TRIỆU CHỨNG HỌC của máu

TRIỆU CHỨNG HỌC 18 HỘI CHỨNG THIẾU MÁU Đại cương 1.1 Định nghĩa: Thiếu máu tượng giảm lượng huyết sắc tố (HST) số lượng hồng cầu (HC) máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho mô tế bào thể, giảm huyết sắc tố có { nghĩa quan trọng Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: thiếu máu xẩy mức độ huyết sắc tố lưu hành người thấp mức độ người khoẻ mạnh giới, tuổi, môi trường sống Bởi vậy, thực chất thiếu máu thiếu hụt lượng huyết sắc tố máu lưu hành Số lượng hồng cầu hematocrit số phản ánh không trung thành thiếu máu nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu, thể tích trung bình hồng cầu dễ thay đổi theo tính chất thiếu máu tác động yếu tố khác, ví dụ: tình trạng cô đặc máu (trong nước ỉa lỏng, nôn, bỏng), máu bị hoà loãng Thiếu máu hội chứng hay gặp nhiều bệnh, bệnh máu Chẩn đoán hội chứng thiếu máu, phân loại tìm nguyên nhân phải dựa vào triệu chứng lâm sàng xét nghiệm, chủ yếu định phải dựa vào xét nghiệm 1.2 Một số đặc điểm sinh lý hồng cầu huyết sắc tố: Hồng cầu tế bào không nhân, xem tươi đĩa lõm hai mặt, màu vàng rạ Trên phiến kính nhuộm giemsa thấy hồng cầu hình tròn, màu hồng, nhạt Kích thước: đường kính 7-7,5 micromet , dày 2,3 micromet Thể tích 90-100 m Đời sống trung bình: 100-120 ngày Nơi sinh sản: tủy xương Nơi phân hủy: hồng cầu già bị phân hủy chủ yếu lách, tủy xương, gan Hàng ngày có khoảng 0,85-1% tổng số hồng cầu (HC già) bị phân hủy (huyết tán sinh lý) tỷ lệ tương tự hồng cầu trẻ sinh để thay Nhiệm vụ hồng cầu vận chuyển oxy tới tổ chức thông qua vai trò huyết sắc tố chứa hồng cầu Huyết sắc tố cấu tạo heme có chứa sắt chuỗi globine giống đôi (2 chuỗi alpha chuỗi beta) Tính chất hoá học chủ yếu có khả kết hợp hai chiều với phân tử oxy, đóng vai trò vận chuyển oxy tới tổ chức Triệu chứng lâm sàng 2.1 Triệu chứng năng: + Ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên hay thay đổi tư gắng sức Có thể ngất lịm thiếu máu nhiều + Nhức đầu, giảm trí nhớ, ngủ ngủ gà, thay đổi tính tình (hay cáu gắt), tê tay chân, giảm sút sức lao động trí óc chân tay + Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau vùng trước tim thiếu máu tim + Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, ỉa lỏng táo bón 2.2 Triệu chứng thực thể: + Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt; kèm theo vàng da, niêm mạc thiếu máu huyết tán; kèm theo xạm da, niêm mạc, thiếu máu rối loạn chuyển hoá sắt Chú ý khám da vị trí da mỏng, trắng mặt, lòng bàn tay khám niêm mạc mắt, môi, lưỡi, vòm miệng màu sắc niêm mạc phản ánh trung thành màu sắc da + Lưỡi : màu nhợt, nhợt vàng huyết tán, bự bẩn thiếu máu nhiễm khuẩn, lưỡi đỏ lừ dày lên thiếu máu Biermer Gai lưỡi mòn hay làm lưỡi nhẵn bóng, có vết ấn răng, (thường gặp thiếu máu mạn nhược sắc) Ngoài cần ý nốt chảy máu lưỡi bệnh xuất huyết, vết nứt, rộp lo t, rách hãm lưỡi trường hợp thiếu vitamin (B2, PP ) + Tóc rụng, móng tay giòn dễ gẫy, chân móng bẹt lõm, màu đục, có khía, bở, dễ gãy, đặc biệt hay gặp thiếu máu thiếu sắt mạn tính + Mạch nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu thiếu máu, thường nghe rõ tim, nghe thấy mỏm tim, tiếng thổi máu loãng gây Thiếu máu lâu dẫn đến suy tim Triệu chứng xét nghiệm 3.1 Xét nghiệm máu: + Số lượng HC: người Việt Nam bình thường có số lượng hồng cầu khoảng 3,8 - 4,5 T/l Nữ thấp nam Nếu HC 3,8 T/l thiếu máu Nếu HC 5,5 T/l đa + Hình thái hồng cầu: thường người ta quan sát hình thái HC phiến kính nhuộm giemsa, vị trí HC trải không chồng chất lên Bình thường HC hình tròn màu hồng, nhạt Trong bệnh lý thiếu máu thấy : - Hồng cầu nhạt màu, hình nhẫn, HC bóng ma thiếu máu nhược sắc nặng - Hồng cầu đa hình thể: hình lê, hình bầu dục, chùy, cưa thiếu máu nặng - Hồng cầu hình bia bắn, hình lưỡi liềm, hình bi thiếu máu huyết tán bẩm sinh di truyền - Có thể bất thường hồng cầu : thể Jolly, vòng Cabott di sót nhân trình chuyển hoá vội vàng HC non tủy xương, gặp thiếu máu huyết tán thể Heinz, hạt kiềm gặp thiếu máu nhiễm độc số hoá chất (nhiễm độc TNT, chì vô ) - Có thể thấy nguyên hồng cầu máu ngoại vi, gặp thiếu máu huyết tán, thiếu máu sau chảy máu cấp, bệnh lách sinh tủy + Kích thước HC: hồng cầu bình thường có đường kính khoảng 7micromet Trong thiếu máu thấy : Hồng cầu bé (microcyte) d = - micromet, gặp thiếu máu thiếu sắt Hồng cầu to (macrocyte) d = - 12 micromet, gặp thiếu máu thiếu acid folic, vitamin B12 - Hồng cầu khổng lồ (megalocyte): d > 12 micromet , gặp bệnh Biermer Nếu đường kính HC < micromet thường mảnh HC vỡ - Định lượng huyết sắc tố: người Việt Nam trưởng thành có lượng huyết sắc tố bình thường