NGUYỄN ĐỨC NAM
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2016
NGUYỄN ĐỨC NAM
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Hoàng Thị Phúc
HÀ NỘI - 2016
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1
TỔNG QUAN
1.3.3.1. Bệnh sử
1.3.3.2. Triệu chứng thực thể
1.3.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Z1-/2 = 1,96
2.2.5.1. Khám trước điều trị
Theo dõi sau laser:
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 12/2015 đến tháng 10/2016 chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 34 mắt đến khám và điều trị tại khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương được chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Huyết áp TT
Bệnh nhân
Tỷ lệ %
< 140 mmHg
25
73,5
≥ 140 mmHg
9
26,5
Nhãn áp (mmHg)
Số mắt
Tỷ lệ %
< 14
0
0
14 – 25
34
100,0
> 25
0
0
Tổng
34
100
Nhận xét:
Ở thời điểm điều trị 100% BN có nhãn áp trong giới hạn bình thường.
Hình thái tăng sinh
Số mắt
Tỷ lệ %
Nhẹ
0
0
Vừa
23
67,6
Nặng
11
32,4
Nhận xét:
Bảng 3.7 cho thấy cả 34 mắt ở mức độ tăng sinh vừa và nặng, trong đó có 11 mắt ở mức tăng sinh nặng, chiếm 32,4%; 23 mắt ở mức tăng sinh vừa, chiếm 67,6%. Không có mắt nào ở mức tăng sinh nhẹ.
Mức độ tân mạch
Số mắt
Tỷ lệ %
1
12
18
3
34
Nhận xét:
Tân mạch Ở mức độ IV có 3/34 mắt chiếm 8,8% và cả 3 mắt nằm ở nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém.
Thị lực
Mức
tăng sinh
Tốt
Trung bình
Kém
Rất kém
Tổng
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Nhẹ
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Vừa
4
11,8
10
29,4
9
26,5
0
0
23
67,7
Nặng
0
0
5
14,7
3
8,8
3
8,8
11
32,3
Tổng
4
11,8
15
44,1
12
35,3
3
8,8
34
100
Nhận xét:
Trong 34 mắt không có mắt nào tăng sinh ở mức độ nhẹ.
23/34 mắt tăng sinh mức độ vừa thì có 10 mắt có thị lực trung bình, chiếm 29,4%, 9 mắt có thị lực kém, chiếm 26,5%, còn lại 4 mắt (11,8%) thị lực tốt.
11/34 mắt tăng sinh mức độ nặng, thì 5 mắt có thị lực trung bình, chiếm 14,7%, 3 mắt thị lực kém, chiếm 8,8%, còn lại 3 mắt (8,8%) có thị lực rất kém
Bằng phép so sánh thấy liên quan giữa mức độ thị lực và hình thái tăng sinh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nhận xét:
Đánh giá sự liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị đái tháo đường, xem biểu đồ 3.7 cho thấy:
Trong 20 bệnh nhân bị đái tháo đường trên 10 năm thì có đến 19 bệnh nhân bị phù hoàng điểm ở các mức độ khác nhau, chiếm 55,9%, còn 1 bệnh nhân không có phù hoàng điểm.
Ở nhóm bệnh nhân bị đái tháo đường từ 5-10 năm (có 12 bệnh nhân) chiếm 35,3%, trong đó 10 bệnh nhân có phù hoàng điểm,chiếm 29,4%.
Ở nhóm bệnh dưới 5 năm có 1 bệnh nhân có phù hoàng điểm và 1 bệnh nhân không phù hoàng điểm.
Bằng phép so sánh thấy liên quan giữa thời gian bị bệnh đái tháo đường và mức độ phù hoàng điểm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Thị lực
HĐ
Tốt
Trung bình
Kém
Rất kém
Tổng
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Không phù
4
11,8
0
0
0
0
0
0
4
11,8
Có phù
0
0
15
44,1
12
35,3
3
8,8
30
88,2
Tổng
4
11,8
15
44,1
12
35,3
3
8,8
34
100
Nhận xét:
88,2% bệnh nhân (30 mắt) có phù hoàng điểm ở các mức độ khác nhau, trong đó 15 mắt có thị lực trung bình, 12 mắt có thị lực kém, 3 mắt có thị lực rất kém. Không mắt nào có thị lực tốt.
Trong 4 mắt không phù hoàng điểm (11,8%), thì cả 4 mắt có thị lực tốt.
Bằng phép so sánh thấy liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nhận xét:
Chúng tôi nhận thấy có sự thay đổi về thị lực với tỷ lệ khá rõ sau điều trị 1 tháng. Tuy nhiên, tỷ lệ này không có sự thay đổi sau điều trị ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng so với thời điểm 1 tháng, cụ thể:
Ở nhóm có thị lực tốt, trước điều trị là 4 mắt, tỷ lệ 11,8%, sau điều trị ở thời điểm 1 tháng số mắt có thị lực tốt tăng lên 10 mắt, chiếm 29,4%.
Số mắt ở nhóm có thị lực trung bình chỉ có sự thay đổi nhẹ ở thời điểm 1 tháng sau điều trị (từ 15 mắt lên 16 mắt). Nguyên nhân là có sự dịch chuyển từ nhóm có thị lực kém sang nhóm có thị lực trung bình, từ nhóm có thị lực trung bình sang nhóm có thị lực tốt.
Trước điều trị, nhóm có thị lực kém có 12 mắt (35,3%), sau điều trị ở thời điểm 1 tháng số mắt có thị lực kém giảm xuống còn 5 mắt (14,7%).
Ở nhóm có thị lực rất kém có 3 mắt, chúng tôi không thấy có sự thay đổi về mức thị lực sau điều trị (thị lực vẫn <20/200 ở cả 3 mắt).
Tại thời điểm sau điều trị 3 tháng và 6 tháng không thấy có sự thay đổi về mức thị lực so với thời điểm 1 tháng, tuy nhiên, so với trước điều trị vẫn có sự thay đổi rõ rệt.
Bằng phép so sánh, thấy sự khác biệt về thị lực trước điều trị và sau điều trị tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 thángcó ý nghĩa thống kê với các p< 0,05.
Nhãn áp (mmHg)
Trước điều trị
Sau điều trị
1 tháng
3 tháng
6 tháng
n
%
n
%
n
%
n
%
< 14
0
0
0
0
0
0
0
0
14 – 25
34
100
34
100
34
100
34
100
> 25
0
0
0
0
0
0
0
0
Nhận xét:
Tất cả số mắt trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi đều tiến hành đo nhãn áp tại các thời điểm trước điều trị, sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, chúng tôi thấy 100% số mắt đều có nhãn áp trong giới hạn bình thường, không có mắt nào có nhãn áp cao hoặc thấp.
Nhận xét:
Đánh giá mức độ thoái triển tân mạch chúng tôi chủ yếu dựa trên hình ảnh CMHQ.
Sau điều trị 1 tháng, mức độ thoái triển tân mạch rất rõ ràng: 27 mắt (79,4%) có tân mạch ở mức độ I (trước điều trị chỉ có 1 mắt,tỷ lệ 2,9%), trong đó có 6 mắt tân mạch thoái triển hoàn toàn. Tân mạch ở mức độ II còn 6 mắt, chiếm tỷ lệ 17,6%, chỉ còn 1 mắt có tân mạch mức độ III, không còn mắt nào có tân mạch ở mức độ IV. Diện tích tân mạch trung bình sau điều trị là 0,74 ± 0,65 DTĐT (trước điều trị là 3,73 ± 1,19).
Ở thời điểm 3 tháng sau điều trị, chúng tôi không thấy có sự thay đổi về mức độ tân mạch so với thời điểm 1 tháng, dù chỉ số về tân mạch có sự tăng nhẹ. Diện tích tân mạch trung bình sau điều trị ở tháng thứ 3 là 0,86 ± 0,77 DTĐT.
Ở thời điểm 6 tháng sau điều trị, chúng tôi thấy đã có sự tái phát tân mạch, có dấu hiệu dò huỳnh quang tái phát, do đó lại có sự dịch chuyển về mức độ tân mạch so với thời điểm 1 tháng và 3 tháng, cụ thể: Tân mạch mức độ I là 22 mắt, giảm so với thời điểm 1 tháng và 3 tháng (27 mắt), tuy nhiên vẫn tăng cao so với thời điểm trước điều trị (1 mắt). Tân mạch mức độ II là 8 mắt, giảm so với trước điều trị (12 mắt) nhưng tăng nhẹ so với thời điểm 1 và 3 tháng sau điều trị (6 mắt). Tân mạch mức độ III giảm mạnh so với trước điều trị (từ 18 mắt xuống còn 3 mắt),tuy nhiên lại tăng nhẹ so với thời điểm 1 tháng và 3 tháng (1 mắt). Đã có 1 mắt chuyển sang tân mạch mức độ IV dù ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng là không còn mắt nào ở mức độ này. Diện tích tân mạch trung bình ở thời điểm sau điều trị 6 tháng là 1,45 ± 1,1 DTĐT.
Bằng phép so sánh thấy mức độ thoái triển tân mạch trước và sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng là có ý nghĩa thống kê với các p đều < 0,05.
Thời gian
Hình thái
Trước ĐT
Sau ĐT 1 tháng
Sau ĐT 3 tháng
Sau ĐT 6 tháng
n
%
n
%
n
%
n
%
Nhẹ
0
0
9
26,5
8
23,6
2
5,9
Vừa
23
67,6
22
64,7
23
67,6
25
73,5
Nặng
11
32,4
3
8,8
3
8,8
7
20,6
Tổng
34
100
34
100
34
100
34
100
Nhận xét:
Sau điều trị 1 tháng, hình thái tăng sinh nặng đã giảm rõ rệt, từ 11 mắt (32,4%) trước điều trị xuống còn 3 mắt (8,8%). Hình thái tăng sinh nhẹ đã tăng rõ, từ 0 mắt trước điều trị lên 9 mắt (26,5%), trong khi hình thái tăng sinh vừa không có sự biến động nhiều do sự dịch chuyển từ hình thái nặng - vừa - nhẹ.
Ở thời điểm 3 tháng sau điều trị không có sự thay đổi nhiều.
Ở thời điểm 6 tháng sau điều trị có sự tái phát tân mạch nên cũng có sự thay đổi về hình thái tăng sinh: Hình thái tăng sinh nặng tăng lên 7 mắt (ở 1 tháng là 3 mắt), nhưng vẫn giảm hơn so với trước điều trị (11 mắt), hình thái tăng sinh nhẹ giảm còn 2 mắt (ở 1 tháng là 9 mắt), nhưng vẫn tăng hơn so với trước điều trị (0 mắt), mức tăng sinh vừa không có sự thay đổi nhiều (do sự dịch chuyển giữa các hình thái).
Nhận xét:
Theo dõi 30 mắt có phù hoàng điểm trên ảnh chụp OCT vùng hoàng điểm, chúng tôi thấy:
Trước điều trị độ dày hoàng điểm trung bình của 30 mắt có phù hoàng điểm là 355,6 ± 56,8µm
Sau điều trị 1 tháng có sự giảm phù hoàng điểm rõ rệt, độ dày trung bình vùng hoàng điểm của 30 mắt sau điều trị 1 tháng là 285,7 ± 42,1µm, giảm trung bình khoảng 69,9µm so với trước điều trị.
Ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau điều trị, mức độ phù hoàng điểm cũng vẫn giảm rõ so với trước điều trị, nhưng so với ở thời điểm 1 tháng thì mức giảm không nhiều, chiều dầy ở tháng thứ 3 và 6 tương ứng là 282,8 ± 39,9µm và 282 ± 39,4µm.
