PHÚC TRÌNH GÂY MÊ 1. PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và tên: Giới tính: . Cân nặng: kg Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày nhập viện: Ngày mổ: 2. BỆNH SỬ: Lý do nhập viện: Quá trình bệnh lý: Tình trạng hiện tại: : 3. TIỀN SỬ : Bản thân: Nội khoa: Ngoại khoa: Gia đình: 4. CẬN LÂM SÀNG: Nhóm máu: .Rh: Dương Công thức máu ( Ngày) TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG WBC KuL 4.610 NEU % 3766 LYM % 1050 MONO % 012 EOS % 07 BASO % 0.02.5 RBC MuL 4.046.13 HGB gdL 12.215.8 HCT % 37.748 MCV fL 8097 MCH Pg 2731.2
Khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học Bộ môn Gây mê h ồi s ức 2017 PHÚC TRÌNH GÂY MÊ PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ tên: Giới tính: Cân nặng: kg Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày nhập viện: Ngày mổ: BỆNH SỬ: Lý nhập viện: Quá trình bệnh lý: Tình trạng tại: : TIỀN SỬ : Bản thân: Nội khoa: Ngoại khoa: Gia đình: CẬN LÂM SÀNG: Nhóm máu: Rh: Dương Công thức máu ( Ngày) TÊN XÉT NGHIỆM WBC NEU LYM MONO EOS BASO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT KẾT QUẢ ĐƠN VỊ K/uL % % % % % M/uL g/dL % fL Pg g/dL % K/uL CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG 4.6-10 37-66 10-50 0-12 0-7 0.0-2.5 4.04-6.13 12.2-15.8 37.7-48 80-97 27-31.2 31.80-35.40 14.2-18.4 142-424 ĐÔNG MÁU: KẾT QUẢ PT PT chứng APTT(TCK) APTT chứng GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG 0.8-16 Chứng 24-38 Chứng ĐƠN VỊ Giây giây giây Giây Page | Khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học fibrinogen Bộ môn Gây mê h ồi s ức 2017 2-4.0 g/L GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG 70-115 ĐƠN VỊ 0.6-1.6 17-49 tiên lượng chích tĩnh mạch: 4.TIÊU HÓA: 5.TIẾT NIỆU: 6.THẦN KINH – CƠ XƯƠNG KHỚP: không lạ ĐÁNH GIÁ VÀ CHỌN LỰA PPVC: ASA : độ PPVC Dự Kiến: CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN: TÂM LÝ: bệnh nhân giải thích phương pháp vô cảm phương pháp phẩu thuật, có chuẩn bị tâm lý cho phẫu thuật CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG: nhịn ăn từ VỆ SINH: vệ sinh vùng phẫu thuật KÝ CAM KẾT MỔ: ký cam kết mổ DỰ TRÙ THUỐC – DỊCH TRƯỚC MỔ: - Ephedrin 30mg/1ml: Propofol 200mg/20ml: Fentanil: 50mcg/ml: Midazolam 5mg/1ml: Esmeron 50mg/5ml : mg mg mcg mg mg Page | Khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học - Tracrium 25mg/2.5ml: Neotigmin 0,5mg/1ml: Atropin 0.5mg/1ml: mg NaCl 0.9% 500ml : Ringer fungding: Bộ môn Gây mê h ồi s ức 2017 mg mg 10 CHUẨN BỊ DỤNG CỤ: Dụng cụ chích vein: a Dây truyền dịch, ba chia b Kim luồn 18G c Gòn cồn d Băng keo dán e Garrot f Găng tay - - Dụng cụ gây mê: o Đèn cán đèn đặt nội khí quản o Ống nội khí quản số bóng, dự trù thêm ống số óng bóng o Marine, băng keo, bơm tiêm 10ml, gel xylocaine keo, dán mắt Máy gây mê, máy thở, ống nẫng, mask, nguồn Oxy, thuốc mê hô hấp, bình vôi:đã kiểm tra, bổ sung, thay mới, lọc phổi THỰC HIỆN VÔ CẢM NHẬN BỆNH: Lúc: BN: tỉnh Da niêm: hồng Gắn phương tiện theo dõi.(M: , HA: mmHg, Sp02: 99 %, NT: l/p) Thiết lập đường truyền: kim G, tay phải(trái), truyền NaCl 0.9% 500ml TIỀN MÊ Lúc: Thuốc: Dấu sinh hiệu sau tiền mê: THỰC HIỆN VÔ CẢM: Lúc: bắt đầu úp mask cho bệnh nhân thở oxy 6l/p Tiêm fentanyl 50mcg/ml : mg Tiêm ( propofol) 200mg/20ml : mg Nâng hàm úp kín mask bóp bóng kiểm soát đường thở tốt cho Esmeron mg tiếp tục bóp bóng vòng 90 giây đến phút để thuốc dãn phát huy tác dụng Page | Khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học Bộ môn Gây mê h ồi s ức 2017 (Giờ) đặt nội khí quản cho bệnh nhân, bơm cuff, bóp bóng kiểm tra vị trí ống, chuyển qua máy thở , cố định ống mức( cm) lại huyết áp ,chỉnh cài đặt thông số hô hấp( VT, F) lên thuốc mê hô hấp: sevoflurane với lượng khí 2l/phút M: 95 l/p, HA: 100/60 mmHg, SpO2: 100% Kê tư thế: THEO DÕI TRONG MỔ: M: HA: mmHg, SpO2: M: HA: mmHg, M:90 , HA: 110/70 mmHg, Sp02: 100 % M: , HA: mmHg, SpO2: M: , HA: mmHg, SpO2: M:85 , HA: 110/60 mmHg, SpO2: 100 % - CHUYỂN HỒI SỨC: Lúc - - M: , HA mmHg, SpO2 : Lúc : dấu sinh hiệu ổn định, bệnh nhân tỉnh, kích thích ho, hỏi biết, nâng đầu lên 5s được, nắm tay chặt được, tiến hành hút đàm nhớt ống NKQ miệng bệnh nhân, tiến hành rút ống NKQ, cho BN thở oxy qua cannula 3l/ph, cho đầu giường cao 150 Dấu sinh hiệu: Mạch l/p HA: mmHg Nhịp thở l/p SpO2: 99% - TỔNG KẾT CUỐI MỔ: Thời gian mê(tê): > Thời gian mổ: > Máu mất: # ml Dịch truyền: Thuốc sử dụng: - Propofol 200mg/20ml : - Fentanyl 50mcg/1ml : - Esmeron 50mg/5ml: - Neotigmin 0,5mg/1ml: - Atropin 0.5mg/1ml: - Sevoflurane: ml mg mcg mg mg mg Page | Khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học Bộ môn Gây mê h ồi s ức 2017 NHẬN XÉT – BÀN LUẬN: Page | ... fungding: Bộ môn Gây mê h ồi s ức 2017 mg mg 10 CHUẨN BỊ DỤNG CỤ: Dụng cụ chích vein: a Dây truyền dịch, ba chia b Kim luồn 18G c Gòn cồn d Băng keo dán e Garrot f Găng tay - - Dụng cụ gây mê: o Đèn... bóng o Marine, băng keo, bơm tiêm 10ml, gel xylocaine keo, dán mắt Máy gây mê, máy thở, ống nẫng, mask, nguồn Oxy, thuốc mê hô hấp, bình vôi:đã kiểm tra, bổ sung, thay mới, lọc phổi THỰC HIỆN...Khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học fibrinogen Bộ môn Gây mê h ồi s ức 2017 2-4.0 g/L GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG 70-115 ĐƠN VỊ 0.6-1.6 17-49