THIEU MAU TAN HUYET 2015

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT PGS.TS.BS Trần Thị Mộng Hiệp MỤC TIÊU 1/ Phân loại loại thiếu máu tán huyết 2/ Liệt kê triệu chứng lâm sàng sinh học 3/ Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh Thalassemia 4/ Liệt kê triệu chứng lâm sàng, sinh học nêu nguyên tắc điều trị thiếu máu tán huyết thiếu G6PD ĐẠI CƯƠNG Thiếu máu tán huyết loại thiếu máu hồng cầu bị phá vỡ, đời sống hồng cầu bị rút ngắn 120 ngày Hồng cầu bị phá vỡ do: Bất thường hồng cầu Do tác nhân bên hồng cầu Phần lớn huyết tán xảy hệ thống võng nội mô lách, gan tủy xương Cần phân biệt dạng : Di truyền Mắc phải Ở trẻ em nguyên nhân thiếu máu huyết tán phần lớn di truyền Thiếu máu huyết tán mắc phải thường xuất bối cảnh đặc biệt : hội chứng tán huyết - tăng urê, thiếu máu huyết tán tự miễn (hiếm gặp trẻ em) Trong đa số trường hợp, thiếu máu nặng hay nhẹ, đẳng bào, có kèm với đáp ứng tủy (tăng tái tạo hồng cầu) tăng Bilirubine LÂM SÀNG  Thiếu máu, nặng hay nhẹ tùy lứa tuổi tùy xuất nhanh hay chậm  Vàng da nhẹ, vàng mắt, kèm tiểu Urobiline, tiểu huyết sắc tố dạng tối cấp  Lách to (dấu hiệu không cố định)  Đôi có gan to kèm  Xương bị đau nhức, biến dạng xương sọ, xương mặt, xương chi Dấu hiệu gợi ý tính chất di truyền:  Nguồn gốc dân tộc, sắc tộc  Tiền gia đình: thiếu máu, vàng da, lách to  Tiền sơ sinh: vàng da huyết tán, truyền máu CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng tiền (gia đình) Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác thực xa đợt truyền máu (tối thiểu tháng sau truyền máu) Chẩn đoán dựa vào:  Công thức máu tỷ lệ hồng cầu lưới: thiếu máu đẳng bào, có tăng tái tạo hồng cầu (hồng cầu lưới 150.000/mm3)  Bất thường hồng cầu lam máu:  Hồng cầu với hình dạng không (poikilocytose) bệnh Thalassemia  Hồng cầu hình bia (bệnh huyết sắc tố C)  Hồng cầu hình liềm (bệnh huyết sắc tố S)  Hồng cầu hình cầu (Minkowski Chauffard)  Tăng Bilirubine tự máu giảm Haptoglobine huyết  Cần làm thêm: nhóm máu test de Coombs xét nghiệm sau giúp chẩn đoán bệnh lý di truyền hồng cầu:  Điện di huyết sắc tố  Đo lường men hồng cầu: G6PD, Pyruvate Kinase  Đo sức bền thẩm thấu: giảm trường hợp bất thường màng hồng cầu PHÂN LOẠI 4.1 Thiếu máu huyết tán di truyền: 4.1.1 Do bất thường màng hồng cầu:  Bệnh hồng cầu hình cầu (Minkowski Chauffard)  Elliptocytose  Ovalocytose  Acanthocytose 4.1.2 Do bất thường huyết sắc tố: a) Bệnh huyết sắc tố (bất thường cấu trúc Hb)  Hồng cầu hình liềm: HbS  Huyết sắc tố C, D, E  Huyết sắc tố không bền b) Bệnh Thalassemia: số lượng chuổi bêta alpha bị tổn thương  Bêta Thalassemia  Alpha Thalassemia 4.1.3 Do thiếu men:  Thiếu G6PD  Thiếu Pyruvate Kinase 4.2 Thiếu máu huyết tán mắc phải:  Do miễn dịch  Không miễn dịch I THIẾU MÁU TÁN HUYẾT DI TRUYỀN Do bất thường màng hồng cầu 1 Bệnh hồng cầu hình cầu (Minkowski - Chauffard)  Bệnh có tính chất gia đình di truyền theo tính trội Có hai phái Dân tộc da trắng mắc bệnh nhiều dân da đen  Bệnh bất thường chất spectrine màng hồng cầu làm cho ion Na từ vào hồng cầu, làm tăng Na nội bào tăng sử dụng ATP gây