SINH LÝ BỆNH VỀ MÁU

SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH A GIẢI PHẪU - SINH LÝ TẠO MÁU 1.1 Cơ quan tạo máu: Cơ quan tạo máu bao gồm: tủy xương, tổ chức lymphô (lách, hạch, tuyến ức) tổ chức võng mô Vị trí tạo máu thay đổi theo tuổi: * Trước đẻ: tạo máu qua giai đoạn: + Giai đoạn bào thai (khoảng tháng đầu): chủ yếu tạo máu từ nội mạc huyết quản đảo Pander Các hồng cầu non nguyên thủy thuộc dòng megaloblast (đại hồng cầu) + Giai đoạn gan lách (từ tháng thứ 3): hồng cầu non chủ yếu tạo từ gan, lách thuộc dòng normoblaste (giống hồng cầu non người trưởng thành) - Sinh máu gan: Từ tuần thứ sinh máu gan, tế bào trung mô vạn chưa biệt hoá Các tế bào máu tạo bè gan, khoang liên kết xung quanh huyết quản Gan sinh chủ yếu hồng cầu (HC), bạch cầu hạt (BC) mẫu tiểu cầu (TC), chưa sinh lymphô mônô Cao điểm sinh máu gan vào tháng thứ thai kz, sau giảm dần - Sinh máu lách: Từ tuần thứ 10 thai, lách bắt đầu sinh máu sinh chủ yếu hồng cầu bạch cầu hạt, đến tuần thứ 23 sinh lymphô Đến tháng thứ sinh lymphô Từ tháng thứ trở lách, gan hết chức tạo hồng cầu, từ trưởng thành tủy quan sinh hồng cầu, bạch cầu hạt mẫu tiểu cầu (trừ trường hợp bệnh lý tạo máu ngồi tủy) ví dụ: bệnh lách to sinh tủy + Giai đoạn tủy: từ tháng thứ gan lách hết chức tạo hồng cầu, từ trưởng thành tủy xương quan tạo hồng cầu (trừ trường hợp bệnh lý tạo máu ngoại tủy) * Sau đẻ: vị trí tạo máu nằm tổ chức : + Tủy xương (tủy đỏ) tạo hồng cầu, bạch cầu hạt tiểu cầu, tham gia tạo tế bào lymphô gốc tủy + Tổ chức lymphô như: tuyến ức, hạch, lách, mảng Payer tham gia tạo trưởng thành tế bào lymphô + Tổ chức võng (ở lách, tủy xương chính) tạo tế bào mơnơ Tuy nhiên, đời sống, tầm quan trọng tổ chức tạo máu thay đổi: trẻ em tủy xương tổ chức lymphô phát triển hoạt động mạnh, tuổi trưởng thành tủy tạo máu (tủy đỏ) giảm thể tích, tuyến ức teo 1.2 Cấu trúc quan tạo máu: 1.2.1 Tủy xương: Tủy xương sinh hồng cầu, bạch cầu hạt tiểu cầu trẻ sinh, tủy đỏ chiếm hầu hết tủy xương toàn hệ thống xương thể Nhưng tủy đỏ thu hẹp lại chuyển phần lớn thành tủy vàng (tủy mỡ) Từ tuổi 18 tủy hoạt động khu trú lại xương sống, sườn, xương sọ, xương chậu đầu xương đùi, xương cánh tay Tủy hoạt động khoảng trống tổ chức xương xốp, tổ chức thành đảo tạo máu bao quanh xoang mạch giới hạn tế bào liên võng nội mạc Các đảo tạo máu tạo thành từ hai loại tế bào chính: + Các tế bào tạo máu: chiếm 95% Các tế bào non ngoại vi, tế bào trưởng thành nằm + Các tế bào đệm, bao gồm: tế bào liên võng nội mạc, nguyên bào sợi, tế bào mỡ, đại thực bào Tổ chức tủy nuôi dưỡng động mạch nhỏ phát sinh từ động mạch nuôi xương Từ động mạch nhỏ tạo hệ thống mao quản đổ vào xoang mạch mà thành tế bào