SINH LÝ VỀ MÁU

1 SINH LÝ MÁU KHỐI LƯỢNG Máu tổ chức lỏng, lưu thông hệ tuần hoàn Trong kg thể trọng, có 75 80ml máu Trẻ sơ sinh có 100ml máu /kg cân nặng, sau khối lượng máu giảm dần Từ -3 tuổi trở khối lượng máu lại tăng dần lên, giảm dần tuổi trưởng thành định Một người trưởng thành, bình thường máu chiếm 9% trọng lượng thể Một người nặng 50kg có khoảng lít máu Người ta xác định khối lượng máu xác nhiều phương pháp khác nhau: phương pháp tiêm chất có màu vào máu, chất bị lọc khỏi thận, phân huỷ nhanh không độc hại dùng chất đồng vị phóng xạ đánh dấu hồng cầu Khối lượng máu tăng lên sau ăn, uống, mang thai, truyền dịch Khối lượng máu giảm thể nhiều mồ hôi, nôn mửa, ỉa chảy, chấn thương có chảy máu bên bên thể Nếu khối lượng máu tăng lên thể, dịch từ máu vào khoảng gian bào da mô, sau nước xuất dần theo nước tiểu Nếu khối lượng máu giảm thể, dịch từ khoảng gian bào vào máu làm cho khối lượng máu tăng lên Trong nhiều trường hợp máu cấp diễn (mất máu tạng lớn, xương lớn, máu đường động mạch ) khối lượng máu bị giảm đột ngột, thể khả tự bù trừ; không cấp cứu kịp thời, thể không sống THÀNH PHẦN Máu gồm hai thành phần: thể hữu hình (huyết cầu) huyết tương Các thể hữu hình máu hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu, chiếm 43 - 45% tổng số máu, số gọi hematocrit Hồng cầu thành phần chiếm chủ yếu thể hữu hình Huyết tương chiếm 55 - 57% tổng số máu Huyết tương chứa nước, protein, chất điện giải, hợp chất hữu vô cơ, hocmon, vitamin, chất trung gian hoá học, sản phẩm chuyển hoá Huyết tương chứa toàn chất cần thiết cho thể toàn chất cần thải Huyết tương bị lấy fibrinogen gọi huyết CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA MÁU Máu có nhiều chức , chức máu: 3.1 Chức dinh dưỡng Máu mang toàn chất dinh dưỡng để nuôi thể Các chất dinh dưỡng đưa từ vào qua đường tiêu hoá Ngoài bạch cầu vào lòng ống tiêu hoá nhận chất dinh dưỡng theo kiểu "ẩm bào" "thực bào", lại vào lòng mạch mang thêm phần chất dinh dưỡng cho máu 3.2 Chức bảo vệ Máu có khả bảo vệ thể khỏi bị nhiễm trùng nhờ chế thực bào, ẩm bào chế miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào Máu có khả tham gia vào chế tự cầm máu, tránh máu cho thể bị tổn thương mạch máu có chảy máu 3.3 Chức hô hấp Máu mang 0xy từ phổi tới tế bào mô, đồng thời máu mang cacbonic từ tế bào mô tới phổi 3.4 Chức đào thải Máu mang chất sau chuyển hoá, chất độc, chất lạ tới quan đào thải (thận, máy tiêu hoá, phổi, da ) để thải 3.5 Chức điều hoà thân nhiệt Máu mang nhiệt phần "lõi" thể để thải vào môi trường giữ nhiệt cho thể nhờ chế co mạch da 3.6 Chức điều hoà chức phận thể Bằng điều hoà tính định nội môi, máu tham gia vào điều hoà toàn chức phận thể chế thần kinh thần kinh - thể dịch ĐẶC TÍNH CỦA MÁU Máu có tính định Tính định máu đánh giá qua số sinh lý, sinh hoá máu Các số này, điều kiện sinh l{ bình thường thay đổi thay đổi phạm vi hẹp Vì chúng coi số Kiểm tra số sinh lý, sinh hoá máu việc làm vô quan trọng cần thiết để đánh giá rối loạn chức thể HUYẾT TƯƠNG Huyết tương phần lỏng máu, chiếm 55-56% thể tích máu toàn phần Huyết tương dịch trong, vàng, sau ăn có màu sữa, vị mặn có mùi đặc biệt acid béo Huyết tương chứa 92% nước, lại chất hữu chất vô Huyết tương bị lấy fibrinogen gọi huyết Một số số vật lý máu: Độ nhớt huyết tương: 2,0-2,5 Độ nhớt máu toàn phần: 4,7 (đối với nam); 4,4 (đối với nữ) Tỷ trọng huyết tương: 1,028 Tỷ trọng huyết cầu: 1,097 Tỷ trọng máu toàn phần: 1,057 Áp suất thẩm thấu máu: 7,6 atm pH máu: 7,36 PROTEIN HUYẾT TƯƠNG Protein huyết tương phân tử lớn, có trọng lượng phân tử cao, ví dụ trọng lượng phân tử albumin: 69000, fibrinogen: 340000 v.v Protein toàn phần: 68-72 g/l Đây phần chủ yếu chất chứa nitơ ằng phương pháp đại, người ta tách protein huyết tương thành hàng trăm thành phần nhỏ khác Thông thường protein huyết tương có thành phần sau đây: Albumin: 42g/l Globulin: 24g/l Tỉ lệ albumin/globulin: 1,7 a1 globulin: a2 globulin: b globulin: gFibrinogen: 3,5g /l 5g/l 8g /l 7,5g /l 4g/l Protein huyết tương có chức sau: - Chức tạo áp suất keo máu: Các phân tử protein mang điện Trong môi trường huyết tương có pH=7,36; chúng mang điện âm dạng proteinat Do có dấu điện tích khác mặt ngoài, nên có khả giữ nước nhiều hay quanh phân tử Vì protein huyết tương giữ nước lòng mạch Lực giữ nước tạo nên áp suất keo Thành phần quan trọng protein huyết tương albumin Các protein nói chung hay albumin nói riêng gan sản xuất đưa vào máu Khi giảm chức gan, protein huyết tương giảm, nước