Nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong nhiễm trùng sơ sinh sớm

- Nhiễm khuẩn sơ sinh NKSS gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiệntrong 28 ngày đầu của cuộc sống, với mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặcsau sinh, dựa vào thời điểm xuất hiện triệu chứng của

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầugây tử vong ở trẻ sơ sinh, và đặc biệt là nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Tỉ lệ nhiễmkhuẩn sơ sinh là 1 – 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này caogấp 10 lần ở trẻ đẻ non [1] Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc và tử vong

do nhiễm khuẩn mẹ – con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ 6đến 21%) [2]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ởkhoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là57,6% [3] Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệviêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễmkhuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% Nghiên cứu củaPhạm Thanh Mai và cộng sự ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vongchiếm 6,8% [4]

Những thống kê trên cho ta thấy NKSSS là bệnh lý còn gặp rất nhiềukhó khăn trong chẩn đoán đặc biệt là việc chẩn đoán sớm vì các triệu chứngcủa bệnh đa dạng, không đặc hiệu, diễn biến phức tạp Trẻ sơ sinh mắcNKSSS nhanh chóng rơi vào tình trạng nguy kịch khó kiểm soát nếu không

có chẩn doán kịp thời Vì vậy khám lâm sàng cẩn thận và xét nghiệm cận lâmsàng phù hợp sẽ giúp chẩn đoán tốt hơn Cấy máu tìm thấy vi khuẩn là xétnghiệm rất giá trị, tuy nhiên, tỷ lệ cấy máu dương tính còn thấp và cho kết quảchậm Vì vậy người ta đã nghiên cứu các marker khác như C-reactive protein(CRP), các interleukine (IL), procalcitonin (PCT).v.v… để góp phần chẩnđoán các trường hợp NKSSS

Theo báo cáo của Hội nghị bàn về nhiễm khuẩn huyết tại Canada lầnthứ 5 (tháng 10 năm 2000) PCT có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với cácmarker khác Chỉ tính riêng từ năm 1980, xuất bản ấn phẩm đầu tiên vềPCT đến năm 1995 có 10 ấn phẩm thì đến năm 2004 số ấn phẩm về PCT đólên tới hơn 400 ấn phẩm, điều đó phần nào khẳng định vai trò của PCTtrong nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng Tuy nhiên còn rất ít các nghiêncứu về vai trò của PCT trong nhiễm trùng sơ sinh sớm ở nước ta Với mongmuốn được góp phần tìm hiểu về PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh

sớm chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong nhiễm trùng sơ sinh sớm" nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong nhiễm trùng sơ sinh sớm.

2 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới procalcitonin và các yếu

tố viêm

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm

- Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh thường dùng trong thực hành lâm sàngchính là nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Hiểu một cách chính xác thì danh từnhiễm khuẩn sơ sinh (neonatal infections) bao gồm nhiễm khuẩn huyết và cácnhiễm trùng khu trú như da, mắt, rốn,… Trong thực hành người ta vẫn quengọi tắt nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là nhiễm khuẩn sơ sinh [5]

- Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiệntrong 28 ngày đầu của cuộc sống, với mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặcsau sinh, dựa vào thời điểm xuất hiện triệu chứng của bệnh, NKSS được chialàm 2 loại là NKSS sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi

là nhiễm khuẩn từ mẹ sang con và NKSS muộn (xảy ra trong những ngày tiếptheo) thường liên quan đến nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện [6]

1.2 Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

1.2.1 Tình hình NKSS sớm trên thế giới

NKSSS có tỷ lệ mắc rất biến đổi, 1-4‰ với NK chắc chắn, 3-8‰ với

NK không chắc chắn tại Pháp [7] Các con số tương tự cũng được tìm thấy ởcác nước đang phát triển như Tây Ban Nha [8], Thụy sĩ [9], Mỹ [10],[11] Tỷ

lệ mắc NKSSS thay đổi tùy từng vùng miền, 2,4-16% trẻ sơ sinh sống tạichâu á, 6-21% ở châu phi [2] Tỉ lệ NK tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặnglúc sinh [7], [12], [13] trẻ đẻ non < 1500g có nguy cơ NK là 1,5% (trong đótuổi thai <25 tuần là 2,4%, 25-28 tuần là 2% và > 29 tuần là 0,8%).[14]

López Sastre đã thống kê tỷ lệ NK chắc chắn và có thể ở trẻ đẻ non là2,6% và 3,2%, trong khi đó ở trẻ đủ tháng thì tỷ lệ này lần lượt là 0,2%

và 0,31% [8]