nội mạc tựa lên màng 1.2.2 Cơ quan lympho: Cơ quan lymphô nằm rải rác khắp thể, chiếm khoảng 1% trọng lượng thể, hợp thành khu khác không chức sinh l{ Về phương diện chức phận chia thành khu: khu tủy, quan lymphô trung ương quan lymphô ngoại vi + Lymphô tủy xương: tủy xương sinh lymphô nguyên thuỷ + Cơ quan lymphô trung ương: tuyến ức có nhiều tiểu thùy, chia vùng vỏ tủy, có trục gồm tổ chức liên kết huyết quản, tế bào tư- ơng tự lymphocyte nhỏ gọi thymocyte Các thymocyte đặc biệt nhiều vùng vỏ Tuyến ức thoái biến dần từ lúc sinh tới lúc già tồn số múi chức phận + Cơ quan lymphô ngoại vi: gồm hạch lymphô, lách, tổ chức lymphơ ống tiêu hố, họng cấu tạo hạch lymphơ có vùng vỏ tủy Các tế bào lymphô sinh sản chủ yếu nang lymphô với trung tâm mầm 1.3 Q trình tạo máu: Có nhiều lý thuyết nguồn gốc tế bào máu, có hai thuyết sinh máu đề cập nhiều là: + Thuyết nhiều nguồn: số tác giả cho rằng: nguồn gốc tế bào máu từ hai, ba nhiều loại tế bào khác sinh + Thuyết nguồn: thuyết nhiều người thừa nhận Thuyết cho tế bào máu sinh từ tế bào gốc vạn năng, tùy theo kích thích đặc hiệu mà tế bào gốc vạn biệt hoá để tạo thành tế bào có chức cần thiết Q trình tạo máu thể theo sơ đồ sau: Chú thích: NHC: nguyên hồng cầu; MTC: mẫu tiểu cầu; LT: lymphô-T; LB:lymphô-B 1.4 Chức sinh l{ máu: Máu chất dịch lưu thơng khắp thể có chức quan trọng phức tạp, bao gồm: + Hơ hấp: chun chở oxy khí carbonic (oxy từ phổi tới tổ chức carbonic từ tổ chức tới phổi) + Dinh dưỡng: vận chuyển chất dinh dưỡng bản: chất đạm, chất b o, đư- ờng, vitamin từ ruột tới tổ chức, tế bào + Đào thải: vận chuyển chất cặn bã chuyển hoá tổ chức tới quan tiết (thận, phổi, tuyến mồ hôi ) + Điều hồ hoạt động quan thơng qua vận chuyển hormon yếu tố điều hoà thể dịch khác + Điều hoà thân nhiệt + Bảo vệ thể: thông qua chức bạch cầu, kháng thể chất khác Khối lượng máu thể chiếm 7-9% tổng trọng lượng thể, người trưởng thành có khoảng 75ml máu kg trọng lượng thể 1.5 Hình thái chức tế bào máu: 1.5.1 Hồng cầu: Hồng cầu sinh tủy xương phát triển qua nhiều giai đoạn: từ tiền nguyên HC ® nguyên HC kiềm ® nguyên HC đa sắc ® nguyên HC toan ® HC mạng lưới cuối hồng cầu trưởng thành hoạt động máu ngoại vi +Hồng cầu trưởng thành tế bào khơng nhân, hình đĩa lõm hai mặt, đường kính khoảng m Nhuộm giemsa thấy hồng cầu màu hồng, nhạt Hồng cầu chứa huyết sắc tố thành phần chức hồng cầu + Huyết sắc tố protein màu, gồm hai thành phần là: Heme (có chứa sắt) - Globine gồm chuỗi polypeptid giống đôi một: Huyết sắc tố A : chuỗi a chuỗi b Huyết sắc tố A2 : chuỗi a chuỗi d Huyết sắc tố F : chuỗi a chuỗi g Ở người trưởng thành : HST A chiếm 95 - 99% HST A2 chiếm 1,5 - 3% HST F chiếm - 2% Chức chủ yếu