Free_Hiện Tượng Thiếu Máu Tán Huyết

Thiếu Máu Tán Huyết Trần Thị Mộng Hiệp* Mục tiêu: 1/ Phân loại Thiếu máu tán huyết 2/ Triệu chứng lâm sàng sinh học nhóm bệnh lý di truyền mắc phải 3/ Nguyên tắc điều trị loại bệnh Định nghĩa : - Là loại thiếu máu hồng cầu bị phá vỡ, đời sống hồng cầu bị rút ngắn 120 ngày Hồng cầu bị phá vỡ do: o Bất thường hồng cầu o Do tác nhân bên hồng cầu - Phần lớn huyết tán xảy hệ thống võng nội mô lách, gan tủy xương - Phân biệt dạng : o Thiếu máu huyết tán di truyền o Thiếu máu huyết tán mắc phải - Ở trẻ em nguyên nhân thiếu máu huyết tán phần lớn di truyền : o Bất thường màng hồng cầu o Bất thường huyết sắc tố o Do thiếu men - Thiếu máu huyết tán mắc phải thường xuất bối cảnh đặc biệt : hội chứng huyết tán tăng urê, thiếu máu huyết tán tự miễn trẻ - Trong đa số trường hợp, thiếu máu nặng hay nhẹ, đẳng bào, có kèm với đáp ứng tủy (tăng tái tạo hồng cầu) có tăng Bilirubine Dấu hiệu lâm sàng: - Thiếu máu, nặng hay nhẹ tùy lứa tuổi tùy xuất nhanh hay chậm - Vàng da nhẹ, vàng mắt, kèm tiểu Urobiline, tiểu huyết sắc tố dạng tối cấp - Lách to (dấu hiệu không cố định) - Đơi có gan to kèm - Xương bị đau nhức, biến dạng xương sọ, xương mặt, xương chi Dấu hiệu gợi ý tính chất di truyền: - Nguồn gốc dân tộc, sắc tộc - Tiền gia đình: thiếu máu, vàng da, lách to - Tiền sơ sinh: vàng da huyết tán, truyền máu * Trưởng khoa Thận Máu Nội Tiết BV Nhi Đồng 2, Phó chủ nhiệm Bộ Mơn Nhi Trường Đại Học Phạm Ngọc Thạch, Giáo sư Trường Đại Học Y Khoa Pháp Triệu chứng sinh học: - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng tiền (gia đình), xét nghiệm giúp chẩn đốn xác thực xa đợt truyền máu (tối thiểu tháng sau truyền máu) - Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm:  Công thức máu tỷ lệ hồng cầu mạng: thiếu máu đẳng bào, có tăng tái tạo hồng cầu (hồng cầu mạng 150.000/mm3)  Bất thường hồng cầu lam máu : o Hồng cầu với hình dạng khơng (poikilocytose) bệnh Thalassémie o Hồng cầu hình bia (bệnh huyết sắc tố C) o Hồng cầu hình liềm (bệnh huyết sắc tố S) o Hồng cầu hình cầu (Minkowski Chauffard)  Tăng Bilirubine tự máu giảm Haptoglobine huyết  Cần làm thêm: nhóm máu test de Coombs - xét nghiệm sau giúp chẩn đoán bệnh lý di truyền hồng cầu :  Điện di huyết sắc tố  Đo lường men hồng cầu: G6PD, Pyruvate Kinase  Đo sức bền thẩm thấu (résistance osmotique): giảm trường hợp bất thường màng hồng cầu PHÂN LOAI I Thiếu máu huyết tán di truyền: Do bất thường màng hồng cầu: - Bệnh hồng cầu hình cầu (Minkowski Chauffard) - Elliptocytose - Ovalocytose - Acanthocytose Do bất thường huyết sắc tố: a) Bệnh huyết sắc tố:  cấu trúc Hb bị tổn thương - Hồng cầu hình liềm: HbS - Huyết sắc tố C, D, E - Huyết sắc tố không bền b) Bệnh Thalassémie: số lượng chuổi bêta alpha bị tổn thương - β Thalassémie - α Thalassémie Do thiếu men: - Thiếu G6PD - Thiếu Pyruvate Kinase II Thiếu máu huyết tán mắc phải: - Do miễn dịch - Không miễn dịch I THIẾU MÁU HUYẾT TÁN DI TRUYỀN:A Do bất thường màng hồng cầu: Bệnh Hồng cầu hình cầu (Minkowski - Chauffard) : - Bệnh có tính chất gia đình di truyền theo kiểu trội Có hai phái Dân tộc da trắng mắc bệnh nhiều dân có sắc da đen - Bệnh bất thường chất spectrine màng làm cho ion Na từ vào hồng cầu cách dễ dàng , tăng Na nội bào tăng sử dụng ATP gây phá hủy hồng cầu 1.1 Triệu chứng lâm sàng:  Tuổi phát thay đổi: lúc sanh, bệnh thường kèm với vàng da sơ sinh nặng, bệnh xuất vài tháng sau sanh với triệu chứng thiếu máu tán huyết; trẻ lớn lên tuổi trưởng thành bệnh phát qua xét nghiệm tổng quát  Hai triệu chứng quan trọng vàng da lách to Đi kèm triệu chứng toàn thân mệt mỏi, biếng ăn bội nhiễm thường xuyên 1.2 Triệu chứng sinh học :  Thiếu máu đẳng bào dạng nhẹ nặng đợt tán huyết hồng cầu hình cầu  Tăng hồng cầu mạng  Tủy đồ có tình trạng tăng nguyên hồng cầu  Tăng biliburine máu  Sắc huyết bình thường  Sức bền thẩm thấu giảm (résistance osmotique giảm) 1.3 Dạng lâm sàng:  Dạng nặng: thiếu máu trầm trọng với nhiều đợt giảm lượng hồng cầu (crises de déglobulisation) cần truyền máu nhiều lần  Dạng nhe: thường phát tuổi trưởng thành với thiếu máu nhẹ  Dạng sơ sinh: vàng da sớm, nặng, có cần thay máu, chẩn đốn lúc sanh khó  Những đợt giảm lượng hồng cầu, thường xảy cần truyền máu khẩn, đợt nầy xảy sau huyết tán, suy tủy cấp thoáng qua sau tình trạng nhiễm trùng tai mũi họng  Biến chứng xa: sạn mật, loét chân, rối loạn tăng trưởng 1.4 Điều trị:  Cắt lách phương pháp điều trị  Chỉ định tuyệt đối, dù thiếu máu nhẹ thường định sau tuổi Cần cho bệnh nhân chủng ngừa: phế cầu, não mô cầu haemophilus đầy đủ Sau cắt lách, điều trị dự phòng Pénicilline, sau cắt lách, bệnh nhân bất thường gen biến dạng hồng cầu tồn Các dạng thiếu máu huyết tán khác bất thường màng hồng cầu :  Elliptocytose  Ovalocytose  Di truyền theo kiểu trội Thường khơng có triệu chứng có tán huyết nhẹ  Acanthocytose Trên hồng cầu có nhiều điểm lồi lõm Bệnh di truyền với tình trạng khơng có bétalipoprotéine máu (abêtalipoprotéinémie) bệnh dạng mắc phải (suy gan nặng thiếu vitamine E) B Do bất thường huyết sắc tố : Gồm có bệnh huyết cầu tố, Thalassémie Bệnh huyết cầu tố : Do bất thường cấu trúc chuỗi globine huyết sắc tố 1.1 Bệnh hồng cầu hình liềm (Drepanocytose): Huyết sắc tố bệnh lý gọi HbS (sickle : hình liềm) Bất thường acid glutamic bị thay Valine chuỗi β Bệnh thường thấy dân màu da đen Khi thiếu oxy, có hình thành hồng cầu hình liềm từ gây nên tắc mạch hoại tử Bệnh có dạng : đồng hợp tử dị hợp tử  Dạng đồng hợp tử : Các triệu chứng lâm sàng xuất vào tam cá nguyệt thứ hai thứ ba đời sống Các triệu chứng thiếu máu huyết tán ghi nhận : xanh xao, vàng da nhẹ, lách to kèm với gan to chậm phát triển thể chất Các triệu chứng khác hậu hình thành cục máu đông nhỏ : dấu hiệu thần kinh (liệt nửa người, co giật, tổn thương giây thần kinh), viêm phổi, tiểu máu, bệnh ống thận, tổn thương xương Với bệnh cảnh có đợt tắc mạch bụng chi, gây đau đớn xuất đợt giảm lượng hồng cầu (crises de déglobulisation) Triệu chứng X quang thay đổi : hình lược vòm xương sọ, hình ảnh chất vơi, phản ứng màng xương, hoại tử, hình khuyết Triệu chứng huyết học : thiếu máu đẳng sắt có diện hồng cầu hình liềm Chẩn đốn dựa vào việc tìm Hemoglobine S Khơng thấy diện HbA1 o Tiên lượng thường xấu, số trẻ sống đến tuổi trưởng thành o Điều trị triệu chứng - Có định truyền máu Hb < g%, có đau o Điều trị nhiễm trùng kèm Ngày chẩn đoán trước sanh giúp phát sớm bệnh  Dạng dị hợp tử : Ít có triệu chứng lâm sàng Thiếu máu khơng thường xun Chẩn đốn dựa vào điện di Hb với lượng HbS < HbA1 Dạng dị hợp tử không cần điều trị 1.2 Bất thường huyết sắc tố C, D, E : Thiếu máu huyết tán nhẹ Chẩn đoán dựa vào điện di Hb Tiên lượng tốt 1.3.Bất thường huyết sắc tố không bền (Hb instable) : Huyết sắc tố không bền kết tủa dạng thể Heinz làm hư màng hồng cầu Triệu chứng bao gồm triệu chứng thiếu máu huyết tán : xanh xao, vàng da, lách to              Bệnh Thalassémie: Người ta phân biệt dạng Thalassémie dựa vào chuỗi bị ức chế : Sơ sinh > tháng – người lớn HbA = α β2 < 20% 97 - 99 % HbA2 = α δ2 < 1% 1,5 - 3,5 % HbF =α2 γ 80 % 0,5 – % Hb Bart’s = γ HbH = β4 2.1) β Thalassémie : Gène kiểm soát tạo dây β bị hư hại nên thành lập dây β bị ngăn trở Di truyền trung gian tính trội tính lặn Thường thấy dân vùng Địa Trung Hải, Vùng Đông Nam Á  Các thể bệnh : a/ Người lành mang bệnh: Thường cha mẹ bệnh nhân bị β Thalassemia trait, có hồng cầu nhỏ, HbA2 bình thường b/ β Thalassemia trait:  Bệnh thường dạng tiềm ẩn, với triệu chứng xanh xao, lách to vừa  Hồng cầu tăng, Hb giảm, thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ hình bia  Chẩn đốn dựa vào điện di Hb: HbA2 tăng đến 8% (bình thường 10g% o Cắt lách lượng máu truyền > 200 - 250 ml/kg/năm, có dấu hiệu cường lách có định tuổi, nguy nhiễm trùng nặng Pneumocoque, Méningocoque, Haemoplilus Ở trẻ nhỏ cần chủng ngừa kháng sinh (Pénicilline) sau cắt lách Chỉ định cắt lách có dấu hiệu cường lách Sau cắt lách, tiểu cầu, bạch cầu tăng, cần dùng Aspirine liều thấp để ngừa tắc mạch o Giảm lượng sắt huyết Desferroxamine phức hợp có lực cao với sắt, tiêm bắp, tiêm da, tĩnh mạch, liều 30 - 40mg/kg/ngày x 5-6 ngày  Điều trị hỗ trợ: o Acid ascorbic : làm chậm tốc độ chuyển ferritin thành hémosidérine Tuy nhiên, ascorbic làm tăng nguy peroxidation sắt lipid màng tế bào Liều 3mg/kg lúc bắt đầu thải sắt o Vit E làm bền màng tế bào, giảm nguy oxid hóa màng hồng cầu o Acid folic: tăng hoạt động tuỷ xương nên cần nhiều chất liệu tạo hồng cầu  Các biện pháp : ghép tuỷ, ghép gen  Chẩn đoán trước sanh giúp phát sớm bệnh  Tiên lượng xấu : thường trẻ khơng sống đến tuổi dậy  Thể trung gian : Triệu chứng lâm sàng bao gồm triệu chứng bệnh Cooley dạng nhẹ : lách to vừa, nét mặt đặc biệt bệnh Thalassémie thường không rõ ràng Thiếu máu nhẹ Lượng HbF khơng q 30% Bệnh sống đến tuổi trưởng thành 2.2) α Thalassemie : thường thấy dân sống vùng Viển Đông Gène kiểm soát tạo dây α bị hư hại nên thành lập dây α bị ngăn trở Các thể bệnh : a/ Người lành mang bệnh: Khơng có triệu chứng lâm sàng, hồng cầu bình thường, MCV nhỏ, khó chẩn đốn b/ Hb constant spring α Thalassemie: Trẻ Hb CS đồng hợp tử có triệu chứng lâm sàng tương tự Hb H nhiên mức độ thiếu máu nhẹ c/ α Thalassemie trait : Phát lúc sanh có hồng cầu nhỏ nhược sắc, Hb Bart's # 1%, sau tăng lên -6% Khi bệnh nhân lớn lên, có triệu chứng thiếu máu nhẹ, hồng cầu nhỏ nhược sắc, HbA2 HbF thấp d/ HbH : Lúc sanh, bệnh nhân có thiếu máu , hồng cầu nhược sắc, Hb Bart's cao Thể dị hợp tử đơi khơng có triệu chứng lâm sàng, có nhẹ, trẻ sống đến tuổi trưởng thành Điện di Hb cho kết HbH : 10-30% Hémoglobinose H (β 4) e/ Phù thai : Chỉ có Huyết sắc tố Bart's (4) Thường chết giai đoạn bào thai, lúc sanh, đủ tháng, thiếu máu nặng, suy tim phù tồn thân Nếu biết sản phụ có nguy sanh thalassemia cho chấm dứt thai kỳ sớm, truyền máu qua tử cung 2.3 Các dạng khác: Thường hiếm: β γ , Hb Lepore dạng phối hợp bệnh huyết sắc tố với Thalassemie C Do thiếu men: Thiếu men G6PD: Bệnh thường gặp di truyền theo tính liệt có liên quan đến giới tính 1.1 Các yếu tố gây huyết tán:  Thuốc (xem bảng)  Thức ăn: số đậu, rau dền  Nhiễm siêu vi, tiểu đường 1.2 Triệu chứng lâm sàng: Bình thường bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, bị huyết tán sau uống thuốc ăn thức ăn kể Cơn xảy đột ngột với sốt, nhức đầu, đau bụng đau thắt lưng, vàng da, lách to, tiểu huyết sắc tố màu xá xị, gần đen Cơn thường xảy thời gian ngắn Sau 1-2 ngày, nước tiểu nhạt dần, trẻ mệt, thiếu máu nặng có biến chứng suy thận cấp, dể đưa đến tử vong khơng truyền máu kịp thời 1.3 Chẩn đốn: Có đợt giảm hồng cầu trầm trọng Lượng hồng cầu mạng tăng Giữa đợt số lượng hồng cầu bình thường Chẩn đốn dựa vào đo lường G6PD 1.4 Phòng bệnh: Giữa đợt trẻ vẩn bình thường Bệnh nhân hướng dẫn danh sách thuốc nguy hiểm không nên dùng, cần tránh số thức ăn 1.5 Tùy theo vùng, bệnh có biểu lâm sàng khác : Châu Phi, Châu Á : thể huyết tán cấp thứ phát, sau uống thuốc, kèm tiểu huyết sắc tố Châu Âu, vùng Địa Trung Hải: thể máu huyết tán mạng tiên phát vàng da tăng bilirubine gián tiếp trẻ sơ sinh Các loại thiếu men khác: Thiếu Pyruvate-Kinase Bệnh gặp Chỉ đo lường hoạt động men Pyruvate-Kinase nguyên nhân khác loại trừ II Thiếu máu huyết tán mắc phải A Thiếu máu huyết tán miễn dịch: Truyền nhầm nhóm máu: gặp, bệnh nhi truyền máu nhiều lần Do bất đồng nhóm máu mẹ con: có diện allo-anticorps Do kháng thể miễn dịch - dị ứng:  Thuốc uống vào xem kháng nguyên Các nguyên nhân nầy gặp trẻ em  Test de Coombs dương tính thống qua  Các thuốc ghi nhận là: kháng sinh dòng Penicilline, PAS, Sulfamid, antihistamin, Chlorpromazin, Quinin Thiếu máu huyết tán nguyên nhân miễn dịch: 4.1 Lâm sàng :  Thiếu máu cấp xuất đột ngột : xanh xao, mệt mỏi, sốt, vàng da, đơi có lách to tiểu huyết sắc tố Bệnh cảnh kèm với triệu chứng nhiễm trùng 4.2 Triệu chứng sinh học :  Thiếu máu huyết tán  Test de Coombs trực tiếp dương tính 4.3 Nguyên nhân :  Nhiễm trùng tai mũi họng  