XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH

Bệnh nhân nữ 71 tuổi có cao huyết áp, tăng cholesterol máu và bệnh tim thiếumáu cục bộ, đã được đặt stent 4 tháng trước, vào khoa cấp cứu do đại tiện raphân màu đỏ hoặc đỏ sậm có lẫn máu cục trong 24 giờ trước đó. Bệnh nhânđang dùng các thuốc atenolol, atorvastatin, aspirin (81 mgngày), và clopidogrel.Quan thăm khám lâm sàng thấy bệnh nhân vã mồ hôi nhiều. Khi nằm ngửa,nhịp tim bệnh nhân là 91 nhịpphút, huyết áp 10661 mmHg; khi ngồi, nhịp timbệnh nhân là 107 nhịpphút và huyết áp 9252 mmHg. Các thăm khám còn lạikhông có gì đáng chú ý, ngoại trừ thăm trực tràng thấy có phân màu đỏ sậm.Bệnh nhân có hemoglobin 9,3 gdL, tiểu cầu 235.000mm3, và chỉ số bìnhthường hóa quốc tế 1,1. Trường hợp bệnh nhân này cần đánh giá thêm và xử trínhư thế nào?

NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN Clinical Practice Caren G Solomon, M.D., M.P.H., Editor XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH Ian M Gralnek, M.D., M.S.H.S., Ziv Neeman, M.D., and Lisa L Strate, M.D., M.P.H N Engl J Med 2017; 376:1054-1063March 16, 2017DOI: 10.1056/NEJMcp1603455 Bệnh nhân nữ 71 tuổi có cao huyết áp, tăng cholesterol máu bệnh tim thiếu máu cục bộ, đặt stent tháng trước, vào khoa cấp cứu đại tiện phân màu đỏ đỏ sậm có lẫn máu cục 24 trước Bệnh nhân dùng thuốc atenolol, atorvastatin, aspirin (81 mg/ngày), clopidogrel Quan thăm khám lâm sàng thấy bệnh nhân vã mồ hôi nhiều Khi nằm ngửa, nhịp tim bệnh nhân 91 nhịp/phút, huyết áp 106/61 mmHg; ngồi, nhịp tim bệnh nhân 107 nhịp/phút huyết áp 92/52 mmHg Các thăm khám lại đáng ý, ngoại trừ thăm trực tràng thấy có phân màu đỏ sậm Bệnh nhân có hemoglobin 9,3 g/dL, tiểu cầu 235.000/mm3, số bình thường hóa quốc tế 1,1 Trường hợp bệnh nhân cần đánh giá thêm xử trí nào? VẤN ĐỀ LÂM SÀNG Tại Mỹ, xuất huyết tiêu hóa nguyên nhân thường gặp nhập viện bệnh tiêu hóa; khoảng 30 tới 40% tổng số ca xuất huyết tiêu hóa từ đường tiêu hóa dưới.1 Ở phần lớn bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa cấp tính, xuất huyết tự ngừng mà không cần can thiệp, biến chứng Tuy nhiên, tuổi cao mắc bệnh lý ảnh hưởng rõ rệt lâm sàng có tương quan làm tăng tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong bệnh.2 Xuất huyết tiêu hóa cấp tính có triệu chứng cổ điển máu (có máu đỏ tươi đỏ thẫm thải qua trực tràng) Tuy gặp xuất huyết tiêu hóa biểu phân đen, ngược lại, xuất huyết tiêu hóa ạt (nhanh) gây máu Trước đây, xuất huyết tiêu hóa định nghĩa nơi xảy xuất huyết nằm từ vị trí dây chằng Treitz trở Tuy nhiên, có khác biệt tự nhiên xuất huyết ruột non (được định nghĩa xuất huyết bắt nguồn từ dây chằng Treitz tới van hồi manh tràng đề cập tới khái niệm xuất huyết tiêu hóa giữa), xuất huyết tiêu hóa cấp tính định nghĩa 1|XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN máu có bắt nguồn từ đại tràng trực tràng.3,4 Bài tổng quan tập trung vào xử trí xuất huyết đại trực tràng MỘT SỐ LƯU Ý QUAN TRỌNG TRÊN LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH  Nội soi đại tràng nên thủ thuật ban đầu hầu hết bệnh nhân nhập viện xuất huyết tiêu hóa cấp tính Nội soi nên thực vòng 24 sau nhập viện, sau phục hồi huyết động tẩy ruột  Đi máu trường hợp huyết động không ổn định gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên; đó, cần phải xem xét nội soi đường tiêu hóa  Khi tìm thấy điểm chảy máu, mạch máu rõ chưa xuất huyết, máu đông cần xử lý tìm thấy lúc nội soi đại tràng  Khi bệnh nhân có chảy máu liên tục huyết động không ổn định cố gắng hồi sức, nên xem xét chụp X-quang chụp mạch  Các bệnh nhân dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa tiên phát biến cố