1.2.2 Tình hình NKSS sớm tại Việt Nam

Tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về tình hình NKSS, tuy nhiên cácnghiên cứu chủ yếu tập trung vào các bệnh lý nhiễm khuẩn trong giai đoạn sơsinh nói chung rất ít các báo cáo về NKSS sớm Năm 2003 theo Phạm ThịThanh Mai tại Bệnh viên PSTW khi bước đầu nghiên cứu một số yếu tố liênquan đến NKSS sớm cho thấy có 9 trường hợp tử vong trong 132 trường hợpNKSS sớm chiếm 6,8% [4] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà năm

2006 tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương thì tỷ lệ NKSS sớm là rất cao 57,6%[15] Theo Phan Thị Huệ năm 2005 tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tỷ lệ NKSSsớm là 41,9% và tỷ lệ tử vong do NKSS sớm là 5,8% [16] Nghiên cứu củaNguyễn Tuấn Ngọc năm 2009 tại Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên [17]trong số trẻ sơ sinh nhập viện vì nhiễm khuẩn, hơn 50% là mắc NKSS sớm.Tại TPHCM một nghiên cứu về dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết sơ sinh củaNguyễn Như Tân và cs ở bệnh viện Nhi Đồng I năm 2008-2009 cho thấy tỷ lệNKSS sớm cấy máu dương tính là 14,4% [18] Các kết quả khác nhau nhiều

có thể do không đồng nhất về thời điểm nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu,tiêu chuẩn chẩn đoán và cả thiết kế nghiên cứu

1.3 Yếu tố nguy cơ NKSS sớm

Từ những năm của thập kỷ 1970, có rất nhiều nghiên cứu tập trung vàonguyên nhân NKSS sớm do Liên cầu nhóm B, việc sử dụng kháng sinh dựphòng cho mẹ để làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Liên cầu nhóm B ở con, tuynhiên một tỷ lệ tương đối cao là trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng mắcNKSS sớm do các nguyên nhân khác không phải do Liên cầu nhóm B nhưng

không có triệu chứng rõ ràng cần phải được các bác sĩ sơ sinh sàng lọc để xácđịnh sớm, điều trị kịp thời ngăn chặn sự tiến triển nặng của bệnh [19]

1.3.1 Yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ

1.3.1.1 Sốt trong chuyển dạ của mẹ và nhiễm khuẩn ối

Nhiễm khuẩn ối biểu hiện lâm sàng: nhịp tim thai nhanh, nước ối cómùi hôi; nhịp tim mẹ nhanh hoặc XN mẹ có tăng bạch cầu Xét nghiệm phântích dịch ối thấy tăng bạch cầu, nồng độ glucose thấp Nhuộm gram và cấydịch ối có thể tìm thấy vi khuẩn gây viêm màng ối Theo Mukhopadhyay S vàPuopolo KM [19] trong nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây NKSS sớm chothấy viêm màng ối làm tăng nguy cơ NKSS sớm lên 2-3 lần so với các yếu tốkhác như thời gian vỡ ối, cân nặng và tuổi thai khi sinh trong số trẻ sơ sinh đủtháng và trẻ sơ sinh cân nặng thấp sinh ra sống Một nghiên cứu của Escobar

và cộng sự [20] về yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh có cân nặng ≥ 2000g khisinh cho thấy nhiễm khuẩn ối nổi lên là yếu tố dự đoán quan trọng làm tăngkhả năng NKSS sớm Triệu chứng sốt của mẹ trong chuyển dạ đóng vai tròquan trọng để xác định yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sớm ở trẻ sơ sinh.Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên với sự gia tăng nhiệt độ của mẹ, trong nghiêncứu về nguy cơ cao NKSS sớm, 1,9% trẻ được đánh giá bị nhiễm khuẩn nếu

mẹ sốt <99,5oF (37,5oC), nhưng tỷ lệ trẻ bị nhiễm khuẩn tăng lên là 6.4% khinhiệt độ mẹ là >102oF (38oC) [21], [22]

1.3.1.2 Thời gian vỡ ối [20], [23]

Màng ối là hàng rào bảo vệ thai nhi tránh sự xâm nhập của các vikhuẩn từ đường sinh dục của mẹ Nhiễm trùng hiếm khi xảy ra đối với thainhi khi thời gian chuyển dạ kéo dài nếu màng ối còn nguyên vẹn Một trongnhững nghiên cứu về yếu tố gây NKSS sớm do Liên cầu nhóm B cho thấy62% trẻ nhiễm khuẩn, mẹ có thời gian vỡ ối >24 giờ Boyer và cộng sự đãđánh giá thời gian vỡ ối cho thấy một sự gia tăng đáng kể nguy cơ NKSS sớm

do Liên cầu nhóm B lên gấp 4 lần trong đó 50% số này là nhóm trẻ do E.colicũng cho thấy thời gian vỡ ối >18 giờ làm tăng 3-4 lần tỷ lệ nhiễm khuẩnsớm, đặc biệt ở trẻ đẻ non Một nghiên cứu về yếu tố nguy cơ cao của > 80%trẻ sơ sinh có tuổi thai >37 tuần cho thấy thời gian vỡ ối >12 giờ là yếu tố dựđoán NKSS sớm ở tất cả các trường hợp mắc nhiễm khuẩn không phụ thuộcloại vi khuẩn nào Trong hầu hết các trường hợp, thời gian vỡ ối sẽ tạo “cơhội” cho nhiễm khuẩn ngược dòng của vi khuẩn vào rau thai và bào thai, mức

