2. TRUYỀN MÁU.
2.2. Cơ chế đông máu (các giai đoạn của quá trình đông máu).
Đông máu được diễn ra theo một cơ chế rất phức tạp. Đây là một quá trình hoạt hoá và hoạt động của các enzym với mục đích là tạo ra fibrin. Thông thường người ta chia quá trình đông máu ra làm ba giai đoạn:
Giai đoạn hình thành phức hợp prothrombinase. Giai đoạn hình thành thrombin.
Giai đoạn hình thành fibrin.
2.2.1.Sự hình thành phức hợp prothrombinase.
Khởi động cho cơ chế đông máu là sự hình thành phức hợp prothrombinase. Đây là một cơ chế rất phức tạp (có lẽ là phức tạp nhất ) và kéo dài nhất của quá trình đông máu. Quá trình được xảy ra khi có chấn thương thành mạch và mô, khi có chấn thương máu, khi có sự tiếp xúc của máu với tế bào nội mạc tổn thương hoặc với sợi collagen của mạch máu, với các mô khác ngoài nội mạc hoặc với bất kz vật lạ nào.
Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo hai cơ chế ngoại sinh và nội sinh. Cơ chế ngoại sinh xuất hiện nếu có chấn thương thành mạch hoặc các mô kế cận.
Cơ chế nội sinh xuất hiện nếu có chấn thương máu hoặc máu lấy ra ngoài cơ thể từ lòng mạch. Trong cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh có một loạt protein huyết tương (đặc biệt là a2-globulin) đóng vai trò rất quan trọng, đó là các yếu tố gây đông máu của huyết tương. Hầu hết các yếu tố này là các enzym ở dạng không hoạt động. Khi chuyển thành hoạt động, chúng gây ra các phản ứng hoá sinh liên tiếp nhau của quá trình đông máu. Các yếu tố này được ký hiệu bằng chữ số Lamã để phân biệt với các yếu tố của tiểu cầu được ký hiệu bằng chữ số Ảrập.
Yếu tố I: fibrinogen Yếu tố II: prothrombin
Yếu tố III: thromboplastin của mô Yếu tố IV: ion Ca++
Yếu tố V: proaccelerin Yếu tố VII: proconvertin
Yếu tố VIII: globulin A chống ưa chảy máu (antihemophilic globin-AHG).
Yếu tố IX: globulin B chống ưa chảy máu (plasma thromboplastin component- PTC).
Yếu tố X: Stuart-Prower
Yếu tố XI: globulin C chống ưa chảy máu (plasma thromboplastin antecedent- PTA).
Yếu tố XII: Hageman
Yếu tố XIII: ổn định fibrin (fibrin stabilizing factor-FSF).
-Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế ngoại sinh.
Mô bị tổn thương giải phóng yếu tố III, phospholipid từ màng tế bào mô. Yếu tố X được hoạt hoá (Xa) nhờ yếu tố III, yếu tố VIIa (yếu tố VII được hoạt hoá nhờ yếu tố III), ion Ca++ và phospholipid. Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia của yếu tố Va (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin), ion Ca++ và phospholipid. Yếu tố Va làm tăng hoạt tính của yếu tố Xa. Phospholipid đóng vai trò là chất nền còn ion Ca++ làm cầu nối giữa các yếu tố. Thrombin trong trường hợp này có tác dụng điều hoà.
-Sự hình thànhphức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh.
Máu bị chấn thương, máu tiếp xúc với collagen hoặc bề mặt vật lạ thì làm hoạt hoá yếu tố XII và giải phóng phospholipid tiểu cầu. Yếu tố XIIa chuyển yếu tố XI thành yếu tố XIa (có sự tham gia của yếu tố Fletcher và Fitzgerald). Yếu tố XIa
chuyển yếu IX thành yếu tố IXa (có sự tham gia của yếu tố tiểu cầu). Yếu tố X được hoạt hoá có sự tham gia của yếu tố VIIIa (yếu tố VIII được hoạt nhờ thrombin), yếu tố IXa, ion Ca++ và phospholipid. Sự hình thành phức hợp prothrombinase từ yếu tố Xa có sự tham gia của phospholipid, yếu tố Va (yếu tố V được hoạt hoá nhờ thrombin) và ion Ca++. Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh chậm hơn rất nhiều (1-6 phút) so với cơ chế ngoại sinh (15 giây).
Prothrombinase được hình thành từ cơ chế nội sinh hoặc ngoại sinh hoặc đồng thời cả hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh. Điều này chứng tỏ hoạt tính của prothrombinase là phụ thuộc vào sự hoạt hoá của các yếu tố tham gia vào quá trình này.
2.2.2. Sự hình thành thrombin
Prothrombin là a2-globulin, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử 68700, nồng độ trong máu bình thường là 15mg/100ml máu. Khi phức hợp prothrombinase hình thành nó sẽ chuyển prothrombin thành thrombin. Giai đoạn này cũng cần sự có mặt của ion Ca++. Sự hình thành thrombin từ prothrombin là rất nhanh, được tính bằng vài giây.
2.2.3.Sự hình thành fibrin.
Fibrinogen là một protein do gan sản xuất, trọng lượng phân tử 340000, nồng độ trong máu bình thường là 100-700mg/100ml máu. ình thường fibrinogen rất khó vào dịch kẽ. Khi thành mạch tăng tính thấm (mô bị viêm) thì fibrinogen vào dịch kẽ và bị đông lại do các yếu tố gây đông máu cùng vào dịch kẽ.
Thrombin sau khi được hình thành đã chuyển fibrinogen thành fibrin đơn phân. Các fibrin đơn phân tự trùng hợp thành fibrin ở dạng sợi. Một mạng lưới fibrin đã hình thành và được ổn định nhờ yếu tố XIII. Giai đoạn này cũng có sự tham gia của ion Ca++. Các tế bào máu được giữ lại trên lưới fibrin và tạo nên cục máu đông. Chính mạng lưới này dính vào vị trí tổn thương của thành mạch để ngăn cản sự chảy máu.
Bản chất của máu đông là hình thành lưới fibrin từ fibrinogen nhờ thrombin. Chính vì vậy các nhà ngoại khoa đã sử dụng thrombin (dạng tấm, gạc hoặc bột...) để cầm máu khi phẫu thuật, đặc biệt là cầm máu các xương xốp.