Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr

ĐẶT VẤN ĐỀSỏi mật là sự kết tụ thành khối rắn chắc của các thành phần có trong dịch mật, có thể được hình thành ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống dẫn mật như sỏi túimật, sỏi ống mậ

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỂ: 2

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1 Sơ lược về giải phẫu đường mật 4

2 Thành phần cấu tạo của sỏi mật 5

3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường mật 5

4 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr 8

CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 12

2. Đối tượng nghiên cứu 12

3. Phương pháp nghiên cứu 12

4. Cách chọn mẫu……….………… 12

5. Nội dung nghiên cứu…… 12

6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu……… 13

7. Xử lý số liệu………… 13

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Sự phân bố về giới của các đối tượng nghiên cứu 14

Biểu đồ 1: Sự phân bố về tuổi của các đối tượng nghiên cứu 14

Biểu đồ 2: Sự phân bố về nơi sinh sống của các đối tượng nghiên cứu 15

Bảng 2: Lượng dịch mật trung bình qua Kehr 15

Biểu đồ 3: Số lần bơm rửa Kehr 15

Bảng 3: Liên quan giữa số lần bơm rửa Kehr với tính chất của dịch mật qua Kehr 16

Bảng 4: Thời điểm chụp kiểm tra Kehr 16

Bảng 5: Số lần chụp kiểm tra Kehr 17

Bảng 6: Thời gian kẹp Kehr 17

Bảng 7: Thời gian lưu Kehr 17

Bảng 8: Liên quan giữa thời gian lưu Kehr với tính chất của dịch mật qua Kehr 18

Bảng 9: Biến chứng khi đặt Kehr 18

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 19

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 22

CHƯƠNG VI: KHUYẾN NGHỊ 23

TÀI LIỆU THAM KHẢO 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là sự kết tụ thành khối rắn chắc của các thành phần có trong dịch mật,

có thể được hình thành ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống dẫn mật như sỏi túimật, sỏi ống mật chủ, đường dẫn mật trong gan (sỏi gan) Sỏi mật có 2 loại chính:sỏi cholesterol và sỏi sắc tố mật

Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa khá phổ biến ở các nước phát triển cũngnhư ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Tần suất mắc sỏi mật phụthuộc nhiều yếu tố: vị trí địa lý, giống nòi, tập quán sinh hoạt, chế độ ăn uống, môitrường sống, nhiễm khuẩn, ký sinh trùng đường ruột…

Ở các nước phương Tây sỏi mật thường gặp ở túi mật đơn thuần, còn ởViệt Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật lại rất thường gặp trong đósỏi đường mật chính ngoài gan chiếm một tỉ lệ không nhỏ Trước đây, nguyên nhângây sỏi mật ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng (giun đũa).[10]

Về điều trị sỏi đường mật chính, hiện nay có nhiều biện pháp khác nhau được

áp dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo

là cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắthoặc không cắt cơ Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuậtnội soi lấy sỏi mật

Tuy nhiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữvai trò chủ yếu và chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở Việt Nam Mục đích của dẫn lưu Kehrlà: giảm áp đường mật, phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏiqua đường hầm Kehr

Thái Nguyên là một trung tâm của khu vực miền núi phía Đông Bắc, hàng năm

tỷ lệ người bệnh sỏi mật đến khám và điều trị khá cao Vì vậy, việc tìm hiểu một sốchỉ số qua việc theo dõi dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật giúp ngườiĐiều dưỡng ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch chăm sócdẫn lưu Kehr một cách nhanh chóng và chính xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng,phát hiện sớm các biến chứng sau mổ để phối hợp cùng bác sỹ xử lý kịp thời, đảmbảo an toàn cho người bệnh, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánhnặng cho gia đình và cho xã hội là rất cần thiết

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật tại khoa Ngoại Bệnh viện A Thái Nguyên” nhằm mục tiêu:

Xác định một số chỉ số về dẫn lưu Kehr qua việc theo dõi và chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1 Sơ lược về giải phẫu đường mật

Đường dẫn mật ngoài gan được tính từ ống gan chung, nơi hội tụ của ống ganphải và ống gan trái đến cơ vòng Oddi

1.1 Ống gan chung

Ống gan chung là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái Ống gan phảinhận mật ở nửa gan phải, ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái Hai ống đi từ tronggan ra rồi nối tiếp nhau thành ống gan chung ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạchcửa hoặc hơi chếch sang phải Ống gan chung chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏxuống dưới và hơi chếch sang trái có đường kính 4 – 5 mm, dài 2 – 4 mm hay thayđổi tùy theo từng người Khi tới bờ trên khúc I tá tràng thì ống gan chung nhận ốngtúi mật để hình thành ống mật chủ