từ 140g/l - 160g/l, trẻ sơ sinh có nhiều (195g/l), trẻ em có (1 tuổi: 112g/l ; 10 tuổi: 120g/l) Nếu tính theo nồng độ phân tử bình thường HST = 8,1 - 9,3mcmol/l Thiếu máu HST nam < 130g/l; nữ < 120g/l; phụ nữ có mang < 110g/l Đây số quan trọng để đánh giá thiếu máu + Hematocrit: thể tích khối HC chiếm chỗ so với lượng máu biết, biểu thị l/l tỷ lệ % khối HC máu toàn phần Bình thường nam : 0,45 - 0,50 l/l 45 - 50% Ở nữ : 0,40 - 0,45 l/l 40 - 45% Trong thiếu máu hematocrit thường giảm + HC lưới: hồng cầu trẻ vừa trưởng thành từ nguyên hồng cầu toan trình sinh HC, dạng chuyển tiếp HC non tủy xương HC trưởng thành ngoại vi; thời gian tồn dạng chuyển tiếp (đời sồng HC lưới) khoảng 24 - 48 Hồng cầu lưới nhận phương pháp nhuộm tươi new methylen blu xanh sáng crezyl: hồng cầu lưới HC có chứa hạt màu xanh sẫm nằm thành hình dây lưới Đếm số lượng HC lưới cho ph p đánh giá trạng thái khả sinh HC tủy xương Bình thường hồng cầu lưới = 0,5 - 1% 0,025 - 0,050 T/l HC lưới giảm suy tủy , tăng huyết tán, giai đoạn phục hồi thiếu máu + Tính toán số HC: Tính toán số hồng cầu quan trọng, từ người ta xác định tính chất thiếu máu (nhược sắc, đẳng sắc, ưu sắc), qua giúp tìm hiểu nguyên nhân thiếu máu cách dễ dàng - Thể tích trung bình HC (MCV: mean corpuscular volume): -15 Đơn vị tính femtolit micromet khối (1 femtolit = 10 lít) Hematocrit(l/l) Công thức tính : MCV = ´ 10 HC(Tera /l) Bình thường MCV= 90 ± femtolit Thể tích trung bình HC 100 femtolit thiếu máu hồng cầu to, gặp thiếu máu thiếu B12, acid folic, thiếu máu ung thư Thể tích trung bình HC 80 femtolit thiếu máu HC nhỏ gặp thiếu máu huyết tán HC hình bi, thiếu máu thiếu sắt - Lượng HST trung bình HC (MCH: mean corpuscular hemoglobin): lượng -12 HST trung bình chứa HC tính picrogam (1pg = 10 g) HST (g/l) Công thức tính: MCH = HC(Tera/l) Bình thường MCH = 30 ± 3pg Tăng thiếu máu ưu sắc(thiếu B12, acid folic), giảm thiếu máu nhược sắc - Nồng độ HST trung bình HC (MCHC: mean corpuscular hemoglobin concentration): lượng HST bão hoà thể tích HC HST(g/l) Công thức tính : MCHC = Hematocritl l/l) Bình thường MCHC = 290 - 360g/l Thực tế tăng 360g/l lượng HST bão hoà, người ta nói: ưu sắc tuyệt đối Nếu giảm 290g/l thiếu máu nhược sắc - Xác định mức độ thiếu máu: người ta dựa vào lượng HST để xác định mức độ thiếu máu: có mức độ thiếu máu: Thiếu máu mức độ nặng : HST £ 60g/l Thiếu máu mức độ trung bình : HST: 70- 90g/l Thiếu máu mức độ nhẹ : 90 g/l < HST< bình thường + Sức bền HC (trong môi trường nước muối nhược trương): ình thường : HC bắt đầu vỡ nồng độ : 0,46% HC vỡ hoàn toàn nồng độ: 0,34% Nếu vỡ sớm (ở nồng độ nước muối cao hơn) sức bền HC giảm , thường gặp bệnh HC hình bi Nếu vỡ muộn (ở nồng độ nước muối thấp hơn) tăng sức bền HC thường gặp bệnh thalassemie + Sắt huyết thanh: Bình thường: Nam: 15 - 27 mcmol/l Nữ : 11 - 22 mcmol/l Sắt huyết giảm thiếu máu nhược sắc thiếu sắt, tăng thiếu máu huyết tán, suy tủy, rối loạn chuyển hoá sắt + Nghiệm pháp Coombs (Coombs HC): để phát kháng thể không hoàn toàn kháng HC Coombs trực tiếp phát kháng thể bám vào HC, Coombs gián tiếp phát kháng thể tự huyết Nghiệm pháp Coombs dương tính rõ thiếu máu huyết tán tự miễn 3.2 Tủy đồ: + Chỉ định chọc tủy: - Các thiếu máu không thấy nguyên nhân cụ thể - Thiếu máu dai dẳng khó hồi phục - Các trạng thái giảm BC, tăng C không nguyên nhân vi khuẩn virus - Các bệnh máu ác tính, hạch ác tính, trạng thái rối loạn globulin máu (paraprotein), số trường hợp ung thư - Xuất huyết giảm tiểu cầu + Chống định: Tuyệt đối: Tương đối: trạng thái đe doạ chảy máu nặng, suy tim nặng, sợ hãi - Tủy đồ bình thường người Việt Nam: Trong trường hợp thiếu máu, xét nghiệm tủy đồ cần thiết để tìm hiểu nguyên gây thiếu máu đánh giá khả phục hồi sau điều trị (xem phần tủy đồ bình thường phần: số xét nghiệm huyết học sử dụng lâm sàng) Phân loại thiếu máu * Có nhiều cách phân loại thiếu máu như: + Phân loại theo tính chất tiến triển: thiếu máu cấp tính, thiếu máu mạn tính + Theo kích thước HC: thiếu máu HC to, nhỏ, trung bình + Theo tính chất thiếu máu: ta có: thiếu máu nhược sắc, đẳng sắc, ưu sắc) Tuy nhiên cách phân loại đơn giản, dễ ứng dụng lâm sàng không đầy đủ * Cách phân loại khoa học đầy đủ phân loại theo nguyên nhân chế bệnh sinh Theo cách người ta chia thiếu máu làm loại sau: + Thiếu máu chảy máu: - Cấp tính: sau chấn thương, chảy máu dày- tá tràng - Mạn tính: giun móc, trĩ chảy máu + Thiếu máu thiếu yếu tố tạo máu: Các chất cần thiết cho tạo máu hay bị thiếu thường là: sắt, vitamin B12, acid folic, vitamin C, protein, nội tiết thường hay gặp thiếu máu dinh dưỡng + Thiếu máu rối loạn tạo máu: - Suy nhược tủy xương - Loạn sản tủy xương - Tủy xương bị lấn át, chèn ép tổ chức ác tính di ung thư vào tủy xương + Thiếu máu huyết tán: - Nguyên nhân HC: bất thường cấu trúc màng HC (bệnh HC hình bi ), thiếu hụt men (G6PD ), rối loạn HST (thalasemie, bệnh HC hình lưỡi liềm ) - Nguyên nhân HC : miễn dịch, nhiễm độc, nhiễm trùng, bỏng * Người ta chia thiếu máu làm loại : + Do chảy máu + Do rối loạn tạo HC: - Do thiếu yếu tố tạo - Do rối loạn tạo HC tủy xương + Do huyết tán Những điểm cần lưu { hỏi khám bệnh nhân có thiếu máu Thiếu máu hội chứng gặp nhiều bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, sản khoa chuyên khoa, nguyên nhân thiếu máu đa dạng không gặp bệnh lý máu quan tạo máu, hỏi khám bệnh nhân bị thiếu máu cần lưu { điểm sau đây: * Hỏi bệnh: + Nghề nghiệp bệnh nhân: làm ruộng? (dùng phân tươi dễ bị nhiễm giun móc); tiếp xúc yếu tố độc hại như: benzen, chì, xạ ion hoá (tia X, gama) + Chế độ ăn uống + Những hoá chất, thuốc sử dụng?: clorocid, thuốc chống ung thư + Gia đình có mắc bệnh tương tự hay không? + Các bệnh l{ mắc: bệnh thận, bệnh gây tình trạng chảy máu, dày- tá tràng, bệnh phụ khoa * Khám bệnh cần lưu {: Khám cách toàn diện có hệ thống tất quan, đặc biệt lưu { tới: + Cơ quan tạo máu + Gan, lách (hay gặp thiếu máu cường lách huyết tán) + Bệnh lý thận + Bệnh lý dày- tá tràng (liên quan đến tình trạng chảy máu) + Bệnh lý phụ khoa (liên quan đến tình trạng máu kinh nguyệt kéo dài) Tóm lại: hội chứng thiếu máu bao gồm nhiều triệu chứng lâm sàng chủ yếu thiếu oxy tổ chức gây nên Muốn điều trị khỏi thiếu máu phải xác định chế nguyên nhân nhiều thử nghiệm lâm sàng cận lâm sàng khác từ đơn giản đến phức tạp 19 HỘI CHỨNG TAN MÁU Định nghĩa Hội chứng tan máu (còn gọi huyết tán) tình trạng hồng cầu vỡ nhanh, nhiều so với mức vỡ sinh lý hồng cầu đời sống hồng cầu bị ngắn lại ình thường khoảng 1% tổng số hồng cầu (chủ yếu hồng cầu già) thể chết (gọi tan máu sinh l{) tương ứng có số lượng hồng cầu sinh từ tủy xương để bù lại Do nhiều nguyên nhân, số lượng hồng cầu chết nhiều gây huyết tán bệnh lý Nếu huyết tán nhiều kéo dài, tủy xương không sản xuất kịp hồng cầu để bù đắp, thể bị thiếu máu thiếu máu gọi thiếu máu tan máu Cần ý: tủy xương có khả bù đắp gấp lần bình thường, nên số bệnh nhân có tan máu chưa có triệu chứng thiếu máu người bị tan máu cấp tính, thể trải qua giai đoạn suy tủy tạm thời Cơ chế bệnh sinh tan máu Sự tồn hồng cầu phụ thuộc vào độ nhớt tính dẻo dai màng hồng cầu; tỷ lệ diện tích thể tích hồng cầu; nồng độ huyết sắc tố (hemoglobin) hồng cầu; men chuyển hoá glucoza, chuyển hoá nucleotid hồng cầu nhiều nguyên nhân khác nhau, hồng cầu bị tan vỡ, đời sống hồng cầu bị rút ngắn lại (bình thường 120 ngày) Hồng cầu bị tan vỡ theo hai chế: - Tan máu lòng mạch: thường gặp hồng cầu có hình thái không bình thường, tác nhân bám vào màng phá vỡ hồng cầu Hồng cầu bị vỡ giải phóng huyết sắc tố tự máu, phần đào thải qua thận (gây huyết sắc tố niệu), phần gan chuyển hoá tạo bilirubin - Tan máu tổ chức: hồng cầu bị tan vỡ lách, gan tổ chức liên võng Nguyên nhân hay gặp hồng cầu có biến đổi hình thái trạng thái bị ngưng kết dễ bị bắt giữ đại thực bào tế bào có thẩm quyền miễn dịch tổ chức liên võng, gan lách thường huyết sắc tố tự máu, bilirubin máu không tăng, gan lách to Phân loại tan máu Có thể xếp loại hội chứng tan máu theo nguyên nhân theo chế bệnh sinh Tuy nhiên, theo cách kết tan máu bẩm sinh, nguyên nhân bệnh bên hồng cầu; tan máu mắc phải, nguyên nhân bệnh hồng cầu 3.1 Tan máu nguyên nhân hồng cầu: Thường gặp bệnh lý tan máu di truyền, bẩm sinh 3.1.1 Do bất thường màng hồng cầu: - Bệnh hồng cầu nhỏ Minkowski-Chaufard: bệnh di truyền, sức bền hồng cầu giảm, hồng cầu hình bi - Bệnh hồng cầu hình gai, hình thoi - Bệnh huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm 3.1.2 Do bất thường men hồng cầu: - Thiếu men G6PD (glucoza-6-photphat-dehydrogenaza): thường tan máu sau dùng thuốc (đặc biệt quinin) - Thiếu men pyruvatkinaza (PK); thiếu men trình thoái hoá glucoza - Thiếu men gluthation reductaza 3.1.3 Do bất thường huyết sắc tố: - Do bất thường số lượng chuỗi polypeptid globin huyết sắc tố: + Bệnh beta-thalassemie (bệnh huyết sắc tố F huyết sắc tố A2) Thể nặng: đồng hợp tử (bệnh Colley) Thể nhẹ: dị hợp tử (bệnh Rieth- Greppi- Michel) + Bệnh anpha-thalasemi (bệnh huyết sắc tố H) - Do bất thường chất lượng rối loạn cấu trúc chuỗi polypeptid globin huyết sắc tố + Bệnh hồng cầu hình bia (HbS ) + Các bệnh huyết sắc tố khác (HbC, HbD, HbE, HbG ) 3.2 Tan máu nguyên nhân hồng cầu: 3.2.1 Nhóm không miễn dịch: - Do nhiễm độc thuốc (chống sốt rét, nitrit, sulfamid ) hoá chất (benzen, toluen, TNT ), sản phẩm từ thực vật (nấm độc ) động vật (nọc rắn ), nhiệt độ (bỏng nóng hay bỏng lạnh) - Do nhiễm trùng ký sinh trùng: nhiễm khuẩn huyết (liên cầu khuẩn tan huyết, tụ cầu ), ký sinh trùng (sốt rét ) - Do nguyên nhân khác: tan máu học tim nhân tạo, tuần hoàn thể, van tim nhân tạo 3.2.2 Nhóm miễn dịch: - Tan máu miễn dịch đồng miễn dịch: Truyền nhầm nhóm máu Bất đồng máu mẹ hệ ABO, hệ Rh - Tan máu miễn dịch tự miễn dịch Triệu chứng chung hội chứng tan máu 4.1 Triệu chứng lâm sàng: - Hội chứng thiếu máu: tùy theo nguyên nhân chế bệnh sinh, tình trạng thiếu máu diễn từ từ đột ngột thường có tính chất đẳng sắc Mức độ thiếu máu nặng hay nhẹ phụ thuộc vào tan máu nhiều ít, bệnh nhân cảm thấy khó chịu, nhức đầu, bồn chồn, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, giảm sức lao động, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở hay nhiều, rối loạn tiêu hoá Khám thấy dấu hiệu thiếu máu như: da xanh, niêm mạc nhợt, biến đổi lông tóc, móng, nhịp tim nhanh thấy tiếng thổi tâm thu năng, lưỡi nhợt gai lưỡi - Có hội chứng vàng da, vàng da nhiều hay phụ thuộc mức độ tan máu nhiều hay ít, da màu vàng rơm không kèm theo ngứa; nước tiểu mầu vàng sẫm phân sẫm màu - Lách to: thường gặp; to nhiều hay ít, đau nhiều không đau phụ thuộc nguyên nhân diễn biến tan máu, lách thường có mật độ mềm tan máu cấp - Bệnh nhân không sốt, sốt nhẹ tan máu mạn có sốt cao * Mức độ di động: + Hạch di động dễ dàng: hạch viêm mãn, hạch thể tạng, hạch bệnh bạch cầu, Hodgkin, u lymphô ác tính non- Hodgkin + Hạch k m di động: dính vào da (bệnh u lymphô ác tính non - Hodgkin), dính vào tổ chức da (hạch K di căn, bệnh Hodgkin, u lymphô ác tính non Hodgkin ), dính vào thành khối (hạch Hodgkin, u lymphô ác tính non- Hodgkin, hạch lao ) * Đau: + Đau tăng sờ nắn (hạch viêm cấp), đau tự nhiên đau tăng đêm (hạch ác tính, di căn) + Không đau: hạch thể tạng, viêm mãn, bệnh bạch cầu, hạch ác tính thời kz đầu * Sự biến đổi da phủ hạch: Chú ý tính chất: nóng, hồng đỏ (hạch viêm cấp), tím đỏ (bệnh u lymphô ác tính non - Hodgkin), loét, lỗ dò, sẹo (lao, giang mai, hạ cam ) * Sự phát triển hạch: + Nhanh hay chậm: hạch ác tính thường phát triển nhanh, hạch lành tính thường phát triển chậm + Thành đợt hay liên tục: hạch bệnh Hodgkin thường phát triển thành đợt kèm theo triệu chứng toàn thân + Mối liên quan với triêu chứng toàn thân khác như: sốt, gầy sút cân, mồ hôi trộm, ngứa, chảy máu, thiếu máu, gan lách to 2.4 Thao tác khám hạch vùng đầu, cổ: Bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, đầu quay sang bên Một tay thầy thuốc đặt lên đỉnh đầu người bệnh để giữ cho đầu tư thế, tay khác sờ nắn: vùng chẩm, quanh xương chũm, trước tai, sau tai, dọc theo bờ trước, bờ sau ức- đòn- chũm, hố thượng đòn, vùng cằm, hàm Chú ý khám hạch vùng cằm, hàm đầu bệnh nhân phải cúi xuống để chùng cổ, ngón tay thầy thuốc tựa lên phía má, bốn ngón lại móc sâu vào vùng hàm, cằm tìm hạch Người thầy thuốc phải vừa sờ nắn tìm hạch xác định tính chất hạch, vừa nhìn xem da phía hạch có biến đổi không, vừa hỏi xem phát triển hạch 2.5 Khám hạch hố nách: Bệnh nhân ngồi đứng đối diện với thầy thuốc xoay nghiêng 45 Thầy thuốc dùng tay cầm lấy cổ tay người bệnh dạng tạo góc nách 0 khoảng 60 - 90 ; sau để bàn tay lại áp sát vào hố nách, dùng ngón tay day tìm hạch phát tính chất hạch Bệnh nhân để hai tay lên đầu, thầy thuốc ngồi đứng đối diện dùng hai tay sờ nắn hai hố nách tìm hạch 2.6 Khám hạch khuỷu tay, bờ nhị đầu: Bệnh nhân đứng ngồi đối diện với thầy thuốc, tay duỗi ngửa Thầy thuốc tay cầm cổ tay bệnh nhân, tay sờ nắn vùng mỏm ròng rọc, mỏn lồi cầu dọc theo bờ nhị đầu cánh tay Chú ý cần phân biệt với u dây thần kinh trụ gặp bệnh phong, trường hợp dây thần kinh trụ sờ dây thừng, u nút thắt dây bàn tay co quắp hình vuốt trụ 2.7 Thao tác khám hạch tư bệnh nhân nằm: + Khám hạch vùng bẹn: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng - Thầy thuốc đứng bên phải bên trái, tay trái bộc lộ vùng khám tay, phải nắn vùng nếp bẹn vùng tam giác Scarpar tìm hạch.Khám bên + Khám hạch vùng khoeo chân: - Bệnh nhân nằm ngửa, khám bên chân bên co lại tạo góc 120 khoeo -Thầy thuốc tay giữ cẳng chân bệnh nhân, tay sờ nắn khoeo chân tìm hạch (phải sờ toàn vùng trám khoeo) Các biện pháp cận lâm sàng Các biện pháp cận lâm sàng thường áp dụng để phát hạch nằm vùng sâu thể như: hạch trung thất, ổ bụng 3.1 Chụp X quang (XQ): thường chụp phổi trung thất Cần chụp tư thẳng nghiêng Có thể chụp XQ xương vùng có đau xương nhiều để tìm hình ảnh: u xương, khuyết xương, loãng xương