TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU

143 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU 144 HUYẾT HỌC CƠ BẢN Giải phẫu - sinh lý tạo máu 1.1 Cơ quan tạo máu: Cơ quan tạo máu bao gồm: tủy xương, tổ chức lymphô (lách, hạch, tuyến ức) tổ chức võng mơ Vị trí tạo máu thay đổi theo tuổi: * Trước đẻ: tạo máu qua giai đoạn: + Giai đoạn bào thai (khoảng tháng đầu): chủ yếu tạo máu từ nội mạc huyết quản đảo Pander Các hồng cầu non nguyên thủy thuộc dòng megaloblast (đại hồng cầu) + Giai đoạn gan lách (từ tháng thứ 3): hồng cầu non chủ yếu tạo từ gan, lách thuộc dòng normoblaste (giống hồng cầu non người trưởng thành) - Sinh máu gan: Từ tuần thứ sinh máu gan, tế bào trung mô vạn chưa biệt hoá Các tế bào máu tạo bè gan, khoang liên kết xung quanh huyết quản Gan sinh chủ yếu hồng cầu (HC), bạch cầu hạt (BC) mẫu tiểu cầu (TC), chưa sinh lymphô mônô Cao điểm sinh máu gan vào tháng thứ thai kỳ, sau giảm dần - Sinh máu lách: Từ tuần thứ 10 thai, lách bắt đầu sinh máu sinh chủ yếu hồng cầu bạch cầu hạt, đến tuần thứ 23 sinh lymphô Đến tháng thứ sinh lymphô Từ tháng thứ trở lách, gan hết chức tạo hồng cầu, từ trưởng thành tủy quan sinh hồng cầu, bạch cầu hạt mẫu tiểu cầu (trừ trường hợp bệnh lý tạo máu ngồi tủy) ví dụ: bệnh lách to sinh tủy + Giai đoạn tủy: từ tháng thứ gan lách hết chức tạo hồng cầu, từ trưởng thành tủy xương quan tạo hồng cầu (trừ trường hợp bệnh lý tạo máu ngoại tủy) * Sau đẻ: vị trí tạo máu nằm tổ chức : + Tủy xương (tủy đỏ) tạo hồng cầu, bạch cầu hạt tiểu cầu, tham gia tạo tế bào lymphô gốc tủy + Tổ chức lymphô như: tuyến ức, hạch, lách, mảng Payer tham gia tạo trưởng thành tế bào lymphô + Tổ chức võng (ở lách, tủy xương chính) tạo tế bào mơnơ Tuy nhiên, đời sống, tầm quan trọng tổ chức tạo máu thay đổi: trẻ em tủy xương tổ chức lymphô phát triển hoạt động mạnh, tuổi trưởng thành tủy tạo máu (tủy đỏ) giảm thể tích, tuyến ức teo 1.2 Cấu trúc quan tạo máu: 1.2.1 Tủy xương: Tủy xương sinh hồng cầu, bạch cầu hạt tiểu cầu trẻ sinh, tủy đỏ chiếm hầu hết tủy xương toàn hệ thống xương thể Nhưng tủy đỏ thu hẹp lại chuyển phần lớn thành tủy vàng (tủy mỡ) Từ tuổi 18 tủy hoạt động khu trú lại xương sống, sườn, xương sọ, xương chậu đầu xương đùi, xương cánh tay 145 Tủy hoạt động khoảng trống tổ chức xương xốp, tổ chức thành đảo tạo máu bao quanh xoang mạch giới hạn tế bào liên võng nội mạc Các đảo tạo máu tạo thành từ hai loại tế bào chính: + Các tế bào tạo máu: chiếm 95% Các tế bào non ngoại vi, tế bào trưởng thành nằm + Các tế bào đệm, bao gồm: tế bào liên võng nội mạc, nguyên bào sợi, tế bào mỡ, đại thực bào Tổ chức tủy nuôi dưỡng động mạch nhỏ phát sinh từ động mạch nuôi xương Từ động mạch nhỏ tạo hệ thống mao quản đổ vào xoang mạch mà thành tế bào nội mạc tựa lên màng 1.2.2 Cơ quan lympho: Cơ quan lymphô nằm rải rác khắp thể, chiếm khoảng 1% trọng lượng thể, hợp thành khu khác không chức sinh lý Về phương diện chức phận chia thành khu: khu tủy, quan lymphô trung ương quan lymphô ngoại vi + Lymphô tủy xương: tủy xương sinh lymphô nguyên thuỷ + Cơ quan lymphơ trung ương: tuyến ức có nhiều tiểu thùy, chia vùng vỏ tủy, có trục gồm tổ chức liên kết huyết quản, tế bào tương tự lymphocyte nhỏ gọi thymocyte Các thymocyte đặc biệt nhiều vùng vỏ Tuyến ức thoái biến dần từ lúc sinh tới lúc già tồn số múi chức phận + Cơ quan lymphô ngoại vi: gồm hạch lymphơ, lách, tổ chức lymphơ ống tiêu hố, họng cấu tạo hạch lymphơ có vùng vỏ tủy Các tế bào lymphô sinh sản chủ yếu nang lymphô với trung tâm mầm 1.3 Q trình tạo máu: Có nhiều lý thuyết nguồn gốc tế bào máu, có hai thuyết sinh máu đề cập nhiều là: + Thuyết nhiều nguồn: số tác giả cho rằng: nguồn gốc tế bào máu từ hai, ba nhiều loại tế bào khác sinh + Thuyết nguồn: thuyết nhiều người thừa nhận Thuyết cho tế bào máu sinh từ tế bào gốc vạn năng, tùy theo kích thích đặc hiệu mà tế bào gốc vạn biệt hoá để tạo thành tế bào có chức cần thiết Quá trình tạo máu thể theo sơ đồ sau: 146 Sơ đồ sinh máu Tế bào gốc tạo máu vạn Tế bào gốc tạo máu hướng tủy Tế bào gốc tạo máu hướng lymphô Tế bào mẹ Tế bào mẹ Tế bào mẹ Tế bào mẹ Tế bào mẹ dòng HC dòng BC dòng MTC dòng BC dịng BC hạt mơnơ toan kiềm Tế bào mẹ dịng BC hạt Ngun Ngun Ngun mơnơ MTC tủy bào NHC Tiền kiềm tủy bào Tiền mônô NHC Hậu toan tủy bào HC Lưới Tiền thân LB Nguyên LT Nguyên LB Tiền LT Tiền LB Tế bào mẹ dịng BC mơnơ Tiền Ngun NHC tủy bào NHC Tủy bào đa sắc Tiền thân LT MTC kiềm Nguyên tủy bào Tiền tủy bào Tiền tủy bào MTC Tủy bào toan Tủy bào MTC sinh TC BC nhân đũa HC BC đa nhân BC TC Lymphơ trung tính Mônô/ đại thực bào Hậu tủy bào BC nhân đũa BC đa nhân toan Hậu tủy bào BC nhân đũa BC đa nhân kiềm / tế bào mast Lymphơ T B 147 Chú thích: NHC: ngun hồng cầu; MTC: mẫu tiểu cầu; LT: lymphô-T; LB:lymphôB 1.4 Chức sinh lý máu: Máu chất dịch lưu thơng khắp thể có chức quan trọng phức tạp, bao gồm: + Hô hấp: chuyên chở oxy khí carbonic (oxy từ phổi tới tổ chức carbonic từ tổ chức tới phổi) + Dinh dưỡng: vận chuyển chất dinh dưỡng bản: chất đạm, chất béo, đường, vitamin từ ruột tới tổ chức, tế bào + Đào thải: vận chuyển chất cặn bã chuyển hoá tổ chức tới quan tiết (thận, phổi, tuyến mồ ) + Điều hồ hoạt động quan thông qua vận chuyển hormon yếu tố điều hoà thể dịch khác + Điều hoà thân nhiệt + Bảo vệ thể: thông qua chức bạch cầu, kháng thể chất khác Khối lượng máu thể chiếm 7-9% tổng trọng lượng thể, người trưởng thành có khoảng 75ml máu kg trọng lượng thể 1.5 Hình thái chức tế bào máu: 1.5.1 Hồng cầu: Hồng cầu sinh tủy xương phát triển qua nhiều giai đoạn: từ tiền nguyên HC → nguyên HC kiềm → nguyên HC đa sắc → nguyên HC toan → HC mạng lưới cuối hồng cầu trưởng thành hoạt