Nhiễm trùng phổi Mycoplasme  Nhiễm siêu vi  Không rõ nguyên nhân 4.4 Điều trị :  Truyền máu  Corticoid : - mg/Kg  Thay máu : Immunoglobulin truyền tĩnh mạch 4.5 Diễn tiến :  Cấp tính, thống qua, lành bệnh sau - tháng  Mãn tính : test de Coombs dương tính, huyết tán tồn Có thể có định cắt lách B Thiếu máu huyết tán không miễn dịch : Thiếu máu huyết tán ký sinh trùng :  Ở trẻ sơ sinh : tất nguyên nhân nhiễm trùng nặng vi khuẩn, siêu vi ký sinh trùng gây huyết tán  Ở trẻ em lớn : nguyên nhân thường nhiễm trùng huyết sốt rét Thiếu máu huyết tán ngộ độc :  Tétrachorure de Carbone, nấm, nộc độc rắn Hội chứng huyết tán tăng urée (S H U : Syndrome Hémolytique et Urémique ; HUS : Haemolytic Uraemic Syndrome) :  Xuất vài ngày sau đợt tiêu chảy cấp có kèm với sốt, có triệu chứng thiếu máu tán huyết suy thận  Điều trị chủ yếu dựa vào điều trị triệu chứng : truyền máu, lợi tiểu thẩm phân phúc mạc  Diển tiến tùy thuộc hồi phục chức thận  Nguy đưa đến tình trạng suy thận mãn Thiếu máu huyết tán prothèse tim Bệnh Marchiafava - Micheli : Tiểu Hémoglobine đêm Bệnh Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp Ham Dacie cho thấy có tình trạng tăng huyết tán mơi trường acid bổ thể bị kích hoạt Tài liệu tham khảo 1// LEBLANC T, SCHAISON G : Anémie hémolytique Précis de Pédiatrie, Payot Lausanne Editions 1996: 654-671 2/LEFEVRE J Anémie hémolytique autoimmune Hématologie Internat-Mémoire 2004:36-43 3/ ZITTOUN R, SAMAMA M.M, MARIE J.P: Physiologie du globule rouge Anémies hémolytiques.Manuel d’hématologie Doin Editeurs Paris 1998 : 66-89 4/ BERNARD G F: Thalassemia syndromes Hematology-Basic Principles and Practice Churchill Livingstone 3rd Edition 2000: 485-509 10 Danh Sách Thuốc Thức Ăn cần Tránh Bệnh Nhân Thiếu G6PD I - Thuốc : Thuốc chống sốt rét : Thuốc giảm sốt, giảm đau Tất Sulfamides, sulfones : Tất loại Nitrofurane : II Thực Phẩm : Các Thực Phẩm nguồn gốc thực vật : Primaquine Pamaquine Pentaquine Quinine Mépacrine Acide acétyl salicylique Phénazone Amidophénazone (Amidopyrine) Phénacétine Acetanilide Phénicarbazide Acide Para-amino Salicylique Phénylhydrazine Acétylphénylhydrazine Bleu de Méthylène Dẩn xuất Naphtalène Acide Ascorbique Probénécide Trinitrotoluène Chloramphénicol Vitamine K hydrosoluble Isoniazide Néo arsphéramine (Collunovar) Furadoine Furoxane Một số loại đậu Đậu xanh Măng, artichaut, 11 (PAS) ... khác: Thiếu Pyruvate-Kinase Bệnh gặp Chỉ đo lường hoạt động men Pyruvate-Kinase nguyên nhân khác loại trừ II Thiếu máu huyết tán mắc phải A Thiếu máu huyết tán miễn dịch: Truyền nhầm nhóm máu: ... định cắt lách B Thiếu máu huyết tán không miễn dịch : Thiếu máu huyết tán ký sinh trùng :  Ở trẻ sơ sinh : tất nguyên nhân nhiễm trùng nặng vi khuẩn, siêu vi ký sinh trùng gây huyết tán  Ở trẻ... Thalassémie Do thiếu men: - Thiếu G6PD - Thiếu Pyruvate Kinase II Thiếu máu huyết tán mắc phải: - Do miễn dịch - Không miễn dịch I THIẾU MÁU HUYẾT TÁN DI TRUYỀN:A Do bất thường màng hồng cầu: Bệnh Hồng