Phương pháp chính để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường là laserquang đông võng mạc, laser giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy của các lớptrong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng
Trang 1NGUYỄN ĐỨC NAM
nội nhãn và quang đông toàn bộ võng mạc
trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đờng tăng sinh
Trang 2môn Mắt Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trongquá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng ThịPhúc, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà nội, người đã tận tâm chỉ bảo và dìudắt tôi trên bước đường học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS.BS Cù Thanh Phương, người đã trựctiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luậnvăn này
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng, những nhàkhoa học đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trìnhhọc tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới tập thể Khoa Đáy mắt- Màng
bồ đào- Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quátrình học tập
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo cùng toàn thể anh chị em đồngnghiệp Bệnh viện Mắt Thái bình đã động viên và tạo mọi điều kiện cho tôitrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thântrong gia đình tôi, anh em bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trongsuốt quá trình học tập
Hà nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016
Nguyễn Đức Nam
Trang 3Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa học,chính xác và trung thực Các số liệu trong công trình nghiên cứu của tôi đều là cóthực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Hà nội ngày 15 tháng 11 năm 2016
Tác giả
Nguyễn Đức Nam
Trang 4VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
(Yếu tố phát triển nội mô mạch máu)
VMĐTĐ : Võng mạc đái tháo đường
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Sơ lược giải phẫu và hệ tuần hoàn võng mạc 3
1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của võng mạc 3
1.1.2 Hệ tuần hoàn võng mạc 4
1.2 Bệnh đái tháo đường 5
1.2.1 Đại cương 5
1.2.2 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 6
1.2.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường 6
1.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh 10
1.3.1 Đại cương 10
1.3.2 Sinh bệnh học 10
1.3.3 Những dấu hiệu của bệnh VMĐTĐ tăng sinh 11
1.3.4 Tiến triển của bệnh VMĐTĐ tăng sinh 13
1.4 Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường 14
1.4.1 Điều trị nội khoa 14
1.4.2 Laser quang đông võng mạc 14
1.4.3 Điều trị ngoại khoa 15
1.5 Bevacizumab kết hợp Laser quang đông trong điều trị Bệnh VMĐTĐ 15
1.5.1.Giới thiệu về bevacizumab (Avastin) và liều dùng Bevacizumab15 1.5.2 Sử dụng laser quang đông trong điều trị 17
1.5.3 Sử dụng phối hợp tiêm kháng VEGF nội nhãn và laser toàn bộ võng mạc ngoại vi 19
1.5.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 21
Trang 62.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.2 Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22
2.2.2 Cỡ mẫu 23
2.2.3 Thu thập thông tin 23
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 23
2.2.5 Quy trình nghiên cứu 25
2.3 Các chỉ số nghiên cứu 29
2.4 Các tiêu chí đánh giá 29
2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân và các chỉ số 29
2.4.2 Theo dõi kết quả sau điều trị 31
2.4.3 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 31
2.4.4 Nhận xét các tai biến có thể gặp do tiêm, do laser và biến chứng do thuốc 31
2.5 Xử lý số liệu 31
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33
3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi 33
3.1.2 Giới 34
3.1.3 Đặc điểm về địa dư 34
3.1.4 Phân loại đái tháo đường 35
3.1.5 Thời gian phát hiện mắc bệnh ĐTĐ 35
3.1.6 Tình trạng kiểm soát đường huyết trước điều trị 36
Trang 73.1.9 Tình trạng nhãn áp 37 3.1.10 Các hình thái tăng sinh 38 3.1.11 Mức độ tân mạch võng mạc trước điều trị 38 3.1.12 Liên quan giữa mức độ tân mạch trước điều trị và thời gian
bị bệnh ĐTĐ 39 3.1.13 Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình trạng đường huyết
trước điều trị 40 3.1.14 Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh 41 3.1.15 Tình trạng hoàng điểm trước điều trị 42 3.1.16 Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh
ĐTĐ 42 3.1.17 Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực 43
3.2 Kết quả điều trị 44
3.2.1 Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị tại các thời điểm 1 tháng,
3 tháng và 6 tháng 44 3.2.2 Nhãn áp sau điều trị tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng
45
3.2.3 Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng 46 3.2.4 Các hình thái tăng sinh sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng 47 3.2.5 Mức độ giảm phù hoàng điểm sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và
6 tháng 48
3.3 Một số yếu tố liên quan với kết quả điều trị 49
3.3.1 Liên quan nhóm tuổi và kết quả điều trị 49
Trang 83.3.3 Liên quan giữa hình thái tăng sinh và kết quả điều trị 51
3.3.4 Những tai biến và bến chứng với kết quả điều trị 53
3.4 Biến chứng 53
Chương 4: BÀN LUẬN 54
4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54
4.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo tuổi 54
4.1.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo giới 55
4.1.3 Đặc điểm về địa dư 55
4.1.4 Phân loại typ đái tháo đường và thời gian bị bệnh đái tháo đường 55
4.1.5 Tình hình kiểm soát đường huyết 57
4.1.6 Nhãn áp trước điều trị 57
4.1.7 Đặc điểm về thị lực 57
4.1.8 Tình trạng hoàng điểm 58
4.2 Nhận xét kết quả điều trị 60
4.2.1 Kết quả về giải phẫu 60
4.2.2 Kết quả về thị lực 63
4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 64
4.3.1 Về yếu tố nhóm tuổi với kết quả điều trị 65
4.3.2 Về thời gian mắc bệnh ĐTĐ với kết quả điều trị 65
4.3.3 Về các hình thái tăng sinh với kết quả điều trị 66
4.3.4 Tai biến và biến chứng 67
KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 9Bảng 3.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi 33
Bảng 3.2 Thời gian phát hiện bệnh 35
Bảng 3.3 Tình trạng kiểm soát đường huyết trước điều trị 36
Bảng 3.4 Tình trạng huyết áp 36
Bảng 3.5 Phân bố thị lực trước điều trị 37
Bảng 3.6 Tình trạng nhãn áp 37
Bảng 3.7 Các hình thái tân mạch 38
Bảng 3.8 Mức độ tân mạch trước điều trị 38
Bảng 3.9 Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh 41
Bảng 3.10 Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực 43
Bảng 3.11 Tình hình nhãn áp sau điều trị 45
Bảng 3.12 Các hình thái tăng sinh sau điều trị 47