động máu ngoại vi +Hồng cầu trưởng thành tế bào khơng nhân, hình đĩa lõm hai mặt, đường kính khoảng  Nhuộm giemsa thấy hồng cầu màu hồng, nhạt Hồng cầu chứa huyết sắc tố thành phần chức hồng cầu + Huyết sắc tố protein màu, gồm hai thành phần là: - Heme (có chứa sắt) - Globine gồm chuỗi polypeptid giống đôi một: Huyết sắc tố A : chuỗi  chuỗi  Huyết sắc tố A2 : chuỗi  chuỗi  Huyết sắc tố F : chuỗi  chuỗi  Ở người trưởng thành : HST A chiếm 95 - 99% HST A2 chiếm 1,5 - 3% HST F chiếm - 2% Chức chủ yếu hồng cầu vận chuyển oxy khí carbonic Đời sống trung bình hồng cầu khoảng 120 ngày Hồng cầu già tiêu hủy hệ thống liên võng nội mạc thể mà chủ yếu lách tủy xương Sau bị tiêu hủy, thành phần hồng cầu sắt giữ lại tủy xương tạo hồng cầu mới, heme thoái biến thành bilirubin gián tiếp gan chuyển thành bilirubin trực tiếp Một số yếu tố có tác dụng kích thích tạo hồng cầu như: erythropoietin, androgen, kích tố sinh trưởng tuyến yên số yếu tố khác: acid folic, vitamin B12, B6, sắt, protein cần thiết để tạo hồng cầu huyết sắc tố 1.5.2 Bạch cầu hạt: Dòng bạch cầu hạt sinh từ tủy xương phát triển qua nhiều giai đoạn: từ nguyên tủy bào (myeloblaste) → tiền tủy bào (promyelocyte) → tủy bào (myelocyte) 148 → hậu tủy bào (metamyelocyte) → BC đũa (segment) cuối bạch cầu đa nhân (là loại tế bào trưởng thành đảm nhiệm chức bảo vệ thể) Bạch cầu hạt trưởng thành có đời sống khoảng 5-7 ngày Bạch cầu già tiêu hủy hệ liên võng lách Nhân bạch cầu hạt trưởng thành có nhiều múi, bào tương có hạt đặc hiệu chia làm loại: + Bạch cầu đa nhân trung tính (N): bào tương có chứa hạt bụi màu hồng (khi nhuộm giemsa) Chức chủ yếu thực bào vi khuẩn vật lạ, bảo vệ thể (gọi tiểu thực bào) + Bạch cầu đa nhân toan tính (E): bào tương có chứa hạt to, trịn đều, bắt màu da cam, nhân thường có hai múi Chức chúng chưa biết đầy đủ, tăng bạch cầu toan có liên quan mật thiết tới dị ứng nhiễm ký sinh trùng + Bạch cầu đa nhân kiềm tính (B): bào tương có chứa hạt bắt màu đen sẫm, thô, to không nhau, chồng đè lên nhân Chức chúng chưa rõ ràng 1.5.3 Bạch cầu lymphô: Bạch cầu lymphô tạo từ tổ chức lymphô (hạch, lách, tuyến ức) phần từ tủy xương Đời sống lymphocyte khác nhau: có loại đời sống ngắn - ngày, có loại đời sống dài vài tháng, vài năm, có đời người Bạch cầu lymphô già bị tiêu hủy lách tổ chức võng mô Về hình thái chia ra: + Bạch cầu lymphơ nhỏ: đường kính khoảng 8-9 micromet, bào tương viền nhỏ quanh nhân + Bạch cầu lymphô to: bào tương rộng Chức chủ yếu bạch cầu lymphô tham gia vào đáp ứng miễn dịch thể Người ta chia: lymphô T đảm nhiệm chức miễn dịch tế bào, lymphô B đảm nhiệm chức miễn dịch dịch thể tức sản xuất kháng thể lưu hành 1.5.4 Bạch cầu mônô: Bạch cầu mônô tế bào to, bào tương rộng, bắt màu xanh khói, khơng hạt, có khơng bào (vacuol) Nhân cuộn khúc, cấu trúc chất nhân mái tóc uốn Bạch cầu mơnơ sản sinh từ tủy xương nguồn gốc với bạch cầu hạt Chức quan trọng chúng thực bào vi khuẩn vật lạ (do gọi đại thực bào) thơng qua bạch cầu mônô tham gia truyền đạt thông tin miễn dịch 1.5.5 Tương bào (plasmocyte): Tương bào chiếm tỷ lệ thấp máu ngoại vi (0,5-1%) Tương bào sinh từ lymphơ B có kích thích kháng nguyên đảm nhiệm chức sản xuất kháng thể lưu hành 1.5.6 Tiểu cầu: Tiểu cầu mảnh bào tương mẫu tiểu cầu, đường kính khoảng 2-3 micromet, khơng phải tế bào hồn chỉnh Tiểu cầu hình tam giác, tứ giác, hình trám, hình phẩy có chứa hạt đỏ tía Bình thường tiêu nhuộm giemsa tiểu cầu đứng thành đám to nhỏ khác mà không đứng rời rạc Đời sống tiểu cầu khoảng 7-10 ngày Tiểu cầu già bị phân hủy lách hệ thống liên võng nội mạc Chức phận chủ yếu tiểu cầu tham gia vào trình cầm máu - đơng máu thể 149 1.6 Hệ nhóm máu người: 1.6.1 Hệ thống ABO: Hệ ABO hệ nhóm kháng nguyên hồng cầu quan trọng Landsteiner phát năm 1940 Theo hệ thống kháng nguyên này, người mang bốn loại nhóm máu sau: A, B, AB O + Kháng nguyên hệ ABO: kháng nguyên H tảng hệ ABO, từ kháng nguyên H biến đổi dần thành kháng nguyên A B Tất kháng nguyên hệ ABO giống cấu tạo: - Một chuỗi peptid giống - Các sarcarit gắn quanh peptid Sự khác kháng nguyên A, B, H thay đổi thành phần sarcarit Sơ đồ cấu tạo yếu tố A, B, H hồng cầu O=O O=O - Ceramide glu gal gnac gal fuc H antigen O=O O=O O=O galnac O=O O=O - Ceramide glu gal gnac gal A antigen O=O O=O fuc O=O O=O gal O=O O=O - Ceramide glu gal gnac gal B antigen O=O O=O fuc O=O O=O  màng HC O=O Ghi chú: glu: glucose ; gal: galactose ; gnac: N-acetylglucosamine galnac: N-acetylgalactosamine ; fuc: fucose + Kháng thể hệ ABO: kháng thể tự nhiên, chất IgM nên không qua màng thai, hoạt động mạnh nhiệt độ oC 37 oC Gọi kháng thể tự nhiên chúng hình thành tồn cách tự nhiên tất chế gây miễn dịch biết Tất cá nhân có huyết kháng thể tương ứng với kháng nguyên mà hồng cầu họ khơng có - Nhóm máu A: HC có kháng ngun A, huyết có kháng thể anti B - Nhóm máu B: HC có kháng nguyên B, huyết có kháng thể anti A - Nhóm máu AB: HC có kháng ngun A B, huyết khơng có anti A anti B - Nhóm máu O: HC khơng có kháng nguyên A B, huyết có anti A anti B 150 Cho đến người ta thấy nhóm A có loại kháng nguyên khác : A1 A2 nhóm A chia làm nhóm phụ : A1 A2 nhóm AB chia nhóm phụ : A1 B A2 B Ở Việt Nam: Nhóm A chiếm 19,8% Nhóm B chiếm 26,6% Nhóm AB chiếm 4,2% Nhóm O chiếm 47,3% Ngồi kháng thể tự nhiên kể cịn có kháng thể miễn dịch sinh truyền máu, sinh đẻ Bản chất kháng thể miễn dịch IgG, có khả qua màng thai nên gây nên tai biến sinh sản 1.6.2 Hệ thống Rhesus: Người ta thấy HC người có kháng nguyên tương tự HC khỉ Macacus Rhesus Đây hệ kháng nguyên có HC (hệ ABO có tất tế bào người - hệ nhóm mơ) Nhóm Rhesus (Rh) xác định kháng ngun D cịn có kháng ngun C, c, E, e Hồng cầu có kháng nguyên D: nhóm máu Rh (+) Hồng cầu khơng có kháng ngun D: nhóm máu Rh (-) Ở Việt Nam nhóm Rh (-) hiếm, khác với người âu, Mỹ Khác với hệ ABO, người Rh (-) bình thường khơng có kháng thể tự nhiên chống Rh, kháng thể sinh truyền máu khác nhóm, sau chửa đẻ 1.6.3 Các hệ nhóm máu khác : Cịn có nhiều hệ nhóm máu khác : + Kell(K), MNSs, Duffy, Kidd: kháng thể miễn dịch hệ nhóm máu nguyên nhân gây huyết tán người truyền máu nhiều lần trẻ sơ sinh + Hệ Lewis, hệ P: kháng thể thường gây huyết tán sau truyền máu nhiều lần, không gây huyết tán trẻ sơ sinh Các anti P gặp đái huyết sắc tố lạnh 1.6.4 Hệ thống kháng nguyên BC người - HLA: Là hệ kháng nguyên mô có bạch cầu mà có tất tế bào trừ HC Gen chi phối hệ kháng nguyên nằm NST số 6.Số lượng kháng nguyên hệ HLA lớn chia làm nhóm : HLA - A có 17 kháng nguyên HLA - B có 31 kháng nguyên HLA - C có kháng nguyên HLA - D có 20 kháng nguyên, HLA - DR có 10 kháng ngun Khơng có kháng thể tự nhiên chống HLA, có kháng thể miễn dịch xuất sau truyền máu, thai nghén, sau ghép 1.6.5 Hệ thống kháng nguyên tiểu cầu: Tiểu cầu có hệ kháng nguyên hồng cầu bạch cầu cịn có kháng ngun riêng PLA1, KO4 khơng có kháng thể tự nhiên, kháng thể miễn dịch hình thành sau truyền máu, sinh đẻ Cơ chế đông - cầm máu Cầm máu (hemostatis) trình sinh lý phức tạp bao gồm toàn phản ứng xẩy sau có tổn thương mạch máu Các phản ứng nối tiếp cách nhanh chóng nhằm tạo nút cầm máu chỗ mạch máu bị tổn thương 151 nhằm ngăn ngừa chảy máu, hàn gắn vết thương, sau lập lại lưu thơng bình thường mạch máu Q trình tương tác phức tạp nhiều yếu tố: thành mạch, TC, yếu tố đông máu huyết tương Người ta chia trình cầm máu thành giai đoạn: 2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn một): Giai đoạn tạo nút TC nơi thành mạch bị tổn thương mà TC có vai trị trung tâm, ngồi có tham gia thành mạch số yếu tố huyết tương Có thể khái quát theo sơ đồ sau đây: Sơ đồ tổng quát Tổn thương thành mạch Tiểu cầu Tiếp xúc collagen Tiểu cầu dính bám, tiết Serotonin Yếu tố tổ chức Phospholipit Hệ đơng máu bị kích hoạt Co mạch ThromboxanA2, ADP Tiểu cầu ngưng tập Dòng máu Nút tiểu cầu Thrombin chậm lại Cục máu đông Fibrin Trong giai đoạn này: + Khi mạch máu bị tổn thương xảy tượng co mạch cục nhờ phản xạ thần kinh nhằm làm giảm tốc độ dòng chảy qua, ngăn ngừa máu + Tiểu cầu dính kết vào sợi collagen tổ chức liên kết nội mạc kết dính vào (ngưng tập TC) tạo nút cầm máu học nơi mạch máu bị tổn thương 152 Khi kết dính( ngưng kết), TC giải phóng nhiều yếu tố: - Yếu tố TC 1: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin - Yếu tố TC 2: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành fibrin - Yếu tố TC 3: tham gia trình hình thành thomboplastin - Yếu tố TC 4:kháng heparin - Yếu tố TC 5: tác dụng làm ngưng kết TC - Yếu tố TC 6: hay serotonin làm co mạch máu - Yếu tố TC 7: tác dụng kháng fibrinolyzin - Yếu tố TC 8: hay retractozym làm co cục máu - Yếu tố TC 9: (còn gọi S-protein) làm giảm khả thẩm thấu mao mạch Các yếu tố 1,5,7 thực chất yếu tố huyết tương bám TC, yếu tố lại có TC Như giai đoạn cầm máu ban đầu gồm hình thành nhanh nút TC nơi thành mạch bị tổn thương Giai đoạn TC giữ vai trị trung tâm có tham gia thành mạch máu số yếu tố huyết tương như: fibrinogen, fibronectin 2.2 Giai đoạn đông máu huyết tương (giai đoạn hai): + Các yếu tố đông máu: Tham gia vào giai đoạn đông máu này, chủ yếu yếu tố huyết tương Có 13 yếu tố đông máu ký hiệu chữ số La Mã Tuy nhiên ký hiệu chữ số La Mã yếu tố III, IV, VI cũ không sử dụng phát thêm số yếu tố tham gia vào giai đoạn đông máu như: prekallikrein, kininogen-trọng lượng phân tử cao Các yếu tố hoạt hố q trình đơng máu ký hiệu chữ số LaMã có thêm tiếp vị a, ví dụ: Xa Các yếu tố đông máu Yếu tố I II V VII VIII IX X XI XII XIII * * Tên gọi Nơi tổng hợp Fibrinogen Prothrombin Proaccelerin Gan Gan Gan Mẫu tiểu cầu Gan Gan, lách Proconvertin Antihaemophilic factor Chrismas factor Stuart-Power factor Rosenthal factor Hageman factor Fibrin stabilizing factor Prekallikrein High Molecular Weight Kininogen Gan Gan Gan Gan - Nửa đời sống huyết tương 3-5 ngày 2,5 ngày 0,5 Dạng hoạt động Fibrin subunit Serine protease Cofactor 0,25 0,3-0,5 Serine protease Cofactor 1,25 2,5-3,3 Serine protease Serine protease Serine protease Serine protease Transglutaminase 9-10 ngày Serine protease Cofactor 178 Thời gian Quick tỷ lệ prothrombin dùng để thăm dị yếu tố đơng máu II, V, VII X (đánh giá đông máu ngoại sinh) 5.7 Thời gian aPTT (activative partial thromboplastin time): Là test để thăm dò yếu tố XI, IX XIII tức thăm dị yếu tố đơng máu nội sinh Bình thường thời gian aPTT khoảng 50-55 giây Có thể so sánh với chứng người khoẻ (được gọi bệnh lý thời gian aPTT kéo dài so với chứng 15%) Thời gian aPTT kéo dài gặp bệnh hemophilie Cịn kéo dài thiếu hụt yếu tố XII, prekallikrein, HMWK, thiếu hụt yếu tố không gây bệnh lý xuất huyết 5.8 Định lượng fibrinogen: Bình thường fibrinogen = - 4g/l Dưới 2g/l giảm, thường gặp bệnh giảm fibrinogen bẩm sinh, xơ gan nặng, tan fibrin tiên phát, đơng máu rải rác lịng mạch 5.9 Nghiệm pháp rượu: Nguyên lý: huyết cho thêm cồn ethylic 70 o đặt C phức hợp fibrinmonomer sản phẩm thoái biến fibrin/fibrinogen trạng thái hồ tan trở nên khơng hồ tan (bị gel hoá) Nghiệm pháp rượu (+) đơng máu rải rác lịng mạch 5.10 Đàn hồi đồ cục máu (TEG- thromboelastograme): (Xem phần: số xét nghiệm huyết học sử dụng lâm sàng) 179 HỘI CHỨNG HẠCH TO Đại cương Trong thể có khoảng 500 - 600 hạch Hệ thống hạch bạch huyết nằm rải rác khắp thể từ vùng sâu trung thất, ổ bụng, dọc theo động mạch, tĩnh mạch lớn đến vùng ngoại vi cổ, nách, bẹn + Cấu trúc hạch lymphô gồm vùng: - Vùng