Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr

MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỂ: CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Sơ lược giải phẫu đường mật Thành phần cấu tạo sỏi mật Các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường mật Chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian địa điểm nghiên cứu 12 Đối tượng nghiên cứu 12 Phương pháp nghiên cứu 12 Cách chọn mẫu……………….………… 12 Nội dung nghiên cứu…… 12 Công cụ phương pháp thu thập số liệu……… 13 Xử lý số liệu………… 13 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Sự phân bố giới đối tượng nghiên cứu 14 Biểu đồ 1: Sự phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 14 Biểu đồ 2: Sự phân bố nơi sinh sống đối tượng nghiên cứu 15 Bảng 2: Lượng dịch mật trung bình qua Kehr 15 Biểu đồ 3: Số lần bơm rửa Kehr 15 Bảng 3: Liên quan số lần bơm rửa Kehr với tính chất dịch mật qua Kehr 16 Bảng 4: Thời điểm chụp kiểm tra Kehr 16 Bảng 5: Số lần chụp kiểm tra Kehr 17 Bảng 6: Thời gian kẹp Kehr 17 Bảng 7: Thời gian lưu Kehr 17 Bảng 8: Liên quan thời gian lưu Kehr với tính chất dịch mật qua Kehr 18 Bảng 9: Biến chứng đặt Kehr 18 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 19 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 22 CHƯƠNG VI: KHUYẾN NGHỊ 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật kết tụ thành khối rắn thành phần có dịch mật, hình thành nhiều vị trí khác hệ thống dẫn mật sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ, đường dẫn mật gan (sỏi gan) Sỏi mật có loại chính: sỏi cholesterol sỏi sắc tố mật Sỏi mật bệnh lý ngoại khoa phổ biến nước phát triển nước phát triển có Việt Nam Tần suất mắc sỏi mật phụ thuộc nhiều yếu tố: vị trí địa lý, giống nòi, tập quán sinh hoạt, chế độ ăn uống, môi trường sống, nhiễm khuẩn, ký sinh trùng đường ruột… Ở nước phương Tây sỏi mật thường gặp túi mật đơn thuần, Việt Nam nước khu vực sỏi đường mật lại thường gặp sỏi đường mật gan chiếm tỉ lệ không nhỏ Trước đây, nguyên nhân gây sỏi mật nước ta thường nhiễm khuẩn ký sinh trùng (giun đũa).[10] Về điều trị sỏi đường mật chính, có nhiều biện pháp khác áp dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo cholesterol), tán sỏi thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt không cắt Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật nội soi lấy sỏi mật Tuy nhiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr giữ vai trò chủ yếu chiếm tỉ lệ nhiều Việt Nam Mục đích dẫn lưu Kehr là: giảm áp đường mật, phát sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua đường hầm Kehr Thái Nguyên trung tâm khu vực miền núi phía Đông Bắc, hàng năm tỷ lệ người bệnh sỏi mật đến khám điều trị cao Vì vậy, việc tìm hiểu số số qua việc theo dõi dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật giúp người Điều dưỡng ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kehr cách nhanh chóng xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, phát sớm biến chứng sau mổ để phối hợp bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho người bệnh, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình cho xã hội cần thiết Xuất phát từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật khoa Ngoại Bệnh viện A Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: Xác định số số dẫn lưu Kehr qua việc theo dõi chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Sơ lược giải phẫu đường mật Đường dẫn mật gan tính từ ống gan chung, nơi hội tụ ống gan phải ống gan trái đến vòng