không giữ lại mạch mà vào khoảng gian bào, gây tượng phù (phù thiếu protein huyết tương) Trong nhiều trường hợp điều trị, muốn giữ nước lòng mạch để trì huyết áp khối lượng máu lưu hành người ta thường truyền dịch có chứa hợp chất hữu có phân tử lượng cao (có áp lực keo cao) - Chức vận chuyển Các protein thường chất tải cho nhiều chất hữu vô ví dụ lipoprotein, Thyroxin binding prealbumin, Thyroxin binding globulin - Chức bảo vệ Một thành phần quan trọng protein huyết tương globulin miễn dịch: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE (do tế bào lympho B sản xuất) Các globulin miễn dịch có tác dụng chống lại kháng nguyên lạ xâm nhập vào thể Thông qua hệ thống miễn dịch, globulin miễn dịch bảo vệ cho thể - Chức cầm máu Các yếu tố gây đông máu huyết tương, chủ yếu protein gan sản xuất - Cung cấp protein cho toàn thể CÁC CHẤT HỮU CƠ KHÔNG PHẢI PROTEIN Nhóm đa dạng thường chia làm hai loại: chất có không chứa nitơ Những chất hữu protein, có chứa nitơ: Urê: 300mg/l Acid amin tự do: 500mg/l Acid uric: 45mg/l Creatin, creatinin: 30mg/l Bilirubin: 5mg/l Amoniac: 2mg/l Các chất hữu protein, không chứa nitơ: Glucose: 1g/l Lipid: 5g/l Cholesterol: 2g/l Phospholipid: 1,5g/l Acid lactic: 0,1g/l Đa số lipid huyết tương gắn với protein tạo nên lipoprotein, lipid gắn với a1 globulin (25%), với b globulin (70%) Ngoài chất trên, huyết tương có chất có hàm lượng thấp lại có vai trò vô to lớn chức phận thể như: chất trung gian hoá học, chất trung gian chuyển hoá, hormon, vitamin enzym CÁC CHẤT VÔ CƠ Các chất vô thường dạng ion chia thành hai loại anion cation Các chất vô giữ vai trò chủ yếu điều hoà áp suất thẩm thấu, điều hoà pH máu tham gia vào chức tế bào - Áp suất thẩm thấu Đơn vị đo áp suất thẩm thấu OsMol, tương đương với 22,4 atm Thường dùng mOsMol mOsMol áp suất thẩm thấu 1/1000 Mol lít nước Bình thường áp suất thẩm thấu máu 300-310 mOsMol Áp suất thẩm thấu chủ + yếu Na Cl định (95%), có số chất khác như: HCO , -+ ++ -K , Ca , , glucose, protein, urê, acid uric, cholesterol, HPO4 SO4 Áp suất thẩm thấu giữ nước vị trí cân Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi hàm lượng nước tế bào gây rối loạn chức tế bào Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu từ nồng độ Mol phức tạp, người ta thường đo độ hạ băng điểm để tính mOsMol Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm 0,01 ; áp suất thẩm thấu 5,35 mOsMol - Cân ion Các ion (anion cation) huyết tương cân điện tích Đo nồng độ ion Equivalent (Eq) Eq đương lượng ion trọng lượng Mol chia cho hoá trị (Eq=1000 mEq) Cân ion có vai trò quan trọng chức tế bào, với cân acid base máu Nồng độ ion huyết tương là: - Cl : HCO : Protein: 3650 mg/l, 1650 mg/l, 70000 mg/l, 103 mEq/l 27 mEq/l 15-18 mEq/l -: 5-106 mg/l, mEq/l HPO 45 mg/l, mEq/l SO : Acid hữu cơ: 45 mg/l, mEq/l + 155 mEq/l + 3300 mg/l, 142 Na : mEq/l + 180-190 mg/l, mEq/l K : ++ 100 mg/l, mEq/l Ca : ++ 18-20 mg/l, 1,5 Mg : mEq/l Các thành phần khác 1,5 mEq/l -+ 155 mEq/l Sự cân ion huyết tương thực nhờ chế: khuếch tán, tĩnh điện, cân Donnan, vận chuyển tích cực tế bào, chế siêu lọc, tái hấp thu tiết tích cực thận HUYẾT TƯƠNG Huyết tương phần lỏng máu, chiếm 55-56% thể tích máu toàn phần Huyết tương dịch trong, vàng, sau ăn có màu sữa, vị mặn có mùi đặc biệt acid béo Huyết tương chứa 92% nước, lại chất hữu chất vô Huyết tương bị lấy fibrinogen gọi huyết Một số số vật lý máu: Độ nhớt huyết tương: 2,0-2,5 Độ nhớt máu toàn phần: 4,7 (đối với nam); 4,4 (đối với nữ) Tỷ trọng huyết tương: 1,028 Tỷ trọng huyết cầu: 1,097 Tỷ trọng máu toàn phần: 1,057 Áp suất thẩm thấu máu: 7,6 atm pH máu: 7,36 PROTEIN HUYẾT TƯƠNG Protein huyết tương phân tử lớn, có trọng lượng phân tử cao, ví dụ trọng lượng phân tử albumin: 69000, fibrinogen: 340000 v.v Protein toàn phần: 68-72 g/l Đây phần chủ yếu chất chứa nitơ ằng phương pháp đại, người ta tách protein huyết tương thành hàng trăm thành phần nhỏ khác Thông thường protein huyết tương có thành phần sau đây: Albumin: 42g/l Globulin: 24g/l Tỉ lệ albumin/globulin: 1,7 a1 globulin: a2 globulin: b globulin: gFibrinogen: 3,5g /l 5g/l 8g /l 7,5g /l 4g/l Protein huyết tương có chức sau: - Chức tạo áp suất keo máu: Các phân tử protein mang điện Trong môi trường huyết tương có pH=7,36; chúng mang điện âm dạng proteinat Do có dấu điện tích khác mặt ngoài, nên có khả giữ nước nhiều hay quanh phân tử Vì protein huyết tương giữ nước lòng mạch Lực giữ nước tạo nên áp suất keo Thành phần quan trọng protein huyết