vỏ: chứa nang lymphơ trịn, phía ngồi lymphocyte dày đặc sẫm màu Phía vùng trung tâm mầm chứa lymphoblaste xếp thưa hơn, sáng Các xoang vỏ ngoại vi bao tiếp nhận bạch huyết tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy - Vùng tủy: cấu tạo dây tủy chứa lymphocyte, chúng thành xoang cấu tạo lớp tế bào liên võng tế bào thực bào cố định + Hạch bạch huyết có chức sản xuất tế bào lymphơ đảm nhận chức miễn dịch lọc vật lạ vi khuẩn xâm nhập vào thể qua đường bạch huyết, bảo vệ thể Bình thường hạch bạch huyết ngoại vi nhỏ mềm, phương pháp lâm sàng không phát được; có bệnh, hạch bạch huyết sưng to lên nhìn thấy sờ thấy Khám lâm sàng 2.1 Nguyên tắc: Khi thăm khám lâm sàng hệ thống hạch bạch huyết ngoại vi cần tuân thủ nguyên tắc sau : + Thăm khám có hệ thống từ vùng đầu cổ tới vùng bẹn, khoeo chân + Kết hợp vừa nhìn ,vừa sờ nắn hỏi + Các cân, người bệnh vùng định khám phải tư chùng + Khơng dùng ngón tay để sờ nắn mà phải dùng nhiều ngón phát xác tính chất hạch 2.2 Các vị trí hạch ngoại vi cần thăm khám: Khi có bệnh hạch bạch huyết ngoại vi thường sưng to vị trí sau: + Vùng chẩm, trước sau tai, cạnh xương chũm + Vùng dọc theo bờ trước sau ức- đòn- chũm + Vùng hàm, cằm + Vùng hố đòn đòn + Vùng hố nách + Vùng khuỷu tay dọc theo bờ nhị đầu + Vùng bẹn - Vùng khoeo chân Hạch sâu: hạch trung thất, ổ bụng, dọc theo động mạch chủ bụng phát biện pháp cận lâm sàng (X quang, lymphography, CT, siêu âm, cộng hưởng từ ) mổ thăm dị 2.3 Các tính chất hạch cần phát qua thăm khám lâm sàng: * Vị trí hạch: + Hạch vùng sau ức- đòn- chũm: thường hạch lao 180 + Hạch sau tai, xương chũm: di K vòm + Hạch hố thượng đòn: Hodgkin, lao, di K phế quản, K dày (thượng đòn trái) + Hạch bẹn: bệnh hoa liễu * Số lượng hạch: + Lúc đầu hạch, sau nhiều lan rộng: hạch Hodgkin, u lymphơ ác tính non Hodgkin + Hạch nhiều từ đầu: bệnh bạch cầu lymphơ cấp , mạn * Kích thước hạch: - Hạch nhỏ hạt đỗ xanh: hạch thể tạng - Hạch to nhót, quýt hay to thường hạch ác tính * Mật độ hạch: + Hạch mềm: viêm cấp, lao + Hạch nhũn: hoá mủ, bã đậu + Hạch chắc: bệnh bạch cầu, Hodgkin, non-Hodgkin (NHL) + Hạch rắn: di K + Hạch lao: mật độ hạch không đồng đều, rắn (vơi hố, xơ hố), mền (viêm lao), nhũn (bã đậu) * Mức độ di động: + Hạch di động dễ dàng: hạch viêm mãn, hạch thể tạng, hạch bệnh bạch cầu, Hodgkin, u lymphơ ác tính non- Hodgkin + Hạch di động: dính vào da (bệnh u lymphơ ác tính non - Hodgkin), dính vào tổ chức da (hạch K di căn, bệnh Hodgkin, u lymphơ ác tính non Hodgkin ), dính vào thành khối (hạch Hodgkin, u lymphơ ác tính nonHodgkin, hạch lao ) * Đau: + Đau tăng sờ nắn (hạch viêm cấp), đau tự nhiên đau tăng đêm (hạch ác tính, di căn) + Khơng đau: hạch thể tạng, viêm mãn, bệnh bạch cầu, hạch ác tính thời kỳ đầu * Sự biến đổi da phủ ngồi hạch: Chú ý tính chất: nóng, hồng đỏ (hạch viêm cấp), tím đỏ (bệnh u lymphơ ác tính non - Hodgkin), lt, lỗ dị, sẹo (lao, giang mai, hạ cam ) * Sự phát triển hạch: + Nhanh hay chậm: hạch ác tính thường phát triển nhanh, hạch lành tính thường phát triển chậm + Thành đợt hay liên tục: hạch bệnh Hodgkin thường phát triển thành đợt kèm theo triệu chứng toàn thân + Mối liên quan với triêu chứng tồn thân khác như: sốt, gầy sút cân, mồ trộm, ngứa, chảy máu, thiếu máu, gan lách to 2.4 Thao tác khám hạch vùng đầu, cổ: Bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, đầu quay sang bên Một tay thầy thuốc đặt lên đỉnh đầu người bệnh để giữ cho đầu tư thế, tay khác sờ nắn: vùng chẩm, quanh xương chũm, trước tai, sau tai, dọc theo bờ trước, bờ sau ức- đòn- chũm, hố thượng đòn, vùng cằm, hàm Chú ý khám hạch vùng cằm, hàm đầu bệnh nhân phải cúi xuống để chùng cổ, ngón tay 181 thầy thuốc tựa lên phía má, bốn ngón cịn lại móc sâu vào vùng hàm, cằm tìm hạch Người thầy thuốc phải vừa sờ nắn tìm hạch xác định tính chất hạch, vừa nhìn xem da phía ngồi hạch có biến đổi khơng, vừa hỏi xem phát triển hạch 2.5 Khám hạch hố nách: Bệnh nhân ngồi đứng đối diện với thầy thuốc xoay nghiêng 45 Thầy thuốc dùng tay cầm lấy cổ tay người bệnh dạng tạo góc nách khoảng 60 - 900 ; sau để bàn tay cịn lại áp sát vào hố nách, dùng ngón tay day tìm hạch phát tính chất hạch Bệnh nhân để hai tay lên đầu, thầy thuốc ngồi đứng đối diện dùng hai tay sờ nắn hai hố nách tìm hạch 2.6 Khám hạch khuỷu tay, bờ nhị đầu: Bệnh nhân đứng ngồi đối diện với thầy thuốc, tay duỗi ngửa Thầy thuốc tay cầm cổ tay bệnh nhân, tay sờ nắn vùng mỏm ròng rọc, mỏn lồi cầu dọc theo bờ nhị đầu cánh tay Chú ý cần phân biệt với u dây thần kinh trụ gặp bệnh phong, trường hợp dây thần kinh trụ sờ dây thừng, u nút thắt dây bàn tay co quắp hình vuốt trụ 2.7 Thao tác khám hạch tư bệnh nhân nằm: + Khám hạch vùng bẹn: - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng - Thầy thuốc đứng bên phải bên trái, tay trái bộc lộ vùng khám tay, phải nắn vùng nếp bẹn vùng tam giác Scarpar tìm hạch.Khám bên + Khám hạch vùng khoeo chân: - Bệnh nhân nằm ngửa, khám bên chân bên co lại tạo góc 120 khoeo -Thầy thuốc tay giữ cẳng chân bệnh nhân, tay sờ nắn khoeo chân tìm hạch (phải sờ tồn vùng trám khoeo) Các biện pháp cận lâm sàng Các biện pháp cận lâm sàng thường áp dụng để phát hạch nằm vùng sâu thể như: hạch trung thất, ổ bụng 3.1 Chụp X quang (XQ): thường chụp phổi trung thất Cần chụp tư thẳng nghiêng Có thể chụp XQ xương vùng có đau xương nhiều để tìm hình ảnh: u xương, khuyết xương, lỗng xương gặp số bệnh lý hạch 3.2 Chụp cắt lớp điện toán (CT): Thường sử dụng phim X quang thường nghi ngờ có hạch trung thất, để phát hạch ổ bụng, di não 3.3 Chụp bạch mạch (lymphography): Chụp bạch mạch phát phần lớn hạch sâu tứ chi, dọc theo động-tĩnh mạch chủ Đây thủ thuật cần phải làm để xác