Oddi 1.1 Ống gan chung Ống gan chung tập hợp ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải, ống gan trái nhận mật nửa gan trái Hai ống từ gan nối tiếp thành ống gan chung trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa chếch sang phải Ống gan chung chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái có đường kính – mm, dài – mm hay thay đổi tùy theo người Khi tới bờ khúc I tá tràng ống gan chung nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ 1.2 Ống mật chủ Đường đi: ống mật chủ ống gan chung phía sau khúc I tá tràng sau đầu tụy để đổ vào bóng gan – tụy (bóng Vater) đổ vào khúc II tá tràng với ống tụy Ống mật chủ dài khoảng – cm, đường kính khoảng – mm, chỗ hẹp bóng Vater chỗ rộng đoạn sau tá tràng Hình 1.1 Đường mật gan [6] 1.3 Túi mật Túi mật hình bầu dục nằm rãnh dọc phải mặt gan, dài – 10 cm, rộng 3cm Túi mật chia thành vùng: Vùng đáy, vùng thân vùng cổ - Đáy túi mật nằm khuyết túi mật bờ trước gan, nhô khỏi bờ gan - Thân túi mật dính vào mặt gan, có phúc mạc phủ lên Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật căng giãn to - Vùng cổ túi mật phình bể nhỏ (bể Hartman) nơi sỏi hay dừng lại Ống túi mật từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- cm, đường kính trung bình mm Khi tới gần ống gan chung chạy sát dính vào đoạn – mm sau đổ vào bờ phải ống gan chung [11] Thành phần cấu tạo sỏi mật Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu thành phần cấu tạo sỏi mật xác nhận rằng: có yếu tố tham gia vào trình tạo sỏi cholesterol, muối mật canxi Ở phương Tây hầu hết sỏi cấu tạo từ yếu tố chính, tỷ lệ cholesterol cao, trung bình 71%, sỏi chủ yếu nằm túi mật [3] Ở Việt Nam: công trình nghiên cứu bệnh lý sỏi mật Việt Nam khẳng định: sỏi mật người Việt Nam chủ yếu sỏi sắc tố mật, hình thành nhiễm trùng đường mật, mảnh xác giun, trứng giun dị vật làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành sỏi Sỏi chủ yếu nằm gan ống mật chủ, sỏi túi mật trước chiếm – 10 % theo thông báo gần tỷ lệ sỏi túi mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol tăng cao [8] Các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường mật 3.1 Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có không cắt Oddi Năm 1973, Classen Demling Đức, 1974 Nhật Bản, Kawai người tiến hành thủ thuật cắt thắt nội soi để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt sỏi phần thấp ống mật chủ Ở Việt Nam phương pháp áp dụng từ 1993 Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai số bệnh viện khác 3.2 Nội soi tán sỏi đường mật đường xuyên gan qua da Kỹ thuật thực năm 1970 Perez, sau Clouse Ngày với phát triển kỹ thuật nội soi mềm kỹ thuật tán sỏi thể, người ta kết hợp phương pháp với để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt sỏi đường mật cho tỷ lệ thành công 93- 100% tỷ lệ biến chứng 13- 21% (trích dẫn từ: [3]) 3.3 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ Năm 1987 Philip Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công Lyon (Pháp), từ phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng toàn giới Ở Việt Nam phương pháp áp dụng rộng số bệnh viện lớn Tỷ lệ thành công phương pháp cao 90% [3] Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ có ưu điểm giúp cho người bệnh nhanh chóng hồi phục sức khỏe, đau ít, sẹo mổ nhỏ, đẹp, xuất viện nhanh Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phải có nhiều phương tiện, máy móc đại, phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm tùy theo tình trạng sức khỏe người bệnh, hoàn cảnh gia đình, bệnh lý phối hợp mà áp dụng nội soi hay không 3.4 Điều trị phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi kinh điển Năm 1890, Ludwig Courvoisier người phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi Năm 1896 , Hans Kehr lần giới thiệu ống dẫn lưu đường mật tiếng mình, ống hình chữ T sau mang tên ông Năm 1897, Quenu người thực phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr Hình 1.2: Ống dẫn lưu Kehr (Ống chữ T) Từ phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi ống mật chủ nhiều thập kỷ Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi kèm theo cắt túi mật không Hình 1.3 : Hình ảnh sỏi mật sau mổ Tại Việt nam từ năm 1937-1939, Giáo sư Tôn Thất Tùng nghiên cứu giải phẫu phẫu thuật gan mật tạo tảng cho phẫu thuật điều trị sỏi đường mật sau Từ đến có nhiều công trình nghiên cứu việc đặt dẫn lưu Kehr sau mổ sỏi đường mật Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn… Hiện điều trị phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi có dẫn lưu Kehr phối hợp phương pháp điều trị Việt Nam Đây phương pháp an toàn, hiệu quả, dễ thưc Mục đích dẫn lưu Kehr dẫn lưu mật, giảm áp đường mật, bảo vệ đường khâu tránh xì bục, đồng thời qua ống dẫn lưu Kehr tiến hành chụp đường mật kiểm tra để phát sỏi sót sau mổ, nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr 3.5 Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi khâu kín ống mật chủ Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi khâu kín ống mật chủ thực từ năm 1890 Kumel (Đức) Ludwi Courvoisier (Pháp) Tuy nhiên tất bệnh nhân tử vong Năm 1942, Mirrizi thực khâu kín ống mật chủ cho 31 bệnh nhân cho kết tốt Từ đến giới có nhiều tác giả tiến hành khâu kín ống mật chủ không đặt dẫn lưu Kehr sau thăm dò hay lấy sỏi ống mật chủ, tác giả cho tiến hành khâu kín ống mật chủ kỳ đầu an toàn, hiệu đặt ống dẫn lưu Kehr, rút ngắn thời gian nằm viện biến chứng ống Kehr Ở Việt Nam: Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương cộng (1999), bệnh viện Bình Dân tiến hành phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi không đặt dẫn lưu Kehr cho 100 bệnh nhân Từ tháng 7/2007 đế n tháng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bích tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cho 58 trường hợp, không đặt dẫn lưu Kehr bệnh viện Bạch Mai Kế t tốt 96,55%, biến chứng nặng nề tử vong sau mổ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 4,5 ngày [3] Chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr 4.1 Chăm sóc sau mổ thường quy mổ bụng 4.1.1 Chăm sóc 24 đầu: Mục đích theo dõi để phát xử trí kịp thời biến chứng giai đoạn mê tỉnh Điều dưỡng viên cần: - Để người bệnh nằm phòng có nhiệt độ trung bình khoảng 20 C, không để lạnh, không để nóng, đặc biệt người già trẻ em - Tránh tụt lưỡi: đặt ống Mayo - Tránh tắc đờm rãi: người bệnh có dấu hiệu thở khò khè phải hút đờm rãi miệng khí quản - Tránh trào ngược dịch dày vào khí quản: để người bệnh nằm thẳng, nghiêng đầu, đặt ống hút dịch dày -Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở ống dẫn lưu ổ bụng để phát sớm biến chứng: suy hô hấp, chảy máu ổ bụng - Thực thuốc theo y lệnh - Theo dõi băng vết mổ, lượng nước tiểu 24 - Theo dõi chân ống dẫn lưu - Cho người bệnh tập vận động chi giường, xoa bóp chi - Làm xét nghiệm theo y lệnh 4.1.2 Chăm sóc ngày sau - Chăm sóc vết mổ: thay băng vết mổ chân ống dẫn lưu đảm bảo quy trình - Thực đầy đủ y lệnh thuốc kháng sinh, giảm đau - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng vết mổ ống dẫn lưu nhằm phát sớm tượng nhiễm trùng - Dinh dưỡng cho người bệnh: giai đoạn chưa có trung tiện nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, sau có trung tiện cho người bệnh ăn chất mềm, dễ tiêu Cần ý cho người bệnh ăn chế độ chất béo giai đoạn đầu sau mổ, cho người bệnh uống nhiều nước - Cắt vết mổ: thường cắt sau ngày, trường hợp người già để lâu - Tập vận động sớm cho người bệnh 4.2 Chăm sóc dẫn lưu Kehr Ống dẫn lưu Kehr loại ống mềm hình chữ T, ngành ngắn đặt ống mật chủ, ngành dài từ chỗ mở ống mật chủ qua thành bụng Nguyên tắc theo dõi ống dẫn lưu khác ống dẫn lưu ổ bụng khác 4.2.1 Mục đích đặt ống Kehr [10] - Giảm áp đường mật, mật không xuống tá tràng có chỗ thoát đảm bảo vết khâu không để mật thấm vào ổ bụng - Phát sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua đường hầm Kehr - Chụp kiểm tra đường mật xem dịch mật thông tốt xuống tá tràng chưa 4.2.2 Biến chứng dẫn lưu Kehr [2] - Chảy máu chân Kehr - Nhiễm trùng chân Kehr - Rò mật qua chân Kehr - Tuột Kehr 4.2.3 Cách theo dõi ống dẫn lưu Kehr [1] - Ống Kehr nối dẫn vào túi vô trùng, túi dẫn lưu phải thấp vị trí đường mật để tránh trào ngược dịch mật vào đường mật - Đầu ống Kehr thường quấn vòng quanh cuộn băng mềm sau cố định cuộn băng vào thành bụng - Ống dẫn lưu Kehr phải thông, ghi xác số lượng, màu sắc, tính chất dịch mật túi dẫn lưu hàng ngày Trung bình dịch chảy qua Kehr khoảng 300 – 500 ml/24 ngày đầu Khi có trung tiện (3 – ngày sau mổ) phần dịch mật xuống tá tràng, dịch mật qua Kehr giảm xuống 200 – 300 ml/24 giờ, từ ngày thứ – trở dịch mật qua Kehr khoảng 150 – 200 ml/24 Nếu số lượng nhiều 500ml sót sỏi gây tắc Oddi, cần báo Bác sỹ để có định bơm rửa dẫn lưu Kehr - Dịch chảy qua ống Kehr thường có màu xanh ánh vàng Trong trường hợp có nhiều bùn mật, cặn sỏi dịch mật có mủ cần bơm rửa thường xuyên tránh tắc Kehr Nếu dịch mật có máu cần báo Bác sỹ 4.2.4 Kỹ thuật bơm rửa Kehr [1] - Chuẩn bị dụng cụ: Găng vô khuẩn, panh, gạc, thuốc sát khuẩn, dịch rửa ấm: thường dùng huyết mặn đẳng trương Trường hợp chảy máu đường mật dùng huyết nóng 400 C, bơm tiêm 20ml kim, khay đậu - Thao tác: + Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu vào khay đậu + Kẹp ống Kehr cách da 10 cm + Bơm 10ml dịch rửa đoạn + Bơm 10ml dịch rửa đoạn + Mở kẹp kiểm tra ống có thông không mục đích thông ống Kehr Nếu mục đích rửa đường mật dịch mật có nhiều bùn mật chảy máu đường mật tiếp tục thao tác dịch mật chảy dừng lại + Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu + Ghi nhận xét vào hồ sơ + Thu dọn lau rửa dụng cụ 4.2.5 Rút dẫn lưu Kehr [1] - Dẫn lưu Kehr cần kiểm tra trước rút, người ta kiểm tra cách kẹp ống Kehr ngắt quãng, trình kẹp, người bệnh không đau tức bụng vùng hạ sườn phải, biểu vàng da tăng lên => Không tắc nghẽn => Có thể rút ống Kehr - Điều kiện rút Kehr: + Sau 10-14 ngày + Chụp X – quang đường mật phải đảm bảo: 10 • Không sót sỏi • Thuốc cản quang xuống tá tràng tốt • Thuốc cản quang không dò vào ổ bụng + Kẹp Kehr liên tục từ 24 – 48 người bệnh không đau tức bụng vùng hạ sườn phải, không sốt 11 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian địa điểm nghiên cứu: - Thời gian: từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 - Địa điểm: Khoa Ngoại Bệnh viện A Thái Nguyên Đối tượng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh sau mổ sỏi đường mật khoa Ngoại Bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên, có đặt ống dẫn lưu Kehr - Tiêu chuẩn loại trừ: + Tử vong thời gian điều trị + Chuyển viện thời gian điều trị + Để lại Kehr không rút viện Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang Cách chọn mẫu: Chúng chọn mẫu có chủ đích, lấy tất người bệnh sau mổ sỏi đường mật điều trị khoa Ngoại Bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên, có đặt ống dẫn lưu Kehr Các nội dung nghiên cứu 5.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu: - Tuổi: chia thành nhóm ≤ 30, 31 – 40, 41 – 50, 51 – 60 > 60 tuổi Qua tìm phân bố bệnh theo nhóm tuổi - Giới: tìm phân bố bệnh hai giới nam nữ - Vùng sinh sống: so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa: nông thôn, miền núi thành thị 5.2 Chăm sóc Kehr - Theo dõi số lượng dịch mật hàng ngày qua Kehr: từ mổ kẹp Kehr, dịch mật qua Kehr đưa vào túi vô khuẩn, kín, có chia vạch - Dịch chảy qua ống Kehr thường có màu xanh ánh vàng, Trong trường hợp có nhiều bùn mật, cặn sỏi dịch mật có mủ cần bơm rửa thường xuyên tránh tắc Kehr - Bơm rửa đường mật qua Kehr: 12 + Chỉ định bơm rửa: dịch mật hay đục, có mủ không, dịch mật có nhiều cặn sỏi, bùn mật, chảy máu đường mật + Số lần bơm rửa ống Kehr - Thời điểm chụp kiểm tra Kehr - Số lần chụp kiểm tra Kehr - Thời gian kẹp Kehr - Thời gian lưu Kehr - Biến chứng đặt Kehr: chảy máu chân Kehr, nhiễm trùng chân Kehr, rò mật qua chân Kehr, tụt Kehr Công cụ phương pháp thu thập số liệu: Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống về: tuổi đời, giới tính, vùng sinh sống, dịch mật qua Kehr hàng ngày, ngày rút Kehr, định bơm rửa, sổ lần bơm rửa, biến chứng đặt Kehr Người thu thập số liệu tập huấn đầy đủ, thống theo quy định đề tài nghiên cứu Xử lý số liệu: Xử lý số liệu phương pháp thống kê y học, dựa phần mềm SPSS 18.0 13 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Sự phân bố giới đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu n % Nam 20 41,7 Nữ 28 58,3 Tổng 48 100 Giới Nhận xét: Tỷ lệ phân bố mắc bệnh gặp nữ nhiều nam, tỷ lệ nữ / nam 28/20 = 1,4 lần Biểu đồ 1: Sự phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Trong 48 đối tượng nghiên cứu, người bệnh có độ tuổi thấp 31, cao 82 Tuổi trung bình 58,71 ± 14,03; nhóm tuổi gặp nhiều > 60 tuổi chiếm 52,1% Biểu đồ 2: Sự phân bố nơi sinh sống đối tượng nghiên cứu 14 Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh vùng nông thôn miền núi chiếm tỷ lệ cao Chăm sóc dẫn lưu Kehr Bảng 2: Lượng dịch mật trung bình qua Kehr Thời gian 24 đầu 24 – 72 Sau 72 Số lượng dịch mật trung bình (ml) 432 ± 27,5 355 ± 34,7 318 ± 40,3 Nhận xét : Lượng dịch mật qua dẫn lưu Kehr nhiều ngày đầu giảm dần theo thời gian Biểu đồ 3: Số lần bơm rửa Kehr Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh phải bơm rửa đường mật từ – lần chiếm 52,1%, bơm rửa đường mật lần chiếm 25,0 % 15 Bảng 3: Liên quan số lần bơm rửa Kehr với tính chất dịch mật Số lần bơm rửa Tính chất dịch mật Dịch mật Dịch mật có cặn mủ Dịch mật có sỏi bùn, tắc Kehr Dịch mật có máu Tổng ≤ lần – lần ≥ lần P 11 0 11 20 25 12 < 0,05 Nhận xét: Không có người bệnh bị chảy máu đường mật Những người bệnh định bơm rửa Kehr nhiều lần nằm nhóm có mủ, bùn mật qua dẫn lưu Kehr sau chụp kiểm tra Kehr lần có sỏi nhỏ gan, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Bảng 4: Thời điểm chụp kiểm tra Kehr Đối tượng nghiên cứu Thời điểm ≤ ngày – 12 ngày > 12 ngày Tổng n % 28 11 48 18,8 58,3 22,9 100 Nhận xét: Người bệnh thường chụp kiểm tra dẫn lưu Kehr vào khoảng ngày thứ – 12 sau mổ chiếm 58,3 % Có 11 trường hợp chụp kiểm tra sau ngày 12, chiếm 22,9% 16 Bảng 5: Số lần chụp