độ nhiễm khuẩn là khác nhau tùy thuộc vào các vi khuẩn cư trú ở âm đạo vàchức năng miễn dịch của thai nhi ở các tuổi thai khác nhau Hesbst và cộng sự[24] nghiên cứu 113.536 trẻ đủ tháng từ tháng 1/1995 – 11/2004 về NKSSsớm với thời gian vỡ ối cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là 0,3% khi ối vỡ 6 giờtrước đẻ, là 0,5% nếu thời gian vỡ ối là 6-18 giờ, là 0,8% nếu thời gian vỡ ối

từ 18-24 giờ, tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên là 1,1% nếu thời gian vỡ ối >24 giờ

Tỷ lệ cấy máu dương tính là 4% ở trẻ có yếu tố mẹ vỡ ối non >18 giờ theo kếtquả của Alam và cộng sự [23] thực hiện trong 2007-2011 tại bệnh viện ởPakistan

1.3.1.3 Mẹ nhiễm liên cầu B

Tình trạng nhiễm liên cầu B ở mẹ là điều kiện quan trọng gây NK sớm

do Liên cầu B ở trẻ sơ sinh Nhiều nghiên cứu đã xác định phụ nữ nhiễm Liêncầu B ở một số cơ quan khác nhau như đường tiêu hóa, đường sinh dục – tiếtniệu Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ gây NKSS sớm do Liên cầu B dãchứng minh rằng tình trạng mẹ nhiễm Liên cầu B là yếu tố có tính dự báo rấtcao đối với nguy cơ gây NKSS sớm với OR>200 Liệu pháp dự phòng khángsinh trong chuyển dạ có thể giảm tỷ lệ trẻ nhiễm Liên cầu B tới 10% và giảm

sự xâm nhập của bệnh tới 90% Trong những nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên

về hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ cho mẹ thấy tỷ lệ

NKSS sớm do Liên cầu B là 10,2/1000 ở nhóm bà mẹ không dùng liệu phápkháng sinh dự phòng Nghiên cứu còn cho thấy nếu mẹ nhiễm Liên cầu Bnhưng có kèm theo thời gian vỡ ối >12 giờ và hoặc tuổi thai<37 tuần thì tỷ lệNKSS sớm là 63/1000, và tỷ lệ này lên tới 130/1000 nếu mẹ có sốt ≥ 37,5oC.Đối với bà mẹ bị nhiễm Liên cầu B nhưng không có các yếu tố nguy cơ trongchuyển dạ thì tỷ lệ NKSS sớm chỉ là 4,3/1000 Không thấy NKSS sớm doLiên cầu B ở nhóm bà mẹ được dùng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ.Hiện nay người ta thấy NKSS sớm do Liên cầu B xảy ra ở trẻ đẻ non hoặc trẻ

đủ tháng nhưng mẹ sàng lọc Liên cầu B âm tính [25], [26]

1.3.1.4 Yếu tố nhân chủng học

Tuổi mẹ: Các nghiên cứu thời kỳ trước sử dụng kháng sinh dự phòng

cho mẹ cho thấy tuổi mẹ < 20 là yếu tố nguy cơ cao cho NKSS sớm do Liêncầu B, nhưng các nghiên cứu gần đây lại cho thấy tuổi mẹ không còn là yếu tốnguy cơ NKSS sớm do Liên cầu B cũng như do các nguyên nhân khác [27]

Chủng tộc: Mặc dù thiếu nữ và phụ nữ không mang thai Mỹ gốc Phi

có tỷ lệ nhiễm Liên cầu B cao, sự cư trú này của Liên cầu B đã được quản lýbằng chương trình sử dụng kháng sinh dự phòng nhưng tỷ lệ trẻ da đen mắcNKSS sớm do Liên cầu B vẫn gia tăng và tăng cao hơn với các nguyên nhân

ở cả trẻ non tháng và đủ tháng Điều này vẫn chưa giải thích được, có thể dokhía cạnh sức khỏe bị ảnh hưởng của điều kiện kinh tế xã hội hoặc do tìnhtrạng đáp ứng miễn dịch của mẹ chưa được đề cập trong các nghiên cứu [19]

1.3.1.5 Các yếu tố nguy cơ khác trong chuyển dạ

Việc thăm khám âm đạo nhiều lần đới với sản phụ làm gia tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn ngược dòng của các vi khuẩn ở âm đạo và/hoặc gây vỡ màng