phá hủy hồng cầu 1.1.1 Triệu chứng lâm sàng:  Tuổi phát thay đổi: lúc sanh, bệnh thường kèm với vàng da sơ sinh nặng, bệnh xuất vài tháng sau sanh với triệu chứng thiếu máu tán huyết; trẻ lớn lên tuổi trưởng thành bệnh phát qua xét nghiệm tổng quát  Hai triệu chứng quan trọng vàng da lách to Đi kèm triệu chứng toàn thân mệt mỏi, biếng ăn bội nhiễm thường xuyên 1.1.2 Triệu chứng sinh học :  Thiếu máu đẳng bào dạng nhẹ nặng đợt tán huyết  Tăng hồng cầu mạng  Tủy đồ có tình trạng tăng nguyên hồng cầu  Tăng biliburine máu  Sắt huyết bình thường 1.1.3 Dạng lâm sàng:  Dạng nặng: thiếu máu trầm trọng với nhiều đợt giảm lượng hồng cầu, cần truyền máu nhiều lần  Dạng nhẹ: thường phát tuổi trưởng thành với thiếu máu nhẹ  Dạng sơ sinh: vàng da sớm, nặng, có cần thay máu, chẩn đoán lúc sanh khó 1.1.4 Điều trị:  Cắt lách phương pháp điều trị  Chỉ định tuyệt đối, dù thiếu máu nhẹ thường định sau tuổi Cần cho bệnh nhân chủng ngừa: phế cầu, não mô cầu haemophilus đầy đủ Sau cắt lách, điều trị dự phòng Pénicilline, sau cắt lách, bệnh nhân bất thường gen biến dạng hồng cầu tồn 1.2 Các dạng thiếu máu huyết tán khác bất thường màng hồng cầu  Elliptocytose  Ovalocytose  Di truyền kiểu trội Thường triệu chứng có tán huyết nhẹ  Acanthocytose Do bất thường huyết sắc tố Gồm bệnh huyết sắc tố bệnh Thalassemia 2.1 Bệnh huyết sắc tố Do bất thường cấu trúc chuỗi globine huyết sắc tố 2.1.1 Bệnh hồng cầu hình liềm (Drepanocytose):  Huyết sắc tố bệnh lý gọi HbS (sickle : hình liềm) Bất thường acid glutamic bị thay Valine chuỗi   Bệnh thường thấy dân màu da đen  Khi thiếu oxy, có hình thành hồng cầu hình liềm từ gây nên tắc mạch hoại tử  Bệnh có dạng: đồng hợp tử dị hợp tử Dạng đồng hợp tử :  Các triệu chứng lâm sàng xuất vào tam cá nguyệt thứ hai thứ ba đời sống  Các triệu chứng thiếu máu huyết tán ghi nhận : xanh xao, vàng da nhẹ, lách to kèm với gan to chậm phát triển thể chất Các triệu chứng khác hậu hình thành cục máu đông nhỏ : dấu hiệu thần kinh (liệt nửa người, co giật, tổn thương giây thần kinh), viêm phổi, tiểu máu, bệnh ống thận, tổn thương xương  Với bệnh cảnh có đợt tắc mạch bụng chi, gây đau nhiều  Triệu chứng X quang thay đổi : hình lược vòm xương sọ, hình ảnh chất vôi, phản ứng màng xương, hoại tử, hình khuyết  Triệu chứng huyết học : thiếu máu đẳng sắc có diện hồng cầu hình liềm  Chẩn đoán dựa vào việc tìm Hemoglobine S, không thấy diện HbA1  Tiên lượng thường xấu, số trẻ sống đến tuổi trưởng thành  Điều trị triệu chứng - Có định truyền máu Hb < g%, có đau  Điều trị nhiễm trùng kèm Ngày chẩn đoán trước sanh giúp phát sớm bệnh Dạng dị hợp tử :  Ít có triệu chứng lâm sàng  Thiếu máu không thường xuyên  Chẩn đoán dựa vào điện di Hb với lượng HbS < HbA1  Dạng dị hợp tử không cần điều trị 2.1.2 Bất thường huyết sắc tố C, D, E : Thiếu máu huyết tán nhẹ Chẩn đoán dựa vào điện di Hb Tiên lượng tốt 2.1.3 Bất thường huyết sắc tố không bền (Hb instable): Huyết sắc tố không bền kết tủa dạng thể Heinz làm hư màng hồng cầu Triệu chứng bao gồm triệu chứng thiếu máu huyết tán : xanh xao, vàng da, lách to 2.2 Bệnh Thalassemia