Bệnh nhân: Nguyễn Thị H. 57t
Độ dày HĐ
Nhóm tuổi
Trước ĐT
Sau ĐT 1 tháng
Sau ĐT 3 tháng
Sau ĐT 6 tháng
TB
SD
TB
SD
TB
SD
TB
SD
<19
0
0
0
0
0
0
0
0
19-40
342,5
33,5
279
23,7
275
21,5
275
21,5
41-60
345,6
36,5
272,5
31,3
269,5
37,5
268,1
36,3
>60
363,9
43,6
295,3
29,7
290,5
36,8
289,2
39,6
Độ dày HĐ
Thời gian bệnh
Trước ĐT
Sau ĐT 1 tháng
Sau ĐT 3 tháng
Sau ĐT 6 tháng
TB
SD
TB
SD
TB
SD
TB
SD
<5 năm
345
0
272
0
268
0
266
0
5-10 năm
344,8
29,5
274,4
32,6
270,9
30,3
270,3
30,5
>10 năm
361,8
34,6
292,4
29,8
288,2
31,2
287,2
31,6
Độ dày HĐ
Đường huyết
Trước ĐT
Sau ĐT 1 tháng
Sau ĐT 3 tháng
Sau ĐT 6 tháng
TB
SD
TB
SD
TB
SD
TB
SD
<7 mmol/l
319,8
32,7
261,7
31,2
259,1
32,1
259,3
32,6
7-10 mmol/l
346,8
33,5
272,7
34,3
269,3
32,6
268,1
33,7
>10 mmol/l
411,2
36,8
339,4
35,1
332,7
35,7
331,3
34,8
Chương 4
BÀN LUẬN
Trong 4 mắt không phù hoàng điểm (11,8%), thì cả 4 mắt có thị lực tốt.
Ở thời điểm 3 tháng sau điều trị, chúng tôi không thấy có sự thay đổi về mức độ tân mạch so với thời điểm 1 tháng, dù chỉ số về tân mạch có sự tăng nhẹ. Diện tích tân mạch trung bình sau điều trị ở tháng thứ 3 là 0,86 ± 0,77 DTĐT.
Ở thời điểm 6 tháng sau điều trị, chúng tôi thấy đã có sự tái phát tân mạch, có dấu hiệu dò huỳnh quang tái phát, do đó lại có sự dịch chuyển về mức độ tân mạch so với thời điểm 1 tháng và 3 tháng, cụ thể: Tân mạch mức độ I là 22 mắt, giảm so với thời điểm 1 tháng và 3 tháng (27 mắt), tuy nhiên vẫn tăng cao so với thời điểm trước điều trị (1 mắt). Tân mạch mức độ II là 8 mắt, giảm so với trước điều trị (12 mắt) nhưng tăng nhẹ so với thời điểm 1 và 3 tháng sau điều trị (6 mắt). Tân mạch mức độ III giảm mạnh so với trước điều trị (từ 18 mắt xuống còn 3 mắt),tuy nhiên lại tăng nhẹ so với thời điểm 1 tháng và 3 tháng (1 mắt). Đã có 1 mắt chuyển sang tân mạch mức độ IV dù ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng là không còn mắt nào ở mức độ này. Diện tích tân mạch trung bình ở thời điểm sau điều trị 6 tháng là 1,45 ± 1,1 DTĐT.
Như vậy, trong thời gian theo dõi 6 tháng tại các thời điểm khác nhau chúng tôi thấy mức độ thoái triển tân mạch ở tháng thứ nhất sau điều trị là rất rõ rệt, ở thời điểm 3 tháng không có sự chuyển biến nhiều, sang thời điểm 6 tháng đã co sự tái phát tân mạch. Nghiên cứu cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Tonello 2008.
Chúng tôi cũng nhận thấy sự thoái triển tân mạch võng mạc ngoại vi tốt hơn tân mạch đĩa thị dựa vào sự so sánh trên hình ảnh CMHQ.
4.3.1.2. Kết quả về hoàng điểm
Theo dõi 30 mắt có phù hoàng điểm trong nghiên cứu của chúng tôi, thấy:
Trước điều trị độ dày hoàng điểm trung bình của 30 mắt có phù hoàng điểm là 355,6 ± 56,8µm
Sau điều trị 1 tháng có sự giảm phù hoàng điểm rõ rệt, độ dày trung bình vùng hoàng điểm của 30 mắt sau điều trị 1 tháng là 285,7 ± 42,1µm, giảm trung bình khoảng 69,9µm so với trước điều trị.
Ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau điều trị, mức độ phù hoàng điểm cũng vẫn giảm rõ so với trước điều trị, nhưng so với ở thời điểm 1 tháng thì mức giảm không nhiều, chiều dầy ở tháng thứ 3 và 6 tương ứng là 282,8 ± 39,9µm và 282 ± 39,4µm.
Nhóm tác giả Mason, Yunker, Vail, và Mc Gwin nghiên cứu trên 60 mắt chia làm 2 nhóm: Nhóm 1 tiêm 1,25 mmg bevacizumab nội nhãn và làm PRP sau đó 1 tuần, nhóm 2 chỉ làm PRP, kết quả: Ở nhóm điều trị phối hợp ở tuần thứ 12 có sự giảm phù rõ xuống còn 257,2 µm (trước điều trị là 278,8 µm), nhưng sang tuần 24 thì tăng nhẹ lên 264,3 µm. Trong khi ở nhóm chỉ làm PRP lại có sự tăng mạnh về chiều dày hoàng điểm, từ 273,5 µm trước điều trị tăng lên 307,3µm ở tuần 12 và ở tuần thứ 24 là 298,2µm [49].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả thị lực cho thấy:
Ở nhóm có thị lực tốt, trước điều trị là 4 mắt, tỷ lệ 11,8%, sau điều trị ở thời điểm 1 tháng số mắt có thị lực tốt tăng lên 10 mắt, chiếm 29,4%.
Số mắt ở nhóm có thị lực trung bình chỉ có sự thay đổi nhẹ ở thời điểm 1 tháng sau điều trị (từ 15 mắt lên 16 mắt). Nguyên nhân là có sự dịch chuyển từ nhóm có thị lực kém sang nhóm có thị lực trung bình, từ nhóm có thị lực trung bình sang nhóm có thị lực tốt.
Trước điều trị, nhóm có thị lực kém có 12 mắt (35,3%), sau điều trị ở thời điểm 1 tháng số mắt có thị lực kém giảm xuống còn 5 mắt (14,7%).
Ở nhóm có thị lực rất kém có 3 mắt, chúng tôi không thấy có sự thay đổi về mức thị lực sau điều trị (thị lực vẫn <20/200 ở cả 3 mắt).
Tại thời điểm sau điều trị 3 tháng và 6 tháng không thấy có sự thay đổi về mức thị lực so với thời điểm 1 tháng, tuy nhiên, so với trước điều trị vẫn có sự thay đổi rõ rệt.
Nhìn chung thị lực tăng khoảng 1,5 dòng ở thời điểm 1 tháng sau điều trị, riêng 3 mắt có thị lực rất kém thì không tăng.
Nghiên cứu của nhóm tác giả Ahmad, M và S. Jan cũng cho thấy thị lực tăng khoảng 1 hàng ở tháng thứ nhất sau điều trị (logMAR từ 0,3 lên 0,1) [47]
Nhóm tác giả Mason, Yunker, Vail, và Mc Gwin cũng thấy rằng thị lực tăng lên ở nhóm điều trị phối hợp (logMAR từ 0,073 lên 0,039) ở tuần 24 sau điều trị. Nhóm tác giả cũng thấy rằng, ở thời điểm 24 tuần sau điều trị nhóm bệnh nhân chỉ làm PRP có 7 mắt (23,3%) có thị lực giảm từ 2 dòng trở lên, độ dày hoàng điểm tăng trên 50µm, trong khi đó không có mắt nào trong nhóm điều trị phối hợp có thị lực xấu đi hoặc tăng độ dày hoàng điểm đáng kể. Nhóm tác giả đưa ra kết luận: Tiêm bevacizumab nội nhãn trước khi làm PRP có lợi cho việc ngăn ngừa PRP gây rối loạn chức năng thị giác và dày lên của hoàng điểm [48].
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO