Đánh giá hiệu quả của lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp trình tổn thương cấp tính tụy với tỉ lệ mắc bệnh cao, diễn biến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với biến chứng suy đa tạng nặng nề tỉ lệ tử vong cao Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện viêm tụy cấp [32], VTC hoại tử chiếm 10% - 25% tỷ lệ tử vong xấp xỉ 25% số bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [33] Ở Việt Nam năm gần qua số nghiên cứu thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày gia tăng [16], đặc biệt với thể nặng có biến chứng suy đa tạng thời gian điều trị kéo dài, chi phí tốn kém, với nhiều biến chứng nặng nề tỷ lệ tử vong cao tới 20 – 50 % Ngày hiểu biết chế bệnh sinh VTC rõ ràng tụy bị tổn thương nhiều chế hậu giải phóng cytokine IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu tế bào nội mạc mạch máu tăng áp lực ổ bụng, nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng viêm tụy cấp thân cytokine mắt xích vòng xoắn suy đa tạng [29] Điều trị viêm tụy cấp có nhiều tiến điều trị nguyên nhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân nội soi ngược dòng lấy sỏi, biện pháp điều trị hỗ trợ, biện pháp hồi sức Một biện pháp điều trị hỗ trợ nhắc đến nhiều năm gần ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục (CVVH – Continuous veno-venous hemofiltration) điều trị hỗ trợ viêm tụy cấp nặng Các nghiên cứu gần cho thấy lọc máu liên tục CVVH có khả loại bỏ cytokin cắt vòng xoắn gây suy đa tạng, làm giảm áp lực ổ bụng, giảm suy tạng, cải thiện tỉ lệ tử vong [49],[48] Trong viêm tụy cấp nặng có suy đa tạng đặc biệt có suy thận tụt huyết áp, rối loạn chuyển hóa lọc máu liên tục CVVH biện pháp an toàn hiệu [49] Tuy nhiên số tác giả laị cho lọc máu liên tục cho bệnh nhân viêm cấp mức độ nặng không làm cải thiện tỉ lệ tử vong [34], [35] Ở Việt Nam, lọc máu liên tục phối hợp điều trị VTC nặng áp dụng khoa Điều trị Tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002, theo nghiên cứu Nguyễn Gia Bình Nguyễn Đắc Ca (2008) [4] cho thấy áp lực ổ bụng nhóm lọc máu liên tục CVVH kết hợp chọc hút dịch ổ bụng giảm nhanh nhóm bệnh nhân chọc hút dịch ổ bụng đơn Do tiến hành làm đề tài nhằm làm rõ vai trò lọc máu liên tục CVVH phối hợp điều trị viêm tụy cấp Mục tiêu nghiên cứu: 1, Đánh giá hiệu lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục phối hợp điều trị VTC nặng 2, Nhận xét số biến chứng lọc máu liên tục điều trị VTC nặng CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Viêm tụy cấp 1.1.1 Nguyên nhân Viêm tụy cấp nhiều nguyên nhân gây [9], [12], [44] - Hay gặp sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hai) lạm dụng rượu (chiếm 75%) Các nguyên nhân khác như: - Sau phẫu thuật, phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy vùng bóng Valter, cắt dày, lách đường mật tụy - Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) - Do chấn thương, bầm dập vùng bụng - Do rối loạn chuyển hóa: tăng Triglycerit máu ( > 2000 mg/dl có nguy gây viêm tụy cấp) - Tăng canxi máu - Sau ghép tạng: biến chứng sau ghép gan, thận - Gan nhiễm mỡ cấp phụ nữ mang thai - Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễm giun đũa (giun chui ống mật, ống tụy… ) -Do thuốc: thuốc sulfonamide, tetraxycline, 6MP, furosemide, ethanol, oestrogen…hoặc methyldopa, salixilat, erythromyxin, nitrofurantoin, axit ethacrinic… - Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch - Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy ( ống Wirsung ) nhỏ ống tụy phụ (ống Santorini ) Do làm cho áp lực ống Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC - Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề chỗ - Không xác định nguyên nhân chiếm 10 – 15% số trường hợp 1.1.2 Sinh bệnh học VTC 1.1.2.1 Vai trò cytokine viêm tụy cấp  Vài nét cytokine Sự phát triển thành công đáp ứng miễn dịch phụ thuộc vào khả truyền thông tin đại thực bào tế bào bạch cầu T B Sự truyền thông tin thực qua tiếp xúc trực tiếp tế bào gián tiếp qua tác động sản phẩm hòa tan tế bào tiết gọi cytokine Cytokine nhóm đa dạng protein có trọng lượng phân tử thấp, đến trung bình (15-30 kDa) sản xuất nhiều