tim mạch nên ngừng thuốc phát xuất huyết tiêu hóa thường không dùng trở lại Các bệnh nhân dùng aspirin liều thấp để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch nên tiếp tục dùng không gián đoạn  Ở bệnh nhân điều trị liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép, aspirin nên dùng tiếp không bị gián đoạn; ngoại trừ bệnh nhân có nguy tim mạch cao, thuốc chống kết tập tiểu cầu không aspirin nên ngừng từ tới ngày CHIẾN LƯỢC VÀ BẰNG CHỨNG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BAN ĐẦU Việc hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp định xét nghiệm nên thực ngày thời điểm bệnh nhân nhập viện Đánh giá bệnh nhân hồi phục huyết động cần thực đồng thời.3,4 Bệnh nhân cần hỏi màu sắc, số lượng, tần số, khoảng thời gian chảy máu triệu chứng gợi ý tới nguyên nhân định khu xuất huyết tiêu hóa Ví dụ, đau bụng với tiêu chảy gợi ý viêm, thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng kiểu nhiễm khuẩn, thay đổi nhu động ruột, thiếu máu thiếu sắt, sụt cân không rõ 2|XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN nguyên nhân gợi ý tới ung thư đại trực tràng Bệnh nhân cần hỏi triệu chứng đường tiêu hóa trên, lần xuất huyết tiêu hóa trước đây, phẫu thuật ổ bụng tim mạch, bệnh viêm loét dày, viêm loét đại tràng, có xạ trị ổ bụng - hố chậu trước không Các bệnh lý kèm theo tim mạch, thận tiết niệu, bệnh gan cần ý, chúng có liên quan tới tăng nguy làm giảm sút kết điều trị ảnh hưởng tới xử trí bệnh nhân.5 Các thuốc gây nên nguy chảy máu, thuốc chống viêm không steroid, chất chống kết tập tiểu cầu, chất chống đông, cần ý Các phần quan trọng phần thăm khám lâm sàng bao gồm dấu hiệu sinh tồn (bao gồm số đo thay đổi tư thế), khám tim mạch, hô hấp, tim mạch thăm trực tràng Soi hậu môn có ích với bệnh nhân nghi ngờ chảy máu trĩ (≤ 20% ca xuất huyết tiêu hóa cấp tính) Tuy nhiên, dấu vết xuất huyết gần không rõ ràng nên tiếp cận thêm nội soi Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, đông máu, định lượng nhóm máu sàng lọc đề nghị xét nghiệm Định lượng creatinin huyết nitơ urê máu có ích; tỉ lệ nitơ urê máu creatinin tăng (>30:1) gợi ý nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên.6 Các yếu tố nguy gây kết bất lợi (chảy máu tái phát, cần phải can thiệp, tử vong) bệnh nhân nhập viện nhận định có xuất huyết tiêu hóa cấp tính bao gồm huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, máu, tuổi cao 60, creatinine cao 1,7 mg/dL, tình trạng không ổn định có bệnh lý kèm theo gây ảnh hưởng lâm sàng.7 Nói chung, biến chứng bất lợi xảy tỉ lệ thuận với số lượng yếu tố nguy có.5,7 Tuy nhiên, mô hình yếu tố nguy dựa đoán chưa nghiên cứu kĩ mô hình yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa trên, không phát triển để tìm lọc bệnh nhân cần điều trị ngoại trú, chúng cho thấy khả hạn chế việc dự đoán bệnh nhân có kết điều trị tốt bệnh nhân không (diện tích đường cong R.O.C, 0,72 tới 0,79).5,7-12 (Về mô hình yếu tố nguy cơ, xem Bảng S1 phần Phụ lục bổ sung) XỬ TRÍ BAN ĐẦU Hồi sức bồi phụ dịch đường tĩnh mạch với nhập viện.3,4,13 Một hướng dẫn gần xử trí bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính có khuyến nghị phương pháp tiếp cận truyền máu với lượng máu cần dùng tối thiểu – tương tự với hướng dẫn cho xuất huyết tiêu hóa trên.4,14 Mặc dù nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên ngưỡng truyền máu không bao gồm bệnh nhân 3|XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN xuất huyết tiêu hóa dưới, khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính dựa nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nghiên cứu meta-analysis bao