ĐIỆN tâm đồ TRONG rối LOẠN dẫn TRUYỀN

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN (CONDUCTION DISTURBANCES) TS Pham Huu Van Mở đầu • Rối loạn dẫn truyền tim gồm: • Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, gọi block AV • Và rối loạn dẫn truyền thất gồm: • Block nhánh phải block nhánh trái • Block phân nhánh trái trươc (LAFB) phân nhánh trái sau (LPFB) • Rối loan dẫn truyền thất không đặc hiệu • Hiên tượng Asman • Dẫn truyền lệch hướng phu thuộc tần số… Block nhĩ thất độ I (FIRST DEGREE ATRIOVENTRICULAR BLOCK) • Khoảng PR khoảng dẫn truyền nhĩ thất gồm sóng P (dẫn truyền nhĩ) đoạn PR (dẫn truyền phạm vi nút AV hệ thống His – Purkinje • Block AV độ I xác định khi: PR kéo dài (> 0,20s), block thực dẫn truyền AV chậm • Dẫn truyền chậm thường nút AV, hệ thống His-Purkinje Minh họa ECG Block AV độ I (2) Nguyên nhân: ● Các bất thường thực thể nút AV ● Gia tăng trương lực phế vị làm giảm tần số dẫn truyền xung động ● Các thuốc làm suy yếu chậm dẫn truyền nút nhĩ thất digoxin, beta blockers, thuốc non-dihydropyridine calcium channel blockers ● MI ● Các bệnh tim thâm nhiễm giãn ● Loạn sản tim thực Block AV độ I (3) • Do block thự sự, thích hợp sử dụng thuật ngữ "kéo dài dẫn truyền AV" block • Là khoảng PR bao gồm sóng P (interatrial dẫn truyền nhĩ) đoạn PR, khoảng PR kéo dài chậm trễ làm chậm dẫn nhĩ • Khoảng PR thường thay đổi theo nhịp tim; diện nhịp xoang chậm (thường kết tăng cường điệu vagal), khoảng PR kéo dài dẫn truyền qua nút nhĩ chậm • Ngược lại, khoảng PR trở nên ngắn nhịp xoang nhanh, kết tăng cường trương lực giao cảm gia tăng dẫn truyền qua nút AV tăng cường dẫn truyền qua nút nhĩ thất • Tần số tim nhanh, bệnh nút AV, khoảng PR kéo dài dẫn truyền giảm Block AV độ II (SECOND DEGREE ATRIOVENTRICULAR BLOCK) • Block AV độ II xác định sóng P không dẫn truyền, gây khoảng PP kéo dài • Block AV độ II gồm sáu phân type: • Mobitz I • Mobitz II • 2/1 • Cao độ (high degree AV block) • Thay đổi • Ngược Thông thường ta lưu ý phân type Block AV độ II Mobitz type I • Mobitz type I hay Wenckebach: block thay đổi xung động phạm vi nút AV, suy giảm liên tiếp dẫn truyền xung động từ nhĩ đến thất • Dẫn truyền nút AV suy giảm chậm cách tiến triển xung động liên tiếp nút AV giảm dẫn truyền, đến tận cuối nút ngừng dẫn, vào thời gian trơ tuyệt đối • Khi phức QRS ECG ECG block AV độ II Mobitz I Mobitz type I • ECG tương quan biến cố điện học gồm: ● Có độ dài khoảng PR tiến triển đến tận xuất sóng P bình thường phức QRS Chỉ có sóng P không dẫn Bất kỳ mẫu block (ví dụ, 2: 1, 3: 2, 4: 3, vv, mẫu biến đổi) xảy ra, tùy thuộc vào đặc tính điện sinh lý nút AV trương lực phế vị ● Sóng P bị block hoàn toàn thời gian tất khoảng PP tương đương ● Xung động đến nút sau nhịp bị block hoàn toàn được dẫn truyền bình thường trở lại nút có thời gian để để trở nên tái cực hoàn toàn Như vậy, khoảng