hồng cầu vận chuyển oxy khí carbonic Đời sống trung bình hồng cầu khoảng 120 ngày Hồng cầu già tiêu hủy hệ thống liên võng nội mạc thể mà chủ yếu lách tủy xương Sau bị tiêu hủy, thành phần hồng cầu sắt giữ lại tủy xương tạo hồng cầu mới, heme thoái biến thành bilirubin gián tiếp gan chuyển thành bilirubin trực tiếp Một số yếu tố có tác dụng kích thích tạo hồng cầu như: erythropoietin, androgen, kích tố sinh trưởng tuyến yên số yếu tố khác: acid folic, vitamin B12, B6, sắt, protein cần thiết để tạo hồng cầu huyết sắc tố 1.5.2 Bạch cầu hạt: Dòng bạch cầu hạt sinh từ tủy xương phát triển qua nhiều giai đoạn: từ nguyên tủy bào (myeloblaste) ® tiền tủy bào (promyelocyte) ® tủy bào (myelocyte) ® hậu tủy bào (metamyelocyte) ® C đũa (segment) cuối bạch cầu đa nhân (là loại tế bào trưởng thành đảm nhiệm chức bảo vệ thể) Bạch cầu hạt trưởng thành có đời sống khoảng 5-7 ngày Bạch cầu già tiêu hủy hệ liên võng lách Nhân bạch cầu hạt trưởng thành có nhiều múi, bào tương có hạt đặc hiệu chia làm loại: + Bạch cầu đa nhân trung tính (N): bào tương có chứa hạt bụi màu hồng (khi nhuộm giemsa) Chức chủ yếu thực bào vi khuẩn vật lạ, bảo vệ thể (gọi tiểu thực bào) + Bạch cầu đa nhân toan tính (E): bào tương có chứa hạt to, tròn đều, bắt màu da cam, nhân thường có hai múi Chức chúng chưa biết đầy đủ, tăng bạch cầu toan có liên quan mật thiết tới dị ứng nhiễm ký sinh trùng + Bạch cầu đa nhân kiềm tính ( ): bào tương có chứa hạt bắt màu đen sẫm, thô, to không nhau, chồng đè lên nhân Chức chúng chưa rõ ràng 1.5.3 Bạch cầu lymphô: Bạch cầu lymphô tạo từ tổ chức lymphô (hạch, lách, tuyến ức) phần từ tủy xương Đời sống lymphocyte khác nhau: có loại đời sống ngắn - ngày, có loại đời sống dài vài tháng, vài năm, có đời người Bạch cầu lymphô già bị tiêu hủy lách tổ chức võng mơ Về hình thái chia ra: + Bạch cầu lymphơ nhỏ: đường kính khoảng 8-9 micromet, bào tương viền nhỏ quanh nhân + Bạch cầu lymphô to: bào tương rộng Chức chủ yếu bạch cầu lymphô tham gia vào đáp ứng miễn dịch thể Người ta chia: lymphô T đảm nhiệm chức miễn dịch tế bào, lymphô B đảm nhiệm chức miễn dịch dịch thể tức sản xuất kháng thể lưu hành 1.5.4 Bạch cầu mônô: Bạch cầu mônô tế bào to, bào tương rộng, bắt màu xanh khói, khơng hạt, có khơng bào (vacuol) Nhân cuộn khúc, cấu trúc chất nhân mái tóc uốn Bạch cầu mônô sản sinh từ tủy xương nguồn gốc với bạch cầu hạt Chức quan trọng chúng thực bào vi khuẩn vật lạ (do gọi đại thực bào) thơng qua bạch cầu mơnơ tham gia truyền đạt thông tin miễn dịch 1.5.5 Tương bào (plasmocyte): Tương bào chiếm tỷ lệ thấp máu ngoại vi (0,5-1%) Tương bào sinh từ lymphô có kích thích kháng ngun đảm nhiệm chức sản xuất kháng thể lưu hành 1.5.6 Tiểu