Trang 10Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 34
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm địa dư 34
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm bệnh nhân theo loại ĐTĐ 35
Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa mức độ tân mạch và thời gian bị bệnh ĐTĐ 39
Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình hình kiểm soát đường huyết 40
Biểu đồ 3.6 Tình trạng hoàng điểm trước điều trị 42
Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh ĐTĐ 42
Biểu đồ 3.8 Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị 44
Biểu đồ 3.9 Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị 46
Biểu đồ 3.10 Mức độ phù hoàng điểm sau điều trị 48
Trang 11Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc võng mạc 3
Hình 1.2: Các vi phình mạch trong bệnh võng mạc ĐTĐ 10
Hình 1.3: Tân mạch đĩa thị trong bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh 12
Hình 1.4: Phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc ĐTĐ 13
Hình 2.1: Máy laser 532 nm Nidek YL-300 25
Hình 3.1: Hình ảnh OCT trước và sau điều trị tháng thứ 3 49
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa phổ biến có tính xã hội, làmột trong các bệnh không lây truyền nhưng có tốc độ phát triển nhanh Bệnhđái tháo đường đang ngày càng gia tăng với tốc độ chóng mặt trên toàn cầu:theo số liệu mới nhất của Hiệp hội đái tháo đường thế giới - IDF DiabetesAtlas, năm 2013 ghi nhận hơn 382 triệu người mắc bệnh đái tháo đường vàước tính đến 2035 sẽ là 592 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Tại Việtnam năm 2012: tỷ lệ người đái tháo đường trên toàn quốc là 5,7% dân số [1] Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong những biến chứng hay gặpnhất của bệnh đái tháo đường Cùng với tốc độ phát triển của đái tháo đườngthì bệnh lý võng mạc đái tháo đường ngày càng gia tăng và trở thành nguyênnhân gây mù lòa hàng đầu nếu không điều trị kịp thời
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh VMĐTĐ ở giai đoạn sớm rất có hiệu quảtrong việc phục hồi thị lực, phòng ngừa giảm thị lực cho nhóm bệnh nhân trong
độ tuổi lao động, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Can thiệp kịp thờicòn ngăn ngừa tiến triển của bệnh sang các giai đoạn muộn, gây giảm thị lựcnặng nề như: Xuất huyết dịch kính, rách võng mạc, bong võng mạc
Việc phát hiện yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF) và vai trò của
nó trong điều hòa sinh tân mạch tạo bước ngoặt cho việc nghiên cứu và điều trịbệnh VMĐTĐ
Phương pháp chính để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường là laserquang đông võng mạc, laser giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy của các lớptrong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc, đặc biệt giúpngăn cản sự giải phóng các yếu tố gây tăng sinh mạch máu (VEGF)
Gần đây, các chất ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (anti VEGF)được phát hiện như: Pegatanib (Macugen), Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab
Trang 13(Lucentis) đã bước đầu được ứng dụng trên lâm sàng và thu được những kếtquả hết sức khích lệ.
Trên thế giới, một số tác giả như Faghihi, Tonello, nhóm tác giảAhmad, M và S Jan đã có những nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐbằng phương pháp phối hợp tiêm bevacizumab nội nhãn kết hợp laser quangđông toàn võng mạc và đều cho nhưng kết quả khả quan, các nghiên cứu đềuchỉ ra rằng việc điều trị phối hợp làm giảm tình trạng tái phát tân mạch sovới chỉ làm laser quang đông toàn võng mạc cũng như sự giảm rò rỉ trênchụp mạch huỳnh quang là rõ rệt hơn, cùng với đó là kết quả về thị lực đượccải thiện tốt hơn, hoàng điểm giảm phù nhiều hơn so với chỉ làm laser quangđông toàn võng mạc
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ Tuynhiên chưa có nghiên cứu nào về việc phối hợp điều trị giữa tiêm bevacizumabnội nhãn và laser quang đông toàn võng mạc trong điều trị bệnh VMĐTĐ
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.Đánh giá hiệu quả phối hợp tiêm Bevacizumab nội nhãn và laser quang đông toàn bộ võng mạc trong điều trị bệnh VMĐTĐ tăng sinh.
2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Trang 14Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Sơ lược giải phẫu và hệ tuần hoàn võng mạc
1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của võng mạc
Võng mạc là một màng trong suốt nằm giữa hắc mạc và dịch kính Võngmạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: 1 - Lớp biểu mô sắc tố, 2 - Lớp tế bàocảm thụ (TB nón/gậy), 3- Màng giới hạn ngoài, 4- Lớp nhân ngoài, 5- Lớp rốingoài, 6- Lớp nhân trong, 7- Lớp rối trong, 8- Lớp tế bào hạch, 9- Lớp sợithần kinh, 10-Lớp giới hạn trong
Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [2])
Trang 151.1.2 Hệ tuần hoàn võng mạc
1.1.2.1 Hệ động mạch võng mạc
Hệ động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọcphía ngoài và dưới của thị thần kinh Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm nóchui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đếnđĩa thị Phần lớn các trường hợp khi động mạch trung tâm võng mạc đến gầnđĩa thị thì chia làm 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó cácnhánh này tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chubiên (ora - serrata) Người bình thường, 20-25% có động mạch mi - võngmạc, là một hay nhiều nhánh của vòng động mạch Zinn (nguồn gốc từ hệmạch hắc mạc) đi về hướng hoàng điểm
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho 2 lớp tếbào thần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực.Lớp tế bào cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố cũng như vùng hoàng điểm vàvùng ora serrata nhận được chất dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máuhắc mạc qua màng Bruch
Động mạch võng mạc là mạch tận, các tiểu động mạch không có nốithông nhau và không bổ xung nhau khi bị tắc
1.1.2.2 Hệ mao mạch võng mạc
Xuất phát từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra và đi sâuvào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài Các mao mạch võng mạc phầnlớn được chia thành hai lớp là lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu Giữahai mạng này có các mao mạch nối chắp Một số vùng võng mạc lưới maomạch có sự phân bố đặc biệt như sau:
+ Vùng quanh hoàng điểm: Mao mạch có ba lớp do lớp mao mạchnông bị tách ra làm hai Mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớphạt trong, các mạng mao mạch này dừng ở cách trung tâm võng mạc một
Trang 16vùng đường kính khoảng 0,4 - 1mm, đó chính là vùng vô mạch của hoàngđiểm [3].