định giai đoạn lâm sàng bệnh Hodgkin bệnh u lymphơ ác tính non- Hodgkin 3.4 Siêu âm: Thường dùng siêu âm để phát chẩn đoán phân biệt hạch ổ bụng với u tạng khác 3.5 Chọc hạch làm hạch đồ: 182 Là biện pháp dễ làm có giá trị để xác định bệnh lý hạch to + Hạch đồ bình thường: 90 - 98% lymphocyte < 3% lymphoblaste prolymphocyte < 1% tế bào lưới võng < 4% monocyte tổ chức bào < 2% plasmoblaste plasmocyte Ngồi cịn có số bạch cầu trung tính, toan tính máu ngoại vi lẫn vào chọc hạch + Hạch đồ bệnh lý : - Nhiều bạch cầu trung tính, bạch cầu trung tính thối hố, đại thực bào: gặp hạch viêm cấp - Có tế bào Langhangs, tế bào dạng biểu mô (bán liên), chất bã đậu gặp hạch lao - Có tế bào Sternberg, với tế bào N, E, tương bào, tế bào lymphô: thường gặp bệnh Hodgkin - Nhiều plasmoblaste, plasmocyte bất thường: gặp bệnh Kahler - Nhiều tế bào lymphoblaste quái dị: bệnh u lymphô ác tính non-Hodgkin - Nhiều leucoblaste gặp bệnh bạch cầu cấp - Có cụm tế bào hình thái bất thường (không phải tế bào hạch) gặp bệnh di K 3.6 Sinh thiết hạch: Sinh thiết hạch xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán định bệnh lý hạch, thiết phải làm hạch đồ khơng cho hình ảnh điển hình 3.7 Xét nghiệm huyết học: Cần làm xét nghiệm huyết học nghi ngờ hạch bệnh truyền nhiễm, hoa liễu như: HIV (AIDS), BW (giang mai), PPD (tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm) Tóm lại: thăm khám hệ thống hạch bạch huyết việc làm bắt buộc người thầy thuốc khám bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh máu, bệnh truyền nhiễm, ung thư bệnh nhi Cần phải khám cách hệ thống kỹ lưỡng phát hạch tính chất bệnh giai đoạn khu trú hạch nhỏ Các bệnh thường có hạch to 4.1 Hạch viêm cấp nhiễm trùng lân cận: + Nhiễm trùng vùng da đầu: thường có hạch to vùng chẩm + Viêm họng, amydal, miệng: hạch to vùng hàm, cằm Chú ý: hạch vùng cần phân biệt với viêm tuyến nước bọt, bướu giáp lạc chỗ + Nhọt viêm cấp vùng bàn chân, cẳng chân, đùi: hạch to bẹn + Nhọt viêm cấp vùng bàn tay, cẳng, cánh tay vùng ngực: hạch sưng vùng nách Nói chung hạch viêm cấp thường đau, đau tăng sờ nắn, mềm, di động được, vùng da phủ hạch hồng đỏ, nóng; có sờ mềm nhũn hoá mủ 4.2 Hạch viêm cấp số bệnh truyền nhiễm: 183 + Bạch hầu: hạch sưng to từ phát bệnh, chủ yếu hạch hàm, chắc, đau, di động, da khơng nóng đỏ thường nề tổ chức da trường hợp nặng + Sởi: hạch to tồn thân + Dịch hạch thể hạch: hạch khu trú chủ yếu bẹn, đau, sưng to nhanh, chắc, di động viêm quanh hạch, da phủ ngồi nóng đỏ Hạch hố mủ trở thành mềm nhũn, loét vỡ chảy mủ + Xoắn khuẩn lepto: hạch sưng đau từ phát bệnh, chắc, dễ di động + Tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm: thường có hạch to sau tai, khơng đau, kèm theo sốt viêm họng Hạch to đơn sốt thường toxoplasma gondii, hạch to kèm theo sốt viêm họng thường EBV 4.3 Hạch to bệnh hoa liễu: - Giang mai (thời kỳ I): hạch thường có to bẹn, chắc, khơng đau, khơng mưng mủ, có chance giang mai Chọc hạch soi với kính hiển vi đen thấy xoắn trùng giang mai + Hạ cam: hạch xuất sau - tuần vùng bẹn có chance, nóng, sờ lùng nhùng (mủ), đau Hạch dễ vỡ gây loét Có thể tìm trực khuẩn Ducreyi + Nicolas - Favre: hạch vùng bẹn, lúc đầu ít, sau phát triển nhiều hai bên, viêm tổ chức xung quanh hạch, hạch dính vào thành mảng cứng, giai đoạn muộn hạch hố mủ dị mủ ngồi thành lỗ trơng hương sen 4.4 Hạch lao: Hạch lao thường hai bên cổ, sau ức- địn- chũm, nơi khác Hạch lao thường bố trí thành chuỗi to nhỏ khơng nhau, có khuynh hướng dính vào tổ chức xung quanh viêm quanh hạch Hạch không đau mật độ hạch thường không đồng (cái mềm, chắc, rắn, nhũn) Chọc hạch sinh thiết hạch thấy tổ chức bã đậu, tế bào dạng biểu mơ, tế bào Langhangs, nang lao 4.5 Hạch ác tính: + Hạch bệnh Hodgkin: thường lúc đầu xuất vùng cổ, thượng đòn (trái nhiều phải) sau lan tồn thân Hạch di động, có dính vào thành chùm, đơi hạch xuất sau to hạch xuất trước Hạch phát triển thành đợt thường kèm theo triệu chứng toàn thân như: sốt, mồ hôi trộm, gầy sút cân, ngứa + Hạch bệnh non-Hodgkin lymphoma (NHL): vị trí xuất hạch lúc đầu nơi nào: cổ, nách, bẹn hay hạch ổ bụng, mật độ rắn Hạch xuất to dần không thành đợt, hay xâm lấn chèn ép gây đau + Hạch di K: hạch di từ ung thư tạng thường nằm đường dẫn lưu bạch huyết tạng đó, thí dụ : hạch thượng địn trái K dày; hạch góc hố thượng đòn K phế quản, hạch cạnh xương chũm thường di K vòm họng; hạch nách di K vú Tính chất chung hạch di ung thư rắn thường dính chặt vào tổ chức xung quanh + Hạch bệnh bạch cầu: thường có nhiều nơi thể, chắc, di dộng dễ dàng, không đau Triệu chứng hạch to thường kèm với gan lách to, đau xương khớp, thiếu máu nhiễm khuẩn Chẩn đoán định dựa vào huyết đồ tủy đồ Tóm lại: hạch to triệu chứng thường gặp lâm sàng, cần phải thăm khám kỹ lưỡng áp dụng biện pháp cận lâm sàng cần thiết theo định hướng lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân điều trị có hiệu 184 Nói chung hạch lành tính thường gặp trẻ em, tuổi trẻ, thường nhiễm vi khuẩn, vi rus cấp mãn tính, đặc hiệu hay khơng đặc hiệu, hạch thường mềm chắc, kích thước nhỏ, thường có ngoại vi có sâu, hạch phát triển chậm dấu hiệu tồn thân Hạch ác tính thường gặp người già, trung niên, có tuổi trẻ Hạch thường rắn chắc, di động, đau xâm lấn, hay có hạch sâu, phát triển nhanh, thể suy sụp 185 HỘI CHỨNG LÁCH TO Đại cương 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu lách: + Lách tạng nhỏ, trọng lượng khoảng 120 - 150g, nằm sâu ổ bụng, núp vịm hồnh trái Bình thường khơng thể sờ thấy lách Hình chiếu lách thành ngực hay nói cách khác diện đục sinh lý lách có trục dọc theo xương sườn X bên trái Giới hạn - nằm khoảng xương sườn IX - XI Cực sau lách