Người ta phân biệt dạng Thalassemia dựa vào chuỗi bị ức chế : Lượng Hb bình thường HbA HbA2 HbF Hb Bart’s HbH =  2 =  2 =2 2 =4 = 4 Sơ sinh < 20% < 1% 80 % > tháng – người lớn 97 - 99 % 1,5 - 3,5 % 0,5 – % 2.2.1 Bêta Thalassemia Gène kiểm soát tạo dây  bị hư hại nên thành lập dây  bị ngăn trở Di truyền trung gian tính trội tính lặn Thường thấy dân vùng Địa Trung Hải, Vùng Đông Nam Á Các thể bệnh : a/ Người lành mang bệnh: Thường cha mẹ bệnh nhân bị  Thalassemia trait, có hồng cầu nhỏ, HbA2 bình thường b/  Thalassemia trait:  Bệnh thường dạng tiềm ẩn, với triệu chứng xanh xao, lách to vừa  Hồng cầu tăng, Hb giảm, thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ hình bia  Chẩn đoán dựa vào điện di Hb: HbA2 tăng đến 8% (bình thường 10g%  Cắt lách lượng máu truyền > 200 - 250 ml/kg/năm, có dấu hiệu cường lách có định tuổi, nguy nhiễm trùng nặng Pneumocoque, Méningocoque, Haemoplilus Chỉ định cắt lách có dấu hiệu cường lách Sau cắt lách, tiểu cầu, bạch cầu tăng, cần dùng Aspirine liều thấp để ngừa tắc mạch  Giảm lượng sắt huyết Desferroxamine phức hợp có lực cao với sắt, tiêm bắp, tiêm da, tĩnh mạch, liều 30 - 40mg/kg/ngày x 5-6 ngày  Điều trị hỗ trợ: Acid ascorbic: làm chậm tốc độ chuyển ferritin thành hémosidérine Liều 3mg/kg lúc bắt đầu thải sắt Vit E làm bền màng tế bào, giảm nguy oxid hóa màng hồng cầu Acid folic: cần thiết tăng hoạt động tủy xương nên cần nhiều chất liệu tạo hồng cầu Các biện pháp : ghép tuỷ, ghép gen Chẩn đoán trước sanh giúp phát sớm bệnh Tiên lượng xấu : thường trẻ không sống đến tuổi dậy Thể trung gian : Triệu chứng lâm sàng bao gồm triệu chứng bệnh Cooley dạng nhẹ : lách to vừa, nét mặt đặc biệt bệnh Thalassemia thường không rõ ràng Thiếu máu nhẹ Lượng Hb F không 30% Bệnh sống đến tuổi trưởng thành 2.2.2 Alpha Thalassemia Thường thấy dân sống vùng Viễn Đông Gène kiểm soát tạo dây  bị hư hại nên thành lập dây  bị ngăn trở Các thể bệnh : a/ Người lành mang bệnh: Không có triệu chứng lâm sàng, hồng cầu bình thường, MCV nhỏ, khó chẩn đoán b/ Hb constant spring (CS)  Thalassemia: Trẻ Hb CS đồng hợp tử có triệu chứng lâm sàng tương tự Hb H nhiên mức độ thiếu máu nhẹ c/  Thalassemia trait : Phát lúc sanh hồng cầu nhỏ nhược sắc, Hb Bart's khoảng 1%, sau tăng lên - 6% Khi bệnh nhân lớn lên, có triệu chứng thiếu máu nhẹ, hồng cầu nhỏ nhược sắc, HbA2 HbF thấp d/ HbH : Lúc sanh, bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhược sắc, Hb Bart's cao Thể dị hợp tử triệu chứng lâm sàng, có nhẹ, trẻ sống đến tuổi trưởng thành Điện di Hb cho kết HbH : 10-30% bệnh Hemoglobin H ( 4) e/ Phù thai : Chỉ có Hb Bart's ( 4) Thường chết giai đoạn bào thai, lúc sanh, đủ tháng, thiếu máu nặng, suy tim phù toàn thân 2.3 Các dạng khác Thường hiếm:  , Hb Lepore dạng phối hợp bệnh huyết sắc tố với Thalassemia Do thiếu men: 3.1 Thiếu men G6PD Bệnh thường gặp, di truyền theo tính liệt có liên quan đến giới tính 3.1.1 Các yếu tố gây huyết tán:  Thuốc (xem bảng)  Thức ăn: số đậu, rau dền  Nhiễm siêu vi, tiểu đường 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng: Bình thường bệnh nhân triệu chứng lâm sàng, bị huyết tán sau uống thuốc ăn thức ăn kể Cơn xảy đột ngột với sốt, nhức đầu, đau bụng đau thắt lưng, vàng da, lách to, tiểu huyết sắc tố màu xá xị, gần đen Cơn thường xảy thời gian ngắn Sau 1-2 ngày, nước tiểu nhạt dần, trẻ mệt, thiếu máu nặng có biến chứng suy thận cấp, dể đưa đến tử vong không truyền máu kịp thời 3.1.3 Chẩn đoán: Có đợt giảm hồng cầu trầm trọng Lượng hồng cầu mạng tăng Giữa đợt số lượng hồng cầu bình thường Chẩn đoán dựa vào đo lường G6PD 3.1.4 Phòng bệnh: Giữa đợt trẻ vẩn bình thường Bệnh nhân hướng dẫn danh sách thuốc nguy hiểm không nên dùng, cần tránh số thức ăn 3.1.5 Tùy theo vùng, bệnh có biểu lâm sàng khác : Châu Phi, Châu Á : thể huyết tán cấp thứ phát, sau uống thuốc, kèm tiểu huyết sắc tố Châu Âu, vùng Địa Trung Hải: thể máu huyết tán mạn tiên phát vàng da tăng bilirubine gián tiếp trẻ sơ sinh 3.2 Thiếu men khác Thiếu Pyruvate-Kinase Bệnh gặp Chỉ đo lường hoạt động men Pyruvate-Kinase nguyên nhân khác loại trừ II THIẾU MÁU TÁN HUYẾT MẮC PHẢI Thiếu máu tán huyết nguyên nhân miễn dịch 1.1 Truyền nhầm nhóm máu: gặp, bệnh nhi truyền máu nhiều lần 1.2 Do bất đồng nhóm máu mẹ 1.3 Do kháng thể miễn dịch - dị ứng:  Thuốc uống vào xem kháng nguyên Các nguyên nhân nầy gặp trẻ em  Test de Coombs dương tính thoáng qua  Các thuốc ghi nhận là: kháng sinh dòng Penicilline, PAS, Sulfamid, antihistamin, Chlorpromazin, Quinin 1.4 Thiếu máu tán huyết miễn dịch: 1.4.1 Nguyên nhân: Thường xảy sau:  Nhiễm trùng tai mũi họng  Nhiễm trùng phổi Mycoplasme  Nhiễm siêu vi Có không rõ nguyên nhân 1.4.2 Lâm sàng : Thiếu máu cấp xuất đột ngột : xanh xao, mệt mỏi, sốt, vàng da, có lách to tiểu huyết sắc tố Bệnh cảnh kèm với triệu chứng nhiễm trùng 1.4.3 Triệu chứng sinh học : Thiếu máu huyết tán Test de Coombs trực tiếp dương tính 1.4.4 Điều trị : Truyền máu Corticoid : - mg/Kg Thay máu : Immunoglobulin truyền tĩnh mạch 1.4.5 Diễn tiến : Cấp tính, thoáng qua, lành bệnh sau - tháng Mãn tính : test de Coombs dương tính, huyết tán tồn Có thể có định cắt lách Thiếu máu huyết tán không miễn dịch 2.1 Thiếu máu huyết tán mhiễm trùng (vi trùng ký sinh trùng) : Ở trẻ sơ sinh : tất nguyên nhân nhiễm trùng nặng vi khuẩn, siêu vi ký sinh trùng gây huyết tán Ở trẻ em lớn : nguyên nhân thường nhiễm trùng huyết sốt rét 2.2 Thiếu máu huyết tán ngộ độc : Tétrachorure de Carbone, nấm, nộc độc rắn 2.3 Hội chứng huyết tán tăng urée (SHU : Syndrome Hémolytique et Urémique ; HUS : Haemolytic Uraemic Syndrome) :  Xuất vài ngày sau đợt tiêu chảy cấp có kèm với sốt, có triệu chứng thiếu máu tán huyết suy thận  Điều trị chủ yếu dựa vào điều trị triệu chứng : truyền hồng cầu, lợi tiểu thẩm phân phúc mạc  Diển tiến tùy thuộc hồi phục chức thận  Nguy đưa đến tình trạng suy thận mạn 2.4 Thiếu máu huyết tán prothèse tim 2.5 Bệnh Marchiafava - Micheli: Tiểu Hémoglobine đêm Bệnh Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp Ham Dacie cho thấy có tình trạng tăng huyết tán môi trường acid bổ thể bị kích hoạt Danh Sách Thuốc Thức Ăn cần Tránh Bệnh Nhân Thiếu G6PD I - Thuốc : Thuốc chống sốt rét : Primaquine