kiểm tra Kehr Đối tượng nghiên cứu Số lần chụp lần lần Tổng n % 41 48 85,4 14,6 100 Nhận xét: Số người bệnh phải chụp kiểm tra lần sau bơm rửa 14,6% Bảng 6: Thời gian kẹp Kehr Đối tượng nghiên cứu Thời gian kẹp Kehr 24 > 24 Tổng n % 35 13 48 72,9 27,1 100 Nhận xét: Thời gian kẹp Kehr 24 chiếm tỷ lệ lớn (72,9 %) so với thời gian kẹp Kehr > 24 Bảng 7: Thời gian lưu Kehr Đối tượng nghiên cứu Thời gian lưu Kehr < 10 ngày 11 – 14 ngày ≥ 15 ngày Tổng n % 37 48 14,6 77,1 8,3 100 Nhận xét: Có 77,1% người bệnh rút Kehr khoảng từ 11 – 14 ngày, thời gian đặt Kehr trung bình 12,28 ± 0,42 ngày Bảng 8: Liên quan thời gian lưu Kehr với tính chất dịch mật Thời gian lưu Kehr Tính chất dịch mật Dịch mật < 10 ngày 11 – 14 ngày ≥ 15 ngày P < 0,05 17 Dịch mật có cặn mủ Dịch mật có sỏi bùn, tắc Kehr Dịch mật có máu Tổng 0 25 37 4 Nhận xét: Những người bệnh rút Kehr < 10 ngày nằm nhóm có dịch mật qua Kehr trong, rút Kehr sau ngày thứ 15 nằm nhóm có dịch mật qua Kehr có nhiều bùn mật, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Bảng 9: Biến chứng đặt Kehr Đối tượng nghiên cứu Biến chứng Chảy máu chân Kehr Nhiễm trùng chân Kehr Rò mật qua chân Kehr Tuột Kehr Không có biến chứng Tổng n % 13 27 48 6,3 27,1 10,4 56,2 100 Nhận xét: Biến chứng sau đặt Kehr 21/48 trường hợp chiếm 43,8% Trong có biểu nhiễm trùng chân Kehr chiếm 27,1%; rò mật qua chân Kehr chiếm 10,4% 18 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN Đặc điểm chung tuổi, giới vùng sinh sống Bệnh lý sỏi mật gặp nhiều lứa tuổi Trong nghiên cứu tuổi thấp 31 tuổi, cao 82 tuổi Tuổi trung bình 58,71 ± 14,03; nhóm tuổi gặp nhiều > 60 tuổi chiếm 52,1% Kết phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Tấn Huy Nguyễn Khắc Đức Tỷ lệ mắc bệnh nữ nhiều nam với tỷ lệ nữ/nam = 1,4 lần Kết phù hợp với kết nghiên cứu tác Nguyễn Đức Phúc 1,45; Nguyễn Ngọc Bích 1,28 Trong nghiên cứu chúng tôi, người bệnh chủ yếu nằm nhóm có vùng sinh sống nông thôn 45,8% miền núi chiếm 39,6% Đây liên quan đến chế độ sinh hoạt, ăn uống làm tăng khả nhiễm ký sinh trùng giun đũa Vì cần nâng cao giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tẩy giun định kỳ Chăm sóc dẫn lưu kehr 2.1 Dịch mật trung bình qua Kehr Bình thường ngày gan tiết khoảng 1500 ml dịch mật Lượng dịch phần cô đặc túi mật Khi thức ăn qua tá tràng kích thích túi mật co bóp đưa dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn Nếu Oddi thông, dịch mật qua dẫn lưu ngày đầu sau mổ khoảng 300 – 500 ml Theo dõi lượng dịch chảy qua dẫn lưu sau mổ hàng ngày giúp phát sớm biến chứng Nếu dịch qua dẫn lưu không chảy chảy số lượng bình thường cần ý bị tắc Kehr Nếu lượng dịch mật chảy nhiều bình thường, cần báo bác sỹ kiểm tra xem có tắc Oddi hay sót sỏi Kết nghiên cứu thể bảng 2, bảng cho thấy lượng dịch chảy qua dẫn lưu 24h đầu trung bình 432 ± 27,5ml Lượng dịch mật chảy qua dẫn lưu giảm dần theo thời gian đến sau 72 lượng dịch qua dẫn lưu trung bình 318 ± 40,3 ml Nghiên cứu tác giả Trần Việt Tiến cho kết tương tự 2.2 Bơm rửa Kehr chụp kiểm tra Kehr 19 Sau mổ lấy sỏi đường mật có đặt dẫn lưu Kehr việc chụp kiểm tra đường mật qua Kehr thuốc cản quang việc cần thiết, giúp cho việc đánh giá kết việc lấy sỏi lúc mổ tình trạng mật thông xuống tá tràng Bình thường dịch mật có màu xanh ánh vàng Nếu dịch có máu, có bùn mật cần tiến hành bơm rửa đến dịch mật ngừng lại Nếu cần bơm rửa nhiều lần nhiều ngày Trong trường hợp chảy máu đường mật cần dùng dịch muối đẳng trương có nhiệt độ khoảng 400 C để bơm rửa Từ biểu đồ bảng 3, thấy: người bệnh có dịch mật thường định bơm rửa Kehr từ – lần, người bệnh nhóm dịch mật có mủ, bùn mật qua dẫn lưu Kehr sau chụp kiểm tra Kehr lần có sỏi nhỏ gan thường định bơm rửa Kehr > lần Qua bảng bảng 5: Tất người bệnh chụp kiểm tra đường mật qua Kehr thuốc cản quang Tỷ lệ người bệnh chụp kiểm tra vào khoảng ngày thứ – 12 sau mổ chiếm 58,3 % Có 11 trường hợp chụp kiểm tra sau ngày thứ 12, chiếm 22,9 % Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Đặng Việt Dũng Số người bệnh phải chụp kiểm tra lần sau bơm rửa 14,6%, trường hợp sau chụp kiểm tra lần phát sót sỏi nhỏ gan nên cần tiếp tục bơm rửa Kehr chụp kiểm tra lại Những loại sỏi nhỏ gan dụng cụ với tới phẫu thuật, kể có tiến hành bơm rửa đạt ý muốn Nhưng số người bệnh phải tiến hành bơm rửa đường mật qua Kehr dịch mật đục, có nhiều cặn sỏi, bùn mật sau bơm rửa đạt kết tốt, đường mật thông, hết sỏi gan Điều khẳng định giá trị ưu việt loại hình dẫn lưu thực tế Để tìm hiểu số yếu tố liên quan số lần bơm rửa Kehr với tính chất dịch mật qua Kehr, tiến hành phân tích bảng chéo để kiểm định mối quan hệ cách dùng kiểm định Chi – bình phương (Chi-square) Kết nghiên cứu cho thấy người bệnh nhóm dịch mật có mủ có nhiều 20 bùn mật sỏi cặn định bơm rửa Kehr từ lần trở lên Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 2.3 Kẹp Kehr rút Kehr Sau người bệnh chụp kiểm tra có kết tốt tiến hành kẹp Kehr từ 24 – 48 Nếu người bệnh cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải, không sốt chứng tỏ dịch mật thông tốt xuống tá tràng Những người bệnh rút Kehr sau ngày Qua bảng thấy: Thời gian kẹp Kehr 24 chiếm tỷ lệ lớn (72,9 %) so với thời gian kẹp Kehr > 24 Người bệnh rút Kehr khoảng từ 11 – 14 ngày chiếm 77,1%, thời gian lưu Kehr trung bình 12,28 ± 0,42 ngày Nghiên cứu tác giả Đặng Việt Dũng cho kết tương tự Để tìm hiểu số yếu tố liên quan thời gian lưu Kehr với tính chất dịch mật qua Kehr, tiến hành phân tích bảng chéo để kiểm định mối quan hệ Kết nghiên cứu cho thấy, người bệnh nhóm dịch mật có mủ nhóm có nhiều bùn mật sỏi cặn rút Kehr khoảng ≤ 10 ngày Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 2.4 Biến chứng đặt Kehr Mặc dù phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr có nhiều ưu việt bên cạnh dễ có số biến chứng Các biến chứng thường gặp sau mổ sỏi mật có đặt dẫn lưu Kehr là: nhiễm trùng chân Kehr, rò mật qua chân Kehr, chảy máu chân Kehr Đặc biệt, biến chứng nhiễm trùng chân Kehr thường có tỷ lệ cao nhiều yếu tố như: viêm nhiễm đường mật từ trước, rò rỉ dịch mật làm cho vết thương khó liền dẫn đến viêm nhiễm yếu tố chăm sóc chân Kehr không đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn Qua kết bảng thấy: biến chứng sau đặt Kehr 21/48 trường hợp chiếm 43,8% Trong có biểu nhiễm trùng chân Kehr chiếm 27,1%; rò mật qua chân Kehr chiếm 10,4% 21 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 48 người bệnh mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr khoa Ngoại bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 8/2016 đến 6/2017, rút số kết luận sau: Đặc diểm chung - Độ tuổi mắc bệnh trung bình 58,71 ± 14,03, tuổi thấp 31 tuổi, tuổi cao 82 tuổi Độ tuổi thường gặp > 60 tuổi - Nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nam giới Tỷ lệ nữ/nam 1.4 lần - Bệnh chủ yếu gặp nhóm có vùng sinh sống nông thôn chiếm tỷ lệ 45,8%, nhóm có vùng sinh sống miền núi chiếm 39,6% Tỷ lệ bị bệnh thấp nhóm có vùng sinh sống thành thị chiếm 14,6% Chăm sóc dẫn lưu Kehr 2.1 Dịch mật trung bình qua Kehr bơm rửa Kehr - Lượng dịch mật