+ Vùng quanh đĩa thị: có bốn lớp mao mạch, ba lớp giống ở vùng quanhhoàng điểm và một lớp giữa nằm ở phần sâu của lớp sợi thần kinh thị giác
+ Vùng võng mạc chu biên: ở vùng này cấu trúc hai lớp mao mạchnông và sâu trở nên ngắt quãng và đến vùng ora serrata thì chỉ còn một đámrối mao mạch nông
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bàoquanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau [3],[4]
1.1.2.3 Hệ tĩnh mạch võng mạc
Ở phần trung tâm võng mạc, tĩnh mạch thường đi kèm theo đường đicủa động mạch võng mạc, đôi khi bắt chéo nhau và phần lớn tĩnh mạch ởnông hơn động mạch Tại những nơi động mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau,bao thần kinh đệm của các mạch máu này hợp nhất trở thành một bao chung
Các tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập trung thành 4 nhánh chính, khiđến gần đĩa thị thì hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, cuối cùng đổvào một thân chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc Sau khi qua màng sàngcủa đĩa thị, tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi theo trục thị thần kinh rồi quakhe bướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang
1.2 Bệnh đái tháo đường
1.2.1 Đại cương
Đái tháo đường là một trong những bệnh được quan tâm nhất trong yhọc từ thời cổ đại Năm 1994, WHO đã đưa ra định nghĩa thống nhất về đáitháo đường "ĐTĐ là bệnh mạn tính, không thuần nhất, được biểu hiện bằng
sự tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa các chất glucid, lipid và protid,thường kết hợp với giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và/hoặc bài tiếtinsulin" [5]
Trang 171.2.2 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
Gần đây, bệnh ĐTĐ có tốc độ gia tăng nhanh chóng Báo cáo năm 2004của WHO ước tính số người ĐTĐ năm 2000 là khoảng 171 triệu, cao hơn11% so với con số ước tính trước đây là 154 triệu người [5] và báo cáo nàycũng dự đoán đến năm 2025 số người ĐTĐ sẽ là 380 triệu người (chiếm 4,4%dân số thế giới) Như vậy ĐTĐ đang có chiều hướng phát triển nhanh trêntoàn thế giới, nhưng khu vực tăng mạnh nhất là Châu Á và Châu Phi
Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu tình hình dịch tễ học bệnhĐTĐ ở một số thành phố lớn như:
- Hà Nội:
Lê Huy Liệu 1991: 1,1% dân số
Tạ Văn Bình 2001 (KV nội thành): 5,8% dân số
Nguyễn Huy Cường 2004: 2,45% dân số
- Thành phố Hồ Chí Minh:
Mai Thế Trạch 1993: 2,52% dân số
Trần Thị Hồng Loan 2001: 3,7% dân số
Tạ Văn Bình 2001 (KV nội thành): 4,7% dân số
Qua từng thời điểm nghiên cứu, dù sự nghiên cứu do các tác giả khácnhau nhưng qua đó phần nào thể hiện được sự tăng lên nhanh chóng của bệnhĐTĐ và sẽ trở thành mối đe dọa chính cho nền y tế trong tương lai
1.2.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.3.1 Dịch tễ học và tần suất bệnh võng mạc đái tháo đường
Nghiên cứu dịch tễ học bệnh VMĐTĐ, các tác giả nhận thấy có mốiliên quan giữa độ nặng của bệnh lý võng mạc với bệnh mạch máu toàn thân.Đái tháo đường với bệnh võng mạc tăng sinh có tỷ lệ bệnh thận, đột quỵ vànhồi máu cơ tim cao
Các nghiên cứu cho thấy rằng, yếu tố quan trọng nhất dẫn đến bệnh
Trang 18VMĐTĐ là thời gian mắc bệnh đái tháo đường Nếu bệnh đái tháo đường tiếntriển trên 30 năm thì có 80% bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ Bệnh võng mạctăng sinh chủ yếu xảy ra với type 1 và chiếm 2% bệnh nhân đái tháo đường.Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh cảnh lâm sàng nhanh hơn so với đáitháo đường type 1
Tần xuất bệnh VMĐTĐ trong type 1 (40%) cao hơn trong type 2(20%) Bệnh VMĐTĐ là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất ở nhữngngười dưới 65 tuổi
Tỷ lệ bệnh VMĐTĐ phụ thuộc vào thời gian bị bệnh đái tháo đường.Tuổi mắc bệnh đái tháo đường càng cao thì nguy cơ bị bệnh VMĐTĐcàng thấp
1.2.3.2 Các yếu tố nguy cơ
- Thời gian mắc bệnh: Rất quan trọng Sau 20 năm mắc bệnh đái tháođường, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type 1 và khoảng 60% bệnh nhânđái tháo đường type 2 bị bệnh VMĐTĐ
- Sự kiểm soát đường huyết tốt: Không ngăn chặn được bệnh VMĐTĐ
mà chỉ làm chậm quá trình tiến triển bệnh VMĐTĐ
- Những yếu tố hỗn hợp: Có thai, cao huyết áp, bệnh lý thận… là nhữngyếu tố làm cho bệnh VMĐTĐ tiến triển nhanh và nặng hơn bình thường
- Một số yếu tố thuận lợi: Tăng lipid máu, béo phì, thiếu máu… cũng làmtăng tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ
1.2.3.3 Biểu hiện lâm sàng
Bệnh VMĐTĐ biểu hiện trên lâm sàng chủ yếu qua những hình thái sau:
Khám đáy mắt thường là bình thường trong giai đoạn này Chụp mạchhuỳnh quang thấy ở cực sau là những vùng thiếu tưới máu rất nhỏ, các maomạch giãn (mà bình thường không nhìn thấy được) bao quanh những vùngkhuếch tán huỳnh quang
Trang 19 Bệnh võng mạc đái tháo đường hình thái phù
Khám đáy mắt thấy các tổn thương của thành mao mạch ở các mức độkhác nhau Khám lâm sàng thấy vi phình mạch, xuất tiết cứng, phù trongvõng mạc, xuất huyết võng mạc, giãn tĩnh mạch
Bệnh võng mạc đái tháo đường hình thái thiếu máu
Đặc trưng trên mạch ký huỳnh quang xuất hiện của một hay nhiều vùngkhông có mao mạch ở thì sớm cho dù là giai đoạn tiền tăng sinh hay giai đoạntăng sinh
Giai đoạn tiền tăng sinh
- Xuất tiết dạng bông