PR sau nhịp không dẫn ngắn khoảng PR trước nhịp không dẫn Khoảng PR sau khoảng ngừng khoảng PR sở ● TKhoảng PR (khoảng PR sau khoảng ngưng) thường thời gian bình thường, kéo dài, hai block AV độ I Mobitz I phản ánh bệnh nút nhĩ thất ● Các kéo dài gia tăng khoảng PR tiếp trở nên giảm (ví dụ, 0.20, sau 0,26, sau 0,30 giây, vv) Sự gia tăng lớn PR khoảng thời gian kéo dài từ đến nhắt bóp dẫn thứ hai, tất nhịp dẫn có khoảng PR tăng cách nhanh chóng Điều dẫn đến rút ngắn tiến triển khoảng RR liên tiếp nguyên nhân nhịp đập tạo nhóm ECG Không phải tính nhìn thấy với Mobitz I 10 50 Complete LBBB (2) • Những thay đổi sau nhìn thấy ECG: • QRS > 0,12 s • Không có sóng Q vách I V5-V6; thay vào đó, có sóng R pha cao rộng bất thường chuyển đạo Đôi khi, sóng q nhỏ thấy aVL • Thời gian đến đỉnh sóng R > 0,06s V5-6 • Có phức QS bất thường giãn rộng V1-V2, r nhỏ thấy (rS) • Không ảnh hưởng trái sang phải có sóng S cuối I V6 • Trục QRS bình thường, thường hướng trái Thỉnh thoảng, phải • ST sóng T bất thường có mặt, gồm sóng T đảo ngược đoạn ST chênh xuống, theo hướng ngược với QRS Những thay đổi tái cực tim thứ phát kích hoạt thất thường Concordance dương, sóng QRS T thẳng đứng, coi bình thường Concordance âm, với hai QRS sóng T âm, bất thường liên quan đến thiếu máu cục / nhồi máu • Không thể chẩn đoán bất thường thất trái LBBB dẫn truyền bất thường qua tâm thất 51trái Complete LBBB (3) • Các mô hình điện tâm đồ LBBB hiểu tốt ba vectơ: • Vector sớm thường hướng trái • Các trình tự bình thường hoạt động 10 msec (0,10 giây) phía trước sang phải (tức là, thể kích hoạt vách), kết sóng q nhỏ I, aVL, V6, với rS V2 • Trong đó, khởi đầu 10 ms vector LBBB có hai đặc điểm • Đầu tiên, hướng hoạt hóa đảo ngược, từ phải sang trái (như có vắng mặt hoạt vách, kết từ vách hay nhánh trái giữa) • Thứ hai, kích hoạt từ mỏm tới đền mỏm thất phải thành thất tự • Tuy nhiên, vách cấu trúc lớn thành tự thất phải; đó, kích hoạt vách chiếm ưu • Các vector hợp lực sang trái thường trước, làm sóng q bình thường khởi đầu sóng R rộng, lứu díu I, aVL, V6 • Ngoài ra, mẫu rS QS thấy V1 "Giả bình thường" (Pseudonormalization) khử cực vách LBBB (tức, tái xuất sóng q I V6) phản ánh nhồi máu vách • Vector hướng trái sau • khử cực tiếp tục tế bào tim bình thường vách từ mỏm tới đáy • Từ 20 msec qua 60 msec, vectơ không gian hướng trái sau từ thất trái hướng cấu trúc sang trái sau • Các vector không gian xuất 80 msec đại diện cho khối lượng trình khử cực thất trái, gây tín hiệu biên độ lớn • Biên độ tín hiệu tăng thêm hai yếu tố: vectơ kết thúc không chống lại ảnh hưởng thất phải thất phải khử cực ; phần sau dầy thất trái hoạt hóa trước thành sau bên mỏng • Vector cuối hướng trái • Vector 10ms cuối xa khử cực thành trước bên thất trái, trình bầy, mỏng khu vực sau nền, tạo vector nhỏ hướng sang trá sau • Nhồi máu thành trước bên làm