Pamaquine Pentaquine Quinine Mépacrine Thuốc giảm sốt, giảm đau Acide acétyl salicylique Phénazone Amidophénazone (Amidopyrine) Phénacétine Acetanilide Phénicarbazide Tất Sulfamides, sulfones : Acide Para-amino Salicylique (PAS) Phénylhydrazine Acétylphénylhydrazine Bleu de Méthylène Dẩn xuất Naphtalène Acide Ascorbique Probénécide Trinitrotoluène Chloramphénicol Vitamine K hydrosoluble Isoniazide Néo arsphéramine (Collunovar) Tất loại Nitrofurane : Furadoine Furoxane II Thực Phẩm : Các Thực Phẩm nguồn gốc thực vật : Một số loại đậu, đậu xanh, măng, artichaut TÓM TẮT BÀI Thiếu máu tán huyết loại thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào, kèm đáp ứng tủy tăng Bilirubine gián tiếp Ngoài triệu chứng lâm sàng cần lưu ý đến tiền gia đình Thiếu máu tán huyết phân loại theo nhóm: di truyền mắc phải, đó, bệnh Thalassemia chiếm tần suất cao Việt Nam TỪ KHÓA Đẳng sắc, đẳng bào, thalassemia, men G6PD CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Đặc điểm sau phù hợp vơi chẩn đoán thiếu máu tán huyết: a Đời sống hồng cầu 120 ngày b Thường mắc phải c Thiếu máu hồng cầu nhỏ d Kèm theo vàng da tắc mật Chọn câu a: thiếu máu tán huyết loại thiếu máu đẳng bào, thường di truyền lâm sang có vàng da tăng bilirubin gián tiếp Bệnh hồng cầu hình cầu (Minkowski Chaufard) do: a Thiếu G6PD b Bất thường màng hồng cầu c Thiếu Hb S d Huyết sắc tố không bền Chọn câu b: xem giảng Bệnh Thalassemia do: a Bất thường màng hồng cầu b Rối loạn miễn dịch c Thiếu men chuyển hóa hồng cầu d Bất thường cấu trúc Hb Chọn câu d: xem giảng Tấn suất Bệnh Thalassemia có đặc điểm sau đây: a Rất Việt Nam b Thường thấy dân da vàng c Rất thường gặp Bắc Âu d Chủ yếu dân da đen Chọn câu b: xem giảng Bệnh Bêta Thalassemia có đặc điểm sau đây, NGOẠI TRỪ: a Thiếu máu hồng cầu nhỏ b Hồng cầu lưới tăng c Sắt huyết giảm d Lượng Hb F tăng Chọn câu c: xem giảng TÀI LIỆU THAM KHẢO Segel GB (2015) Definitions and classification of hemolytic anemias Nelson texbook of pediatrics Elsevier, Philadelphia (PA),20th ed, pp.2327-2329 Rund D, Rachmilewitz E (2005) β-Thalassemia N Engl J Med; 353:1135-1146 Leblanc T, Schaison G (1996) Anémie hémolytique Précis de Pédiatrie, Payot Lausanne Editions: 654-671 Zittoun R, Samama M, Marie JP (1998) Physiologie du globule rouge Anémies hémolytiques Manuel d’hématologie Doin Editeurs Paris: 66-89 Bernard GF (2000) Thalassemia syndromes Hematology-Basic Principles and Practice Churchill Livingstone 3rd Edition: 485-509 ... mang bệnh: Không có triệu chứng lâm sàng, hồng cầu bình thường, MCV nhỏ, khó chẩn đoán b/ Hb constant spring (CS)  Thalassemia: Trẻ Hb CS đồng hợp tử có triệu chứng lâm sàng tương tự Hb H nhiên... giảm sốt, giảm đau Acide acétyl salicylique Phénazone Amidophénazone (Amidopyrine) Phénacétine Acetanilide Phénicarbazide Tất Sulfamides, sulfones : Acide Para-amino Salicylique (PAS) Phénylhydrazine... lưới tăng c Sắt huyết giảm d Lượng Hb F tăng Chọn câu c: xem giảng TÀI LIỆU THAM KHẢO Segel GB (2015) Definitions and classification of hemolytic anemias Nelson texbook of pediatrics Elsevier,