Suy tim man tinh

Suy tim mạn tính (Chronic heart failure) ại cơng 1.1 ịnh nghĩa Suy tim tớnh trạng tim không đủ khả nng cung cấp máu theo nhu cầu thể nghỉ ngơi gắng sức 1.2 Tỉ lệ Châu Âu: 0,4 - 2% dân số Việt Nam: suy tim chiếm 59% bệnh tim mạch nhập viện Tim mạch học Việt Nam 67% bệnh van tim Bệnh viện 103: suy tim chiếm 72% bệnh nhân tim mạch nhập viện điều trị khoa Tim mạch Suy tim hậu cuối bệnh tim mạch số bệnh phổi, bệnh nội khoa khác gây hậu nặng nề, tỉ lệ tử vong cao, chi phí điều trị tốn Vỡ điều trị ngn chặn nguyên nhân để dẫn đến suy tim vấn đề quan trọng Phân loại suy tim Dựa vào sinh lý bệnh khác biệt điều trị ngời ta chia ra: - Suy tim cấp tính: suy tim xảy sớm có nguyên nhân gây bệnh, diễn biến vòng khoảng tuần: suy tim sau nhồi máu tim cấp, tắc động mạch phổi, viêm tim, đứt dây chằng - Suy tim mạn tính: suy tim diễn từ từ nhiều tháng, nhiều nm: suy tim bệnh van tim, viêm màng tim - Suy tim tâm thu: tim giảm khả nng tống máu nuôi thể: đặc trng giảm cung lợng tim, giảm phân số tống máu thất trái - Suy tim tâm trơng: giảm khả nng giãn tim, ảnh hởng đến khả nng nhận máu tim: tràn dịch màng tim, hội chứng Pick - Suy tim trái: suy chức nng nhĩ trái thất trái: áp lực nhĩ trái > 12mmHg, thiếu O2 tổ chức - Suy tim phải: suy chức nng nhĩ phải thất phải: áp lực nhĩ phải > mmHg, ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi - Suy tim tng cung lợng: tng cung lợng tim phút có pha trộn máu động mạch tĩnh mạch: Thiếu máu Tê phù thiếu vitamin B1 Basedow Thông động - tĩnh mạch - Suy tim giảm cung lợng : không đủ cung lợng tim theo nhu cầu thể Bỡnh thờng cung lợng tim : 2,5 - 3,8 lít/m2 thể/phút/lúc nghỉ Phân độ suy tim Theo tiêu chuẩn hội tim mạch New -York 1964 (NYHA - 1964) - ộ I: Không có triệu chứng gắng sức - ộ II: Có khó thở gắng sức nhiều - ộ III: Có khó thở gắng sức nhẹ, giảm khả nng lao động rõ - ộ IV: Khó thở liên tục nghỉ Mất khả nng lao động Có triệu chứng đe dọa sống Nguyên nhân suy tim a dạng, có nguyên nhân tim nguyên nhân tim 4.1 Nguyên nhân tim: tổn thơng phận tim gây suy tim - Bệnh van tim: tổn thơng màng tim: hẹp hở lỗ van lá, hẹp hở lỗ van động mạch chủ - Bệnh tim: bệnh tim phỡ đại, bệnh tim thể giãn - Bệnh màng tim: tràn dịch màng tim, viêm màng tim co thắt mạn tính - Bệnh đờng dẫn truyền: suy yếu nút xoang, blốc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh kịch phát - Bệnh mạch vành: nhồi máu tim cấp, suy mạch vành - Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất - Bệnh thông động-tĩnh mạch: ống động mạch 4.2 Nguyên nhân tim: - Bệnh tng huyết áp - Bệnh thiếu máu mạn tính - Cờng chức nng tuyến giáp: Basedow, bệnh Plummer - Thông động - tĩnh mạch - Bệnh phổi: tng áp lực động mạch phổi dẫn đến tâm