tương albumin Các protein nói chung hay albumin nói riêng gan sản xuất đưa vào máu Khi giảm chức gan, protein huyết tương giảm, nước không giữ lại mạch mà vào khoảng gian bào, gây tượng phù (phù thiếu protein huyết tương) Trong nhiều trường hợp điều trị, muốn giữ nước lòng mạch để trì huyết áp khối lượng máu lưu hành người ta thường truyền dịch có chứa hợp chất hữu có phân tử lượng cao (có áp lực keo cao) - Chức vận chuyển Các protein thường chất tải cho nhiều chất hữu vô ví dụ lipoprotein, Thyroxin binding prealbumin, Thyroxin binding globulin - Chức bảo vệ Một thành phần quan trọng protein huyết tương globulin miễn dịch: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE (do tế bào lympho B sản xuất) Các globulin miễn dịch có tác dụng chống lại kháng nguyên lạ xâm nhập vào thể Thông qua hệ thống miễn dịch, globulin miễn dịch bảo vệ cho thể - Chức cầm máu Các yếu tố gây đông máu huyết tương, chủ yếu protein gan sản xuất - Cung cấp protein cho toàn thể CÁC CHẤT HỮU CƠ KHÔNG PHẢI PROTEIN Nhóm đa dạng thường chia làm hai loại: chất có không chứa nitơ Những chất hữu protein, có chứa nitơ: Urê: 300mg/l Acid amin tự do: 500mg/l Acid uric: 45mg/l Creatin, creatinin: 30mg/l Bilirubin: 5mg/l Amoniac: 2mg/l Các chất hữu protein, không chứa nitơ: Glucose: 1g/l Lipid: 5g/l Cholesterol: 2g/l Phospholipid: 1,5g/l Acid lactic: 0,1g/l Đa số lipid huyết tương gắn với protein tạo nên lipoprotein, lipid gắn với a1 globulin (25%), với b globulin (70%) Ngoài chất trên, huyết tương có chất có hàm lượng thấp lại có vai trò vô to lớn chức phận thể như: chất trung gian hoá học, chất trung gian chuyển hoá, hormon, vitamin enzym CÁC CHẤT VÔ CƠ Các chất vô thường dạng ion chia thành hai loại anion cation Các chất vô giữ vai trò chủ yếu điều hoà áp suất thẩm thấu, điều hoà pH máu tham gia vào chức tế bào - Áp suất thẩm thấu Đơn vị đo áp suất thẩm thấu OsMol, tương đương với 22,4 atm Thường dùng mOsMol mOsMol áp suất thẩm thấu 1/1000 Mol lít nước Bình thường áp suất thẩm thấu máu 300-310 mOsMol Áp suất thẩm thấu chủ + yếu Na Cl định (95%), có số chất khác như: HCO , + ++ K , Ca , , glucose, protein, urê, acid uric, cholesterol, HPO4 SO4 Áp suất thẩm thấu giữ nước vị trí cân Thay đổi áp suất thẩm thấu làm thay đổi hàm lượng nước tế bào gây rối loạn chức tế bào Trong thực hành việc xác định áp suất thẩm thấu từ nồng độ Mol phức tạp, người ta thường đo độ hạ băng điểm để tính mOsMol Một nồng độ 5,35 mOsMol làm hạ băng điểm 0,01 ; áp suất thẩm thấu 5,35 mOsMol - Cân ion Các ion (anion cation) huyết tương cân điện tích Đo nồng độ ion Equivalent (Eq) Eq đương lượng ion trọng lượng Mol chia cho hoá trị (Eq=1000 mEq) Cân ion có vai trò quan trọng chức tế bào, với cân acid base máu Nồng độ ion huyết tương là: Cl : 3650 mg/l, 103 mEq/l HCO : 1650 mg/l, 27 mEq/l Protein: 70000 mg/l, 15-18 mEq/l -: 5-106 mg/l, mEq/l HPO 45 mg/l, mEq/l SO : Acid hữu cơ: 45 mg/l, mEq/l + 155 mEq/l + 3300 mg/l, 142 Na : mEq/l + 180-190 mg/l, mEq/l K : ++ 100 mg/l, mEq/l Ca : ++ 18-20 mg/l, 1,5 Mg : mEq/l Các thành phần khác 1,5 mEq/l -+ 155 mEq/l Sự cân ion huyết tương thực nhờ chế: khuếch tán, tĩnh điện, cân Donnan, vận chuyển tích cực tế bào, chế siêu lọc, tái hấp thu tiết tích cực thận HỒNG CẦU ( RED BLOOD CELLS) I CẤU TẠO HÌNH DÁNG VÀ KÍCH THƯỚC Hồng cầu trưởng thành, lưu thông máu tế bào nhân Ở điều kiện tự nhiên, có hình đĩa lõm hai mặt, đường kính khoảng 7,2mm, bề dày ngoại vi 2,2mm, trung tâm 1mm Thể tích hồng cầu 83mm (83femtolit) Nhờ có tính đàn hồi tốt mà hồng cầu dễ dàng thay đổi hình dạng qua mao mạch Diện tích bề mặt hồng cầu lớn (do có hai mặt lõm), hồng cầu biến dạng màng hồng cầu không bị căng vỡ Nếu tính diện tích toàn màng hồng cầu thể cộng lại, lên đến 3000m THÀNH PHẦN Tỷ lệ thành phần hồng cầu % Các thành phần 67,00 Nước 28,00 Hemoglobin 0,30 Lipid loại (lecitin, cholesterol) 2,00 Những chất khác có chứa nitơ (enzym, protein, glutation) 0,02 Urê 1,20 + Các chất vô (K ) Hồng cầu có cấu trúc đặc biệt với nhiều thành phần khác Nó gồm protein lipid tạo nên Đa số lipid kết hợp với protein tạo thành lipoprotein Trong có glucose, clorua, phosphat Nền màng chiếm 5% trọng lượng hồng cầu Giữa mắt có hemoglobin Hai thành phần quan trọng hồng cầu nghiên cứu nhiều màng hồng cầu 00 0A hoặcAA 0B BB AB A B AB A B A B a b b a - 47 41 43 21 ,5 29 ,5 Nhóm A chia thành hai phân nhóm A1 A2 Vì số lượng nhóm máu trở thành nhóm: A1, A2, B, A1B, A2B Một số người có kháng nguyên A1, có kháng thể chống A2 