1.2 Ống mật chủ

Đường đi: ống mật chủ tiếp theo ống gan chung đi ra phía sau khúc I tá tràngrồi đi sau đầu tụy để đổ vào bóng gan – tụy (bóng Vater) và đổ vào khúc II tá tràngcùng với ống tụy chính Ống mật chủ dài khoảng 5 – 6 cm, đường kính khoảng 5 –

6 mm, chỗ hẹp nhất là ở bóng Vater và chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng

Hình 1.1 Đường mật ngoài gan [6]

1.3 Túi mật

Túi mật hình bầu dục nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dài 8 – 10 cm,rộng 3cm Túi mật chia thành 3 vùng: Vùng đáy, vùng thân và vùng cổ

- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan

- Thân túi mật dính vào mặt dưới gan, có phúc mạc phủ lên Niêm mạc túi mật cónhiều nếp để túi mật có thể căng và giãn to được

- Vùng cổ túi mật phình ở giữa một bể nhỏ (bể Hartman) là nơi sỏi hay dừng lại Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- 4 cm, đường kính trungbình 3 mm Khi tới gần ống gan chung thì chạy sát và dính vào nhau một đoạn 2 –

3 mm sau đó đổ vào bờ phải của ống gan chung [11]

2 Thành phần cấu tạo của sỏi mật

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về thành phần cấu tạo của sỏi mậtxác nhận rằng: có 3 yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol, muốimật và canxi Ở phương Tây hầu hết sỏi được cấu tạo từ 3 yếu tố chính, trong đó tỷ

lệ cholesterol rất cao, trung bình 71%, sỏi chủ yếu nằm ở túi mật [3]

Ở Việt Nam: các công trình nghiên cứu bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đều khẳngđịnh: sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do nhiễmtrùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc tố mật,ion kim loại hình thành sỏi Sỏi chủ yếu nằm trong gan và ống mật chủ, còn sỏi túimật thì trước kia chỉ chiếm 5 – 10 % nhưng theo thông báo gần đây tỷ lệ sỏi túimật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao [8]

3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường mật

3.1 Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ Oddi

Năm 1973, Classen và Demling ở Đức, 1974 ở Nhật Bản, Kawai là người đầutiên tiến hành thủ thuật cắt cơ thắt nội soi để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏiphần thấp ống mật chủ

Ở Việt Nam phương pháp này được áp dụng từ 1993 tại Bệnh viện Việt Đức,Bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác

3.2 Nội soi tán sỏi đường mật bằng đường xuyên gan qua da

Kỹ thuật này được thực hiện đầu tiên năm 1970 do Perez, sau đó là Clouse

Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật nội soi mềm và kỹ thuật tán sỏi trong

cơ thể, người ta đã kết hợp các phương pháp này với nhau để điều trị sỏi đườngmật, đặc biệt là sỏi đường mật chính cho tỷ lệ thành công 93- 100% và tỷ lệ biếnchứng 13- 21% (trích dẫn từ: [3])

3.3 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ

Năm 1987 Philip Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công đầu tiên tại Lyon(Pháp), từ đó phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới

Ở Việt Nam phương pháp này hiện nay đã được áp dụng rộng tại một số bệnhviện lớn Tỷ lệ thành công của phương pháp này rất cao trên 90% [3]

Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ có ưu điểm giúp cho người bệnhnhanh chóng hồi phục sức khỏe, đau ít, sẹo mổ nhỏ, đẹp, xuất viện nhanh Tuynhiên đây là phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phải có nhiều phương tiện, máy móchiện đại, phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm và tùy theo tình trạng sứckhỏe của người bệnh, hoàn cảnh gia đình, các bệnh lý phối hợp mà có thể áp dụngnội soi được hay không

3.4 Điều trị phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi kinh điển

Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở ống mật chủlấy sỏi Năm 1896 , Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường mật nổitiếng của mình, ống này hình chữ T và sau này mang tên ông

Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở ống mật chủ lấysỏi và đặt dẫn lưu Kehr

Hình 1.2: Ống dẫn lưu Kehr (Ống chữ T)

Từ đó phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựachọn hàng đầu để điều trị sỏi ống mật chủ trong nhiều thập kỷ Phẫu thuật mở ốngmật chủ lấy sỏi có thể kèm theo cắt túi mật hoặc không.

