Trong khuôn kh ph m vi nghiên c u, lu n văn b n ã gi i qu t c m t s v n M t là, lu n văn ã h th ng nh ng v n sau: lý lu n b n v cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT Hai là, lu n văn i sâu vào nghiên c u th c tr ng v cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh t ánh giá khách quan ưu i m nh ng m t t n t i c n kh c ph c ó i v i cơng tác ki m soát t i ơn v Ba là, s lý lu n th c tr ng cơng tác ki m sốt chi tốn BHYT t i BHXH t nh Bình nh, lu n văn ã ưa nh ng gi i pháp nh m tăng cư ng ki m soát chi toán BHYT t i BHXH t nh Bình nh M c dù có nhi u c g ng h n ch v th i gian nh n th c nên lu n văn không tránh kh i nh ng m khuy t, tác gi mong nh n c s phê bình, góp ý c a th y, cô ... nghi p b o hi m yt c N i dung chi toán BHYT * Thanh toán chi phí KCB BHYT v i s khám ch a b nh * Chi cho toán tr c ti p chi phí khám, ch a b nh BHYT i v i i tư ng * Chi toán a n th c hi n ngư i... m y t Chi b o hi m y t bào g m kho n chi cho tư ng thu c di n c hư ng ch i BHYT như: Chi cho toán BHYT; chi cho qu n lý hành s nghi p B o hi m y t ; s d ng qu n lý qu d phòng r i ro; chi phát... b nh BHYT ngư i tham gia BHYT có h i chi m d ng qu BHYT Hi n h th ng BHYT chưa ki m soát t t c kho n chi như: chi cho s khám ch a b nh BHYT, chi toán a n, chi toán tr c ti p… làm th t thoát qu