phế mạn Sinh lý bệnh suy tim chế bù đắp Cung lợng tim (CO) = Thể tích nhát bóp ì Tần số tim/p Cung l ợng tim phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sức co bóp tim, tần số tim, tiền gánh, hậu gánh Sức co bóp tim Tế bào tim Mạch vành Thụ cảm thể bêta Hệ cathecolamin Nồng độ Ca++ Tiền gánh CO vi) áp lực MP Thể tích máu tim Hệ R-A-A Nồng độ hormon ADH Hậu gánh (co mạch giãn mạch ngoại Thụ cảm thể Hệ R-A-A Thụ cảm thể AT1 angiotensin II Nồng độ Na+, Ca++ Yếu tố nội mạc mạch máu Tần số tim Hệ TK giao cảm Hệ cathecolamin Các bệnh lý nút xoang đờng dẫn truyền Sơ đồ sinh lý bệnh suy tim Chẩn đoán suy tim Theo nhóm tác giả châu Âu: Có triệu chứng nng suy tim (lúc nghỉ ngơi hay gắng sức) Có triệu chứng khách quan rối loạn chức nng tim (lúc nghỉ) áp ứng với điều trị suy tim (khi có nghi ngờ chẩn đoán) Tiêu chuẩn (1) (2) bắt buộc có trờng hợp Nhng yếu tố nguy làm suy tim nặng lên - Tỡnh trạng nhiễm trùng - Rối loạn nhịp tim - Tắc động mạch phổi - Thiếu máu tim cục - Bệnh nhân có thai - Thiếu máu - Thấp tim tái phát - Osler - Bệnh cờng chức nng TG - Viêm tim bệnh: nhiễm khuẩn, nhiễm trùng - Bệnh tim rợu, viêm tim sau đẻ - Nghiện thuốc - Bệnh T, béo phỡ, rối loạn chuyển hoá - Dùng thuốc không hợp lý: thuốc chẹn giòng Ca++, thuốc ức chế thụ thể , thuốc chống viêm nonsteroid - Chế độ n uống không hợp lý - Gắng sức thể lực, trạng thái stress Lâm sàng cận lâm sàng 8.1 Triệu chứng giảm cung lợng tim - Mệt mỏi, khó thở gắng sức - Giảm hoạt động thể lực, gầy yếu, teo - Giảm tới máu quan: chân tay lạnh, bắp phát triển, giảm số lợng nớc tiểu, giảm cung lợng máu đến thận - Giảm trí nhớ giảm máu tới não, có có ngất - Khó thở, tím tái, HATT giảm, nhịp tim nhanh-nhỏ 8.2 Nhóm triệu chứng ứ trệ tuần hoàn - Khó thở gắng sức, tím tái - Phù phổi, hen tim, phù phổi cấp - Phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ - Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng - áp lực tĩnh mạch ngoại vi tng cao, áp lực tĩnh mạch trung ơng tng, áp lực động mạch phổi tng 8.3 Cận lâm sàng - X quang tim phổi: cung nhĩ trái to chèn thực quản, cung dới trái to, cung động mạch phổi vồng, hỡnh ảnh ứ huyết phổi, số tim lồng ngực > 50% - Siêu âm tim: giãn buồng tim, phần trm tống máu thất trái giảm, phần trm co rút sợi thất trái giảm, giảm thể tích nhát bóp, tốc độ co vòng sợi giảm Tổn th ơng van tim (nguyên nhân gây suy tim) - iện tâm đồ: dày nhĩ trái, dày thất phải, dày thất trái, rối loạn nhịp: ngoại tâm thu thất loạn nhịp hoàn toàn 9.3 Thuốc điều trị suy tim Sử dụng thuốc theo giai đoạn bệnh: - Ngn chặn tiến triển bệnh - Giảm số lần nhập viện - Kéo dài thời gian sống 9.3.1 Thuốc lợi tiểu: - Lợi tiểu nhóm thiazide: 25 - 100 mg/ngày - Lợi tiểu quai: lasix 20, 40 mg: 20 - 40 mg/ngày - Lợi tiểu không thải kali: Aldacton 50 - 200 mg/ngày Triamteren 100mg/ngày Tác dụng chính: lợi tiểu, tng thải muối, nớc qua thận Tác dụng phụ: Rối loạn điện giải, hạ kali máu, rối loạn nhịp tim Tng acid uric máu, tng glucose máu Hạ huyết áp Dị ứng thuốc 9.3.2 Thuốc cờng tim nhóm digitalis: - Tng sức bóp tim qua ức chế men Na- K ATPase màng tế bào, làm tng nồng độ ion Ca++ nội bào - iều trị suy tim loạn nhịp hoàn toàn nhanh, suy chức nng tâm thu có kèm theo giãn buồng tim trái - Digoxin liều 1/2 - 1/4 mg/ngày nhịp tim đạt 80 - 90 ck/phút dùng liều trì 1/4 - 1/8mg/ngày Trong tuần nên có ngày không dùng thuốc, để giảm nguy tích lũy thuốc - Một số thuốc cản trở hấp thu digitalis: cholestyramin kaolin pectin thuốc chống acid: aluminum hydroxide - Một số thuốc làm tng nồng độ digitalis: erythromycin, tetracycline, quinidin, verapamil, cordaron - Tác dụng phụ: Có thể gặp nhịp tim chậm, có dạng loạn nhịp: ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp nhanh nối, nhịp nhanh nhĩ, blốc A-V độ II, độ III; rối loạn tiêu hóa: chán n, buồn nôn; ảo giác, lừ đừ, kích động nặng có xuất rung thất iều trị ng c Digitalis: Ngừng thuốc digitalis Bổ xung ion K+, Mg++ Sodanton 100 - 300mg/ngày Lidocain 1mg/kg/tiêm tĩnh mạch sau tr ỡ 4mg/phút/ truyền tĩnh mạch có ngoại tâm thu thất - Một số bệnh cân nhắc dùng digitalis: Nhồi máu tim cấp (cân nhắc dùng) Hội chứng W - P -W (chống định) Nhịp tim < 60 ck/phút Blốc nhĩ-thất dộ I, độ II, độ III 9.3.3 Thuốc giãn mạch: định tùy theo nguyên nhân suy tim + Thuốc nhóm nitrats: thuốc có tác dụng giãn động mạch phổi, động mạch vành, giãn tĩnh mạch - Dùng có tng áp lực động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, bệnh nhân thiếu máu tim cục - Tác dụng phụ: đau đầu, hạ HA nhẹ, dùng lâu có tợng quen thuốc - Thuốc thờng dùng: Lenitral 2,5mg ì 1v/ngày Nitromint 2,6mg ì 1v/ngày Imdur 30-60mgì 1v/ngày + Thuốc nhóm ức chế men chuyển: tác dụng giãn động mạch tĩnh mạch - Chỉ định: suy tim trái có phỡ đại thất trái, tng HA, bệnh mạch vành, suy tim sau nhồi máu tim - Tác dụng chính: giãn mạch, hạ HA, điều trị suy tim ứ trệ - Tác dụng phụ: ho, giảm bạch cầu, tng K+ máu, dị ứng - Thuốc thờng dùng: Coversyl 4mg ì 1/2 - 1v/ngày Renitec 5mg ì 1/2 -1v/ngày Ednyd 5mg ì 1/2 - 1v/ngày Zestril 5mg ì 1/2 - 1v/ngày - Chống định: phụ n có thai, hẹp động mạch thận bên, tng Kali máu + Thuốc nhóm chẹn dòng canxi: - Tác dụng chính: giãn u tiên động mạch nhiều tĩnh mạch, giảm thiếu máu tim, giảm hậu gánh, cải thiện chức nng tâm trơng tim Chỉ định điều trị tng HA, đau thắt ngực - Tác dụng chính: giãn mạch ngoại vi, hạ HA, điều trị đau thắt ngực - Tác dụng phụ: phù ngoại vi, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp tim, dị ứng - Thuốc thờng dùng: Amlor 5mg ì 1v/ngày Normodipin 5mg ì 1v/ngày Madiplot 10mg ì 1v/ngày Plendil 10mg ì 1v/ngày + Thuốc ức chế bêta: tác dụng giãn động mạch tĩnh mạch, giảm sức cản ngoại, giảm hậu gánh Chỉ định tốt cho trờng hợp suy tim tng HA, suy tim trái Khởi đầu với liều thấp sau tng dần liều đến liều bệnh nhân đáp ứng điều trị Carverdilol (dilatren) 6,25mg ì 1/2 -1v/ngày + Thuốc giãn trực tiếp trơn động mạch: - Thờng đợc điều trị suy tim hở lỗ van lá, hở lỗ van động mạch chủ, sa van - Tác dụng phụ: Hạ HA t đứng, dị ứng Làm tng nhịp tim tng tiêu thụ O2 nên cần ý bệnh nhân thiếu máu tim cục Hydralazin 25mg ì 1-2v/ngày + Thuốc nhóm chẹn thụ thể : - Chỉ định điều trị suy tim có THA, suy tim bệnh nhân thiếu máu tim cục bộ, bệnh nhân có đau thắt ngực, suy tim sau nhồi máu tim - Thuốc thờng dùng khởi đầu liều thấp sau tng dần liều tới đạt hiệu điều trị - Chú ý chống định thuốc: nhịp tim chậm 60ck/phút; HA thấp; blốc nhĩ thất; suy tim nặng có EF % thấp; loét dày hành tá tràng; hen phế quản Các thuốc thờng dùng: Carvedilol 6,25mg ì 1/2-1v/ngày Metoprolol 5mg ì 1/2 -1v/ngày Bisoprolol 0,5-1mg/ngày Sectral 0,2 ì 1/2 - 1-2 viên/ngày Betaloc 50mg ì 1/2 - 1- 2v/ngày 9.3.4 Các thuốc tng co bóp tim khác: + Thuốc có hoạt tính giống giao cảm : thuốc kích thích thụ cảm thể tế bào tim làm tng sức co bóp tim, tng cung lợng tim, tng lợng máu đến thận, thuốc ảnh hởng đến nhịp tim làm nhịp tim nhanh lên - Dopamin: điều trị suy tim thờng dùng với liều -5 g/kg/phút Liều < g/kg/phút giãn chọn lọc động mạch thận, mạc treo, tng lợng máu đến thận, tng nớc tiểu - Dobutamin: thuốc có tác dụng chọn lọc thụ cảm thể 1, tác dụng thụ cảm thể hơn.Thuốc làm tng co bóp tim, tng cung lợng tim, ảnh hởng đến nhịp tim Chỉ định điều trị: suy tim nhồi máu tim, suy tim bệnh nhân thiếu máu tim cục bộ, đợt suy tim cấp tính suy tim mạn tính, suy tim sau phẫu thuật Liều dùng: 1- 2à g/kg/phút nâng dần liều < 10 g/kg/phút Thờng dùng không 20 g/kg/phút - Levodopa: -2 gam/6h thuốc chuyển thành dopamin mô ngoại vi; thờng định điều trị số bệnh nhân suy tim nặng + Thuốc ức chế men phosphodiesterase: thuốc có tác dụng làm tng co bóp tim, giãn mạch, qua việc tng AMP vòng nội bào - Amrimone: hiệu huyết động tơng tự dobutamin Truyền tĩnh mạch: 0,75 g/kg/2 -3 phút Duy trỡ: 2,5 - 10 g/kg/phút Chú ý: hạ HA dùng chung với thuốc giãn mạch khác Tác dụng phụ: nhịp tim tng, rối loạn nhịp nhĩ-thất, giảm tiểu cầu - Milrinone: tác dụng mạnh 15-20 lần amrimone - Enoximone: imidazone, điều trị suy tim cấp nặng + Heptamyl: Chỉ định điều trị suy tim có huyết áp thấp Thuốc có tác dụng tng co bóp tim, ảnh hởng đến tần số tim Heptamyl 0,1878 ì -4 v/ngày Heptamyl - ống/ngày 10 iều trị thể suy