gặp số bệnh lý hạch 3.2 Chụp cắt lớp điện toán (CT): Thường sử dụng phim X quang thường nghi ngờ có hạch trung thất, để phát hạch ổ bụng, di não 3.3 Chụp bạch mạch (lymphography): Chụp bạch mạch phát phần lớn hạch sâu tứ chi, dọc theo độngtĩnh mạch chủ Đây thủ thuật cần phải làm để xác định giai đoạn lâm sàng bệnh Hodgkin bệnh u lymphô ác tính non- Hodgkin 3.4 Siêu âm: Thường dùng siêu âm để phát chẩn đoán phân biệt hạch ổ bụng với u tạng khác 3.5 Chọc hạch làm hạch đồ: Là biện pháp dễ làm có giá trị để xác định bệnh lý hạch to + Hạch đồ bình thường: 90 - 98% lymphocyte < 3% lymphoblaste prolymphocyte < 1% tế bào lưới võng < 4% monocyte tổ chức bào < 2% plasmoblaste plasmocyte Ngoài có số bạch cầu trung tính, toan tính máu ngoại vi lẫn vào chọc hạch + Hạch đồ bệnh lý : - Nhiều bạch cầu trung tính, bạch cầu trung tính thoái hoá, đại thực bào: gặp hạch viêm cấp - Có tế bào Langhangs, tế bào dạng biểu mô (bán liên), chất bã đậu gặp hạch lao - Có tế bào Sternberg, với tế bào N, E, tương bào, tế bào lymphô: thường gặp bệnh Hodgkin - Nhiều plasmoblaste, plasmocyte bất thường: gặp bệnh Kahler - Nhiều tế bào lymphoblaste quái dị: bệnh u lymphô ác tính non-Hodgkin - Nhiều leucoblaste gặp bệnh bạch cầu cấp - Có cụm tế bào hình thái bất thường (không phải tế bào hạch) gặp bệnh di K 3.6 Sinh thiết hạch: Sinh thiết hạch xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán định bệnh lý hạch, thiết phải làm hạch đồ không cho hình ảnh điển hình 3.7 Xét nghiệm huyết học: Cần làm xét nghiệm huyết học nghi ngờ hạch bệnh truyền nhiễm, hoa liễu như: HIV (AIDS), W (giang mai), PPD (tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm) Tóm lại: thăm khám hệ thống hạch bạch huyết việc làm bắt buộc người thầy thuốc khám bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh máu, bệnh truyền nhiễm, ung thư bệnh nhi Cần phải khám cách hệ thống kỹ lưỡng phát hạch tính chất bệnh giai đoạn khu trú hạch nhỏ Các bệnh thường có hạch to 4.1 Hạch viêm cấp nhiễm trùng lân cận: + Nhiễm trùng vùng da đầu: thường có hạch to vùng chẩm + Viêm họng, amydal, miệng: hạch to vùng hàm, cằm Chú ý: hạch vùng cần phân biệt với viêm tuyến nước bọt, bướu giáp lạc chỗ + Nhọt viêm cấp vùng bàn chân, cẳng chân, đùi: hạch to bẹn + Nhọt viêm cấp vùng bàn tay, cẳng, cánh tay vùng ngực: hạch sưng vùng nách Nói chung hạch viêm cấp thường đau, đau tăng sờ nắn, mềm, di động được, vùng da phủ hạch hồng đỏ, nóng; có sờ mềm nhũn hoá mủ 4.2 Hạch viêm cấp số bệnh truyền nhiễm: + Bạch hầu: hạch sưng to từ phát bệnh, chủ yếu hạch hàm, chắc, đau, k m di động, da không nóng đỏ thường nề tổ chức da trường hợp nặng + Sởi: hạch to toàn thân + Dịch hạch thể hạch: hạch khu trú chủ yếu bẹn, đau, sưng to nhanh, chắc, k m di động viêm quanh hạch, da phủ nóng đỏ Hạch hoá mủ trở thành mềm nhũn, lo t vỡ chảy mủ + Xoắn khuẩn lepto: hạch sưng đau từ phát bệnh, chắc, dễ di động + Tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm: thường có hạch to sau tai, không đau, kèm theo sốt viêm họng Hạch to đơn sốt thường toxoplasma gondii, hạch to kèm theo sốt viêm họng thường EBV 4.3 Hạch to bệnh hoa liễu: - Giang mai (thời kz I): hạch thường có to bẹn, chắc, không đau, không mưng mủ, có chance giang mai Chọc hạch soi với kính hiển vi đen thấy xoắn trùng giang mai + Hạ cam: hạch xuất sau - tuần vùng bẹn có chance, nóng, sờ lùng nhùng (mủ), đau Hạch dễ vỡ gây loét Có thể tìm trực khuẩn Ducreyi + Nicolas - Favre: hạch vùng bẹn, lúc đầu ít, sau phát triển nhiều hai bên, viêm tổ chức xung quanh hạch, hạch dính vào thành mảng cứng, giai đoạn muộn hạch hoá mủ dò mủ thành lỗ trông hương sen 4.4 Hạch lao: Hạch lao thường hai bên cổ, sau ức- đòn- chũm, nơi khác Hạch lao thường bố trí thành chuỗi to nhỏ không nhau, có khuynh hướng dính vào tổ chức xung quanh viêm quanh hạch Hạch không đau mật độ hạch thường không đồng (cái mềm, chắc, rắn, nhũn) Chọc hạch sinh thiết hạch thấy tổ chức bã đậu, tế bào dạng biểu mô, tế bào Langhangs, nang lao 4.5 Hạch ác tính: + Hạch bệnh Hodgkin: thường lúc đầu xuất vùng cổ, thượng đòn (trái nhiều phải) sau lan toàn thân Hạch di động, có dính vào thành chùm, hạch xuất sau to hạch xuất trước Hạch phát triển thành đợt thường kèm theo triệu chứng toàn thân như: sốt, mồ hôi trộm, gầy sút cân, ngứa + Hạch bệnh non-Hodgkin lymphoma (NHL): vị trí xuất hạch lúc đầu nơi nào: cổ, nách, bẹn hay hạch ổ bụng, mật độ rắn Hạch xuất to dần không thành đợt, hay xâm lấn chèn p gây đau + Hạch di K: hạch di từ ung thư tạng thường nằm đường dẫn lưu bạch huyết tạng đó, thí dụ : hạch thượng đòn trái K dày; hạch góc hố thượng đòn K phế quản, hạch