- Biến đổi khẩu kính và đường đi của tĩnh mạch: tĩnh mạch giãn hìnhtràng hạt và những võng tĩnh mạch ở vùng mao mạch võng mạc khôngtưới máu
- Tắc mao mạch tỏa lan: Trên mạch ký huỳnh quang thấy những đám đengiảm huỳnh quang có những mạch máu lớn vắt qua trong khi mạng mao mạchbiến mất
- Các bất thường vi mạch trong võng mạc: Giãn mao mạch tạo thành nốithông tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, các vi phình mạch và tăng tính thấmmao mạch, chụp mạch huỳnh quang thấy hiện tượng khuếch tán huỳnh quang
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Đây là hình thái biến chứng của bệnh võng mạc thiếu máu Các vùngvõng mạc thiếu máu lan rộng gây sinh ra tân mạch qua trung gian yếu tố sinhmạch hay tăng sinh mạch Tân mạch có thể xuất hiện ở võng mạc, đĩa thị haymống mắt Tân mạch được thấy rõ hơn trên mạch ký huỳnh quang Biểu hiệnđặc trưng của nó là lấp đầy sớm, khuếch tán huỳnh quang nhanh và nhiềudưới dạng tăng huỳnh quang rất sớm, đồng nhất và tăng nhanh cả về cường
độ lẫn bề mặt
Trang 201.2.3.4 Phân loại lâm sàng bệnh VMĐTĐ theo nghiên cứu điều trị sớm bệnh VMĐTĐ (ETDRS) [6]
Không có bệnh VMĐTĐ
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ:
- Ít nhất 1 vi phình mạch
- Vi phình mạch và xuất huyết mức độ nhẹ
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh trung bình:
- Vi phình mạch và xuất huyết mức độ trung bình
- Xuất tiết dạng bông, tĩnh mạch chuỗi hạt và bất thường vi mạch trong
VM mức độ trung bình
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: Bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:
- Xuất huyết trong võng mạc và vi phình mạch nặng ở cả 4 phần tư
- Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn 2 phần tư
- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh rất nặng: 2 trong số các dấu hiệu sau:
- Xuất huyết trong võng mạc và vi phình mạch nặng ở cả 4 phần tư
- Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn 2 phần tư
- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư
Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sớm: tân mạch võng mạc hay tân mạch đĩa thị,nhẹ hơn bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao
Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao: bất kỳ 1 trong các dấu hiệu sau:
- Tân mạch đĩa thị ≥ 1/3 – 1/2 đĩa thị
- Tân mạch đĩa thị và xuất huyết trước võng mạc hay xuất huyết dịch kính
- Tân mạch võng mạc ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết trước võng mạc hay dịch kính
Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng/xuất huyết dịch kính: Đáy mắt bị xuấthuyết trước võng mạc hay dịch kính che lấp, hay hoàng điểm bong, hayglôcôm tân mạch
Trang 211.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
1.3.1 Đại cương
- Dấu hiệu lâm sàng sớm nhất của bệnh VMĐTĐ là vi phình mạchvõng mạc biểu hiện bằng các chấm đỏ ở võng mạc và tăng huỳnh quang khichụp mạch huỳnh quang
và góc tiền phòng tạo tân mạch ở các vùng này Tân mạch kèm các tế bào xơ
và tế bào đệm phát triển Co kéo tổ chức xơ mạch dọc theo màng hyaloid saulàm bong dịch kính sau, thường bắt đầu ở gần cực sau, gần cung mạch tháidương trên, phía ngoài hoàng điểm, trên hoặc dưới đĩa thị Cùng với tiến triểncủa bong dịch kính sau, co kéo dịch kính nên những tăng sinh xơ mạch dễ vỡgây xuất huyết dịch kính
Trang 22Co kéo dịch kính và võng mạc, làm đứt các mạch võng mạc, biến dạnghoàng điểm, rách võng mạc, bong võng mạc co kéo.
Tóm lại, bệnh VMĐTĐ tăng sinh được khởi đầu bằng tăng sinh tânmạch theo mặt trước võng mạc kèm theo tổ chức xơ gây dính dịch kính -võng mạc (ở bề mặt dịch kính sau) Tổ chức xơ mạch co kéo làm bong dịchkính sau và bong dịch kính sau lại góp phần co kéo mạng tân mạch và võngmạc nằm dưới bởi sự co lại của dịch kính Xuất huyết dịch kính tái phát vàcác biến chứng co kéo võng mạc là biểu hiện cuối cùng của quá trình tăngsinh tân mạch mà quá trình này bắt đầu do tắc mao mạch võng mạc
1.3.3 Những dấu hiệu của bệnh VMĐTĐ tăng sinh
1.3.3.1 Bệnh sử
- Tiền sử nhãn khoa
- Tuổi: Bệnh võng mạc thường ở những bệnh nhân trên 40 tuổi
- Tiền sử đái tháo đường
- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường tăng làm tăng nguy cơ bệnh VMĐTĐ
- Chế độ điều trị bệnh đái tháo đường
- Kiểm soát đường huyết chặt chẽ sẽ làm giảm tỷ lệ bệnh võng mạc đáitháo đường
- Bệnh thận, cao huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh võng mạc và là dấuhiệu tốt đánh giá sự tiến triển sự phát triển bệnh võng mạc đái tháo đường
- Thai nghén thúc đẩy sự phát triển bệnh võng mạc đái tháo đường,nhất là người trước đó đã có bệnh võng mạc đái tháo đường
1.3.3.2 Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân có dấu hiệu nhìn mờ Trong những trường hợp có phù hoàngđiểm có thể nhìn hình méo, cong
1.3.3.3 Triệu chứng thực thể
Dựa vào các triệu chứng ở đáy mắt: Tân mạch trước võng mạc và đĩathị, tổ chức xơ từ đĩa thị và võng mạc
Trang 23Tân mạch có thể ở vị trí bất kỳ của võng mạc, nhưng thường ở cực sau,đặc biệt ở đĩa thị 94% bệnh VMĐTĐ tăng sinh có tân mạch trong vòng 6đường kính đĩa thị từ đĩa thị Nói chung khó phân biệt giữa bất thường vimạch trong võng mạc và tân mạch võng mạc Nếu là tân mạch thực sự, khichụp mạch huỳnh quang sẽ thấy rò huỳnh quang rất nhiều.
Hình 1.3 Tân mạch đĩa thị trong bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh (theo Kanski [2])
Trang 24Hình 1.4 Phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc ĐTĐ (theo [7])
1.3.4 Tiến triển của bệnh VMĐTĐ tăng sinh
Giai đoạn tăng sinh của bệnh VMĐTĐ được phân chia thành kì tăngsinh và kì co rút Sự tăng sinh xơ - mạch ngoại võng mạc là một đáp ứng vớitắc mao mạch nội võng mạc và thiếu máu cục bộ mãn tính
Tân mạch võng mạc tiến triển theo 3 giai đoạn:
- Ban đầu xuất hiện những tân mạch nhỏ kèm theo rất ít mô xơ
- Tăng kích thước và mức độ tân mạch kèm theo tăng thành phần xơ
- Thoái triển tân mạch và mô xơ còn lại tạo ra những lớp vô mạch dọctheo màng dịch kính sau [8]
- Mức độ co rút của mô tăng sinh xơ-mạch và dịch kính ảnh hưởng đếntiên lượng thị lực Bong dịch kính sau một phần thường xuất hiện ở nhữngmắt có tăng sinh xơ mạch, gây ra sự nhô lên và co kéo của tân mạch, dẫn đếnxuất huyết dịch kính kèm theo hình thành mảng xơ dày đặc và biến chứng do
Trang 25thị lực thường dè dặt hơn khi có:
- Thiếu máu cục bộ võng mạc nặng
- Hệ thống tân mạch sinh ra từ thị thần kinh
- Mức độ tân mạch võng mạc và mô xơ võng mạc
- Xuất huyết dịch kính và xuất huyết trước võng mạc
1.4 Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường
1.4.1 Điều trị nội khoa
Cho đến nay, biện pháp tốt nhất để đẩy lùi bệnh VMĐTĐ hay làm giảmtiến triển của bệnh một khi bệnh đã xảy ra là cân bằng chuyển hóa đường máuthật tốt và điều trị các yếu tố nguy cơ kết hợp (tăng huyết áp, rối loạn mỡmáu…) Điều trị nội khoa nhằm vào ba mức độ để kiểm soát bệnh VMĐTĐ
Mức độ một là nhanh chóng ổn định đường máu ngay khi đã xác địnhchẩn đoán bệnh ĐTĐ Việc này đặc biệt có ích nếu chưa có hay chỉ có bệnhbệnh VMĐTĐ khởi phát
Mức độ hai là điều trị các thay đổi sinh hóa trong võng mạc do đườngmáu cao gây ra
Mức độ ba, điều trị nội khoa có thể có vai trò then chốt ngay tại vị trítổn thương Tiêm nội nhãn các chất ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu(anti-VEGF) có thể có vai trò quan trọng trong việc ổn định và dự phòng tiếntriển của bệnh VMĐTĐ [9] VEGF đã được chứng minh có vai trò quan trọngtrong bệnh VMĐTĐ tăng sinh, được cho là nguồn gốc gây sinh tân mạch vàtăng tính thấm thành mạch Ức chế VEGF bằng thuốc được Adamis và Shima[10] nghiên cứu kỹ từ năm 2005 Từ đó đến nay nhiều tác giả nghiên cứu ứngdụng các thuốc ức chế VEGF trong điều trị các bệnh sinh tân mạch, trong đó
có bệnh VMĐTĐ
1.4.2 Laser quang đông võng mạc
Theo nghiên cứu bệnh VMĐTĐ, nên laser toàn bộ võng mạc đối vớinhững mắt có nguy cơ cao Nhóm nghiên cứu bệnh VMĐTĐ thấy quang đông
Trang 26toàn bộ võng mạc dự phòng mất thị lực nặng 50% sau 2 - 4 năm theo dõi[11,12] Laser bổ xung khi vẫn còn tân mạch và những vùng trước đây bị bỏqua chưa làm quang đông toàn bộ võng mạc Đặt các vết đốt ở những vùngchưa được làm laser trước đó, giữa các vết sẹo, gần trung tâm hơn về phía đĩathị, hoàng điểm và vùng có tân mạch.
Laser argon (514nm), laser doubled Nd: YAG (532nm), krypton đỏ(647nm), diode (810nm) tất cả đều có hiệu quả trong điều trị bệnh VMĐTĐ
Về quan điểm lâm sàng, bước sóng nào không quan trọng lắm và không ảnhhưởng đến kết quả thị lực Điều trị laser focal với quang đông laser nhẹ vàlaser vi xung dưới ngưỡng diode cũng đã xuất hiện [13] tạo những vết đốt ởbiểu mô sắc tố không nhìn thấy được, không chạm đến lớp võng mạc thầnkinh Đây là phương pháp ít xâm nhập hơn và ít gây biến chứng phụ
1.4.3 Điều trị ngoại khoa
Áp dụng cho những thể lâm sàng quá nặng hay biến chứng của bệnhVMĐTĐ tăng sinh
Áp lạnh đông: dùng độ lạnh để phá hủy những vùng võng mạc thiếu máu
ở chu biên Kỹ thuật này được ứng dụng khi không thể sử dụng được laser
Cắt dịch kính: cho phép lấy sạch máu trong dịch kính và cắt bỏ các cầudịch kính Cắt dịch kính được chỉ định khi có xuất huyết dịch kính lâu tiêu,bong võng mạc do co kéo hay một số dạng tăng sinh xơ trước võng mạc
1.5 Bevacizumab kết hợp Laser quang đông trong điều trị Bệnh VMĐTĐ
1.5.1 Giới thiệu về bevacizumab (Avastin) và liều dùng Bevacizumab
1.5.1.1 Giới thiệu về bevacizumab (Avastin)
Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng đầy đủ kháng VEGF củangười tái tổ hợp, được tổng hợp từ kháng thể người (93%) và chuột (7%)
có công thức hóa học là C23H27N cho một chuỗi amino acid, kết nối với tất
cả các đồng dạng VEGF-A, do đó ức chế sự kết nối của VEGF với cácreceptor của chúng trên bề mặt tế bào nội mô Nó có được nhờ sự ghép nối
Trang 27lần lượt các ARN thông tin gọi là VEGF121, VEGF165 và sản phẩm phântách ra do phân giải protein có hoạt tính sinh học VEGF110 Bevacizumabtrung hòa hoạt tính sinh học của VEGF, làm giảm thấm mạch và tân mạch,
do đó, có tác dụng trong hạn chế khối u phát triển và di căn và trong điềutrị các bệnh mắt có sự phát triển mạch máu và tăng thấm mạch là nguyênnhân gây mất thị lực [14]
Bevacizumab (Avastin Roche, Genetech, Inc) là một chất kháng VEGFđược FDA chứng nhận trong điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng di căn Kể
từ khi thuốc này được chấp nhận như là thuốc ngoài danh mục điều trị tânmạch thoái hóa hoàng điểm tuổi già bằng cách tiêm vào buồng dịch kính cóhiệu quả thì sự quan tâm đã được chú trọng đến những bệnh lý võng mạc kháctrong đó có bệnh VMĐTĐ tăng sinh Phân tử của thuốc bevacizumab có kíchthước lớn (trọng lượng phân tử là 148 kDa), có lợi thế do có thời gian bán hủydài gấp 2 lần so với ranibizumab Do đó tác dụng bevacizumab kéo dài hơntrong điều trị tân mạch võng mạc Cho đến nay, bevacizumab (Avastin) vẫnđược sử dụng rộng rãi nhất so với ranibizumab (Lucentis) và pegatanib sodium(Macugen) [15] Bevacizumab được ghi nhận về hiệu quả điều trị các bệnh cótăng sinh tân mạch ở nhãn cầu Sử dụng bevacizumab nội nhãn có lợi là giảmliều thuốc dùng và tránh các biến chứng phụ khi dùng đường toàn thân
Trang 28nhiên tác giả đưa ra giả thuyết rằng với liều sử dụng cao hơn thì thời gian tácdụng của thuốc là dài hơn Các tác giả Ingrid U, Scott MD [21] cũng có báocáo cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa hai liều tiêm1,25mg và 2,5mg trong khoảng thời gian 6 tuần sau điều trị Tuy nhiên, thực
tế chưa có kết luận nào được rút ra để so sánh hiệu quả điều trị lâu dài giữahai liều
Tương tự như vậy, tần số sử dụng bevacizumab trong chỉ định này vẫncòn chưa rõ ràng Hầu hết các nghiên cứu chỉ tiêm nhắc lại khi thấy có ròhuỳnh quang tái phát
1.5.2 Sử dụng laser quang đông trong điều trị
Charles Townes (1915) là nhà vật lý người Mỹ được giải Nobel vật lýnhờ công trình về lade Meyer Schwickerath và Schott (1955) lần đầu tiêndùng quang đông điều trị bệnh VMĐTĐ vào năm 1955 nhưng lại gây tổnthương thị trường nghiêm trọng Vấn đề này đã được giải quyết khi dùng lasergây tổn thương kích thước nhỏ hơn Beetham là người đầu tiên dùng laserruby điều trị bệnh vùng mạc đái tháo đường vào năm 1967
1.5.2.1 Cơ chế tác dụng của laser trong điều trị quang đông bệnh võng mạc đái tháo đường
Nghiên cứu ứng dụng quang đông laser trong điều trị bệnh VMĐTĐ đầutiên vào năm 1967 Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu áp dụng laserđiều trị bệnh VMĐTĐ, hai nhóm nghiên cứu lớn có giá trị là "Nghiên cứubệnh võng mạc đái tháo đường" (DRS 1972 - 1975) và "Nghiên cứu điều trịsớm bệnh võng mạc đái tháo đường: (ETDRS 1980 - 1985) [6]
Hiệu ứng quang đông laser giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy của cáclớp trong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc, đặc biệtgiúp ngăn cản sự giải phóng các yếu tố gây tăng sinh mạch máu (VEGF)
Trang 29Quang đông laser được chỉ định trong bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơcao hoặc phù hoàng điểm có ý nghĩa.