Một số người có kháng nguyên A2, có kháng thể chống A1 Các kháng thể yếu nên gây nguy hiểm, thực tế gây tai biến nghiêm trọng truyền nhóm máu A2 nhầm tưởng nhóm máu nhóm máu A2B nhầm tưởng nhóm B cho bệnh nhân nhóm máu B Các kháng nguyên thuộc hệ ABO locus kiểm soát với alen A A B trội Việc phát cấu trúc kháng nguyên nhóm máu thuộc hệ A làm thay đổi quan niệm trước cho rằng: kháng nguyên A sản phẩm trực tiếp gen A, kháng nguyên B sản phẩm trực tiếp gen Người ta cho tham gia hình thành kháng nguyên nhóm máu hệ AB0 có hệ gen Hh hệ thống gen AB0 Các hệ thống gen di truyền độc lập Người có nhóm máu có gen H mà gen A B nên enzym biến chất H thành kháng nguyên A , có chất H chiếm toàn bề mặt hồng cầu Người có nhóm máu A có gen H gen A nên có enzym biến chất H thành kháng nguyên A bề mặt hồng cầu có chất H kháng nguyên A Với giải thích tương tự, người có nhóm máu B, bề mặt hồng cầu có chất H kháng nguyên Người có nhóm máu AB, bề mặt hồng cầu có chất H, kháng nguyên A kháng nguyên B Đại phận người có gen H Một số người gen H (cơ thể đồng hợp tử hh), chất H bề mặt hồng cầu Người gen H, dù có gen A gen kháng nguyên A kháng nguyên B, kháng nguyên xuất từ chất H Khi thử máu kỹ thuật ngưng kết, người gen H ghi nhận nhóm máu O, họ (cơ thể đồng hợp tử hh) tạo kháng thể chống H truyền máu người nhóm máu O thật (có chất H) gây tai biến Người có nhóm máu gọi nhóm máu O Bombay Đa số người (80%), kháng nguyên nhóm máu có mặt dịch tiết: nước bọt, dịch vị Ngay sau đời, kháng thể có nồng độ thấp Từ tháng thứ trở đi, kháng thể tăng dần lên cao từ -10 tuổi, sau giảm dần trở bình thường tuổi trưởng thành giảm dần theo tuổi tác Kháng thể g globulin, hầu hết IgM, sau IgG Giống kháng thể miễn dịch khác IgM IgG lympho bào sản xuất 1.2 Hệ thống nhóm máu Rh Năm 1940 Landsteiner Wiener nhận thấy: lấy hồng cầu khỉ Macacus Rhesus gây miễn dịch cho thỏ huyết miễn dịch thỏ việc gây ngưng kết hồng cầu khỉ gây ngưng kết hồng cầu người Lúc đầu xếp người có + hồng cầu bị ngưng kết huyết vào nhóm Rh người có hồng cầu không bị ngưng kết vào nhóm Rh Nhưng sau thấy hệ thống kháng nguyên Rh không đơn giản Trong hệ thống Rh có nhiều kháng nguyên, phần lớn chúng có tính phản ứng chéo sinh miễn dịch yếu Do kháng thể không gây ngưng kết mạnh hệ thống AB0 Kháng nguyên hệ Rh phân bố thưa thớt bề mặt hồng cầu Có loại kháng nguyên chính: kháng nguyên D (Rh0), kháng nguyên C (Rh'), kháng nguyên E (Rh'') Chỉ có kháng nguyên D có tính kháng nguyên mạnh có tính sinh miễn + dịch cao Vì có kháng nguyên D gọi Rh Những nhóm máu khác thuộc hệ Rh có tính kháng nguyên yếu, { Rh1, Rh2, + Rhz, Rhy, rh Tỷ lệ Rh người da trắng 85%, người Mỹ da đen 95%, người Phi da đen 100%, người Việt 99,92% Nói cách khác tỷ lệ Rh người Việt 0,08% gần không đáng kể Kháng nguyên hệ thống nhóm máu Rh di truyền, kháng thể chống Rh xuất thể Rh miễn dịch hồng cầu có kháng nguyên D + (Rh ) Kháng thể thường IgG Nếu người Rh , chưa truyền máu + + Rh việc truyền máu Rh cho họ không xảy phản ứng tức + Tuy nhiên sau truyền máu Rh từ 2-4 tuần sau, lượng kháng thể chống + Rh tương đối cao đủ để gây ngưng kết hồng cầu Rh người cho tồn máu người nhận Phản ứng chậm nhẹ Sau 2-4 tháng truyền máu + Rh , nồng độ kháng thể chống Rh máu người Rh đạt tối đa Nếu truyền + máu Rh cho người lần thứ 2, gây tai biến truyền máu nặng, + chẳng tai biến hệ AB0 Sau vài lần truyền máu Rh cho người Rh , người Rh trở nên mẫn cảm với kháng nguyên Rh, tai biến truyền máu cực kz nguy hiểm Đó lý ta phải cần lưu { tới người truyền máu nhiều lần Cần phải xác định nhóm máu hệ Rh cho họ, sợ họ người Rh + + Trường hợp thứ hai người mẹ Rh , bố Rh Đứa trẻ di truyền Rh từ bố ++ Hồng cầu Rh thai sang máu mẹ Người mẹ có trình tạo kháng thể chống Rh, kháng thể qua thai làm ngưng kết hồng cầu thai Nếu người mẹ có thai lần đầu thể người mẹ chưa sản xuất đủ kháng thể để gây + nguy hiểm cho thai nhi Khoảng 30% số thai thứ hai Rh có triệu chứng tăng nguyên hồng cầu bào thai, vàng da huỷ huyết tỷ lệ mắc bệnh tăng dần lên triệu chứng bệnh nặng cho thai sau + Nhiều người bố Rh dị hợp tử, có khoảng 25% số Rh Vì sau đẻ đứa trước bị vàng da huỷ huyết, tăng nguyên hồng cầu, không thiết đứa trẻ sau bị bệnh Những đứa trẻ mắc bệnh tăng nguyên hồng cầu bào thai thấy mô sinh máu tăng sinh hồng cầu; gan, lách to sản xuất hồng cầu kz bào thai Hồng cầu xuất nhiều máu Trẻ thường chết thiếu máu nặng Nếu sống sót trẻ thường thiếu trí tuệ, tổn thương vỏ não vận động lắng đọng bilirubin neuron Cũng kháng