cách đường gai sống - 4cm, cực trước gần sát đường nách sau + Cuống lách cấu tạo tĩnh mạch, động mạch lách, bạch mạch thần kinh lách xếp thành tầng từ xuống Tĩnh mạch lách đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa + Lách bao vỏ liên kết trơn + Lách liên quan với góc trái đại tràng ngang phía dưới; với bờ cong lớn túi dày, thùy trái gan phía trước; với thận tuyến thượng thận trái phía sau với thân tụy phía Khi phát lách to cần phân biệt với u tạng kể + Lách có cấu trúc đặc biệt, kết hợp chặt chẽ tổ chức lymphô, gọi tủy trắng tổ chức huyết quản, gọi tủy đỏ Như lách quan lymphô huyết quản - Tổ chức lymphô (tủy trắng) bao bọc nhánh động mạch (bao lymphoid) phình lên chỗ thành nốt (nodule) tạo nên tiểu thể Malpighi Tại lymphocyte nằm mắt lưới sợi reticulin, nút lưới sợi có tế bào liên võng bám vào Động mạch trung tâm tiểu thể Malpighi chạy từ trung tâm sáng toả nhánh đổ vào tủy đỏ Tủy đỏ bao gồm xoang mạch ngăn cách dây Billroth, bao gồm sợi reticulin dày đặc nhiều tế bào liên võng, có hồng cầu, lymphocyte, tổ chức bào đại thực bào Các xoang thực chất mao mạch rộng lòng, thành xoang mạch cấu tạo lớp tế bào nội mạc không tiếp liền tạo nên nhiều khe hở, tế bào nội mạc nằm lưới sợi reticulin chạy dọc vòng trịn tạo vách ngăn thưa thống 1.2 Lách có chức sinh lý sau: + Tham gia sản xuất tế bào lymphô giai đoạn bào thai lách sản xuất bạch cầu hạt, hồng cầu, tiểu cầu + Phá hủy tế bào máu già cỗi, giữ lại sắt, protein chất cần thiết để tạo tế bào máu - Dự trữ máu cho thể Khi lách co vào giãn tham gia điều hoà khối lượng máu khối lượng tế bào máu tuần hồn + Lách cịn tham gia chống nhiễm trùng cho thể cách lọc vi khuẩn vật lạ máu Thao tác khám lách 2.1 Thao tác khám lách với tư bệnh nhân nằm ngửa: 2.1.1 Tư bệnh nhân thầy thuốc: + Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng, hai chân co 45 o, đầu quay bên trái, thở sâu bụng 186 + Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, bộc lộ vùng khám: kéo áo bệnh nhân lên sát đường vú, quần kéo sát xuống gai chậu trước 2.1.2 Kiểm tra xem lách có to khơng xác định giới hạn lách : + Tay trái thầy thuốc để áp mạng sườn trái bệnh nhân, tay phải áp lòng bàn tay vào bụng bệnh nhân sờ theo nhịp thở lần lượt: - Từ hố chậu phải hướng lên hạ sườn trái - Tiếp theo từ hạ sườn phải sang hạ sườn trái - Cuối từ hố chậu trái lên hạ sườn trái + Sờ nhẹ nhàng, liên tục, ý không nhấc hẳn bàn tay khỏi thành bụng Nếu lách to, bờ lách chạm vào ngón tay thầy thuốc theo nhịp thở, cần đánh dấu vị trí sờ thấy thành bụng + Từ điểm đánh dấu người ta vẽ giới hạn lách thành bụng Thông thường lách to theo đường nách - rốn Khi lách to theo hướng sang phải người ta gọi lách ngang, trường hợp cần phân biệt kỹ với thùy trái gan Một số trường hợp lách to theo hướng xuống hố chậu trái, nên người ta gọi lách dọc 2.1.3 Cách xác định độ lớn lách: Điểm xa giới hạn lách thành bụng so với bờ sườn trái cực trước lách Từ cực trước kẻ đường vuông góc với bờ sườn trái, chiều dài đường tính cm độ lớn lách thành bụng Sau gõ từ cực trước dọc sau theo xương sườn X liên sườn IX bên trái, giới hạn vùng đục lách vùng vang phổi cực sau lách Nối cực trước với cực sau trục dọc lách Cần phải đo chiều dài trục tính cm Cuối cần gõ theo đường nách bên trái từ xuống để xác định diện đục lách thành ngực 2.1.4 Xác định tính chất lách: Dùng bàn tay sờ dọc theo giới hạn lách, nhiều trường hợp lách to sờ thấy bờ cưa Tiếp theo day nhẹ bề mặt lách xem có nhẵn hay sần sùi u cục Đồng thời ấn nhẹ xem lách mềm hay chắc, rắn có đau khơng Sau kiểm tra lại tính chất di động theo nhịp thở lách dùng hai bàn tay kiểm tra xem có di động sang phía khơng (để phân biệt với số u ổ bụng) Cuối kiểm tra dấu hiệu chạm thắt lưng để phân biệt với u phúc mạc thận to 2.2 Thao tác khám lách với tư bệnh nhân nằm nghiêng: Khi thầy thuốc không sờ thấy lách tư nằm bệnh nhân ngửa phải khám với tư nằm nghiêng tư lách đổ trước xuống nhiều Bệnh nhân nằm nghiêng phải, chân phải duỗi, chân trái co tay để lên đầu 2.2.1 Sờ lách: Tay trái thầy thuốc để mạng sườn trái bệnh nhân ấn nhẹ, bàn tay phải áp sát vào thành bụng bảo bệnh nhân thở sâu bụng, sau thầy thuốc ấn đầu ngón tay sâu bờ sườn trái thở ra, thở vào lách to chạm vào ngón tay thầy thuốc Cũng dùng tay phải móc sâu vào bờ sườn trái để kiểm tra lách Phải làm làm lại - lần để cảm giác xác lách 2.2.2 Gõ lách: Gõ dọc theo xương sườn X gian sườn IX - X trái, từ gai sống trước Giao điểm vùng vang phổi vùng đục lách cực sau giới hạn sau lách, 187 cần đánh dấu lại Tiếp theo, giao điểm vùng đục lách vùng vang phổi cực trước giới hạn trước lách, cần đánh dấu lại Nếu giới hạn trước diện đục lách vượt qua đường nách sau xác định lách có to 2.3 Nghe lách: Trường hợp xác định lách to, cần phải nghe lách; vùng nghe lách toàn diện đục lách phần lách to thành bụng Khi nghe cần ý phát hiện: có tiếng thổi hay khơng? (trường hợp thơng động- tĩnh mạch), có tiếng cọ màng lách hay không? Tiếng cọ màng lách xuất viêm quanh lách (ta nghe thấy sột soạt xé vải) Chẩn đoán lách to Qua thăm khám lâm sàng người thầy thuốc phải xác định được: + Có lách to khơng ? lách to thường có đặc tính lâm sàng sau: - Sờ thấy vùng hạ sườn trá - Sờ thấy bờ cưa (khi lách to nhiều) - Di động theo nhịp thở, không di động tự phía - Gõ đục vùng đục liên tục với vùng đục sinh lý lách - Dấu hiệu chạm thắt lưng âm tính - Các tính chất khác lách như: mật độ hay mềm, bề mặt nhẵn hay có u cục, có đau hay khơng đau Chẩn đốn phân biệt Lách to cần phân biệt với: - U góc đại tràng trái: khối u thường trịn, di động phía, khơng di động theo nhịp thở, gõ thường vang Lâm sàng có hội chứng bán tắc ruột (Koenig) Cần chụp khung đại