Ngăn cản sự giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch máu: quang đôngtoàn bộ võng mạc (Photocoagulation Pan Retinienne) giúp giảm nguy cơ mấtthị lực nặng trong bệnh VMĐTĐ tăng sinh, làm thoái lui tân mạch do tiêu diệt
tổ chức võng mạc bị thiếu máu - căn nguyên kích thích sự sản xuất các yếu tốtăng sinh mạch máu
Cải thiện tình trạng thiếu oxy của các lớp trong võng mạc Do lớp tếbào thần kinh thị giác bị phá hủy bởi quang đông laser, oxy từ tuần hoànhắc mạc được đến thẳng lớp trong võng mạc, cải thiện tình trạng cung cấpoxy cho lớp này
Tác dụng trên tình trạng huyết động: sau khi quang đông toàn võng mạc,người ta thấy có sự giảm rõ rệt của dòng máu cùng sự cải thiện điều hòa lưulượng máu võng mạc, điều này có sự liên quan tới sự thoái lui của tân mạch
Sự cải thiện này gặp ở cả võng mạc ngoài vi cũng như vùng hoàng điểm.Thêm nữa, việc quang đông mạc còn làm giảm số lượng các điểm dò mạch do
đó cũng làm giảm phù võng mạc
Phục hồi hàng rào máu - võng mạc: quang đông võng mạc tiêu diệt các
tế bào biểu mô sắc tố bị tổn thương giúp phục hồi hàng rào máu - võng mạcngoài đồng thời cũng mở ra những kênh trao đổi chất mới giữa hắc mạc vàvõng mạc Quang đông võng mạc cũng giúp cho sự tăng sinh các tế bào nội
mô mao mạch và tiểu tĩnh mạch võng mạc giúp phục hồi hàng rào máu võngmạc trong
1.5.2.2 Nghiên cứu ứng dụng laser trong điều trị bệnh VMĐTĐ
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng laser điều trị,một số nghiên cứu lớn: nghiên cứu của DCCT (the Diabetic Control anComplications), nghiên cứu của EDIC (the Epidemiology of DiabetesInterventions), "Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường'' và ''
Trang 30nghiên cứu điều trị quang đông laser bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinhnguy cơ cao'' ETDRS (Early Treatment Retinopathy Study)
1.5.3 Sử dụng phối hợp tiêm kháng VEGF nội nhãn và laser toàn bộ võng mạc ngoại vi
Laser quang đông toàn võng mạc vẫn là điều trị lựa chọn hàng đầu bệnhVMĐTĐ tăng sinh Các nghiên cứu về bệnh VMĐTĐ đã đưa ra chỉ định làmlaser quang đông toàn võng mạc trong trường hợp bệnh VMĐTĐ tăng sinh cónguy cơ cao Nghiên cứu cũng cho rằng nên làm laser quang đông trongtrường hợp bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh trầm trọng hoặc giai đoạn đầu củabệnh VMĐTĐ tăng sinh, nhưng kết luận này hiện vẫn chưa được khẳng định.Laser quang đông toàn võng mạc làm thoái triển tân mạch bằng cách pháhủy võng mạc ngoại vi thiếu máu, cải thiện tình trạng thiếu ôxy của các lớptrong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc, đặc biệt ngăncản sự giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch máu (VEGF)
Cùng với cơ chế ngăn cản sự giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch máuthì các chất kháng VEGF cũng có vai trò hữu hiệu trong điều trị bệnhVMĐTĐ Nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra vai trò của các chất kháng VEGFtrong điều trị phù hoàng điểm
Khi có những bất lợi trong việc làm laser như đục môi trường trong suốt,xuất huyết dịch kính thì chất kháng VEGF đang được nghiên cứu như sựthay thế và điều trị bổ trợ cho laser quang đông trong điều trị bệnh VMĐTĐ Gần đây, nhiều nghiên cứu đã khám phá việc sử dụng phối hợp 1 khángVEGF tiêm nội nhãn kết hợp với laser toàn võng mạc (PRP) trong điều trị bệnhVMĐTĐ tăng sinh Các nghiên cứu đã tìm thấy giảm rò rỉ trên chụp mạch huỳnhquang khi điều trị phối hợp so với chỉ làm PRP [22, 23] Ngoài những phát hiệntrên chụp mạch huỳnh quang, phương pháp điều trị phối hợp đã chứng minhrằng tình trạng tái phát tân mạch giảm hơn so với chỉ làm PRP [24]
Trang 31Việc điều trị phối hợp cũng được chứng minh làm cho tình trạng xuất huyếtdịch kính nhanh ổn định, sự thoái lui tân mạch tốt hơn, thị lực được cải thiện hơnkhi điều trị bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao trong thời gian ngắn.