thể chống Rh công số tế bào khác thể Trường hợp thứ hai mà ta cần lưu { người phụ nữ có tiền sử sảy thai, đẻ non, đẻ có tăng nguyên hồng cầu bào thai, vàng da huỷ huyết Những người cần truyền máu, phải xét nghiệm nhóm máu Rh Người ta sợ người mẹ máu Rh máu có kháng thể chống Rh Nếu truyền máu + Rh cho họ có tai biến nguy hiểm xảy thai sản phẩm phân huỷ hồng cầu Rh 1.3 Các hệ thống nhóm máu khác Trong hệ thống nhóm máu lại hệ Kell chiếm vị trí hàng đầu Kháng nguyên Kell nguy hiểm Năm 1947 người ta phát tai nạn kháng nguyên gây ra, từ sau tai nạn kháng nguyên theo dõi Kháng nguyên Fya thuộc hệ Duffy quan tâm 1950 lần Mollison phát kháng thể chống Fya huyết tương bệnh nhân bị tan máu truyền máu nhiều lần Trong vòng 20 năm người ta miêu tả nhiều trường hợp tương tự Năm 1951 có tai biến chết người Fya Kháng nguyên S thuộc hệ MNSs gây miễn dịch sau truyền máu xuất tai nạn tan máu a b Những kháng thể lạnh đặc hiệu tự nhiên kháng thể chống Le , Le (thuộc hệ Lewis), M, N, P gây phản ứng nhiệt độ định không nguy hiểm TRUYỀN MÁU Trong thực hành truyền máu, qui định xét nghiệm phát virut lây theo đường máu, kỹ thuật bảo quản cần phải thực qui tắc nhóm máu, qui tắc là: không để kháng nguyên kháng thể tương ứng gặp máu người nhận Đối với hệ thống nhóm máu ABO, thoả mãn qui tắc phải truyền nhóm Dựa vào kháng thể biết huyết mẫu (antiA, anti , antiA ) người ta xác định xác kháng nguyên A B bề mặt hồng cầu Đồng thời với việc xác định nhóm máu thuộc hệ ABO, cần phải làm phản ứng chéo: trộn hồng cầu người cho với huyết máu người nhận ngược lại trộn hồng cầu người nhận với huyết máu người cho Các phản ứng tượng ngưng kết hồng cầu máu truyền Có số tác giả đề nghị rằng, để đảm bảo an toàn tuyệt đối, tốt truyền máu tự thân Đối tượng lấy máu lúc khoẻ mạnh bảo quản ngân hàng, cần lấy máu họ truyền cho họ Hiện chưa có điều kiện ký thuật để bảo quản máu lâu (đặc biệt nước phát triển) điều chưa thực Để khắc phục tai biến truyền máu tình trạng lây nhiễm bệnh qua truyền máu, nhà khoa học nghiên cứu sản xuất máu nhân tạo để làm dịch truyền thay máu Song phạm vi ứng dụng máu nhân tạo chưa rộng rãi giá thành đắt Trong trường hợp cần truyền máu mà lại máu nhóm, người ta truyền theo qui tắc tối thiểu: không để xảy ngưng kết hồng cầu người cho máu người nhận Nếu để xảy tai biến cần truyền nhầm 2ml máu gây chết người tắc mạch, rối loạn trao đổi khí máu, tan máu, suy thận cấp Như truyền máu khác nhóm, bắt buộc phải theo sơ đồ sau Nhóm O truyền cho nhóm A,B AB Nhóm A B truyền cho nhóm AB Nhóm AB không truyền cho nhóm O, A Trong trường hợp truyền máu khác nhóm vậy, truyền khoảng 250ml máu (một đơn vị máu), với tốc độ chậm Tai biến truyền máu khó xảy kháng thể máu người cho bị pha loãng máu người nhận nồng độ kháng thể thấp Các kháng thể sau bị enzym phân giải Tuy vậy, ngày nhờ hiến máu nhân đạo phổ cập nên truyền máu theo qui tắc tối thiểu ứng dụng Đối với hệ thống Rh, kháng thể chống Rh hình thành người Rh + miễn dịch hồng cầu Rh Tỷ lệ Rh người Việt lại thấp, thực tế người ta { hai trường hợp cần xét nghiệm nhóm máu hệ Rh người truyền máu nhiều lần người phụ nữ có tiền sử xảy thai, đẻ non, đẻ có hội chứng vàng da huỷ huyết Việc xét nghiệm nóm máu hệ Rh dựa kháng thể huyết mẫu để tìm kháng nguyên Nếu người cần truyền + + máu Rh truyền máu Rh Rh Nếu người cần truyền -máu máu Rh thiết phải truyền máu Rh SINH LÝ CẦM MÁU VÀ ĐÔNG MÁU CẦM MÁU Cầm máu trình sinh lý, sinh hóa tổng hợp nhằm chấm dứt ngăn cản máu thể mạch máu bị tổn thương bị đứt Cầm máu thực nhờ chế: co mạch, hình thành nút tiểu cầu, đông máu, co cục máu, tan cục máu đông phát triển mô xơ cục máu đông để đóng kín vết thương Để đánh giá khái quát chức cầm máu, nhà lâm sàng thường sử dụng hai xét ngiệm: xác định thời gian chảy máu (sơ đánh giá yếu tố thành mạch tiểu cầu), xác đinh thời gian đông máu (sơ đánh giá yếu tố gây đông máu huyết tương) Thời gian máu chảy theo phương pháp Duke phút Thời gian máu đông theo phương pháp Milian phút 1.1 Co mạch Ngay sau mạch bị tổn thương, mạch máu bị co lại tính đàn hồi thành mạch Co mạch thực nhờ chế thần kinh thần kinh-thể dịch Những kích thích gây đau từ nơi tổn thương, chất trung gian hoá học giải phóng đau gây phản xạ co trơn thành mạch Đồng thời lúc nơi tổn thương, tiểu cầu bị vỡ ra, giải phóng serotonin gây co mạch chỗ 1.2 Sự hình thành nút tiểu cầu Tại nơi tổn thương, tế bào nội mạc thành mạch tổn thương để lộ sợi collagen, tiểu cầu bám vào nơi bị hoạt hoá Khi tiểu cầu bị hoạt hoá, protein có rút mạnh giải phóng yếu tố làm hoạt hoá tiểu cầu bên cạnh, làm cho chúng dính vào tạo nên nút tiểu cầu bịt kín chỗ tổn thương (nếu tổn thương nhỏ) Hàng ngày thể ta phải chịu hàng trăm vết rách nhỏ nơi mao mạch sang chấn Nhờ có chức mà thể tránh chảy máu mao mạch 1.3 Sự hình thành cục máu đông Tiểu cầu giải phóng yếu tố gây co mạch gây đông máu, tạo cục máu đông bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín chỗ tổn thương (nếu tổn thương lớn hơn) Đông máu phát triển nhanh vòng 1-2 phút Những chất hoạt hoá gây đông máu giải phóng tổ chức mạch máu bị tổn thương, chất tiểu cầu giải phóng chất gây đông máu huyết tương hoạt hoá, phát động trình đông máu Nếu vết thương không nặng, sau 3-6 phút cục máu đông hình thành bịt kín vết thương Sau 20 phút đến giờ, cục máu đông co lại làm cho cục máu vững Sau cục máu đông hình thành, vài sau nguyên bào sợi xâm nhập, biến cục máu đông thành mô xơ 1-2 tuần lễ, cục máu đông nhỏ vết thương nhỏ Nếu vết thương lớn, tổn thương rộng, máu nhiều, thể không tự bảo vệ được, cần phải có can thiệp kịp thời ĐÔNG MÁU Trong máu mô có chứa khoảng 50 chất có ảnh hưởng tới trình đông máu Các chất kích thích trình gây đông máu gọi chất gây đông máu Các chất lại ức chế trình gây đông máu gọi chất chống đông máu Máu có đông hay không đông phụ thuộc vào cân chất gây đông máu chất chống đông máu ình thường máu thể không đông chất chống đông máu chiếm ưu Khi máu, mạch máu bị tổn thương, máu lấy thể, chất gây đông máu hoạt hoá trở nên ưu thế, đông máu thực 2.1 Định nghĩa Đông máu trình chuyển máu thể lỏng sang thể đặc, mà thực chất chuyển fibrinogen dạng hòa tan thành fibrin dạng không hoà tan 2.2 Cơ chế đông máu (các giai đoạn trình đông máu) Đông máu diễn theo chế phức tạp Đây trình hoạt hoá hoạt động enzym với mục đích tạo fibrin Thông thường người ta chia trình đông máu làm ba giai đoạn: Giai đoạn hình thành phức hợp prothrombinase Giai đoạn hình thành thrombin Giai đoạn hình thành fibrin 2.2.1 Sự hình thành phức hợp prothrombinase Khởi động cho chế đông máu hình thành phức hợp prothrombinase Đây chế phức tạp (có lẽ phức tạp ) kéo dài trình đông máu Quá trình xảy có chấn thương thành mạch mô, có chấn thương máu, có tiếp xúc máu với tế bào nội mạc tổn thương với sợi collagen mạch máu, với mô khác nội mạc với bất kz vật lạ Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo hai chế ngoại sinh nội sinh Cơ chế ngoại sinh xuất có chấn thương thành mạch mô kế cận Cơ chế nội sinh xuất có chấn thương máu máu lấy thể từ lòng mạch Trong hai chế nội sinh ngoại sinh có loạt protein huyết tương (đặc biệt a2-globulin) đóng vai trò quan trọng, yếu tố gây đông máu huyết tương Hầu hết yếu tố enzym dạng không hoạt động Khi chuyển thành hoạt động, chúng gây phản ứng hoá sinh liên tiếp trình đông máu Các yếu tố ký hiệu chữ số Lamã để phân biệt với yếu tố tiểu cầu ký hiệu chữ số Ảrập Yếu tố I: fibrinogen Yếu tố II: prothrombin Yếu tố III: thromboplastin mô ++ Yếu tố IV: ion Ca Yếu tố V: proaccelerin Yếu tố VII: proconvertin Yếu tố VIII: globulin A chống ưa chảy máu (antihemophilic globin-AHG) Yếu tố IX: globulin B chống ưa chảy máu (plasma thromboplastin componentPTC) Yếu tố X: Stuart-Prower Yếu tố XI: globulin C chống ưa chảy máu (plasma thromboplastin antecedentPTA) Yếu tố XII: Hageman Yếu tố XIII: ổn định fibrin (fibrin stabilizing factor-FSF) - Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo chế ngoại sinh Mô bị tổn thương giải phóng yếu tố III, phospholipid từ màng tế bào mô Yếu tố X hoạt hoá (Xa) nhờ yếu tố III, yếu tố VIIa (yếu tố VII hoạt hoá nhờ yếu ++ tố III), ion Ca phospholipid Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có tham gia yếu tố Va (yếu tố V hoạt hoá nhờ thrombin), ion ++ Ca phospholipid Yếu tố Va làm tăng hoạt tính yếu tố Xa Phospholipid ++ đóng vai trò chất ion Ca làm cầu nối yếu tố Thrombin trường hợp có tác dụng điều hoà - Sự hình thànhphức hợp prothrombinase theo chế nội sinh Máu bị chấn thương, máu tiếp xúc với collagen bề mặt vật lạ làm hoạt hoá yếu tố XII giải phóng phospholipid tiểu cầu Yếu tố XIIa chuyển yếu tố XI thành yếu tố XIa (có tham gia yếu tố Fletcher Fitzgerald) Yếu tố XIa chuyển yếu IX thành yếu tố IXa (có tham gia yếu tố tiểu cầu) Yếu tố X hoạt hoá có tham gia yếu tố VIIIa (yếu tố VIII hoạt nhờ ++ thrombin), yếu tố IXa, ion Ca phospholipid Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có tham gia phospholipid, yếu tố Va (yếu tố V ++ hoạt hoá nhờ thrombin) ion