Dự phòng các nhiễm trùng cơ hội

Dự phòng nhiễm trùng hội HAIVN Chương trình AIDS Đại học Y Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc này, học viên có khả năng: Phân biệt dự phòng tiên phát dự phòng thứ phát Giải thích lợi ích định dự phòng cotrimoxazole Mô tả quy trình giải mẫn cảm với cotrimoxazole Mô tả cách cho dự phòng isoniazid (INH) Mối liên hệ số lượng tế bào CD4 nhiễm trùng hội    Tế bào CD4 bệnh nhân thấp, khả mắc nhiễm trùng hội (NTCH) cao Các nhiễm trùng hội khác xảy tùy thuộc vào hệ thống miễn dịch bệnh nhân yếu Mức số lượng CD4 định nguy mắc nhiễm trùng hội Ví dụ NTCH theo số CD4 Số CD4 NTCH / Tình trạng > 500/mm3 Viêm âm đạo Candida Hạch to toàn thân dai dẳng 200-500/mm3 Viêm phổi phế cầu, Lao phổi, Herpes zoster, Bệnh Candida miệng họng (tưa miệng) < 200/mm3 Viêm phổi Pneumocystis jiroveci Lao kê, lao phổi < 100/mm3 Viêm thực quản Candida, Bệnh Penicillium, bệnh Toxoplasma, bệnh Cryptococcus < 50/mm3 Phức hợp Mycobacterium avium(MAC) Cytomegalovirus lan tỏa (CMV) Hai loại dự phòng nhiễm trùng hội Dự phòng tiên phát:  Cho thuốc để ngăn NTCH xuất từ đầu Dự phòng thứ phát:  Cho thuốc sau điều trị NTCH để ngăn NTCH tái phát  Còn gọi điều trị trì Dự phòng cotrimoxazole (CTP) Cotrimoxazole (1) Có thể dự phòng:  Viêm phổi PCP  Bệnh Toxoplasma não  Sốt rét  Tiêu chảy ký sinh trùng  Nhiễm salmonella thương hàn  Viêm phổi Streptococcus pneumoniae (phế cầu) Cotrimoxazole (2) Những lợi ích  Giảm tỷ lệ mắc chết  Ít tốn  Dung nạp tốt  Chuẩn bị cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày (tuân thủ) Những quan ngại  Phát ban mẫn (dị ứng)  Thiếu máu Lợi ích lớn nhiều so với nguy Dị ứng Cotrimoxazole(1)  Lâm sàng: • Phát ban dát sẩn • Có thể sốt • Thường gặp vài tuần đầu điều trị  Dịch tễ học • Không có nghiên cứu châu Á • Tại châu Phi, khoảng 2% dị ứng với CTX*  Hết ngừng thuốc * Lancet 2004 Oct 16-22;364(9443):1428-34 Độ I – II Dị ứng Cotrimoxazole (2) – Cách xử trí? Xử trí • Tiếp tục CTX • Điều trị kháng histamine • Theo dõi sát III • Ngừng CTX • Cân nhắc giải mẫn cảm chuyển sang thuốc dự phòng khác IV • Ngừng không sử dụng lại CTX • Dùng phác đồ dự phòng thay với dapsone 10 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS – BYT Việt Nam, 2009 Khi bắt đầu dự phòng CTX Việt Nam?  Chỉ định: • CD4 ≤ 350 (bất kể giai đoạn lâm sàng) • GĐLS không cần xem xét số lượng tế bào CD4 • Nếu không xét nghiệm CD4: giai đoạn lâm sàng 2, 3, • Phụ nữ có thai dùng CTX suốt trình mang thai  Liều dùng: • Người lớn: 960 mg/ngày 960mg 3x /tuần • Trẻ em: mg/kg/ngày 12 Khi ngừng dự phòng CTX Việt Nam?  