Các nghiên cứu cũng cho thấy việc điều trị phối hợp làm giảm nhẹ sựdày lên thoáng qua của hoàng điểm và tình trạng giảm thị lực so với mắt chỉlàm laser toàn võng mạc [25, 26]
Trong nghiên cứu 29 mắt trong 29 bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ có nguy
cơ cao, tác giả Filho thấy rằng khi tiêm nội nhãn 0,5mmg ranibizumab + PRPthì sự rò rỉ Fluorescein ở tuần 48 giảm nhiều hơn so với chỉ làm PRP [25] Hơnnữa, trong khi thị lực giảm nhiều sau khi làm PRP ở tuần 16, 32, 48 trongnhóm chỉ làm PRP thì không có sự giảm thị lực khi điều trị kết hợp PRP với 1kháng VEGF nội nhãn
Faghihi so sánh 1.25 mg bevacizumab (trung bình 2.23 lần tiêm/bệnhnhân) với 1.25 mg bevacizumab + 1 lần điều trị laser (trung bình 2.49 lầntiêm/bệnh nhân) Sau 6 tháng, các tác giả thấy cả 2 nhóm đều có cải thiện thịlực, nhưng không thấy có khác biệt rõ ràng [27],[28],[29],[30]
READ-2 (Ranibizumab for Edema of the mAcula in Diabetes study), sosánh ranibizumab (0.5 mg), ranibizumab phối hợp với laser và laser đơnthuần Tại thời điểm 6 tháng, thị lực cải thiện có ý nghĩa ở nhóm ranibizumabđơn thuần so với nhóm laser đơn thuần và nhóm ranibizumab phối hợp laser Việc
bổ sung laser với điều trị ranibizumab không giúp cải thiện thị lực [31],[32].REVEAL so sánh ranibizumab (0.5 mg) với ranibizumab bổ sung laser
và điều trị laser đơn thuần Tại thời điểm 12 tháng, cả 2 nhóm điều trị bằngranibizumab cho kết quả thị lực cải thiện hơn so với nhóm điều trị bằng laserđơn thuần [33]
RESTORE thiết kế nhóm nghiên cứu tương tự READ-2 (ranibizumab(0.5 mg), laser và ranibizumab phối hợp laser); kết quả được đánh giá tại thời
Trang 32điểm 12 tháng Ranibizumab cải thiện thị lực, với laser bổ sung không có hiệuquả Kết quả nghiên cứu kéo dài 2 năm cho thấy kết quả tương tự [34].
1.5.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
- Về tuổi bệnh nhân: Trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường một
số tác giả thấy rằng nhóm tuổi cao và trung niên có sự tuân thủ điều trị tốthơn, theo dõi bệnh thường xuyên hơn và chế độ ăn uống kiểm soát tốt hơn
- Về thời gian mắc bệnh đái tháo đường: Ở những bệnh nhân bị bệnh đáitháo đường càng lâu thì sự đáp ứng với điều trị thường kém hơn những bệnhnhân có thời gian mắc bệnh đái tháo đường ngắn
- Về mức độ tăng sinh tân mạch: Với những bệnh nhân có mức tăng sinhtân mạch càng nặng thì các tổn thương kèm theo cũng nhiều hơn và nặng hơnnên khả năng đáp ứng với điều trị cũng kém hơn
- Trong quá trình điều trị nếu xảy ra các biến chứng nặng như: Xuấthuyết dịch kính, viêm mủ nội nhãn, laser vào trung tâm hoàng điểm thì sẽảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị
Trang 33Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại khoa Đáy mắt Màng bồ đàoBệnh viện Mắt Trung ương trên bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh
Thời gian từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh VMĐTĐ tăng sinh
- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những mắt bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh có biến chứng: xuất huyết dịchkính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt hay glôcôm tân mạch
- Những mắt có đục giác mạc: sẹo giác mạc, thoái hóa giác mạc, đụcthủy tinh thể nhiều hoặc đục dịch kính nhiều cản trở đến khám đáy mắt vàchụp mạch huỳnh quang
- Những bệnh nhân hiện đang mắc các bệnh khác tại mắt như: Teo thịthần kinh, cận thị cao, chấn thương, các viêm nhiễm đang tiến triển nặng
- Những bệnh nhân toàn thân quá yếu, đường huyết quá cao, bệnh hệthống, bệnh lao, đang tiến triển Có tiền sử đột quỵ, bệnh lý tim mạch
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không có nhóm đối chứng
Trang 342.2.2 Cỡ mẫu
2.2.2.1 Cỡ mẫu được tính theo công thức
n= Z2 1/2 p x q
là sai số nhóm nghiên cứu so với tỷ lệ trong cộng đồng (lấy là 0,08)
Từ công thức trên, ta tính được n =34
2.2.2.2 Chọn mẫu
Chọn từ bệnh nhân đầu tiên đến đủ số lượng bắt đầu từ tháng 12 năm
2015 đến tháng 10 năm 2016
2.2.3 Thu thập thông tin
Ngoài bệnh án quy ước như các bệnh nhân mắt khác, mỗi bệnh nhân cómột bệnh án nghiên cứu và các mẫu theo dõi sau điều trị Khi vào viện, bệnhnhân được hỏi bệnh để khai thác bệnh sử Những bệnh nhân có tình trạng toànthân nặng như: bệnh lý tim mạch, đường máu quá cao, suy thận nặng cần phảichạy thận nhân tạo, tiên lượng sống ngắn thì được gửi điều trị nội khoa đếnkhi có đủ điều kiện tham gia nghiên cứu mới quay lại để điều trị mắt
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu
2.2.4.1 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu
- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu: Ghi các chỉ số trước và sau điều trị
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Máy vi tính và phần mềm SPSS 16.0
2.2.4.2 Phương tiện thăm khám
Dụng cụ phục vụ cho khám và đánh giá kết quả
Trang 35- Bảng đo thị lực Snellen
- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g
- Máy sinh hiển vi đèn khe INAMI
- Kính Volk Superfield
- Thuốc Fluorescein 10%
- Bơm tiêm nhựa 5-10 ml
- Máy chụp mạch huỳnh quang VISUCAM - Carl Zeiss
- Máy OCT 3 STRATUS OCT – Carl Zeiss
- Thuốc giãn đồng tử Mydrin – P 0,5%
- Các thuốc phục vụ cho hồi sức cấp cứu, chống sốc
Phương tiện dùng để tiêm nội nhãn và laser
- Săng vô khuẩn
- Kính soi đáy mắt đảo ngược
- Kính tiếp xúc Goldman 1 mặt gương và 3 mặt gương
- Kính tiếp xúc Volk Centralis (sử dụng trong laser hoàng điểm)
- Laser 532 nm: Nidek YL-300 tần số kép neodymium: aluminum-garnet (NeoD-YAG): D315-532 L8 YL DIN (Nidex Inc., Tokyo,Japan), là loại laser vàng-xanh bước sóng 532nm
Trang 36ytrium-Hình 2.1 Máy laser 532 nm Nidek YL-300 2.2.5 Quy trình nghiên cứu
2.2.5.1 Khám trước điều trị
* Hỏi bệnh
Lấy các thông tin hành chính; Xác định các triệu chứng chủ quan củabệnh nhân: nhìn mờ, sương mù trước mắt, ám điểm… Thời gian xuất hiệntriệu chứng và mức độ diễn biến của bệnh, các phương pháp điều trị trước đó,tiền sử bản thân
Trang 37- Ghi nhận tình trạng bán phần trước khi khám bằng sinh hiển vi đènkhe, phát hiện và loại trừ các tình trạng viêm nhiễm và bệnh lý bán phần trướcnhãn cầu; đánh giá tình trạng thể thuỷ tinh và các môi trường trong suốt.