cầu: Tiểu cầu mảnh bào tương mẫu tiểu cầu, đường kính khoảng 2-3 micromet, khơng phải tế bào hồn chỉnh Tiểu cầu hình tam giác, tứ giác, hình trám, hình phẩy có chứa hạt đỏ tía ình thường tiêu nhuộm giemsa tiểu cầu đứng thành đám to nhỏ khác mà không đứng rời rạc Đời sống tiểu cầu khoảng 7-10 ngày Tiểu cầu già bị phân hủy lách hệ thống liên võng nội mạc Chức phận chủ yếu tiểu cầu tham gia vào trình cầm máu - đơng máu thể 1.6 Hệ nhóm máu người: 1.6.1 Hệ thống ABO: Hệ ABO hệ nhóm kháng nguyên hồng cầu quan trọng Landsteiner phát năm 1940 Theo hệ thống kháng nguyên này, người mang bốn loại nhóm máu sau: A, B, AB O + Kháng nguyên hệ ABO: kháng nguyên H tảng hệ ABO, từ kháng nguyên H biến đổi dần thành kháng nguyên A B Tất kháng nguyên hệ A O giống cấu tạo: - Một chuỗi peptid giống - Các sarcarit gắn quanh peptid Sự khác kháng nguyên A, B, H thay đổi thành phần sarcarit Sơ đồ cấu tạo yếu tố A, B, H hồng cầu Ghi chú: glu: glucose ; gal: galactose ; gnac: Nacetylglucosamine galnac: N-acetylgalactosamine ; fuc: fucose + Kháng thể hệ ABO: kháng thể tự nhiên, chất IgM nên o o không qua màng thai, hoạt động mạnh nhiệt độ C 37 C Gọi kháng thể tự nhiên chúng hình thành tồn cách tự nhiên tất chế gây miễn dịch biết Tất cá nhân có huyết kháng thể tương ứng với kháng nguyên mà hồng cầu họ khơng có - Nhóm máu A: HC có kháng nguyên A, huyết có kháng thể anti B - Nhóm máu B: HC có kháng nguyên B, huyết có kháng thể anti A - Nhóm máu AB: HC có kháng ngun A B, huyết khơng có anti A anti B - Nhóm máu O: HC khơng có kháng ngun A B, huyết có anti A anti B Cho đến người ta thấy nhóm A có loại kháng nguyên khác : A1 A2 nhóm A chia làm nhóm phụ : A1 A2 nhóm A chia nhóm phụ : A1 B A2 B Ở Việt Nam: Nhóm A chiếm 19,8% Nhóm B chiếm 26,6% Nhóm AB chiếm 4,2% Nhóm O chiếm 47,3% Ngồi kháng thể tự nhiên kể cịn có kháng thể miễn dịch sinh truyền máu, sinh đẻ Bản chất kháng thể miễn dịch IgG, có khả qua màng thai nên gây nên tai biến sinh sản 1.6.2 Hệ thống Rhesus: Người ta thấy HC người có kháng nguyên tương tự HC khỉ Macacus Rhesus Đây hệ kháng nguyên có HC (hệ ABO có tất tế bào người - hệ nhóm mơ) Nhóm Rhesus (Rh) xác định kháng ngun D cịn có kháng ngun C, c, E, e Hồng cầu có kháng nguyên D: nhóm máu Rh (+) Hồng cầu khơng có kháng ngun D: nhóm máu Rh (-) Ở Việt Nam nhóm Rh (-) hiếm, khác với người âu, Mỹ Khác với hệ ABO, người Rh (-) bình thường khơng có kháng thể tự nhiên chống Rh, kháng thể sinh truyền máu khác nhóm, sau chửa đẻ 1.6.3 Các hệ nhóm máu khác : Cịn có nhiều hệ nhóm máu khác : + Kell(K), MNSs, Duffy, Kidd: kháng thể miễn dịch hệ nhóm máu nguyên nhân gây huyết tán người truyền máu nhiều lần trẻ sơ sinh + Hệ Lewis, hệ P: kháng thể