cạnh xương chũm thường di K vòm họng; hạch nách di K vú Tính chất chung hạch di ung thư rắn thường dính chặt vào tổ chức xung quanh + Hạch bệnh bạch cầu: thường có nhiều nơi thể, chắc, di dộng dễ dàng, không đau Triệu chứng hạch to thường kèm với gan lách to, đau xương khớp, thiếu máu nhiễm khuẩn Chẩn đoán định dựa vào huyết đồ tủy đồ Tóm lại: hạch to triệu chứng thường gặp lâm sàng, cần phải thăm khám kỹ lưỡng áp dụng biện pháp cận lâm sàng cần thiết theo định hướng lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân điều trị có hiệu Nói chung hạch lành tính thường gặp trẻ em, tuổi trẻ, thường nhiễm vi khuẩn, vi rus cấp mãn tính, đặc hiệu hay không đặc hiệu, hạch thường mềm chắc, kích thước nhỏ, thường có ngoại vi có sâu, hạch phát triển chậm dấu hiệu toàn thân Hạch ác tính thường gặp người già, trung niên, có tuổi trẻ Hạch thường rắn chắc, k m di động, đau xâm lấn, hay có hạch sâu, phát triển nhanh, thể suy sụp 24 HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT Bình thường máu tuần hoàn thể lòng mạch máu Khi máu (chủ yếu HC) thoát khỏi thành mạch mạch máu bị tổn thương (vỡ, đứt tăng tính thấm thành mạch) gây nên xuất huyết Xuất huyết hội chứng bệnh lý gặp nhiều chuyên khoa như: xuất huyết da hay gặp nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dày gặp khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản ; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng; chảy máu lợi: khoa răng- hàm - mặt ình thường mạch máu bị tổn thương có phản ứng chế cầm máu - đông máu (hemostasis) để bịt vết thương lại máu ngừng chảy Khi có rối loạn chế (chủ yếu rối loạn thành mạch, tiểu cầu đông máu) dẫn đến xuất huyết Cơ chế đông máu- cầm máu Những điều cần lưu ý hỏi bệnh sử + Thời gian xuất xuất huyết (XH): lâu hay bị ? Có triệu chứng xuất huyết từ tuổi ? Lần hay nhiều lần xuất huyết ? + Xuất huyết đâu?: da, niêm mạc (mắt, mũi, lợi), ý hỏi kỹ tình trạng rong kinh, đẻ, sảy thai bị băng huyết, đái máu, ỉa phân đen Nếu xuất huyết da dạng nốt tím hay mảng tím hay hỗn hợp ? Có cục phồng lên không ? Có đau không ? + Xuất huyết tự nhiên hay sau va chạm ? + Xuất huyết xuất thay đổi thời tiết? Sau trình viêm nhiễm (viêm họng, viêm khớp, sốt ) ? Sau tiếp xúc với chất độc? + Có hay triệu chứng kèm theo: sốt, sưng đau khớp, ban mề đay, thiếu máu, hạch to, lách to, gan to ? + Hay dùng thuốc ? Đã dùng thuốc để điều trị xuất huyết ? Chú ý thuốc ức chế miễn dịch, chống ung thư, chống viêm, chống đông + Tiền sử bệnh mạn tính khác: ý bệnh gan mật, bệnh hệ thống, dị ứng + Tiền sử gia đình: có mắc bệnh tương tự không? (bố, mẹ, anh chị em ruột) Triệu chứng xuất huyết 3.1 Xuất huyết da: 3.1.1 Các hình thái xuất huyết da: Có hình thái XH da là: + Nốt xuất huyết: thường có đường kính khoảng vài milimet, to đường kính không 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính căng da không biến 2-5 ngày Nốt xuất huyết dacần phân biệt với: - Nốt muỗi đốt cồn trùng đốt: nốt thường gờ mặt da, ngứa, căng da ấn phiến kính - Nốt ruồi son: thường có màu đỏ, tồn lâu, không theo thời gian - Mảng xuất huyết: có đường kính lớn 1cm, màu sắc mảng xuất huyết biến đổi theo thời gian: lúc đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, chuyển thành màu xanh cuối chuyển thành màu vàng hẳn Mảng xuất huyết không gờ mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính căng da không Nếu nhiều nốt xuất huyết tập trung vị trí gọi đám xuất huyết; nốt xuất huyết tập trung nếp gấp khủy tay, kheo chân gọi vệt xuất huyết Mảng xuất huyết da phân biệt với: - Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa gờ mặt da, căng da ấn phiến kính màu (vì tình trạng xung huyết) - Ban nhiễm sắc cố định: có màu sắc sẫm đen hồng, thường phẳng với mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính căng da không màu tồn lâu nhiều tháng nhiều năm - U mạch máu thể phẳng: màu đỏ, tồn lâu không xử lý, không ngứa, không đau, ấn phiến kính căng da làm giảm màu - Ổ máu tụ da: làm da phồng lên thành cục đau, bên chứa đầy máu 3.1.2 Xác định vị trí xuất huyết da: + Xuất huyết da có tứ chi đặc biệt cẳng chân thường gặp viêm thành mạch dị ứng; gặp tứ chi, thân đầu, mặt, thường gặp bệnh lý tiểu cầu rối loạn đông máu + ổ máu tụ (cơ tứ đầu đùi, đái chậu ) xuất huyết khớp thường gặp rối loạn đông máu + Xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, răng, lợi, tử cung, tiêu hoá, não tổ chức quan khác 3.1.3 Tính chất xuất huyết da: + Xuất huyết đối xứng hai bên đặc điểm viêm thành mạch dị ứng + Màu sắc nốt, mảng xuất huyết đồng nói lên tính chất cấp tính mắc, màu sắc không đồng nói lên tính chất mạn