- Khám soi đáy mắt đánh giá các tổn thương võng mạc do đái tháođường: tình trạng vi phình mạch, xuất tiết võng mạc, xuất huyết võng mạc,tân mạch trước võng mạc và trước đĩa thị, phù hoàng điểm, phù đĩa thị…
* Khám nghiệm cận lâm sàng
- Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt
Kĩ thuật chụp: Sau khi giải thích cho bệnh nhân về mục đích của chụpmạch huỳnh quang, những tác dụng phụ có thể gặp, bệnh nhân đồng ý hợptác Tiến hành chụp: Chụp ảnh trước huỳnh quang, tiêm 5ml Fluorescein 20%vào tĩnh mạch cánh tay, chụp ngay sau 5 giây và chụp với tốc độ 2 giây 1 ảnh
Đánh giá kết quả: Hình ảnh rò rỉ huỳnh quang, tân mạch Vùng võngmạc thiếu tưới máu là vùng không ngấm huỳnh quang
- Chụp cắt lớp võng mạc (OCT- Optical Coherence Tomography) vùnghoàng điểm
Kỹ thuật chụp: Sau khi giải thích mục đích chụp OCT vùng hoàngđiểm, bệnh nhân đồng ý chụp Tiến hành chụp OCT vùng hoàng điểm, dichuyển chuột chậm nhằm quét từng lát mỏng qua toàn bộ vùng phù của hoàngđiểm Chiều dày võng mạc được đo dựa trên sự khác biệt mức độ phản xạ ánhsáng giữa 2 ranh giới trong và ngoài của võng mạc so với các mô xung quanh.Lưu lại hình ảnh những lát cắt trung tâm hoàng điểm và vùng phù nhiều nhất
* Khám toàn thân
Kiểm tra huyết áp, đường máu, tim phổi, xét nghiệm máu, XQ … tùytrường hợp
Trang 38+ Cận lâm sàng: chụp mạch huỳnh quang giúp xác định vùng và mức
độ phát triển tân mạch, chụp OCT vùng hoàng điểm: đánh giá độ dàyvùng hoàng điểm
2.2.5.2 Tiêm Avastin nội nhãn
Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích cho bệnh nhân biết về tình trạng bệnh tật, về lợi ích của điềutrị và những tai biến có thể xảy ra
- Bệnh nhân ký giấy cam đoan đồng ý tham gia nghiên cứu
- Sát trùng mắt bằng dung dịch Betadine 5% 2 lần trước khi tiêm, mỗilần cách nhau 10 phút
Tiêm Avastin nội nhãn
- Gây tê bề mặt bằng nhỏ dung dịch Dicain 2% 2 lần cách nhau 5 phút
- Tiêm 0,05ml dung dịch Avastin (tương đương 1,25mg) nội nhãn quapars plana cách rìa 3,5mm
- Tra mỡ Oflovid, băng mắt
Sau tiêm hướng dẫn bệnh nhân tra mắt đã tiêm bằng dung dịchOflovid0,3% 4lần/ngày trong 5 – 7 ngày
Theo dõi bệnh nhân:
Bệnh nhân được theo dõi ngay sau tiêm
Hẹn khám lại sau 1 tuần tiêm Avastin và tiến hành laser quang đông
2.2.5.3 Laser quang đông toàn bộ võng mạc ngoại vi
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân các lợi ích và nguy cơ
Trang 39của điều trị laser, ký giấy cam đoan trước khi tiến hành laser cho bệnh nhân
- Tiến hành làm laser: laser được làm trong phòng tối, kín có phân cáchriêng biệt Bệnh nhân sau khi được giãn đồng tử bằng Mydin-P, ngồi trướcmáy laser, được tra tê bề mặt bằng dicain 2%, tỳ cằm và trán vào đúng vị trígiá đỡ của máy Bác sĩ ngồi phía đối diện của máy, kiểm tra vận hành và càiđặt các thông số của máy, để máy ở chế độ chờ, sau đó đặt kính laser có phủdịch nhầy methyl cellulose hoặc chế phẩm Lacrinorm, đặt kính nhẹ nhàng tiếpxúc vào phần giác mạc của mắt cần làm laser
Đối chiếu lần nữa với hình ảnh chụp mạch huỳnh quang và OCT của bệnhnhân, sau đó chuyển máy sang chế độ hoạt động và bắt đầu tiến hành laser:+ Kích thước điểm chạm 500µm, số lượng 1200 điểm, thời gian 0,15s,năng lượng điều chỉnh cho đến khi đạt được điểm chạm màu vàng đục, cácđiểm chạm cách nhau một khoảng bằng kích thước một điểm chạm
+ Điều trị quang đông phía trước tới vùng xích đạo, phía sau dừng lại ởngoài cung mạch thái dương, phía ngoài quang đông một hàng trước, cáctrung tâm 3000µm làm mốc, phía trong phải cách bờ đĩa thị > 500 µm Cóthể điều trị quang đông vào trong cung mạch thái dương (điểm chạm 200-250nm) nhưng không vào quá 500µm tính từ trung tâm hoàng điểm và bờ đĩathị, không quang đông vào bó gai thị hoàng điểm, tân mạch, trách các mạchmáu và các vết sẹo hắc võng mạc
+ Điều trị quang đông toàn võng mạc bắt đầu từ võng mạc phía dướitrước, sau đó đến phía mũi, phía trên và kết thúc bằng võng mạc phía tháidương Bệnh nhân được laser từ 2-3 buổi, các buổi cách nhau khoảng 5- 7 ngàytùy vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân
Theo dõi sau laser
- Khám lại 1 ngày sau mỗi lần laser
- Hẹn khám lại sau 1 tháng; 3 tháng và 6 tháng
Trang 402.3 Các chỉ số nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu được đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn về giải phẫu,chức năng: Thị lực, nhãn áp, mức độ tân mạch võng mạc, độ dày võng mạctrung tâm
Theo dõi kết quả sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng dựa vào các chỉ
số về thị lực, nhãn áp, tân mạch võng mạc và độ dày võng mạc trung tâm
- Tình trạng đường huyết lúc đói: chia 3 mức độ
Mức 1 : Đường huyết được kiểm soát tốt < 7 mmol/l
Mức 2 : Đường huyết được kiểm soát trung bình 7 - 10 mmol/l
Mức 3 : Đường huyết được kiểm soát kém > 10 mmol/l
- Thị lực: Dựa vào chỉ số thị lực trước điều trị của mắt bệnh, phân chiabệnh nhân với các mức thị lực