Không điều trị ARV: tiếp tục suốt đời  Có điều trị ARV: ngừng cotrimoxazole CD4> 350 13 Làm dùng Cotrimoxazole? 14 Dapsone  Chỉ định: • Dự phòng PCP cho bệnh nhân bị dị ứng có phản ứng bất lợi với cotrimoxazole  Liều dùng: • Người lớn: 100 mg hàng ngày • Trẻ em: mg/kg lần ngày   Lưu ý: không hiệu với NTCH khác Tác dụng phụ (không hay gặp): phát ban, thiếu máu huyết tán, viêm gan 15 Điều trị dự phòng lao 16 Điều trị dự phòng Isoniazid (IPT)  Chỉ định: • Người nhiễm HIV sàng lọc lao âm tính  Liều dùng: Isoniazid 300 mg (5 mg/kg) lần/ngày tháng  Phải loại trừ thể lao hoạt động 17 Nghiên cứu trường hợp: Dương  Dương, nam 23 tuổi chẩn đoán nhiễm HIV • Giai đoạn lâm sàng • CD4 ban đầu 89 tế bào/mm3  Anh/chị thực sàng lọc triệu chứng lao: • BN không bị ho, sốt, vã mồ hôi, sụt cân   NTCH bệnh nhân có nguy bị mắc? Dự phòng anh/chị bắt đầu cho bệnh nhân? 18 Dự phòng tiên phát cho NTCH chọn lọc Bệnh/ Tác nhân Chỉ định Pneumocystis jiroveci CD4 < 200 GĐLS Toxoplasma gondii CD4 < 100 GĐLS Mycobacteriu m tuberculosis Sàng lọc lao âm tính Dự phòng tiên phát Khi ngừng? Cotrimoxazole (viên 960mg) ngày viên CD4 > 200 tb/ml tháng INH 300 mg ngày tháng Sau liệu trình điều trị 19 Dự phòng thứ phát 20 Dự phòng thứ phát NTCH (1)    Còn gọi “điều trị trì” Tiếp tục dùng thuốc NTCH để phòng tái phát Tiếp tục suốt đời bệnh nhân: • Bắt đầu điều trị ARV • Số lượng tế bào CD4 tăng kéo dài khoảng thời gian định 21 Dự phòng thứ phát NTCH (2)  NTCH cần điều trị dự phòng thứ phát bao gồm: • • • • • PCP Bệnh toxoplasma não Nhiễm nấm toàn thân Nhiễm MAC lan tỏa Bệnh CMV 22 Dự phòng thứ phát cho NTCH chọn lọc Bệnh/Tác nhân Chỉ định Pneumocystis jiroveci Tiền sử mắc PCP Toxoplasma gondii Tiền sử viêm não Toxoplasma Cryptococcus neoformans Penicillium marneffei Dự phòng thứ phát CTX (960mg) Một viên/ngày Tiền sử mắc bệnh Fluconazole Cryptococcocu 150-200 mg/ngày s Tiền sử mắc bệnh Penicillium Khi dùng Itraconazole 200 mg ngày CD4 > 200 tế bào/ml tháng 23 Nghiên cứu trường hợp: Nga  Nga, nữ 25 tuổi, đến phòng khám để theo dõi nhiễm penicillium • BN hoàn thành 10 tuần điều trị giai đoạn công (Itraconazole 400 mg/ngày) • BN bắt đầu điều trị ARV • BN thấy khỏe muốn biết liệu ngừng uống Itraconazole sau kết thúc giai đoạn 10 tuần không   Anh/chị khuyến cáo BN Itraconazole? Khi BN ngừng thuốc cách an toàn? 24 Những điểm    Nhiều NTCH phòng ngừa thông qua dự phòng tiên phát thứ phát Dự phòng CTX rẻ, có hiệu với nhiều NTCH giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ chết nói chung IPT phòng ngừa lao tiềm tàng chuyển thành lao hoạt động 25 Cám ơn! Câu hỏi? 26