thường gây huyết tán sau truyền máu nhiều lần, không gây huyết tán trẻ sơ sinh Các anti P gặp đái huyết sắc tố lạnh 1.6.4 Hệ thống kháng nguyên C người - HLA: Là hệ kháng nguyên mô có bạch cầu mà có tất tế bào trừ HC Gen chi phối hệ kháng nguyên nằm NST số 6.Số lượng kháng nguyên hệ HLA lớn chia làm nhóm : HLA - A có 17 kháng nguyên HLA - B có 31 kháng nguyên HLA - C có kháng nguyên HLA - D có 20 kháng nguyên, HLA - DR có 10 kháng ngun Khơng có kháng thể tự nhiên chống HLA, có kháng thể miễn dịch xuất sau truyền máu, thai nghén, sau ghép 1.6.5 Hệ thống kháng nguyên tiểu cầu: Tiểu cầu có hệ kháng nguyên hồng cầu bạch cầu cịn có kháng ngun riêng PLA1, KO4 khơng có kháng thể tự nhiên, kháng thể miễn dịch hình thành sau truyền máu, sinh đẻ MÁU VÀ CÁC THÀNH PHẦN MÁU Máu toàn phần: Là máu lấy từ người hiến máu thích hợp, máu vơ khuẩn, an tồn sinh học, có chất chốn đơng bảo quản Máu tồn phần nguồn nguyên liệu để sản xuất chế phẩm máu Bảo quản 2-6 độ C, dùng chất chống đông CPD-A1 để 35 ngày Do coi nguồn nguyên liệu, việc sủ dụng máu toàn phần lâm sàng hạn chế Máu toàn phần xem x t dùng cho trường hợp đồng thời có thiếu hụt hồng cầu thể tích máu, ví dụ máu chấn thương Khối hồng cầu: Là phần cịn lại máu tồn phần sau loại bỏ phần huyết tương mà không sử lý thêm Sản phẩm có hematocrit đạt 0,6-0,75, cịn nhiều bạch cầu tiểu cầu Bảo quản 2-6 độ C, dùng chất chống đông CPDA1, để 35 ngày Khối hồng cầu dùng thay máu dùng điều trị thiếu máu Khối hồng cầu loại bỏ lớp bạch-tiểu cầu: Được chế từ máu toàn phần cáh tách phần huyết tương lớp bạch tiểu cầu khỏi khối hồng cầu Sản phẩm có hematocrit đạt 0,6-0,75, số lượng bạch cầu tiểu cầu thấp Bảo quản 2-6 độ C, dùng chất chống đông CPD-A1 để 35 ngày Khối hồng cầu loại bỏ lớp bạch-tiểu cầu dùng thay máu dùng điều trị thiếu máu Khối hồng cầu có thêm dung dịch ni dưỡng: Được chế từ máu toàn phần cách tách phần huyết tương khỏi khối hồng cầu, sau thêm vào dung dịch ni dưỡng thích hợp Sản phẩm có hematocrit không vượt 0,7 số lượng bạch cầu tiểu cầu nhiều Bảo quản 2-6 độ C, dùng chất chống đông CPD-A1 để 35 ngày Thành phần dùng thay máu dùng điều trị thiếu máu Khối hồng cầu loại bạch cầu: Được chế từ máu toàn phần cách tách phần huyết tương khỏi khối hồng cầu, loại bỏ lớp bạch-tiểu cầu, sau lọc loại bỏ bạch cầu khỏi khối hồng cầu Sản phẩm có hematocrit từ 0,6 đến 0,75, số lượng bạch cầu tiểu cầu Bảo quản 2-6 độ C, dùng chất chống đông CPD-A1 để 35 ngày Nếu q trình lọc bạch cầu có áp dụng hệ thống mở phép bảo quản vịng 24h 2-6 độ C Khối hồng cầu dùng thay máu dùng điều trị thiếu máu Đặc biệt áp dụng cho bệnh nhân có nguy nhằm tránh xảy phản ứng khơng hồ hợp với kháng nguyên bạch cầu đồng loài