trung bình qua Kehr 24 đầu 432 ± 27,5ml giảm dần theo thời gian - Lượng dịch ngày thứ thứ 355 ± 34,7ml lượng dịch mật trung bình ngày thứ trở 318 ± 40,3ml - Số lần bơm rửa Kehr từ – lần đợt điều trị chiếm 52,1 %; bơm rửa Kehr lần chiếm 25,0% Chỉ định cho trường hợp bơm rửa Kehr nhiều lần dịch mật có nhiều cặn mủ bùn mật 2.2 Thời điểm chụp kiểm tra Kehr số lần chụp kiểm tra Kehr - Người bệnh chụp kiểm tra dẫn lưu Kehr vào khoảng ngày thứ – 12 sau mổ chiếm 58,3 % Có 11 trường hợp chụp kiểm tra sau ngày 12, chiếm 22,9 % - Đa số người bệnh chụp kiểm tra Kehr lần chiếm 85,4%; trường hợp phải chụp kiểm tra lần sót sỏi gan nên tiếp tục bơm rửa Kehr chụp kiểm tra lại 2.3 Thời gian kẹp Kehr lưu Kehr - Thời gian kẹp Kehr 24 chiếm tỷ lệ 72,9 % - Thời gian lưu Kehr từ 11 – 14 ngày chiếm 77,1%; trung bình 12,28 ± 0,42 ngày Những người bệnh rút Kehr sau ngày thứ 15 nằm nhóm có dịch mật qua Kehr có nhiều bùn mật 2.4 Biến chứng đặt Kehr - Biến chứng sau đặt Kehr 21/48 trường hợp chiếm 43,8% Trong có biểu nhiễm trùng chân Kehr chiếm 27,1%; rò mật qua chân Kehr chiếm 10,4% 22 CHƯƠNG VI: KHUYẾN NGHỊ Thường xuyên tổ chức giám sát, kiểm tra, đánh giá việc thực quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh nói chung kỹ thuật chăm sóc dẫn lưu Kehr nói riêng để góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng đặt dẫn lưu Kehr 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO Điều dưỡng Ngoại khoa, NXB Y học, 2011, tr 201 – 202 Nguyễn Ngọc Bích (2006), “Sỏi ống mật chủ biến chứng cấp tính”, Bệnh học Ngoại khoa tập 1, Nhà xuất Y học, tr 225-231 Nguyễn Ngọc Bích (2009), “Kết phẫu thuật nội soi lấy sỏi khâu ống mật chủ bệnh viện Bạch Mai”, Y học thực hành số 6/2009, tr 34-37 Đặng Việt Dũng (2012), “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật Bệnh viện Trưng Vương TP Hồ Chí Minh” Nguyễn Khắc Đức cộng (2006), "Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Bệnh viện Việt Đức" Chuyên đề gan mật Việt Nam, Hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ III, 329, tr.320 - 325 Frant H Netter MD (1999), Atlat giải phẫu người, Nhà xuất y học, tr.298 Đỗ Xuân Hợp (1968), “Đường dẫn mật”,Giải phẫu bụng, NXB Y học, tr 164-170 Nguyễn Tấn Huy (2016), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị sỏi ống mật chủ phẫu thuật nội soi bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ Bệnh viện Đại học y dược Cần Thơ” Nguyễn Đức Phúc (2010), Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật gan, Luận án thạc sỹ y học, ĐHYHN 10 Nguyễn Dương Quang (1990), “Bệnh lý ngoại khoa gan mật thường gặp Việt Nam” Nxb Y học Hà Nội, tr 64 – 90 11 Nguyễn Quang Quyền(1990), Bài giảng giải phẫu học tâp 2,Nhà xuất Y học,tr.105-110 12 Trần Việt Tiến (2005) “Một số nhận xét chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật khoa ngoại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định” 24 ... loại hình thành sỏi Sỏi chủ yếu nằm gan ống mật chủ, sỏi túi mật trước chiếm – 10 % theo thông báo gần tỷ lệ sỏi túi mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol tăng cao [8] Các... 21% (trích dẫn từ: [3]) 3.3 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ Năm 1987 Philip Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công Lyon (Pháp), từ phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng toàn giới... trở dịch mật qua Kehr khoảng 150 – 200 ml/24 Nếu số lượng nhiều 500ml sót sỏi gây tắc Oddi, cần báo Bác sỹ để có định bơm rửa dẫn lưu Kehr - Dịch chảy qua ống Kehr thường có màu xanh ánh vàng