Hình 1.3 : Hình ảnh sỏi mật sau mổ

Tại Việt nam từ những năm 1937-1939, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiêncứu về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trị sỏiđường mật sau này Từ đó đến nay có rất nhiều công trình nghiên cứu việc đặtdẫn lưu Kehr sau mổ sỏi đường mật như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn DươngQuang, Đỗ Kim Sơn…

Hiện nay điều trị phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi có dẫn lưu Kehr phối hợpvẫn là phương pháp điều trị cơ bản ở Việt Nam Đây là phương pháp an toàn, hiệuquả, dễ thưc hiện Mục đích của dẫn lưu Kehr là dẫn lưu mật, giảm áp đường mật,bảo vệ đường khâu tránh xì bục, đồng thời qua ống dẫn lưu Kehr có thể tiến hànhchụp đường mật kiểm tra để phát hiện sỏi sót sau mổ, có thể nội soi tán sỏi quađường hầm Kehr

3.5 Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và khâu kín ống mật chủ

Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và khâu kín ống mật chủ ngay được thựchiện từ những năm 1890 bởi Kumel (Đức) và Ludwi Courvoisier (Pháp) Tuynhiên tất cả các bệnh nhân này đều tử vong Năm 1942, Mirrizi đã thực hiện khâukín ống mật chủ cho 31 bệnh nhân đều cho kết quả tốt

Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều tác giả tiến hành khâu kín ống mậtchủ ngay không đặt dẫn lưu Kehr sau khi thăm dò hay lấy sỏi ống mật chủ, các tácgiả đều cho rằng tiến hành khâu kín ống mật chủ kỳ đầu an toàn, hiệu quả như

đặt ống dẫn lưu Kehr, rút ngắn thời gian nằm viện và không có các biến chứngcủa ống Kehr.

Ở Việt Nam: Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương và cộng sự(1999), tại bệnh viện Bình Dân đã tiến hành phẫu thuật mở ống mật chủ lấysỏi không đặt dẫn lưu Kehr cho 100 bệnh nhân

Từ tháng 7/2007 đế n tháng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bích đã tiến hành phẫuthuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cho 58 trường hợp, không đặt dẫn lưu Kehr tạibệnh viện Bạch Mai Kế t quả tốt là 96,55%, không có biến chứng nặng nề và tửvong sau mổ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,5 ngày [3]

4 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr

4.1 Chăm sóc sau mổ thường quy của mổ bụng

4.1.1 Chăm sóc 24 giờ đầu: Mục đích là theo dõi để phát hiện và xử trí kịp thời

các biến chứng trong giai đoạn giữa mê và tỉnh Điều dưỡng viên cần:

- Để người bệnh nằm trong phòng có nhiệt độ trung bình khoảng 200 C, khôngđược để quá lạnh, không được để quá nóng, đặc biệt ở người già và trẻ em

- Thực hiện thuốc theo y lệnh

- Theo dõi băng vết mổ, lượng nước tiểu 24 giờ

- Theo dõi chân ống dẫn lưu

- Cho người bệnh tập vận động chi tại giường, xoa bóp chi

- Làm các xét nghiệm theo y lệnh

4.1.2 Chăm sóc các ngày sau

- Chăm sóc vết mổ: thay băng vết mổ và chân ống dẫn lưu đảm bảo đúng quy trình

- Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc kháng sinh, giảm đau

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng vết mổ và các ống dẫn lưu nhằmphát hiện sớm các hiện tượng nhiễm trùng.

- Dinh dưỡng cho người bệnh: trong giai đoạn chưa có trung tiện thì nuôi dưỡngqua đường tĩnh mạch, sau khi có trung tiện cho người bệnh ăn các chất mềm, dễtiêu Cần chú ý cho người bệnh ăn chế độ ít các chất béo ở giai đoạn đầu sau mổ,cho người bệnh uống nhiều nước

- Cắt chỉ vết mổ: thường cắt chỉ sau 7 ngày, trường hợp người già có thể để lâu hơn

- Tập vận động sớm cho người bệnh

4.2 Chăm sóc dẫn lưu Kehr

Ống dẫn lưu Kehr là loại ống mềm hình chữ T, ngành ngắn được đặt trong ốngmật chủ, ngành dài đi từ chỗ mở ống mật chủ đi qua thành bụng ra ngoài Nguyêntắc theo dõi ống dẫn lưu này khác các ống dẫn lưu ổ bụng khác

4.2.1 Mục đích đặt ống Kehr [10]

- Giảm áp đường mật, nếu mật không xuống được tá tràng thì có chỗ thoát ra ngoàiđảm bảo vết khâu không để mật thấm vào ổ bụng

- Phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua đường hầm Kehr

- Chụp kiểm tra đường mật xem dịch mật đã thông tốt xuống tá tràng chưa

4.2.2 Biến chứng của dẫn lưu Kehr [2]

- Chảy máu chân Kehr

- Nhiễm trùng chân Kehr

- Rò mật qua chân Kehr

- Tuột Kehr

4.2.3 Cách theo dõi ống dẫn lưu Kehr [1]

- Ống Kehr được nối dẫn vào túi vô trùng, túi dẫn lưu phải thấp hơn vị trí đườngmật để tránh trào ngược dịch mật vào trong đường mật

- Đầu ngoài ống Kehr thường được quấn một vòng quanh một cuộn băng mềm sau

đó cố định cuộn băng vào thành bụng

- Ống dẫn lưu Kehr phải thông, ghi chính xác số lượng, màu sắc, tính chất của dịchmật trong túi dẫn lưu hàng ngày Trung bình dịch chảy qua Kehr khoảng 300 – 500ml/24 giờ trong những ngày đầu Khi có trung tiện (3 – 4 ngày sau mổ) một phần

dịch mật xuống tá tràng, dịch mật qua Kehr giảm xuống còn 200 – 300 ml/24 giờ,

từ ngày thứ 5 – 6 trở đi dịch mật qua Kehr khoảng 150 – 200 ml/24 giờ Nếu sốlượng nhiều hơn 500ml thì có thể do còn sót sỏi gây tắc tại Oddi, cần báo Bác sỹ

để có chỉ định bơm rửa dẫn lưu Kehr

- Dịch chảy qua ống Kehr thường có màu xanh ánh vàng trong Trong trường hợp

có nhiều bùn mật, cặn sỏi hoặc dịch mật có mủ cần bơm rửa thường xuyên tránhtắc Kehr Nếu dịch mật có máu cần báo Bác sỹ ngay

4.2.4 Kỹ thuật bơm rửa Kehr [1]

- Chuẩn bị dụng cụ: Găng vô khuẩn, panh, gạc, thuốc sát khuẩn, dịch rửa ấm:

thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương Trường hợp chảy máu đường mật dùnghuyết thanh nóng 400 C, bơm tiêm 20ml và kim, khay quả đậu.

- Thao tác:

+ Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu ngoài vào khay quả đậu.

+ Kẹp ống Kehr cách da 10 cm.

+ Bơm 10ml dịch rửa đoạn ngoài.

+ Bơm 10ml dịch rửa đoạn trong.

+ Mở kẹp kiểm tra ống có thông không nếu mục đích là thông ống Kehr Nếu mục

đích là rửa đường mật khi dịch mật có nhiều bùn mật hoặc chảy máu đường mật thìtiếp tục thao tác cho đến khi dịch mật chảy ra trong thì dừng lại

+ Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu mới.

+ Ghi nhận xét vào hồ sơ.

+ Thu dọn và lau rửa dụng cụ.

4.2.5 Rút dẫn lưu Kehr [1]

- Dẫn lưu Kehr cần được kiểm tra trước khi rút, người ta kiểm tra bằng cách kẹpống Kehr ngắt quãng, nếu trong quá trình kẹp, người bệnh không đau tức bụngvùng hạ sườn phải, không có biểu hiện vàng da tăng lên => Không còn tắc nghẽn

• Không còn sót sỏi.

• Thuốc cản quang xuống tá tràng tốt

• Thuốc cản quang không dò vào ổ bụng

+ Kẹp Kehr liên tục từ 24 – 48 giờ người bệnh không đau tức bụng vùng hạ sườnphải, không sốt

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017

- Địa điểm: Khoa Ngoại Bệnh viện A Thái Nguyên

2 Đối tượng nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh sau mổ sỏi đường mật tại khoa Ngoại Bệnh

viện A Tỉnh Thái Nguyên, có đặt ống dẫn lưu Kehr

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Tử vong trong thời gian điều trị

+ Chuyển viện trong thời gian điều trị

+ Để lại Kehr không rút khi ra viện

3 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang.

4 Cách chọn mẫu: Chúng tôi chọn mẫu có chủ đích, lấy tất cả người bệnh sau

mổ sỏi đường mật điều trị tại khoa Ngoại Bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên, có đặtống dẫn lưu Kehr

5 Các nội dung nghiên cứu

5.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi: được chia thành các nhóm ≤ 30, 31 – 40, 41 – 50, 51 – 60 và > 60 tuổi.Qua đó tìm sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi

- Giới: tìm sự phân bố bệnh giữa hai giới nam và nữ

- Vùng sinh sống: so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa: nông thôn, miền núi và thành thị

- Bơm rửa đường mật qua Kehr: