15 bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính thầy tuấn

BƯnh tim thiÕu m¸u cơc bé PGS.TS.bS Ngun Quang Tn môn tim mạch-trờng đại học y hà nội Bệnh tim thiếu máu cục gì? Định nghĩa Bệnh mạch vành (bệnh tim thiếu máu cục bộ) hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức tới máu cho tim, bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, không ổn định, NMCT NMCT: Hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim đột ngột dài tắc nhiều nhánh ĐMV Nguyên nhân thờng gặp: Xơ vữa ĐMV kéo Vài nét lịch sử Chứng đau thắt ngực đợc William Heberden (Anh) mô tả năm 1768 Jenner (1799) khẳng định ĐTN xơ cứng bÝt hĐp §MV  Latham (1876): §TN cã u tè co thắt ĐMV Murrel (1879) dùng Nitroglycerin để điều trị ĐTN Chẩn đoán điều trị bệnh mạch vành đạt đợc nhiều tiến vào kỷ 20 T×nh h×nh chung ë mü cã 12,9 triƯu ngời mắc bệnh mạch vành, 7,6 triệu ngời bị NMCT Hàng năm Mỹ có thêm 1,1 triệu bị bệnh mạch vành 540 000 ngời bị NMCT Tỷ lệ tử vong cao (22-28%): Mỹ hàng năm có 681 000 ngời chết bệnh mạch vành 239 000 NMCT Tại Việt nam : + Trờng hợp vào năm 50 + Gần bệnh có xu hớng gia tăng Tăng huyết áp Việt nam Bệnh mạch vành Các yếu tố nguy Tăng Cholesterol máu Cao huyết áp Hút thuốc Đái tháo đờng Các yếu tố nguy khác: di truyền, béo phì, Stress, vận động, giíi (nam), ti (>40 víi nam vµ > 60 víi nữ) Bệnh Bệnh xơ vữa ĐMV (90% trờng hợp) Các nguyên nhân khác gây tổn th ơng ĐMV Nhồi máu tim với ĐMV không bị tổn thơng Phân độ Killip Killip I: Không cã triƯu chøng cđa suy tim tr¸i (85%; TV:5,1)  Killip II: Cã ran Èm < 1/2 phỉi, tÜnh m¹ch cỉ nỉi, cã thĨ cã tiÕng T3 ngùa phi (13%; 13,6%)  Killip III: Phï phæi cÊp (1%; 32,2%)  Killip IV: Sèc tim (1%; 57,8%) Thuèc tiªu huyÕt khèi điều trị NMCT cấp Là biện pháp thực nhanh chóng, nơi Hiệu cao Giá thành chấp nhận đợc Trong đầu (có thể < 12 giờ) Lu ý chống định Điều trị tiêu sợi huyết Plasminogen Thuốc tiêu sợi huyết Plasmin Những lu ý dùng thuốc tiêu huyết khối Phải cho Heparin kèm theo Riêng với Streptokinase không cần cho Heparin kèm theo Biến chứng chảy máu nội sọ đáng sợ hạn chế thuốc tiêu sợi huyết Số lợng bệnh nhân dùng đợc (5080% ë Mü, < 20 % ë VN)  Cã t¸c dơng t¸i tíi m¸u chËm sau 45-60’  ChØ tạo đợc tái tới máu 60-80% tổng số bệnh nhân dùng thuốc Vẫn tồn chỗ hẹp mức độ nhiều 70-80% Tỷ lệ tái NMCT đau ngực: 3565% Biến chứng chảy máu nội sọ: 0,5-2,0% Các định can thiệp ĐMV giai đoạn cấp NMCT Đối với trung tâm lớn có kinh nghiệm giới: chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV đầu cho b/n NMCT cấp Đối với trung tâm cha đủ trang thiết bị kinh nghiệm: B/n có tình trạng huyết động không ổn định đến viện (sốc tim) Điều trị nội khoa tối u mà bệnh nhân biểu thiếu máu tim (đau ngực) Có chống định thuốc tiêu huyết khối đến muộn (> h) Bệnh nhân đà đợc điều trị thuốc tiêu huyết khối mà tồn đau ngực, ST chênh lên Điều trị Chế độ ăn chất lỏng, Tránh táo bón Vận động sớm An thần Các thuốc trì Chống đông (Heparin), Ngng sớm (5 ngµy) Cho øc chÕ men chun sím Chèng ngng tập tiểu cầu (Aspirin; Plavix ) Chẹn beta giao cảm Nitrates nhóm Statine Điều chỉnh yếu tố nguy Đánh giá giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân trớc viện Nhồi máu tim thất phải ã NMCT thất phải: thờng gặp bệnh nhân NMCT sau dới (chiếm khoảng1/31/2 ) ã Tiên lợng tồi ã Cần phát sớm, tránh dùng thuốc làm nặng bệnh can thiệp sớm Zehender, et al N Eng J Med 1993; Bowers TR, et al N Eng J Med 1998; 338:933-40 Nhồi máu tim thất phải (cơ chế sinh lý bệnh) ã Thất phải chủ yếu đợc nuôi dỡng từ nhánh ĐMV phải -> Suy thất phải ã Thất phải thất trái chia khoảng trống áp lực âm (ALÂ) khoang màng tim để co giÃn ã Thất phải bị nhồi máu -> giÃn -> chiếm khoảng AL màng tim thất trái -> giảm đổ đầy thất trái -> giảm cung lợng tim Nhồi máu tim thất phải Lâm sàng: HA tụt shock tim, TM cỉ nỉi, phỉi kh«ng cã ran, HoBL, T3 mám ĐTĐ: h/ả NMCT sau dới kèm theo ST chênh và/ Q V3R, V4R Thờng kèm bloc nhánh phải, bloc nhĩ thất cấp III, rối loạn nhịp nhĩ Hình ảnh huyết động: AL nhĩ phải tăng, hình ảnh Dip-Plateau áp lực thất phải, huyết áp ĐM thấp, cung lợng tim giảm Nhồi máu tim thất phải Truyền dịch đẩy đủ Các thuốc tăng Dobutamine co bóp tim: Tránh dùng thuốc giÃn mạch thuốc làm giảm tiền gánh hậu gánh (lợi tiểu ) Theo dõi huyết động chặt chẽ Tạo nhịp cần (bloc nhĩ thất độ cao, nhịp chậm, rối loạn nhịp nhĩ ) Hớng điều trị NMCT NMCT thành sau dới Làm ĐTĐ bên phải (V3R, V4R) Không phải NMCT TP Điều trị nh NMCT biến chứng Có NMCT thất phải HA > 100 mmHg HA< 100 mmHg Dịch, Inotropes, tạo nhịp HA > 100 mmHg Brown DL Cardiac Intensive Care 1998 Thuốc tiêu HK/ Can thiệp ĐMV HA< 100 mmHg Can thiệp ĐMV điều trị sau xuất viện A Aspirin and Anticoagulants B Beta blockers and Blood Pressure C Cholesterol and Cigarettes D Diet and Diabetes E Education and Exercise .. .Bệnh tim thiếu máu cục gì? Định nghĩa Bệnh mạch vành (bệnh tim thiếu máu cục bộ) hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức tới máu cho tim, bao gồm: Đau thắt ngực ổn định,... (acute - Nhồi máu tim (NMCT) cấp có ST chênh lên /hoặc Q - NMCT ST chênh (hoặcQ) - Cơn đau thắt ngực không ổn định Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (đau thắt ngực ổn định) Giải phẫu bệnh Mảng vữa... phát: xảy yếu tố bệnh tim mạch nh thiếu máu, nhiễm trùng, cờng giáp trạng, thiếu ô xy B: Đau ngực tự phát C: Đau ngực không ổn định sau NMCT Tổng quát điều trị Chống thiếu máu tim Nghỉ