tính 3.1.4 Kiểm tra sức bền thành mạch: Nghiệm pháp dây thắt (áp lực dương): - Mục đích: đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch) - Nguyên l{: làm tăng áp lực lòng tĩnh mạch ® làm tăng áp lực mao mạch cách cản trở tuần hoàn tim thay đổi áp lực cách đột ngột, thành mạch bền vững HC bị đẩy khỏi thành mạch gây nên xuất huyết da với hình thái nốt nhỏ - Phương pháp tiến hành: dùng huyết áp kế đặt cánh tay với áp lực trung bình (huyết áp tối đa + huyết áp tối thiểu) chia đôi, trì áp lực 10 phút sau tháo nhanh bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay cẳng tay phần dây thắt - Đánh giá kết quả: xuất số nốt xuất huyết phần dây nghiệm pháp (dương tính) tùy số lượng nốt xuất huyết (và thời gian xuất vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá (dương tính +), dương tính(++) dương tính (+++) + Nghiệm pháp giác hút (áp lực âm): phải có máy chuyên dụng Đặt giác hút vào vùng da mỏng cánh tay, cẳng tay với áp lực tăng dần đến bắt đầu xuất nốt xuất huyết ngừng Cường độ áp lực thời điểm tương ứng với sức bền thành mạch Bình thường sức bền thành mạch khoảng 20cm Hg Nếu 15cm Hg sức bền thành mạch giảm 3.2 Xuất huyết niêm mạc - nội tạng tổ chức: Hỏi quan sát tình trạng xuất huyết ở: + Xuất huyết niêm mạc: mắt, mũi, miệng, lưỡi; hỏi quan sát màu sắc phân, nước tiểu chất nôn, để đánh giá + Xuất huyết nội tạng: dựa vào triệu chứng lâm sàng để xác định tình trạng có xuất huyết quan nội tạng hay không? Ví dụ: tình trạng mờ mắt, nhức đầu, liệt nửa người hôn mê xuất nhanh đột ngột (thường chảy máu não), ho máu + Xuất huyết tổ chức: cơ, bao khớp Nguyên nhân bệnh sinh gây xuất huyết + Cơ chế gây xuất huyết thuộc ba loại sau đây: - Do tổn thương thành mạch bẩm sinh mắc phải - Do giảm số lượng chất lượng tiểu cầu - Do rối loạn đông máu + Những nguyên nhân gây xuất huyết: - Do bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết não mô, bệnh bạch hầu, thường hàn, bệnh sởi, sốt xuất huyết - Do thiếu vitamin C, PP - Do bệnh miễn dịch, dị ứng, ví dụ: viêm thành mạch dị ứng - Một số bệnh nội khoa như: lao, đái tháo đường, xơ gan, suy thận - Các bệnh thiếu hụt yếu tố đông máu huyết tương, ví dụ: hemophilie A, B, C, giảm prothrombin, proconvertin - Bệnh tiểu cầu: giảm tiểu cầu nguyên phát, suy nhược tiểu cầu (Glanzmann) - Do xuất hội chứng đông máu rải rác lòng mạch (do nhiều nguyên nhân khác nhau) - Còn gặp ngoại khoa, sản khoa, chuyên khoa khác Xét nghiệm cần làm 5.1 Thời gian máu chảy (MC): Theo phương pháp Duke: rạch dái tai vệt dài 0,5cm sâu 1mm Thời gian máu chảy thời gian từ bắt đầu rạch da máu tự ngừng chảy Bình thường thời gian MC = - phút, phút kéo dài Máu chảy kéo dài gặp bệnh thành mạch, tiểu cầu bệnh Willerbrand 5.2 Số lượng tiểu cầu: ình thường người ta có số lượng tiểu cầu: 150 - 300 G/l + Nếu TC < 150 G/l giảm Giảm tiểu cầu gặp nhiều bệnh khác nhau: giảm tiểu cầu miễn dịch, cường lách, bệnh suy tủy, bệnh bạch cầu + Tăng tiểu cầu thường gặp hội chứng tăng sinh tủy ác tính, sau chảy máu 5.3 Chất lượng tiểu cầu: Có nhiều xét nghiệm để đánh giá chất lượng tiểu cầu từ đơn giản đến phức tạp Trong lâm sàng sử dụng số xét nghiệm sau: + Hình thái tiểu cầu: bình thường tiểu cầu mảnh tế bào nhỏ hình tròn, tam giác, hình có chứa hạt bắt màu tím nhuộm giemsa, đường kính khoảng - m Trong bệnh lý gặp tiểu cầu khổng lồ to HC, TC hạt Khi có 10% TC có hình thái bất thường chắn có bệnh lý + Độ tập trung tiểu cầu: bình thường phiến kính nhuộm giemsa thấy tiểu cầu đứng tập trung thành đám to nhỏ khác nhau, nói chung vi trường nhìn thấy 10 tiểu cầu Khi bệnh lý tiểu cầu nằm rời rạc, 10 tiểu cầu vi trường o + Thời gian co cục máu: Bình thường máu để đông bể ấm 37 C sau 1-3 cục máu co lại hoàn toàn (dưới tác động men retractozyme tiểu cầu); bệnh lý tiểu cầu cục máu không co co không hoàn toàn Ngoài cục máu co không hoàn toàn gặp bệnh đa hồng cầu; co sần sùi gặp nhiễm độc hay bệnh gan, co nát vụn giảm fibrinogen; co nhanh, mạnh thiếu máu, tắc mạch, sau mổ lách Ngoài nhiều xét nghiệm chức tiểu cầu khác như: chuyển dạng nhớt, kết dính, ngưng tập (dưới tác dụng ADP, collagen, epinephrin ) xét nghiệm chưa áp dụng thường quy đa số bệnh viện 5.4 Thời gian máu đông (MĐ): Là thời gian tính từ máu lấy khỏi thể không chống đông đông hoàn toàn Phương pháp Milian: dùng phiến kính, phiến giọt máu để nhiệt độ phòng Phương pháp Lee-White: dùng hai ống nghiệm, ống 2ml máu không chống o đông để bể ấm 37 C Bình thường MĐ = - 10 phút Thời gian máu đông dùng để thăm dò tất yếu tố đông máu 5.5 Thời gian Howell: Là thời gian đông huyết tương lấy canxi canxi hoá trở lại Bình thường thời