tim theo số nguyên nhân 10.1 Suy chức nng tâm thu thất trái - Suy chức nng tâm thu thất trái chủ yếu khó thở gắng sức, ứ trệ phổi, triệu chứng giảm cung lợng tim - Thuốc ức chế men chuyển: định tốt trờng hợp vỡ thuốc cải thiện đợc tỡnh trạng suy tim trái, thuốc có tác dụng điều chỉnh tái cấu trúc thất trái - Digoxin: định suy tim có loạn nhịp hoàn toàn nhanh, suy tim có nhịp tim nhanh - Lợi tiểu: định có ứ trệ tĩnh mạch tng thể tích tuần hoàn - Thuốc chẹn thụ thể giao cảm: định cho suy tim sau nhồi máu tim 10.2 Suy tim tâm trơng thờng có triệu chứng tng áp lực mao mạch phổi, khó thở, ho, phù phổi - Bệnh hay gặp: bệnh động mạch vành, tng HA, tiểu đờng, bệnh tim phỡ đại, bệnh tim hạn chế - iều trị: giảm đổ đầy thất, mà không giảm cung lợng tim - Thuốc điều trị: thuốc lợi tiểu nitrate (chú ý liều thấp) để tránh hạ huyết áp Có thể dùng thuốc ức chế , ức chế Ca++, ức chế men chuyển; ý chống định nhóm thuốc này, định trờng hợp theo nguyên nhân gây suy tim 10.3 iều trị suy tim hẹp lỗ van - Thuốc lợi tiểu thuốc nhóm nitrate - Thuốc cờng tim nhóm digitalis: định có loạn nhịp hoàn toàn nhanh - Các thuốc ức chế ; diltiazem định có nhịp tim nhanh nhng dùng liều thấp - iều trị chống đông có loạn nhịp hoàn toàn, đờng kính nhĩ trái > 45mm, có tiền sử tắc mạch, máu quẩn nhĩ trái - iều trị loạn nhịp hoàn toàn thuốc chống loạn nhịp (cordaron, rythmonorm ), sốc điện - iều trị ngoại khoa: nong van kín bóng phẫu thuật thay van, sửa cha van 10.4 iều trị suy tim hở van - Thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu, nitrate, hydralazine - Dùng thuốc nhóm digitalis có loạn nhịp hoàn toàn nhanh, có suy giảm chức nng tâm thu thất trái (EF% 50%) - iều trị can thiệp: sửa cha van, thay van hở van mức độ nặng, máy van tổn thơng nặng nề - iều trị thấp tim dự phòng thấp tim, điều trị Osler (nếu có) 10.5 Suy tim hẹp van động mạch chủ - Thuốc Nitrate dùng có đau ngực (liều thấp) - Thuốc lợi tiểu thuốc nhóm digitalis dùng có suy tim trái - iều trị ngoại khoa: thay van động mạch chủ hẹp van động mạch chủ mức độ nặng - iều trị thấp tim dự phòng thấp tim Dự phòng điều trị Osler (nếu có) ... tng co bóp tim, tng cung lợng tim, ảnh hởng đến nhịp tim Chỉ định điều trị: suy tim nhồi máu tim, suy tim bệnh nhân thiếu máu tim cục bộ, đợt suy tim cấp tính suy tim mạn tính, suy tim sau phẫu... tuần: suy tim sau nhồi máu tim cấp, tắc động mạch phổi, viêm tim, đứt dây chằng - Suy tim mạn tính: suy tim diễn từ từ nhiều tháng, nhiều nm: suy tim bệnh van tim, viêm màng tim - Suy tim tâm... chứng đe dọa sống 4 Nguyên nhân suy tim a dạng, có nguyên nhân tim nguyên nhân tim 4.1 Nguyên nhân tim: tổn thơng phận tim gây suy tim - Bệnh van tim: tổn thơng màng tim: hẹp hở lỗ van lá, hẹp hở