gồm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính thấy giảm tỉ lệ tái xuất huyết cải thiện tỉ lệ tử vong.15,16 Hướng dẫn khuyến cáo nên truyền khối hồng cầu để trì mức hemoglobin 7g/dL phần lớn bệnh nhân, xem xét truyền máu với ngưỡng 9g/dL bệnh nhân có tình trạng bệnh lý nghiêm trọng kèm theo (đặc biệt bệnh lý tim mạch thiếu máu cục bộ) hoàn cảnh áp dụng biện pháp can thiệp muộn LƯỢNG GIÁ CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU Nội soi Nội soi đại tràng thủ thuật ban đầu áp dụng cho gần tất bệnh nhân nhập viện xuất huyết tiêu hóa phục vụ mục đích chẩn đoán định hướng điều trị.3,4 Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính liệt kê Bảng Tuy nhiên, máu hoàn cảnh huyết động không ổn định (nhịp tim nhanh huyết áp thấp) triệu chứng xuất huyết tiêu hóa nhanh; nên nội soi đường tiêu hóa cần xem xét bệnh nhân phải làm sau nội soi đại tràng.3,4 Nội soi đại tràng nên thực vòng 24 từ nhập viện, sau phục hồi huyết động chuẩn bị đại tràng đầy đủ.4 Các nghiên cứu quan sát cho thấy chẩn đoán xác định thời gian nằm viện ngắn thường gặp bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa thực nội soi đại tràng sớm (trong vòng 12 24 sau nhập viện) so với bệnh nhân nội soi muộn hơn,18-20 cho dù nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên nhỏ so sánh bệnh nhân thuộc nhóm nội soi muộn với nhóm nội soi sớm không thấy khác biệt lớn thời gian nằm viện, tỉ lệ tái xuất huyết phẫu thuật.21,22 Chuẩn bị đầy đủ trạng thái đại tràng cho nội soi quan trọng hình ảnh thu được, chẩn đoán, điều trị; chuẩn bị bao gồm lít dung dịch polyethylene glycol tương đương, cho bệnh nhân uống vòng khoảng thời gian giờ.3,4 Nên tránh nội soi đại tràng đại tràng sigma không chuẩn bị, xem xét số trường hợp (ví dụ, nghi ngờ xuất huyết từ đoạn xa đại tràng trái), cần phải làm đại tràng quan sát cẩn thận làm thủ thuật.4,23 Ở bệnh nhân xuất huyết uống dung dịch chuẩn bị, xem xét đặt ống thông dày qua đường mũi nguy nôn không cao Bệnh nhân cần ngừng ăn thức ăn dạng đặc trước nội soi 4|XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN tiếng; dung dịch làm sạch, bao gồm dung dịch dùng lúc chuẩn bị, tiếp tục dùng tới sau nội soi đại tràng Bảng Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính người trưởng thành* Nguyên nhân Phần trăm trường hợp Bệnh lý túi thừa 30-65 Viêm đại tràng thiếu máu 5-20 Trĩ 5-20 Polyp đại trực tràng tân sản 2-15 Dị dạng mạch máu 5-10 Chảy máu sau cắt polyp 2-7 Viêm loét đại tràng 3-5 Viêm đại tràng nhiễm khuẩn 2-5 Loét đại tràng phân 0-5 Dãn đại trực tràng 0-3 Bệnh lý trực tràng xạ trị 0-2 Bệnh lý đại tràng dùng NSAID 0-2 Loét Dieulafoy Hiếm * NSAID viết tắt cho thuốc chống viêm không steroid Từ Strate Naumann.17 Chẩn đoán hình ảnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (ví dụ, chụp CT mạch đa cảm biến chụp xạ hình tế bào hồng cầu gắn technetium-99m) sử dụng trước nội soi đại tràng bệnh nhân có xuất huyết nhanh huyết động không ổn định hồi sức, bệnh nhân nội soi đại tràng không chẩn đoán nội soi cầm máu không thành công.4,24 Mặc dù chụp xạ hình tế bào hồng cầu gắn Technetium-99m phát xuất huyết mức nhỏ cỡ 0,1 ml/phút, hữu ích xuất huyết tiêu hóa cấp tính gây nhiều tranh luận Một nghiên cứu hồi cứu đề xuất thực chụp xạ hình trước chụp mạch cho hiệu suất chẩn đoán tốt chụp mạch mà xạ hình, sử dụng thêm thuốc cản quang chọn lọc.25 Tuy nhiên nghiên cứu khác không xác nhận đề nghị đề xuất sử dụng CT mạch đa cảm biến có ích nhiều.26 CT mạch đa cảm biến có ngưỡng phát tốc độ xuất huyết (0,3 ml/phút) chụp xạ hình, xác việc xác định cụ thể nơi xuất huyết (gần 100%), sử dụng trước chụp mạch để dẫn đường cho việc sử dụng thuốc