gian Howell = 1phút 30giây - 2phút 15giây Người ta so sánh với chứng huyết tương người bình thường (được gọi bệnh lý thời gian Howell kéo dài 15% so với chứng) Thời gian Howell thăm dò tất yếu tố đông máu 5.6 Thời gian Quick tỷ lệ prothrombin: Thời gian Quick thời gian đông huyết tương lấy canxi canxi hoá trở lại môi trường dư thừa thromboplastin Vì phụ thuộc vào mẫu thromboplastin đợt xét nghiệm khác nên kết phải so sánh với chứng người bình thường có thời gian Quick nằm khoảng từ 11-16 giây ình thường tỷ lệ prothrombin = 80 - 100%, 75% giảm Thời gian Quick tỷ lệ prothrombin dùng để thăm dò yếu tố đông máu II, V, VII X (đánh giá đông máu ngoại sinh) 5.7 Thời gian aPTT (activative partial thromboplastin time): Là test để thăm dò yếu tố XI, IX XIII tức thăm dò yếu tố đông máu nội sinh ình thường thời gian aPTT khoảng 50-55 giây Có thể so sánh với chứng người khoẻ (được gọi bệnh lý thời gian aPTT kéo dài so với chứng 15%) Thời gian aPTT kéo dài gặp bệnh hemophilie Còn kéo dài thiếu hụt yếu tố XII, prekallikrein, HMWK, thiếu hụt yếu tố không gây bệnh lý xuất huyết 5.8 Định lượng fibrinogen: Bình thường fibrinogen = - 4g/l Dưới 2g/l giảm, thường gặp bệnh giảm fibrinogen bẩm sinh, xơ gan nặng, tan fibrin tiên phát, đông máu rải rác lòng mạch 5.9 Nghiệm pháp rượu: o Nguyên lý: huyết cho thêm cồn ethylic 70 đặt C phức hợp fibrinmonomer sản phẩm thoái biến fibrin/fibrinogen trạng thái hoà tan trở nên không hoà tan (bị gel hoá) Nghiệm pháp rượu (+) đông máu rải rác lòng mạch 25 SƠ LƯỢC MÁU VÀ HỆ LYMPHO Máu chảy vào động mạch tĩnh mạch phương tiện vận chuyển thể Máu mang oxy từ phổi đến mô vận chuyển CO2 từ mô đến phổi Máu vận chuyển chất dinh dưỡng, muối hormone đến quan, lấy chất thải quan tiết Hệ lympho hoạt động song song với hệ tuần hoàn Nó tập hợp dịch thừa từ mô đưa chúng trở lại máu, lọc bỏ vật thể lạ Máu Máu thay đổi màu từ màu đỏ chói động mạch sang máu đỏ sậm tĩnh mạch Một người lớn trung bình có khoảng lít máu Cơ thể thay thể tích máu cách nhanh chóng, thí dụ sau cho máu, độ đôi ba ngày tạo thành 0,5 lít máu Thành phần máu Máu gốm hai phần: Dịch tế bào Huyết tương phần dịch giống màu trái dâu chứa sắc tố đỏ biết haemoglobin Chức hồng cầu vận chuyển oxy khắp thể Bạch cầu chủ yếu xem hệ thống bảo vệ thể, chống lại với nhiễm trùng Có loại bạch cầu khác nhau, loại có vai trò đặc biệt Kích thước tiểu cầu khoảng 1/3 hồng cầu chúng liên quan đến đông máu: sau chấn thương, chúng kết lại với để ngưng chảy máu Nhóm máu Dựa vào chất hoá học gọi kháng nguyên diện bề mặt hồng cầu, máu người xếp thành nhóm A, B, AB hay O Các chất hoá học khác máu yếu tố Rhesus, phân biệt nhóm máu Nhóm máu thông thường nhóm O+, nhóm có 38% dân số Mỹ, nhóm AB- , chiếm 1% dân số Sự hình thành tế bào máu Tuỷ xương chất mềm giống keo thấy hốc số xương thể, gồm xương chậu, xương sọ, xương ức, xương cánh tay cẳng chân, xương sườn xương sống Hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu tất sản xuất tuỷ xương từ dạng đơn lẽ biết gọi tế bào gốc Hồng cầu có đời sống khoảng tháng, tuỷ xương thay tất tiểu cầu máu 10 ngày Hồng cầu bị phá huỷ bạch cầu đặc biệt gọi đại thực bào, khoảng 180 triệu hồng cầu bị phá huỷ phút Sắt từ hồng cầu bị phá huỷ vận chuyển đến lách để tái sản xuất lại Hệ lympho Bạch huyết chất dịch thể giống sữa có chứa tế bào lympho (các bạch cầu liên quan đến việc chống lại nhiễm trùng), protein mỡ Dịch dư thừa rĩ khỏi dòng máu thu dọn lại hệ lympho đưa trở lại máu qua hai mạch máu ống bạch huyết bên phải ống ngực, giúp trì cân dịch thể Hệ bạch huyết gồm mạng lưới bạch mạch, mô bạch huyết hạch lympho Chức chủ yếu lọc bỏ sinh vật gây nhiễm trùng, sản xuất tế bào lympho, dẫn lưu dịch protein từ mô để tránh phù Các bạch mạch có cấu trúc nhỏ hình bầu dục gọi hạch bạch huyết, phân bố dọc theo chiều dài chúng Hầu hết hạch nằm cổ, nách, bẹn bụng Lách, quan lớn hệ bạch huyết, tìm thấy phần tư trái bụng Nó sản xuất vài tế bào bạch cầu, dự trữ máu, phá hủy hồng cầu già đồng thời đưa sắt trở dòng máu ... đắp, thể bị thiếu máu thiếu máu gọi thiếu máu tan máu Cần ý: tủy xương có khả bù đắp gấp lần bình thường, nên số bệnh nhân có tan máu chưa có triệu chứng thiếu máu người bị tan máu cấp tính, thể... máu miễn dịch tự miễn dịch Triệu chứng chung hội chứng tan máu 4.1 Triệu chứng lâm sàng: - Hội chứng thiếu máu: tùy theo nguyên nhân chế bệnh sinh, tình trạng thiếu máu diễn từ từ đột ngột thường... hồng cầu đa sắc toan Triệu chứng tan máu cấp Do hồng cầu vỡ nhanh, nhiều nên sở triệu chứng chung tan máu cấp thường có: 5.1 Triệu chứng lâm sàng: - Sốt cao rét run - Thiếu máu đột ngột tăng nhanh