tràng cản quang để xác định - Thận trái to: khối u nằm sâu, dấu hiệu chạm thắt lưng (+), gõ vang (do phía trước có ruột), khơng di động theo nhịp thở Cần siêu âm để xác định, chụp bơm sau phúc mạc, chụp thận thuốc tĩnh mạch, CT - U tuyến thượng thận trái: lâm sàng có triệu chứng tăng huyết áp Sờ khối u giống u thận Cần siêu âm, chụp bơm sau phúc mạc, CT để xác định - U dày: thường nằm thượng vị, không di động theo nhịp thở Lâm sàng có rối loạn tiêu hố Cần chụp dày, soi sinh thiết dày để xác định - U thùy trái gan: gõ đục liên tục với vùng đục gan Cần siêu âm soi ổ bụng để xác định Ngồi cịn cần phân biệt với u tuỵ, u mạc treo Các bệnh thường có lách to (chẩn đốn ngun nhân) 5.1 Các bệnh truyền nhiễm, ký sinh trùng viêm: - Sốt rét: bệnh phổ biến gây lách to nước ta Nếu sốt rét tiên phát thường lách to vừa phải Nếu sốt rét tái phát dai dẳng lách to Những người sống lâu vùng sốt rét lưu hành nặng dù khơng có biểu sốt rét lách to Vì bệnh nhân có lách to lại có tiền sử sốt rét vùng sốt rét lưu hành thiết phải kiểm tra kỹ ký sinh trùng sốt rét máu - Bệnh Kala - azar: ký sinh trùng Leishmania, lách to, tăng bạch cầu đơn nhân máu Cần phải chọc tủy, chọc lách để tìm ký sinh trùng 188 - Lao lách: lách to vừa phải đau Có hội chứng nhiễm độc lao Có thể kết hợp lao gan, X quang ổ bụng thấy nốt vơi hoá Cần soi ổ bụng, siêu âm lách, gan chọc sinh thiết gan, lách để có chẩn đốn xác định - Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, osler lách thường to ít, mềm, đau Lâm sàng thường có sốt kéo dài, suy kiệt, rối loạn tiêu hoá, tim mạch Những trường hợp thiết phải cấy máu nhiều lần, làm phản ứng huyết (thương hàn), siêu âm tim (osler) - Một số bệnh nhiễm virus có lách to Đặc biệt, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm lách to kèm theo hạch to sốt, máu xuất nhiều bạch cầu đơn nhân lymphơ kích thích Cần làm phản ứng huyết PBD (Paul Bunnell Davidsohn) để chẩn đoán xác định - Bệnh lý tự miễn có lách to vừa phải: + Lupus ban đỏ (LED): sốt kéo dài, tổn thương đa quan, ban cánh bướm, tế bào hargraves (+), kháng thể kháng nhân (+) + Hội chứng Felty: viêm khớp dạng thấp trẻ em, có lách to 5.2 Lách to bệnh máu quan tạo máu: - Bệnh bạch cầu tủy mạn: lách to, thường rốn bạch cầu tăng cao, máu xuất giai đoạn phát triển dòng bạch cầu hạt từ non đến trưởng thành, nhiễm sắc thể Ph1 (+) - Bệnh bạch cầu lymphô mạn: lách to 50% trường hợp Hạch to toàn thân, đối xứng Bạch cầu tăng vừa phải, tỷ lệ lymphocyte cao Tình trạng thâm ngấm lymphơ tủy xương quan phủ tạng Thường gặp người 50 tuổi - Bệnh bạch cầu cấp: lách to rõ thể lymphơ, to khơng to thể tủy, kèm theo gan to, đau xương ức, thiếu máu, chảy máu, sốt, nhiễm khuẩn, tỷ lệ blaste tủy > 30% - Thiếu máu huyết tán: Huyết tán cấp tính hậu phát thường lách to đau, kèm theo thiếu máu vàng da nặng Huyết tán mạn tính bẩm sinh thường lách to kèm theo gan to, biến đổi xương, thiếu máu có nhẹ vừa phải, vàng da - Bệnh đa hồng cầu: da hồng đỏ, đặc biệt da mặt, niêm mạc miệng, kết mạc mắt đỏ tươi, nhiều tia huyết quản, lách to vừa phải Xét nghiệm hồng cầu tăng cao, hematocrit tăng, thể tích khối hồng cầu tồn thể tăng rõ - Cường lách: lách to giai đoạn đầu, to vừa phải vào giai đoạn sau, thường không đau, không sốt, không vàng da, xét nghiệm máu giảm ba dịng: hồng cầu lưới máu ngoại vi tăng Tủy giầu tế bào tăng sinh phản ứng mạnh hồng cầu Trong trường hợp cần làm thêm xét nghiệm đời sống hồng cầu, số lách/gan, lách/máu, lách/tim, để xác định 5.3 Lách to bệnh hệ thống tĩnh mạch cửa: - Xơ gan: lách thường to vừa phải, có to kèm theo hội chứng suy chức gan Cần siêu âm, soi ổ bụng, sinh thiết gan để xác định - Bệnh Banti (xơ lách nguyên phát): lách to đơn độc kéo dài kèm theo dấu hiệu cường chức lách (giảm tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới tăng, tủy xương giầu tế bào) Sau vài năm tiến triển có gan to xơ gan - Các trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa khác có lách to: Trên gan: 189 + Viêm màng tim co thắt + Hội chứng Budd Chiarri (tắc tĩnh mạch gan) Dưới gan: + Tắc tĩnh mạch cửa + Hội chứng Banti (xơ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa trước, sau xơ lách) 5.4 U, nang lách: + U lành: - U máu - Nang sau chấn thương vỡ lách bao: có tiền sử chấn thương vùng lách, đau âm ỉ kéo dài mạng sườn trái lan lên nách, sốt + U ác: Ung thư nguyên phát lách thường đau nhiều, lách sờ cứng chắc, xù xì , sút cân nhanh 5.5 Bệnh rối loạn chuyển hoá: bệnh Gaucher (rối loạn chuyển hoá glycozylxeramid), bệnh Niemann-Pick (rối loạn chuyển hoá sphingomyelin) thường có lách to to Tóm lại: lách to triệu chứng lâm sàng hay gặp nhiều bệnh nội - ngoại khoa Muốn chẩn đốn xác lách to ngun nhân phải thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng phải kết hợp với biện pháp cận lâm sàng thích hợp khác 190 HỘI CHỨNG TAN MÁU Định nghĩa Hội chứng tan máu (còn gọi huyết tán) tình trạng hồng cầu vỡ nhanh, nhiều so với mức vỡ sinh lý hồng cầu đời sống hồng cầu bị ngắn lại Bình thường khoảng 1% tổng số hồng cầu (chủ yếu hồng cầu già) thể chết (gọi tan máu sinh lý) tương ứng có số lượng hồng cầu sinh từ tủy xương để bù lại Do nhiều nguyên nhân, số lượng hồng cầu chết nhiều gây huyết tán bệnh lý Nếu huyết tán nhiều kéo dài, tủy xương không sản xuất kịp hồng cầu để bù đắp, thể bị thiếu máu thiếu máu gọi thiếu máu tan máu Cần ý: tủy xương có khả bù đắp gấp lần bình thường, nên số bệnh nhân có tan máu chưa có triệu chứng thiếu máu người bị tan máu cấp tính, thể trải qua giai đoạn suy tủy tạm thời Cơ chế bệnh sinh tan máu Sự tồn hồng cầu phụ thuộc vào độ nhớt tính dẻo dai màng hồng cầu; tỷ lệ diện tích thể tích hồng cầu; nồng độ huyết