Khối tiểu cầu: Được chế từ máu tồn phần, phần có chức phần lớn lượng tiểu cầu có túi máu có tác dụng điều trị Khối tiểu cầu điều chế phương pháp: từ huyết tương giầu tiểu cầu từ lớp bạch-tiểu cầu Sản phẩm có số lượng bạch cầu hồng cầu cịn Bảo quản túi nhựa có chức trao đổi khí, máy lắc 20-24 độ C Hạn sử dụng ngày, sản xuất hệ thống hở dùng 24 h Khối tiểu cầu định dùng cho trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu mức độ nặng Tiểu cầu máy: Được chế cách trực tiếp tách thành phần tiểu cầu từ người hiến máu sử dụng thiết bị tách tế bào tự động Sản phẩm có số lượng tiểu cầu cao thường gấp 5-10 lần lượng tiểu cầu có khối tiểu cầu Bảo quản túi nhựa có chức trao đổi khí, máy lắc 20-24 độ C Hạn sử dụng ngày Tiểu cầu máy định dùng cho trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu mức độ nặng Huyết tương tươi đơng lạnh: tách từ máu tồn phần trực tiếp tách máy từ người hiến huyết tương Sản phẩm có chứa yếu tố đơng máu, albumin globulin miễn dịch Bảo quản –180Cđến –250C: tháng, – 250C: 24 tháng, –800C: 25 năm Huyết tương tươi đông lạnh dùng điều trị rối loạn đông máu, điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu Là nguồn nguyên liệu để sản xuất tủa lạnh yếu tố Tủa lạnh yếu tố 8: Là thành phần huyết tương có chứa phân đoạn globilin kết tủa làm từ huyết tương tươi đông lạnh Với thể tích khoảng 10-20 ml, thành phần chứa yếu tố đông máu với nồng độ cao Sản phẩm có chứa tỷ lệ lớn yếu tố 8, yếu tố Von Willebrand, fibrinogen, yếu tố 13 fibronectin Bảo quản – 180Cđến –250C: tháng, –250C: 24 tháng Dùng điều trị trường hợp thiếu hụt yếu tố (bệnh ưa chảy máu A, bệnh Von Willebrand), đông máu rải rác lòng mạch, thiếu hụt fibrrinogen Huyết tương loại tủa 8: Là thành phần điều chế từ huyết tương cách lấy phần tủa lạnh yếu tố So với huyết tương tươi đông lạnh, sản phẩm chứa mức albumin, globulin miễn dịch, chất đơng máu, ngoại trừ có giảm rõ yếu tố 5, yếu tố fibrinogen Bảo quản –180Cđến –250C: tháng, –250C: 24 tháng, – 800C: 25 năm Huyết tương loại tủa dùng cho trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu ... hình thành sau truyền máu, sinh đẻ MÁU VÀ CÁC THÀNH PHẦN MÁU Máu toàn phần: Là máu lấy từ người hiến máu thích hợp, máu vơ khuẩn, an tồn sinh học, có chất chốn đơng bảo quản Máu toàn phần nguồn... tạo máu: Có nhiều lý thuyết nguồn gốc tế bào máu, có hai thuyết sinh máu đề cập nhiều là: + Thuyết nhiều nguồn: số tác giả cho rằng: nguồn gốc tế bào máu từ hai, ba nhiều loại tế bào khác sinh. .. chống Rh, kháng thể sinh truyền máu khác nhóm, sau chửa đẻ 1.6.3 Các hệ nhóm máu khác : Cịn có nhiều hệ nhóm máu khác : + Kell(K), MNSs, Duffy, Kidd: kháng thể miễn dịch hệ nhóm máu nguyên nhân