cản quang chọn lọc siêu chọn lọc chụp mạch.24,27 Điểm yếu phương pháp việc 5|XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN cần phải sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, với nguy gây độc thận, đặc biệt bệnh nhân có tình trạng suy giảm chức thận từ trước đó.24,27 Nếu chụp xạ hình CT mạch đa cảm biến cho kết dương tính với xuất huyết, nên thực tiếp chụp mạch sớm tốt để xác định xác vị trí xuất huyết định phương pháp can thiệp mạch, xuất huyết tiêu hóa tiến triển tự nhiên thường biểu ngắt quãng (Hình 1) ĐIỀU TRỊ Phương pháp nội soi Các phương pháp nội soi cầm máu cho xuất huyết tiêu hóa bao gồm tiêm (thường epinephrine loãng), thiết bị nhiệt tiếp xúc không tiếp xúc (điện đông bipolar, cầm máu nhiệt, đông máu plasma argon) thiết bị học (kẹp nội soi băng nối).3,4 Tiêm epinephrine loãng (pha loãng tỉ lệ 1:10.000 tới 1:20.000) hỗ trợ cầm máu ban đầu nên sử dụng kết hợp phương pháp thứ hai khác (ví dụ, học dùng nhiệt tiếp xúc) để đảm bảo cầm máu hoàn toàn.3,4 Các nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên thiếu việc đánh giá tác dụng nội soi cầm máu xuất huyết tiêu hóa cấp tính Lựa chọn phương pháp để cầm máu nói chung phụ thuộc vào nguyên nhân vị trí xuất huyết, khả tới điểm xuất huyết, kinh nghiệm bác sĩ nội soi Bệnh lý túi thừa, dị dạng mạch máu, xuất huyết sau cắt polyp đại tràng nguyên nhân áp dụng nội soi cầm máu tốt nhất.3,4 Bằng chứng cho tính hiệu an toàn nội soi cầm máu xuất huyết tiêu hóa thu thập phần lớn từ nghiên cứu quan sát báo cáo ca bệnh xuất huyết túi thừa.17-19,28 Một viết tổng quan chi tiết cho thấy tỉ lệ thành công nội soi cầm máu 92% số bệnh nhân, chảy máu tái phát sớm 8% tái phát muộn 12% bệnh nhân.17 Các biến cố nguy hại (bao gồm thủng ruột, chảy máu nặng hơn, bệnh tim thiếu máu cục bộ) xảy 0,3 tới 1,3% bệnh nhân.17 Các hướng dẫn khuyến cáo xuất huyết túi thừa cần xử trí nội soi phát dấu hiệu chảy máu gần nội soi đại tràng (như có điểm chảy máu, nhìn thấy mạch máu rõ dù chưa chảy máu, cục máu đông) (Hình 2A).3,4 Phương pháp học sử dụng kẹp nội soi sử dụng nhiều cho xuất huyết túi thừa lý thuyết chúng làm giảm nguy tổn thương qua thành ruột dùng nhiệt tiếp xúc (Hình 2B) Các cải tiến kĩ thuật cho phép xoay toàn diện giúp kẹp học dễ dùng hơn.28 6|XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN Các dị dạng mạch máu đại tràng, bao gồm biến chứng trực tràng xạ trị, tương đối thường gặp người già chúng thường có triệu chứng chảy máu trực tràng nhẹ phát hiện, có triệu chứng máu tươi nặng nề, đặc biệt bệnh nhân sử dụng chất chống đông.29 Phương pháp cầm máu plasma argon xem lựa chọn hàng đầu cho vết loét dễ sử dụng, an toàn, qua quan sát cho thấy bệnh nhân có 7|XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN tăng hemoglobin giảm lượng máu cần phải truyền áp dụng phương pháp này.3,4,30 Các phương pháp nội soi để điều trị chảy máu sau cắt polyp đại tràng gồm có thiết bị học (kẹp băng nối) nhiệt đông tiếp xúc, dùng thêm epinephrine loãng không.3,4 Kẹp học thích hợp cần giảm tối thiểu tổn thương mô.4 Ở bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa tái phát nhiều lần, làm lại nội soi đại tràng (cùng với nội soi cầm máu, có định) cần xem xét.3,4 Xuất huyết tiêu hóa cấp tính nguyên nhân viêm đại tràng thiếu máu, viêm loét đại tràng, tân sản mô đại trực tràng nói chung kết lâu dài nội soi cầm máu thường điều trị nội khoa hỗ trợ, phẫu thuật, hai 8|XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN Chụp mạch can thiệp nội mạch Chụp mạch giúp xác định điểm chảy máu (Hình 3A) cho phép can thiệp để điều trị.24,31,32 Tuy nhiên, chụp mạch cho kết âm tính xuất huyết tốc độ chậm (