sắc tố (hemoglobin) hồng cầu; men chuyển hoá glucoza, chuyển hoá nucleotid hồng cầu nhiều nguyên nhân khác nhau, hồng cầu bị tan vỡ, đời sống hồng cầu bị rút ngắn lại (bình thường 120 ngày) Hồng cầu bị tan vỡ theo hai chế: - Tan máu lòng mạch: thường gặp hồng cầu có hình thái khơng bình thường, tác nhân bám vào màng phá vỡ hồng cầu Hồng cầu bị vỡ giải phóng huyết sắc tố tự máu, phần đào thải qua thận (gây huyết sắc tố niệu), phần gan chuyển hoá tạo bilirubin - Tan máu tổ chức: hồng cầu bị tan vỡ lách, gan tổ chức liên võng Nguyên nhân hay gặp hồng cầu có biến đổi hình thái trạng thái bị ngưng kết dễ bị bắt giữ đại thực bào tế bào có thẩm quyền miễn dịch tổ chức liên võng, gan lách thường khơng có huyết sắc tố tự máu, bilirubin máu khơng tăng, gan lách to Phân loại tan máu Có thể xếp loại hội chứng tan máu theo nguyên nhân theo chế bệnh sinh Tuy nhiên, theo cách kết tan máu bẩm sinh, nguyên nhân bệnh bên hồng cầu; tan máu mắc phải, nguyên nhân bệnh hồng cầu 3.1 Tan máu nguyên nhân hồng cầu: Thường gặp bệnh lý tan máu di truyền, bẩm sinh 3.1.1 Do bất thường màng hồng cầu: - Bệnh hồng cầu nhỏ Minkowski-Chaufard: bệnh di truyền, sức bền hồng cầu giảm, hồng cầu hình bi - Bệnh hồng cầu hình gai, hình thoi - Bệnh huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm 3.1.2 Do bất thường men hồng cầu: 191 - Thiếu men G6PD (glucoza-6-photphat-dehydrogenaza): thường tan máu sau dùng thuốc (đặc biệt quinin) - Thiếu men pyruvatkinaza (PK); thiếu men q trình thối hố glucoza - Thiếu men gluthation reductaza 3.1.3 Do bất thường huyết sắc tố: - Do bất thường số lượng chuỗi polypeptid globin huyết sắc tố: + Bệnh beta-thalassemie (bệnh huyết sắc tố F huyết sắc tố A2 ) Thể nặng: đồng hợp tử (bệnh Colley) Thể nhẹ: dị hợp tử (bệnh Rieth- Greppi- Michel) + Bệnh anpha-thalasemi (bệnh huyết sắc tố H) - Do bất thường chất lượng rối loạn cấu trúc chuỗi polypeptid globin huyết sắc tố + Bệnh hồng cầu hình bia (HbS ) + Các bệnh huyết sắc tố khác (HbC, HbD, HbE, HbG ) 3.2 Tan máu ngun nhân ngồi hồng cầu: 3.2.1 Nhóm khơng miễn dịch: - Do nhiễm độc thuốc (chống sốt rét, nitrit, sulfamid ) hoá chất (benzen, toluen, TNT ), sản phẩm từ thực vật (nấm độc ) động vật (nọc rắn ), nhiệt độ (bỏng nóng hay bỏng lạnh) - Do nhiễm trùng ký sinh trùng: nhiễm khuẩn huyết (liên cầu khuẩn tan huyết, tụ cầu ), ký sinh trùng (sốt rét ) - Do nguyên nhân khác: tan máu học tim nhân tạo, tuần hoàn thể, van tim nhân tạo 3.2.2 Nhóm miễn dịch: - Tan máu miễn dịch đồng miễn dịch: Truyền nhầm nhóm máu Bất đồng máu mẹ hệ ABO, hệ Rh - Tan máu miễn dịch tự miễn dịch Triệu chứng chung hội chứng tan máu 4.1 Triệu chứng lâm sàng: - Hội chứng thiếu máu: tùy theo nguyên nhân chế bệnh sinh, tình trạng thiếu máu diễn từ từ đột ngột thường có tính chất đẳng sắc Mức độ thiếu máu nặng hay nhẹ phụ thuộc vào tan máu nhiều ít, bệnh nhân cảm thấy khó chịu, nhức đầu, bồn chồn, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, giảm sức lao động, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở hay nhiều, rối loạn tiêu hoá Khám thấy dấu hiệu thiếu máu như: da xanh, niêm mạc nhợt, biến đổi lơng tóc, móng, nhịp tim nhanh thấy tiếng thổi tâm thu năng, lưỡi nhợt cịn gai lưỡi - Có hội chứng vàng da, vàng da nhiều hay phụ thuộc mức độ tan máu nhiều hay ít, da màu vàng rơm khơng kèm theo ngứa; nước tiểu mầu vàng sẫm phân sẫm màu - Lách to: thường gặp; to nhiều hay ít, đau nhiều khơng đau phụ thuộc nguyên nhân diễn biến tan máu, lách thường có mật độ mềm tan máu cấp - Bệnh nhân khơng sốt, sốt nhẹ tan máu mạn có sốt cao dội tan máu cấp Ngoài có gan to (hay gặp tan máu bẩm sinh), tắc tĩnh mạch 4.2 Triệu chứng xét nghiệm: 192 4.2.1 Các triệu chứng phân huỷ hồng cầu mức: - Số lượng hồng cầu lượng huyết sắc tố máu giảm; hồng cầu bình thường đẳng sắc ( số hồng cầu nằm mức bình thường); gặp hồng cầu to, khơng đồng có hạt ưa kiềm (thường thấy tan máu bẩm sinh) - Bilirubin gián tiếp hemoglobin tự tăng máu, haptoglobin máu giảm; stercobilin phân tăng (bình thường khoảng từ 200-300mg/ 24 giờ); urobilin nước tiểu tăng, thấy hemosiderin niệu - Sắt huyết tăng, bình thường huyết tán nhẹ hay tủy xương tăng cường hoạt động - Đời sống hồng cầu giảm, xét nghiệm nửa đời sống hồng cầu đồng vị phóng xạ crơm 51 có T1/2 giảm (bình thường 30  ngày); sức bền hồng cầu giảm hay tăng tuỳ theo nguyên nhân, thường gặp giảm, tăng bệnh thalassemi - Giải phẫu bệnh: Lách to gấp 1,5 -2 lần bình thường, xung huyết có nhiều đại thực bào, ứ đọng nhiều hemosiderin; gan có nhiều đại thực bào ứ đọng hemosiderin; tủy xương xung huyết, có nhiều đại thực bào, tăng sinh nguyên hồng cầu ứ đọng hemosiderin; thận có biểu thối hoá ống thận( hay gặp tan máu truyền nhầm nhóm máu tan máu bẩm sinh) 4.2.2 Các triệu chứng tủy xương tăng hoạt động: - Hồng cầu lưới tăng (có thể lớn 30%, khoảng 50-100G/l) - Có nguyên hồng cầu máu ngoại vi, thường dạng đa sắc toan - Tủy xương tăng sinh mạnh, nguyên hồng cầu tủy lớn 30-40% chủ yếu nguyên hồng cầu đa sắc toan Triệu chứng tan máu cấp Do hồng cầu vỡ nhanh, nhiều nên sở triệu chứng chung tan máu cấp thường có: 5.1 Triệu chứng lâm sàng: - Sốt cao rét run - Thiếu máu đột ngột tăng nhanh - Đau bụng, đau vùng thắt lưng dội - Vàng da, niêm mạc tăng lên rõ rệt - Lách to nhanh, đau nhiều - Nước tiểu đỏ nâu, để vài sau trở thành màu đen đục (do có huyết sắc tố tự nước tiểu) - Có thể có chống truỵ tim mạch, thiểu niệu, vô niệu, huyết khối 5.2 Triệu chứng xét nghiệm: - Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố giảm nhanh; xuất nhiều nguyên hồng cầu máu - Hồng cầu lưới tăng cao - Huyết sắc tố tự máu tăng cao, giảm nặng haptoglobin máu - Có huyết sắc tố nước tiểu