giảm thực đảo chiều hướng vector kết thúc 52 Rối loạn dẫn truyền nội thất (intraventricular conduction) • Chậm trễ dẫn truyền nội thất lan tỏa chậm trễ dẫn truyền xung động liên quan đến toàn hệ thống His - Purkinje, do, chậm trễ toàn dạng hoạt hóa tâm thất • Được chẩn đoán có QRS > 0,10 giây, dạng QRS không giống LBBB RBBB (hình dưới) • Điều bao gồm xuất dạng RBBB đạo trình ngoại biên LBBB đạo trình trước tim, ngược lại 53 ECG minh họa: rối loạn dẫn truyền nội thất 54 Blocks nhánh bó hai bên (bilateral bundle branch block) • Block nhánh bó hai bên gây bệnh lan tỏa liên quan đến bó • Nếu dẫn bó hoàn toàn bị block, xung dẫn xuống tâm thất gây block AV hoàn toàn độ III • Điều dẫn đến thất vô tâm thu thất nhịp thoát thất.Block nhánh bó hai bên chẩn đoán có phức QRS có dạng LBBB có dạng RBBB (ECG dưới) • Thông thường, phức lúc nhánh phải lúc nhánh trái • Điều gọi block nhánh bó luân phiên (alternating) dấu hiệu xấu cho phát triển block tim hoàn toàn 55 Block nhánh bó hai bên (bilateral bundle branch block) 56 INTERMITTENT BUNDLE BRANCH BLOCK • BBB lúc, bên phải bên trái, chẩn đoán điện tâm đồ có phức QRS với RBBB LBBB (nhưng hai), xen kẽ với QRS có hình thái bình thường (ECG minh họa) • Đa số BBB lúc liên quan đến tần số (ở dưới), đó, khoảng RR QRS biểu BBB ngắn so sánh với khoảng QRS bình thường • Các trường hợp khác, thay đổi liên quan tần số khoảng QRS, xuất BBB tượng ngẫu nhiên (random không thường xuyên (sporadic) 57 Block nhánh bó lúc (intermittent bundle brach block) 58 BLOCK NHÁNH BÓ LIÊN QUAN ĐẾN TẦN SỐ (Rate related bundle brach block) • Xuất phức QRS trình nhịp nhanh rộng (thường > 0,12s) so sánh với QRS nhịp xoang chậm (dạng sóng 10) • Các phức hợp QRS bị lệch hướng có xuất giống block nhánh bó RBBB LBBB, chậm đãn truyền thất, từ đường nối tắt; đặc điểm chẩn đoán quan trọng, biểu thường chịu ảnh hưởng nhịp tim • Lệch hướng liên quan đến tần số dẫn truyền bị chậm lại trễ phạm vi bó His bó nhánh phải trái • Điều bệnh nội hệ thống dẫn truyền ức chế ảnh hưởng dẫn truyền từ thuốc chống loạn nhịp tăng kali máu • Nếu tần số kích thích xung nhanh khả phần hệ dẫn truyền để tái cực xong từ xung trước đó, xung dẫn qua phần hệ thống His - Purkinje (chẳng hạn phải trái) • Có tần số tim nói xung động dẫn nhánh, đãn với lan tỏa chậm qua hệ His - Purkinje, gây chậm thất không đặc hiệu Do dó có giãn rộng liên quan đến tần số QRS xuất tần số tim tăng lên • Block thường ỏ bó phải, thường có thời gian trơ dài bó trái tần số tim tương tự; đó, hình thái mẫu RBBB phổ biến cho phức hợp QRS lệch hướng • Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh tim, đặc biệt động mạch vành xơ hóa vách bên trái, hình thái LBBB • Lệch hướng nhìn thấy PAC PJC (premature junctional complex) đến khoảng RR (hoặc tần số) nhanh so với hệ thống dẫn truyền dẫn truyền • Nhắt bóp sớm đơn dẫn lệch hướng, thường có