Ca Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo chế nội sinh chậm nhiều (1-6 phút) so với chế ngoại sinh (15 giây) Prothrombinase hình thành từ chế nội sinh ngoại sinh đồng thời hai chế nội sinh ngoại sinh Điều chứng tỏ hoạt tính prothrombinase phụ thuộc vào hoạt hoá yếu tố tham gia vào trình 2.2.2 Sự hình thành thrombin Prothrombin a2-globulin, gan sản xuất, có trọng lượng phân tử 68700, nồng độ máu bình thường 15mg/100ml máu Khi phức hợp prothrombinase hình thành chuyển prothrombin thành thrombin Giai đoạn cần ++ có mặt ion Ca Sự hình thành thrombin từ prothrombin nhanh, tính vài giây 2.2.3 Sự hình thành fibrin Fibrinogen protein gan sản xuất, trọng lượng phân tử 340000, nồng độ máu bình thường 100-700mg/100ml máu ình thường fibrinogen khó vào dịch kẽ Khi thành mạch tăng tính thấm (mô bị viêm) fibrinogen vào dịch kẽ bị đông lại yếu tố gây đông máu vào dịch kẽ Thrombin sau hình thành chuyển fibrinogen thành fibrin đơn phân Các fibrin đơn phân tự trùng hợp thành fibrin dạng sợi Một mạng lưới fibrin hình thành ổn định nhờ yếu tố XIII Giai đoạn có tham gia ++ ion Ca Các tế bào máu giữ lại lưới fibrin tạo nên cục máu đông Chính mạng lưới dính vào vị trí tổn thương thành mạch để ngăn cản chảy máu Bản chất máu đông hình thành lưới fibrin từ fibrinogen nhờ thrombin Chính nhà ngoại khoa sử dụng thrombin (dạng tấm, gạc bột ) để cầm máu phẫu thuật, đặc biệt cầm máu xương xốp 2.3 Sự co cục máu đông Sau cục máu đông hình thành, bắt đâù co lại rỉ huyết (huyết tương bị lấy fibrinogen gọi huyết thanh) Tiểu cầu có vai trò quan trọng cho co cục máu đông Tiểu cầu có tác dụng gắn sợi fibrin lại với ổn định vững fibrin Tiểu cầu bám lưới fibrin, co rút làm cho lưới fibrin co theo, đồng thời với giải phóng yếu tố tiểu cầu làm cho cục máu đông co mạnh Co cục ++ máu đông có tham gia thrombin, ion Ca Cục máu đông lúc bền vững, giữ cho mép thành mạch tổn thương kh p lại gần tạo điều kiện thuận lợi cho liền vết thương 2.4 Sự tan cục máu đông Trong huyết tương có pasminogen (profibrinolysin) Các mô tổn thương, nội mạc tổn thương vi khuẩn giải phóng chất hoạt hoá plasminogen Khoảng ngày sau cục máu đông, chất chuyển plasminogen thành plasmin Plasmin enzym làm tiêu fibrin fibrinogen làm tan cục máu Vì lý mà gây chảy máu thứ phát nguy hiểm, cần phải đề phòng Tại ổ viêm, vi khuẩn làm tiêu fibrin làm cho vi khuẩn lan rộng hàng rào fibrin bảo vệ bị phá vỡ Song nhờ chế mà thể có tượng tự tiêu fibrin làm khai thông nhiều mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn CHỐNG ĐÔNG MÁU Các yếu tố bề mặt nội mạc - Sự trơn nhẵn nội mạc ngăn cản hoạt hoá tiếp xúc bề mặt hệ thống gây đông máu - Lớp glycocalyx (bản chất mucopolysaccarid) hấp phụ bề mặt nội mạc, có tác dụng đẩy tiểu cầu yếu tố gây đông máu ngăn cản hoạt hoá hệ thống gây đông máu - Thrombomodulin protein nội mạc có khả gắn với thrombin làm bất hoạt thrombin Ngoài phức hợp thrombomodulin-thrombin có tác dụng hoạt hoá protein C huyết tương, mà protein C hoạt hoá ngăn cản tác dụng yếu tố Va yếu tố VIIIa Các yếu tố huyết tương - Antithrombin Sau cục máu đông hình thành đại phận thrombin hấp phụ bề mặt sợi fibrin (fibrin gọi antithrombin I) Phần lại thrombin kết hợp với antithrombin III làm cho thrombin hoạt tính sau 12-20 phút Tác dụng làm giới hạn cục máu đông tránh cho đông máu lan rộng Ngoài có antithrombin IV có tác dụng phân huỷ thrombin, antithrombin V hạn chế tác dụng thrombin fibrinogen - Heparin Heparin (còn gọi antithrombin II) chất có hiệu chống đông mạnh có nhiều chế phức tạp vừa ngăn cản hình thành thrombin vừa gây bất hoạt thrombin Heparin polysaccarid kết hợp tích điện âm mạnh, thân tác dụng chống đông máu Nhưng kết hợp antithrombin III tạo nên phức hợp heparin-antithrombin III lại có tác dụng chống thrombin vô mạnh, mạnh hàng trăm, hàng nghìn lần antithrombin III Do cần có mặt heparin thrombin bị bất hoạt đông máu không xảy Phức hợp heparin-antithrombin III làm bất hoạt yếu tố IX, X, XI XII chống đông máu Heparin nhiều tế bào thể sản xuất, đặc biệt dưỡng bào khu trú mô liên kết quanh mao mạch thể Chúng tập trung với mật độ cao quanh mao mạch gan phổi ình thường dưỡng bào tiết lượng nhỏ heparin heparin khuếch tán vào hệ tuần hoàn với lượng nhỏ heparin bạch cầu hạt ưa base thường xuyên chống cục máu đông hình thành mao mạch (đặc biệt mao tĩnh mạch) Vì heparin dùng làm thuốc bảo vệ chống đông máu lâm sàng - a2-macroglobulin a2-macroglobulin có trọng lượng phân tử 360.000, có khả kết hợp với yếu tố gây đông máu làm bất hoạt chúng, tác dụng chống đông máu yếu nhiều lần so với heparin - Coumarin Coumarin chất đưa từ vào thể để làm giảm tổng hợp yếu tố II, VII, IX X, ngăn cản đông máu thể Coumarin chất cạnh tranh với vitamin K, mà vitamin K chất cần thiết cho trình tổng hợp yếu tố II, VII, IX X Vitamin K loại vitamin tan dầu dùng để điều trị thời gian đông máu kéo dài thiếu vitamin K Chống đông máu thể - Ống bình chứa máu tráng silicon, ngăn cản hoạt hóa tiếp xúc bề mặt yếu tố XII tiểu cầu, máu không đông - Heparin sử dụng thể cho hiệu chống đông máu cao ++ - Các chất làm giảm ion Ca kalioxalat, amonioxalat, natricitrat tạo calcioxalat, calcicitrat nên có tác dụng chống đông máu tốt - Muối trung tính natriclorua với nồng độ cao làm bất hoạt thrombin nên chống đông máu 0 - Bảo quản máu nhiệt độ thấp (4 C-6 C) làm ngừng hoạt động enzym gây đông máu nên máu không đông 10 RỐI LOẠN LÂM SÀNG MÁU Thiếu máu Thiếu máu giảm Hb máu mức bình thường Theo W.H.O người bị thiếu máu người có hàm lượng Hb máu giảm: < 13gHb 100ml máu (đối với nam) < 12g Hb 100ml máu (đối với nữ) < 14g Hb 100ml máu (đối với trẻ sơ sinh) Thiếu máu máu, máu bị huỷ nhanh thể tuỷ xương giảm sản xuất - Thiếu máu máu cấp tính mạn tính - Thiếu máu suy nhược tuỷ bị nhiễm xạ, nhiễm độc (chất độc hoá học công nghiệp, chiến tranh) - Thiếu máu thiếu acid folic, thiếu vitamin B12 thiếu yếu tố nội cắt bỏ dày viêm teo dày, viêm loét dày- tá tràng -Thiếu máu thiếu sắt, thiểu dưỡng - Thiếu máu thiếu yếu tố kích thích tăng sinh, tăng trưởng hồng cầu erythropoietin (suy thận, gan mạn tính) - Thiếu máu tan máu, đời sống hồng cầu ngắn Một số bệnh hồng cầu màng hồng cầu bền dễ vỡ bệnh thiếu máu có hồng cầu hình lưỡi liềm, bệnh thiếu máu có hồng cầu hình cầu (kích thước hồng cầu nhỏ, hình cầu) Đa hồng cầu - Đa hồng cầu thứ phát sống vùng núi cao, suy tim, bệnh đường hô hấp đa hồng cầu thiếu oxy mô - Đa hồng cầu thật tuỷ xương tăng sản xuất hồng cầu (có kèm theo tăng bạch cầu tiểu cầu) Hậu tải chức tuần hoàn, độ nhớt máu tăng, rối loạn tuần hoàn mao mạch 11 RỐI LOẠN CƠ CHẾ CẦM MÁU Cầm máu chế phức tạp, rối loạn chế cầm máu thật hội chứng gây nhiều trở ngại cho việc chẩn đoán, điều trị thầy thuốc Chúng ta gặp rối loạn chế cầm máu nguyên nhân sau - Rối loạn chức gan dẫn đến rối loạn chế cầm máu, gan quan sản xuất toàn yếu tố gây đông máu chống đông máu - Thiếu hụt vitamin K dẫn đến giảm yếu tố II, VII, IX X gây rối loạn chế cầm máu - Bệnh ưa chảy máu (hemophilia) thiếu yếu tố VIII (hemophilia A), yếu tố IX (hemopilia B), yếu tố XI (hemophilia C) Đây bệnh di truyền - Suy nhược tuỷ làm giảm tiểu cầu gây rối loạn chế cầm máu - Huyết khối Cục máu đông hình thành bất thường lòng mạch gây nghẽn mạch (thrombus) cục máu đông hình thành bất thường hệ tuần hoàn bong trôi tự lòng mạch tới chỗ mạch nhỏ dừng lại gây tắc mạch (emboli) Rối loạn chế đông máu gây huyết khối bệnh lý nặng hyết khối động mạch vành, động mạch não, động mạch thận, động mạch phổi sau động mạch chi quan khác Nguyên nhân huyết khối bề mặt lớp tế bào nội mô bị xù xì xơ vữa động mạch, nhiễm trùng (thấp tim, nhiễm trùng máu), chấn thương phát động trình đông máu Hiện người ta thường dùng catheter để đưa chất hoạt hoá plasminogen mô vào vùng huyết khối để điều trị - Đông máu rải rác lòng mạch máu nhỏ xuất nhiều nguyên nhân khác Khi mô bị chết tổn thương giải phóng thromboplastin vào máu tạo nhiều cục máu đông làm tắc phần lớn mạch máu nhỏ ngoại vi Đông máu rải rác gặp shock nhiễm khuẩn Vi khuẩn độc tố vi khuẩn, nội độc tố (endotoxin) hoạt hoá trình đông máu gây tắc, nghẽn mạch đẩy tình trạng shock nặng thêm - Nhiễm trùng nhiễm độc gây huỷ fibrin làm chảy máu Cũng có nhiều trường hợp bình thường chế cầm máu cân có can thiệp phẫu thuật vào thể rối loạn chế cầm máu xuất hiện, gây chảy máu kéo dài - Cấu trúc thành mạch bị biến đổi, thành mạch bền dễ gây chảy máu ... CỦA MÁU Máu có tính định Tính định máu đánh giá qua số sinh lý, sinh hoá máu Các số này, điều kiện sinh l{ bình thường thay đổi thay đổi phạm vi hẹp Vì chúng coi số Kiểm tra số sinh lý, sinh. .. bệnh Werlhoff NHÓM MÁU VÀ AN TOÀN TRUYỀN MÁU NHÓM MÁU Sự hiểu biết kháng nguyên nhóm máu vô cần thiết cho công tác truyền máu Truyền máu áp dụng từ lâu cấp cứu điều trị Khi truyền máu gặp nhiều tai... dưỡng cho máu 3.2 Chức bảo vệ Máu có khả bảo vệ thể khỏi bị nhiễm trùng nhờ chế thực bào, ẩm bào chế miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào Máu có khả tham gia vào chế tự cầm máu, tránh máu cho thể