loại tế bào, chất truyền tin tế bào với Ngày nay, người ta biết tới hàng trăm cytokine, chúng khác cấu trúc protein hoạt tính sinh học Mặc dù có đặc tính sinh học khác nhau, có hợp đồng có đối ngược nhau, cytokine có số đặc điểm chung quan trọng Mỗi cytokine có khả tác động nhiều loại tế bào đích khác loại tế bào đơn độc, gọi đặc tính đa hướng Các cytokine biểu đặc tính dư thừa cytokine khác gây tác động sinh học giống Một sản xuất ra, cytokine có khả gây tăng sản xuất tăng sản xuất số cytokine khác, dẫn đến khuếch đại xuất dòng thác cytokine Cuối cùng, tất cytokine gây tác động thông qua tương tác với thụ cảm thể có tính đặc hiệu cao bề mặt tế bào đích, tiếp loạt kiện bên tế bào dẫn đến tổng hợp mARN protein bên tế bào đích [39], [45] Bảng 1.1: Nguồn gốc, trọng lượng phân tử tác dụng số cytokine [6] Cytokine Phân tử gây viêm lượng(KD) TNF-α 17 IL-1α IL-1β IL-6 15-17 23-30 Nguồn gốc Các tác dụng Monocyte Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng BC ĐTB trung tính, tác dụng độc tế bào… Monocyte Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa ĐTB lympho bào, sản xuất IL-6 CSF Monocyte, Sốt, tụt HA, kích thích phân triển nguyên bào tương bào tế bào lai, tạo thuận sản xơ, tế bào T xuất Ig Monocyte, IL-8 6,5 TB nội mô, Hóa hướng độn, hoạt hóa BC trung ĐTB phế tính tế bào T nang,NB xơ IL-10 17-21 Tế bào T, B Kích thích tế bào B phân triển sản hoạt hóa xuất kháng thể, kích thích tế bào monocyte mast, chuyển Th1 thành Th2 Tế bào B, IL-13 10 ĐTB Kích thích tiết Ig E  Cơ chế bệnh sinh VTC Cơ chế khởi đầu - Rượu - Sỏi mật - Nguyên nhân khác Tổn thương TB tuyến Hoạt hóa Trypsinogen TB tuyến Hoạt hóa TB BC trung tính TB đơn nhân Giải phóng chất trung gian IL-1 IL-6 IL-8 IL-10 IL-11 TNF-α NO PAF Hậu Tại chỗ - áp xe - hoại tử toàn thân - ARDS - Sốc - Thoát mạch TB Lympho Giải phóng enzyme tụy - trypsin - elastase - phospholipaseA - enzyme khác TB nội mô Sơ đồ tóm tắt chế bện sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L [31]) VTC bệnh thường gặp tỉ lệ bệnh có xu hướng ngày gia tăng Rượu sỏi mật cho nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng 80% trường hợp VTC Diễn biến VTC nguyên nhân gì, bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm chỗ tụy, phản ứng viêm có tính chất hệ thống, giai đoạn cuối suy đa tạng [44] Giai đoạn VTC gây hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa enzym khác elastase, phospholipase A2 hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, phản ứng viêm chỗ hình thành dẫn đến giải phóng chỗ chất trung gian viêm Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn thương tụy trung gian giải phóng chất trung gian viêm Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 với hoạt hóa tế bào viêm bạch cầu trung tính, đại thực bào tế bào lympho [31] Một số thuyết đưa để giải thích chế bệnh sinh VTC * Thuyết ống dẫn - Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho hoạt hóa enzym khởi đầu tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu vùng oddi, thuyết giải thích cho bệnh nguyên sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá tràng, sỏi tụy, tụy đôi [44] Trong phải kể đến vai trò trào ngược dịch mật vào đường tụy mà bình thường không xảy lưu lượng dịch tụy lớn dịch mật, đồng thời có tham gia viêm nhiễm Sự tắc nghẽn ứ trệ dịch tụy làm ngập yếu tố ức chế trypsin Tất yếu tố riêng lẻ phối hợp để khởi phát cho hoạt hóa enzym * Thuyết trào ngược - Sự trào ngược dịch tá tràng: đến tá tràng enzym tụy hoạt hóa, đường sỏi qua vòng oddi giữ lại không hoàn toàn, kết dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa tụy mật chảy ngược vào ống tụy gây viêm tụy cấp - Sự trào ngược dịch mật: thuyết giải thích cho VTC giun sỏi kẹt vào bóng Valter làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây tượng hoạt hóa enzym thuyết ống dẫn nêu * Thuyết tự tiêu - Thuyết cho tiền enzym tiêu protit ( trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2 ) hoạt hóa tuyến tụy, có nhiều yếu tố tham gia vào hoạt hóa như: nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí chấn thương trực tiếp vào vùng tụy…, gây tượng hoạt hóa enzym * Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy - Bình thường niêm mạc ống tụy thấm qua chất có trọng lượng phân tử 300 Da Ở động vật thí nghiệm gia tăng tính thấm sinh sử dụng chất như: rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, trào ngược dịch mật Khi hàng rào niêm mạc ống tụy cho thấm qua chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da Điều làm cho phospholipase A, trypsin, elastase thoát vào mô kẽ tuyến tụy gây VTC * Thuyết oxy hóa mức - Năm 1993 Levy đưa thuyết oxy hóa mức Theo thuyết VTC khởi phát sản xuất mức gốc oxy hóa tự peroxyde hoạt hóa cảm ứng enzym hệ thống microsom P450 Sự cung cấp nhiều số chất mà chuyển hóa oxy quan trọng giảm chế tự vệ chống lại oxy hóa mức giảm glutathion gây VTC Điều giải thích vai trò số thức ăn gây VTC * Các thuyết khác cho VTC hoại tử tượng tự miễn vai trò tự tiêu Vai trò cytokin, yếu tố hoại tử u, điều giải thích biến chứng xa tổn thương viêm phổi VTC nặng  Sự sản xuất cytokine viêm tụy cấp Sau khởi đầu với tổn thương tế bào tuyến tụy, tế bào viêm dinh vào lớp nội mô có xuất nhiều loại phân tử kết dính ICAM-1, L Eselectin… dẫn đến tăng cường khả thâm nhiễm tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất chất trung gian viêm VTC tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho, đại thực bào, tế bào đơn nhân Có nhiều chất trung gian khác hóa học chức sản xuất trình viêm nitric oxide (NO), cytokine, chất oxy hóa, chất chuyển hóa acide arachidonic Các đáp ứng dẫn đến tăng tính thấm mạch, điều biến di chuyển bạch cầu, phá hủy mô chỗ, gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi quan khác Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà tồn dai dẳng gây tổn thương tổ chức nặng thêm nhiễm trùng, hậu cuối gây hội chứng suy đa tạng tử vong Các chất trung gian chủ yếu trình IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm đối trọng phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng IL-10 IL-4, có khả ức chế phân bào tế bào lympho T giảm sản xuất cytokine [39] Nhiều nghiên cứu cho thấy cytokine đóng vai trò trung gian chủ chốt việc phát triển biến chứng VTC nặng, đặc biệt biến chứng suy đa tạng, nguyên nhân gây tử vong chủ yếu bệnh nhân VTC Nghiên cứu in vitro người ta thấy sản xuất TNF-α, IL-6 IL-8 từ tế bào đơn nhân tách từ máu ngoại vi bệnh nhân VTC có biến chứng cao có ý nghĩa so với nhóm biến chứng [38] Trong lâm sàng, nồng độ cytokine phát sớm ngày đầu bệnh tăng cao có ý nghĩa trường hợp VTC nặng ( có biến chứng suy đa tạng biến chứng chỗ hoại tử) tử vong [42] Do điều trị, lọc máu liên tục biện pháp có khả loại bỏ cytokine viêm khỏi máu, cần áp dụng sớm trường hợp viêm tụy cấp nặng 1.1.2.2 Tăng áp lực ổ bụng VTC Áp lực ổ bụng bình thường 0-7 cmH2O, tổn thương sinh lý bắt đầu áp lực tăng lên 10-13 cmH2O Khi áp lực tăng > 26 cmH2O làm xuất tổn thương tổ chức không hồi phục, cuối dẫn đến suy đa tạng Đa số tác giả thống tăng áp lực ổ bụng (ALOB) ALOB ≥ 12 mmHg (16 cmH2O) [17], [24] Phân độ tăng ALOB theo hội khoang bụng giới năm 2006  Độ I: 12-15 mmHg (16-20 cmH2O)  Độ II: 16-20 mmHg (21-27 cmH2O)  Độ III: 21-25 mmHg (28-34 cmH2O)  Độ IV: >25 mmHg (>34 cmH2O) 10 Quá trình dẫn tới tình trạng tăng ALOB phù phản khoảng kẽ ruột mạc treo tổn thương nội mô mao mạch Tổn thương nội mô mao mạch xuất nguyên nhân nhiễm trùng, chảy máu… dẫn tới thiếu máu cục giải phóng cytokines gây giãn mạch tăng tính thấm thành mạch ALOB tăng cao ảnh hưởng nghiêm trọng tới tưới máu tất quan Kết thiếu máu tổ chức lại thúc đẩy vòng xoắn trình viêm, thoát mạch, phù ruột áp lực ổ bụng ngày tăng [25], [26] Tăng ALOB thường gặp viêm tụy cấp nặng (78-84%), tăng biến chứng suy đa tạng kéo dài thời gian nằm viện Viêm tụy cấp nặng có hoại tử, phù, dịch quanh tụy ổ bụng kết hợp tình trạng liệt ruột làm cho ALOB tăng cao ALOB tăng lên làm giảm áp lực tưới máu ổ bụng, giảm tưới máu tụy hoại tử dần tụy làm nặng thêm tình trạng bệnh [28], [47], [37], [36] VTC Giải phóng cytokine Giãn mạch tăng tính thấm Thiếu máu ruột Tăng ALOB Phù ruột, dịch ổ bụng Sơ đồ chế tăng ALOB VTC ( De Waele J.J [25]) 46 3.2.3.5 Sự thay kiềm toan, lactat trước, sau LMLT 7,30,12 7.3 7,420,9 7.42 7,380,1 7.38 7,440,1 7.44 P