khoảng ghép quan trọng phức QRS xoang trước nhắt bóp sớm; nhắt bóp sớm xuất trễ tâm trương dẫn bình thường 59 Dẫn truyền lệch hướng lúc bên phải, lúc bên trái 60 Ashman's phenomenon (1) • Dẫn truyền lệch hướng với thay đổi sinh lý thời kỳ trơ hệ thống dẫn truyền kết hợp với vòng dài khoảng RR • Một mối quan hệ tồn giai đoạn trơ hệ thống His - Purkinje nhịp tim: • Có giảm xuống giai đoạn trơ tăng nhịp tim (thậm chí đột ngột); giai đoạn trơ kéo dài nhịp tim chậm • Nếu có khoảng RR dài (ví dụ, nhịp tim chậm), khoảng thời gian ngắn (ví dụ,PAC), • tín hiệu từ khoảng thời gian ngắn bắt gặp giai đoạn trơ bó chứng minh mẫu block nhánh bó phải trái • Đây gọi tượng Ashman • Hiện tượng Ashman thường quan sát thấy rung nhĩ đoạn thường xuyên chiều dài vòng RR ngắn • Tuy nhiên, xảy lúc có thay đổi đột ngột tần số (khoảng RR chậm dài đến khoảng RR nhanh hay ngắn hơn) • Do đó, nhìn thấy với khởi đầu đột ngột nhịp nhanh thât • Dẫn truyền lệch hướng diện nhắt bóp có hình thái giống PVC, liên quan đến vài phức liên tiếp, đưa đến bề giống VT 61 Dẫn truyền lệch hướng phụ thuộc nhịp chậm (Bradycardia dependent aberrancy) • Ở BN có lệch hướng phụ thuộc nhịp chậm, block nhanh bó xuất sau ngừng dài khoảng RR, ngược lại với tượng Ashman • Điều gọi block pha Nó thường bất ngờ cần có đủ thời gian cho bó phục hồi dẫn bình thường sau chu kỳ dài • Ba giải thích công nhận • Một cách giải thích bó đóng vai trò tổ chức tạo nhịp biểu tính tự động tự phát • Tổ chức tạo nhịp tim không bị ức chế kích thích từ tạo nhịp bên chiều dài vòng dài, dẫn đến tạo xung từ bó biểu mẫu block nhánh khác • Một giải thích khác nhịp tim bị chậm lại trương lực phế vị gia tăng, đưa đến dẫn truyền qua bó bị chậm suy yếu • Cuối cùng, tương tự block nhĩ thất kịch phát, có bệnh bó đưa đến gia tăng tự phát khử cực pha kênh natri bất hoạt, ngăn ngừa dẫn xuống bó 62 Hội chứng kích thích sớm (Preexcitation syndromes) • Sự diện đường phụ dẫn truyền xuôi, xảy WolffParkinson-White hội chứng kích thích sớm khác (preexcitation), đưa đến thường giống mẫu RBBB LBBB, khác biệt tinh tế xem chứng minh đặc điểm điển hình RBBB LBBB • Trong kết hợp với khoảng PR ngắn hạn, phản ánh kích thích sớm, RBBB LBBB chẩn đoán xác 63 XIN CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! 64 ...Mở đầu • Rối loạn dẫn truyền tim gồm: • Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, gọi block AV • Và rối loạn dẫn truyền thất gồm: • Block nhánh phải block nhánh trái... thất gồm sóng P (dẫn truyền nhĩ) đoạn PR (dẫn truyền phạm vi nút AV hệ thống His – Purkinje • Block AV độ I xác định khi: PR kéo dài (> 0,20s), block thực dẫn truyền AV chậm • Dẫn truyền chậm thường... (LPFB) • Rối loan dẫn truyền thất không đặc hiệu • Hiên tượng Asman • Dẫn truyền lệch hướng phu thuộc tần số… Block nhĩ thất độ I (FIRST DEGREE ATRIOVENTRICULAR BLOCK) • Khoảng PR khoảng dẫn truyền