ối, theo kết quả của Schrag và cộng sự [28] trong nghiên cứu về yếu tố nguy

cơ nhiễm khuẩn sơ sinh tại Soweto ở vùng nam Châu Phi cho thấy nếu khám

âm đạo < 2 lần trong thời gian chuyển dạ đẻ thì tỷ lệ mắc NKSS sớm là 6,3%,

tỷ lệ NKSS sớm tăng lên 44,1% nếu số lần khám âm đạo > 4 lần Theo dõithai xâm lấn, đặt thuốc làm mềm cổ tử cung, xé ối gây chuyển dạ là yếu tốlàm tăng nguy cơ gây NKSS sớm qua một số nghiên cứu quan sát [19]

- Về tình trạng nước ối nhuộm màu phân su: Nghiên cứu tại bệnh viện

ở Tanzania [29] cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa tình trạng nước ốinhuộm phân su và NKSS sớm Mối liên quan này cũng được ghi nhận tronghội thảo về sức khỏe tại Califfornia Nước ối nhuộm phân su thường gặp ởthai đủ tháng và là dấu hiệu tương đối phổ biến trong nghiên cứu của Schrag

và cộng sự [28] tại Soweto ở vùng Nam Châu Phi chiếm 15% các trường hợpchuyển dạ đẻ Phân su kích thích sự phát triển của các vi khuẩn gây bệnh Cóphân su trong nước ối liên quan tới tình trạng suy thai trong khoảng thời giannhất định khi thai đang ở trong tử cung và một trong những lý do gây suy thai

là do nhiễm khuẩn Một số nghiên cứu tổng kết ghi nhận suy thai không rõnguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh >180 lần/phút là yếu tố nguy cơcủa NKSS sớm [19] Eidelman và cộng sự [30] nghiên cứu sự phát triển của

vi khuẩn trong nước ối thấy Liên cầu B bị ức chế phát triển so với E.Colitrong môi trường nước ối có phân su

- Mẹ nhiễm khuẩn tiết niệu: Theo nghiên cứu của Nasrin Khalesi vàcộng sự tại bệnh viện Ali-e-Asghar ở Tehran của Iran vào năm 2011 cho thấynhiễm khuẩn tiết niệu của bà mẹ mang thai là yếu tố gây nguy cơ NKSS sớm

ở trẻ đủ tháng với tỷ lệ từ 0,1-1% và là một biến chứng gây tử vong chu sinh,trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị NKTN có nguy cơ mắc NKSS gấp 5-9 lần sovới trẻ mẹ không bị NKTN [31]

Các yếu tố khác của mẹ như vệ sinh của mẹ không tốt trong quá trìnhmang thai, thai nghén không được theo dõi, khâu vòng cổ tử cung, chuyển dạ

kéo dài, can thiệp sản khoa, mẹ tiền sản giật muộn [32] cũng góp phần làmtăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh.

Các yếu tố nguy cơ về phía mẹ đã được khuyến cáo về mức độ cảnhbáo của quốc gia ủy quyền và đánh giá sức khỏe (ANAES) tại Pháp năm 2002[7] và theo các tác giả sự tồn tại 1 trong các tiêu chuẩn này, trẻ sơ sinh cầnphải được theo dõi lâm sàng đặc biệt trong 24 giờ đầu

Tiêu chuẩn chính (cấp độ A): Có bệnh cảnh viêm màng đệm – màng ối,trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi, thân nhiệt của mẹ trước và trong khichuyển dạ ≥ 38oC, thời gian vỡ ối ≤ 18 giờ, vỡ ối non, tiểu sử nhiễm khuẩn

mẹ - thai nhi do Liên cầu khuẩn nhóm B, hoặc dịch âm đạo có Liên cầu nhóm

B hoặc vi khuẩn niệu có Liên cầu nhóm B trong khi mang thai

Tiêu chuẩn phụ (cấp độ B): Thời gian vỡ ối ≥ 12 <18 giờ, có bấtthường nhịp tim thai hoặc thai ngạt không rõ nguyên nhân, dịch ối bẩn

1.3.2 Yếu tố nguy cơ sau đẻ

1.3.2.1 Tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ

Các nghiên cứu trong thời kỳ chưa sử dụng kháng sinh dự phòng cho

mẹ trước đẻ cho thấy tỷ lệ NKSS sớm thấp hơn trong số trẻ không có triệuchứng được đánh giá nhiễm khuẩn dựa vào yếu tố nguy cơ chuyển dạ Mộtnghiên cứu ở trẻ sơ sinh đủ tháng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn máu là 0,5% ởtrẻ không có triệu chứng và là 3,2% ở trẻ có triệu chứng nhiễm khuẩn [33].Theo Escobar và cộng sự [20] cho thấy OR của NKSS sớm là 0.26 (KTC95%, 0,11-0,63) trong nhóm trẻ không có triệu chứng so với nhóm trẻ NKSSsớm có triệu chứng Tại trung tâm nghiên cứu lớn về chu sinh ở Canada tỷ lệnhiễm khuẩn máu ở nhóm trẻ ≥ 35 tuần không có triệu chứng lâm sàng và mẹ

đã được sàng lọc nhiễm Liên cầu B là 0,28% [19]

1.3.2.2 Giới tính

Các nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch của con người với nhiễm khuẩncho thấy giới tính ảnh hưởng rất rõ ràng tới khả năng chống nhiễm khuẩn,giới tính nữ có khả năng sản xuất nhiều hơn các tế bào miễn dịch vì thế cókhả năng chống lại nhiễm khuẩn tốt hơn Tuy nhiên trong nghiên cứu củaShah và cộng sự [34] tại Nepal từ tháng 4/2003 đến tháng 3/2004 và củaMuhammad Hayun và cộng sự [35] tại khoa nhi trường Đại học Hasanuddin ởIndonesia từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 cho thấy không có sự liên quan

về giới tính trong nhóm NKSS sớm với p lần lượt là 0,2 và 0,203 Một kết quảnghiên cứu khác ở Ấn Độ [36] của Chacko B và cộng sự ghi nhận tỷ lệ NKSSsớm ở trẻ trai là 2,05% và trẻ gái là 2,08%

1.3.2.3 Điểm Apgar

Theo kết quả của Shar và cộng sự [34] trong nghiên cứu về yếu tố nguy

cơ của NKSS sớm tại Nepal cho thấy trong nhóm NKSS sớm, 63% trẻ cóđiểm Apgar < 7 điểm, còn ở nhóm không nhiễm khuẩn tỷ lệ trẻ có Apgar < 7điểm là 23% Một nghiên cứu khác của Schrag và cộng sự [28] tại Sowetomiền nam Châu Phi cho thấy trong nhóm trẻ NKSS sớm, có tới 78% trẻ sơsinh phải can thiệp hồi sức lúc đẻ do điểm Apgar thấp ở phút thu nhất Còntheo nghiên cứu tại Indonesia [35] các tác giả cho thấy điểm Apgar thấp < 7 ởphút thứ nhất sau đẻ làm tăng 14,05 lần nguy cơ mắc NKSS sớm

1.3.3 Những yếu tố khác

- Vai trò của sữa mẹ: Nghiên cứu của Karen M Edmond và cộng sự

[37] từ tháng 7/2003 đến tháng 6/2004 tại vùng nông thôn Ghana về thựchành nuôi con bằng sữa mẹ tới tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh cho thấynếu trẻ bú mẹ muộn (từ sau đẻ >1 giờ) tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh do nhiễmkhuẩn là 1,7%, trong khi đó nếu cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng 1 giờ đầu sau

đẻ thì tỷ lệ này còn là 0,5%

Theo nghiên cứu của Hye Sun Yoon và cộng sự [38] tại Hàn Quốcnăm 2004-2005 về yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ đủ tháng chothấy nhóm trẻ bú mẹ hoàn toàn có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn là 35,8% thấphơn nhóm trẻ bú mẹ phối hợp với sữa công thức 54,7%, tuy nhiên chưa có

ý nghĩa thống kê Theo Alison Stuebe [39] sữa mẹ ngoài cung cấp khángthể đặc hiệu IgA còn cung cấp các yếu tố miễn dịch bẩm sinh bao gồm cácglobulin miễn dịch và tế bào lympho giúp trẻ chống lại tác nhân gây bệnh,thành phần Oligosaccharides ngăn chặn tác nhân gây bệnh như Haemophilusinfluenza, Streptococcus pneumonia và E.Coli Sự tiếp xúc giữa mẹ và trẻtrong khi cho trẻ bú mẹ còn kích thích hệ thống mô – bạch huyết làm tăngsức đề kháng cho trẻ

- Vai trò của Vitamin D: Một nghiên cứu của M Cetinkaya và cộng sự

[40] năm 2015 được thực hiện trên 50 trẻ sơ sinh đủ tháng với các dấu hiệulâm sàng và cận lâm sàng của NKSS sớm (nhóm bệnh) và 50 trẻ khỏe mạnhkhông có bất cứ các dấu hiệu nhiễm trùng về lâm sàng và cận lâm sàng (nhómchứng) Máu được lấy vào thời điểm trong khoảng 3 ngày sau sinh ở cả 2nhóm để đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) Kết quả nồng độ 25-OHD ở mẹ là 22,2 ng/ml và ở trẻ sơ sinh là 8,6ng/ml trong nhóm bệnh thấphơn rất nhiều so với nhóm chứng (36,2 ng/ml ở mẹ và 19 ng/ml ở trẻ sơ sinh,với P<0,001) Nồng độ 25-OHD ở mẹ và trẻ có một mối liên quan tỷ lệ thuận.Việc thiếu vitamin D trầm trọng xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm trẻ bịnhiễm khuẩn Vitamin D là một hocmon steroid tan trong dầu đóng vai tròtrong việc duy trì nội môi cân bằng canxi và sự khoáng của xương Vitamin Dcòn có tác dụng điều hòa lên chức năng miễn dịch Vitamin D đóng vai tròtrong việc tối ưu hóa chức năng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh nhờ tăngsinh tổng hợp các đoạn peptid kháng khuẩn ở các tế bào tiểu mô, tế bào bạchcầu trung tính và các đại thực bào Những trẻ mới sinh dễ nhiễm trùng hơn do

đáp ứng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh chưa phát triển hoàn thiện Việc bổsung vitamin D thích hợp cho bà mẹ khi mang thai sẽ làm tăng nồng độ 25-OHD khi mang thai từ đó giúp ngăn ngừa các bệnh lý ở cả mẹ và con.

1.4 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Á Ở các nước phát triển Liên cầu B lại là một trong những vi khuẩn hay gặpnhất gây NKSS sớm Lý do khác biệt trong phân phối nhiễm liên cầu B giữacác nước phát triển và đang phát triển chưa được hiểu rõ Trong lịch sử, Liêncầu B nổi lên như là một tác nhân gây bệnh quan trọng trong những năm 1960

và thay thế Staphylococcus aureus là nguyên nhân phổ biến nhất của NKSSsớm Xu hướng dịch tễ học hiện tại đang cho thấy giảm tần số của nhiễm Liêncầu B do liên quan trực tiếp đến sàng lọc trước sinh và điều trị bằng thuốckháng sinh trong chuyển dạ Việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho mẹ trongchuyển dạ đã làm giảm tỷ lệ NKSS sớm do Liên cầu B ít nhất là 80% Tuynhiên, Liên cầu B vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây NKSSsớm Ở trẻ sinh non, NKSS sớm thường do vi khuẩn Gram âm Nấm hiếm khigây nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm, và Candida spp là có khả năng nhất

1.4.2 Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường xung quanh [44]

Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh nhờ hàng rào giảiphẫu và hàng rào chức năng như sau:

- Hàng rào giải phẫu gồm các màng ối, màng rau giúp cho thai nhikhông tiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai cónhiệm vụ nuôi dưỡng thai, máu mẹ không trộn lẫn với máu con

- Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ cáclysozyme, transferine và các kháng thể dịch thể Tác dụng diệt khuẩn thay đổitheo tuổi thai và tăng dần khi thai đủ tháng

1.4.3 Sự thay đổi các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục của phụ nữ có thai [45]

- Bình thường âm đạo của phụ nữ mang thai có các loại vi khuẩn:

+ Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinhdục - Lactobacilles (chủng Doderlein) với số lượng không quá 107 -108 vikhuẩn/ 1 gram chất tiết, với tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí/ hiếu khí là 2-5/1, gặp ở98% phụ nữ mang thai

+ Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột nhưS.agalactiae E.Coli Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, gặp ở 2-80% phụ nữmang thai

+ Các vi khuẩn hiếm gặp: Haemophilus influenza, Pneumococcus gặp

ở 0,1-0,2% phụ nữ mang thai

- Tình trạng bệnh lý: là khi một chủng vi khuẩn tăng sinh bất thườngtrong âm đạo, lấn át và thay thế các vi khuẩn nhóm Lactobacilles Sự tăngsinh không bình thường của các loại vi khuẩn này là nguy cơ nhiễm khuẩn từ

mẹ sang con nay cả khi người mẹ là người mang vi khuẩn (không có triệu

chứng lâm sàng) Các vi khuẩn này là mối đe dọa với khoang ối, thai và trẻ sơsinh từ lúc cổ tử cung mở và/ hoặc vỡ ối.

1.4.4 Sự cư trú vi khuẩn ở trẻ sơ sinh [3]

Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn Bình thường sự

cư trú vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứa trẻ điqua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và tiếp tục đến 4 ngày sau đẻ Các vikhuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như bề mặt da, hốc mũi,miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hóa Hiện tượng bình thường này

có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên các quá trình cư trú không bìnhthường như:

- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm)

- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phếquản, phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc)

- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối)

1.4.5 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [44],[45],[46]

Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến khi sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn:

+ Từ máu của mẹ: Khi máu mẹ nhiễm vi khuẩn

+ Hoặc từ đường sinh dục của mẹ: vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường

- Đường xâm nhập và lan truyền:

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:

Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp qualông rau vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi

Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau rồi từ

đó tràn vào hai vòng tuần hoàn

Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đóqua màng ối gây nhiễm trùng nước ối

Sự lan truyền của vi khuẩn qua tĩnh nạch rốn: Triệu chứng sốt của mẹ

là dấu hiệu đầu tiên Trẻ sẽ có biểu hiện viêm dây rốn, tổn thương gan, lách,não – màng não Nhưng nhiều trường hợp lúc đầu trẻ không biểu hiện triệuchứng, các dấu hiệu xuất hiện muộn Nếu là trẻ sinh đôi thì cả hai trẻ đều bịnhiễm khuẩn

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối theo cơ chế nhiễm khuẩnngược dòng Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây nhiễmkhuẩn ối nếu cổ tử cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối) Nhiễmkhuẩn ối làm tăng hoạt động các các cytokine gây cơn co tử cung, mở cổ tửcung, vỡ ối non [47] Trẻ hít phải nước ối, nuốt phải nước ối nhiễm khuẩn, datrẻ tiếp xúc với nước ối nhiễm khuẩn gây nhiễm khuẩn ở phổi, đường tiêuhóa, mắt Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, hô hấp, vi khuẩn lan tràn gâynhiễm khuẩn máu Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ nào nằm gần tử cung hơn thì cónguy cơ nhiễm khuẩn nhiều hơn

Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn: Các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người

mẹ đôi khi là các vi khuẩn trong phân

- Đường xâm nhập và lan truyền: Trẻ có thể hít phải các vi khuẩn này

đến tận phế quản, phế nang trong nhịp thở đầu tiên sau đẻ Trẻ có thể nuốtphải các chất tiết có vi khuẩn gây ỉa chảy hoặc da trẻ tiếp xúc với các vikhuẩn gây viêm da, mắt

Nhiễm khuẩn sớm thời kỳ sau đẻ (cho đến ngày thứ 3 sau đẻ)

- Nguồn nhiễm khuẩn: Các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc

các chủng vi khuẩn từ nhân viên y tế, dụng cụ y tế, hoặc từ người chăm sóctrẻ, đồ dùng … Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là Liên cầu B, sau đóđến E.Coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma…

- Đường xâm nhập và lan truyền: Sự xâm nhập của vi khuẩn có thể theo

các đường tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khíquản, các đường ống thông truyền dịch… mà các thủ thuật này không tuântheo các nguyên tắc vô khuẩn Nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra do sự cư trú sailạc và/hoặc cư trú mất cân đối của vi khuẩn

Hình 1.1 Các vi khuẩn cư trú ở cổ tử cung [46]

1.4.6 Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinh [6],[48],[49],[50]

- Da và niêm mạc trẻ sơ sinh: Đáp ứng với các phản ứng viêm kém,không có khả năng khu trú ổ viêm Niêm mạc không có IgA tiết nên dễ bịnhiễm khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hóa và đường hô hấp

- Miễn dịch tế bào: Phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về sốlượng tế bào và/hoặc chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn

+ Tế bào trình diện kháng nguyên: Sau khi vượt qua các hàng rào bảo

vệ, các mầm bệnh xâm nhập tiếp xúc với các tế bào miễn dịch trọng điểmbao gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, và tế bào “ đuôi gai” nhưng các tếbào này lại thiếu hụt cả về số lượng lẫn chất lượng nên khả năng nhận diệncác tác nhân gây bệnh kém, do đó việc tiến triển NK sớm ở trẻ sơ sinh là tănglên khi chức năng thực bào, chức năng diệt khuẩn và khuếch đại phản ứngmiễn dịch ở trẻ sơ sinh còn hạn chế

+ Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): Trong trường hợp bị nhiễmkhuẩn, bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được BCĐNTT, điều nàyđược coi là giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này Hoạt độngthực bào kém do khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hóa ứng động và khảnăng dính đều giảm Sự thiếu hụt BCĐNTT làm tăng nguy cơ bùng phátnhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh

+ Các đại thực bào: 2/3 có kiểu hình chưa trưởng thành nên việc sảnxuất các cytokine và các yếu tố hóa ứng động kém Đại thực bào đáp ứng kémvới các yếu tố hóa động thể hiện không phân biệt được yếu tố sinh lý (IFN-γ))

và các yếu tố bệnh lý (lipopolysaccharide của vỏ vi khuẩn) Đặc tính đáp ứngmiễn dịch này ở trẻ sơ sinh cũng thể hiện trên thực tế lâm sàng là trẻ sơ sinhmắc nhiễm khuẩn thì các triệu chứng gồm cả triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng thường rất kín đáo, mơ hồ, không đặc hiệu, nhưng khi các triệu chứng

biểu hiện rõ thì trẻ đã trong tình trạng rất nặng, có nhiều trường hợp nguyhiểm ảnh hưởng tới khả năng sống sót của trẻ.

+ Các tế bào “diệt” tự nhiên: Do gan sản xuất từ tuần thứ 6 của thời kỳbào thai So với người lớn số lượng tế bào này trong máu cuống rốn trẻ sơsinh là tương đương nhưng hoạt tính thì yếu hơn

+ Tế bào Lympho T: Khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫnđến khả năng hoạt hóa các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tácđộng ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào viêm tại ổ nhiễmkhuẩn và nhân lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơsinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung 1 cách có hiệu quả ởcác ổ viêm Khả năng sản xuất Interleukin 2 kém dẫn đến việc giảm khả năngtăng sinh bạch cầu lympho

- Miễn dịch dịch thể:

+ IgG: IgG được truyền thụ động qua nhau thai trong 3 tháng cuối củathai kỳ và chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36

Nồng độ IgG (g/l) của bào thai được tính theo công thức:

[IgG] = 13,564 - (1,094 x AG) + (0.026 x AG)

AG: tuổi thai tính bằng tuần

+ IgM: Được tổng hợp từ tuần thứ 11 của thai kỳ, là kháng thể khôngqua được rau thai nên khi IgM tăng trong máu là trẻ đang có biểu hiện nhiễmkhuẩn IgM có khả năng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram âm,

có khả năng liên kết và hoạt động bổ thể

+ IgA: có 2 loại IgA, IgA huyết thanh không có ở trẻ sơ sinh, IgA bàitiết chỉ có ở biểu mô đường ruột khoảng 4 tuần sau đẻ

+ Bổ thể: Nồng độ trong huyết thanh giảm dẫn đến giảm chức năng,thiếu các enzyme để đảm bảo hoạt động của chúng

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của NKSS sớm

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của

hệ miễn dịch Các đại thực bào được hoạt hóa khi chúng tiếp xúc với các độc

tố hoặc sản phẩm của màng tế bào vi khuẩn Các đại thực bào ở dạng hoạtđộng sản xuất một loạt các chất trung gian gây viêm da như các interleukin,yếu tố hoại tử khối u (TNF-γ)) Các chất này gây tăng tính thấm thành mạch,thay đổi trương lực thành mạch, giảm chức năng cơ tim, tăng sức cản mạchmáu phổi, hoạt hóa hệ thống đông máu và hoạt hóa ứng động các tế bào bạchcầu khác Một loạt các phản ứng trên thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống biểuhiện trên lâm sàng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan Mặc dù cáctriệu chứng của NKSS sớm là không đặc hiệu nhưng việc khám lâm sàng cẩnthận vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn Các biểuhiện lâm sàng NKSS sớm được tập trung ở các nhóm triệu chứng sau [6],[7],[1],[51]:

(1) Rối loạn điều hòa thận nhiệt: sốt cao nhiệt độ >37,8oC hoặc hạ thânnhiệt nhiệt độ < 35oC

(2) Triệu chứng thần kinh: kích thích, co giật, thóp phồng, rối loạntrương lực cơ

(3) Triệu chứng tim mạch và tuần hoàn: da nổi vân, thời gian phục hồimao mạch da kéo dài >2 giây, nhịp tim nhanh >180 lần/phút, huyết áp hạ.(4) Triệu chứng hô hấp: tím quanh môi, thở rên, cánh mũi phập phồng, rốiloạn nhịp thở, trẻ thở nhanh > 60 lần/phút co kéo hoặc ngừng thở > 20 giây.(5) Triệu chứng da niêm mạc: Vàng da sớm, ban xuất huyết, phù cứng bì.(6) Triệu chứng tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, nôn, chướng bụng, tiêu chảy,gan lách to

(7) Dấu hiệu toàn thân: trẻ có vẻ xấu đi

1.5.2 Các xét ngiệm sinh học [51],[52],[53],[54],[55]

1.5.2.1 Công thức máu:

- Số lượng bạch cầu (BC) giảm <5.000/mm3 hoặc tăng ≥ 25.000/mm3,

≥ 30.000/mm3, trong vòng 12-24 giờ sau đẻ, hay ≥ 21.000/mm3 sau 48 giờ

Số lượng BC giảm có ý nghĩa chẩn đoán hơn là tăng BC [7]

- Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng >25.000/mm3 hoặc giảm

Nồng độ CRP tăng trong huyết thanh từ 6-12 giờ sau khi bắt đầu nhiễmkhuẩn, do vậy độ nhạy của xét nghiệm này không đủ để khẳng định hoặc loạitrừ nhiễm khuẩn nếu xét nghiệm trong vòng 12 giờ đầu sau đẻ Độ nhạy củaCRP tăng rõ rệt từ 12-24 giờ tuổi so với trước 12 giờ tuổi, từ 39,4% (lúc 12giờ tuồi) lên 92,9% (lúc 24 giờ tuổi) Độ nhạy của CRP dưới 24 giờ tuổi là45,3% tăng lên 91,3% lúc trên 24 giờ tuồi [47] Chiesa [56] nghiên cứu nồng

độ CRP ở các trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn lúc đẻ, 24 giờ và 48 giờ sau đẻ lầnlượt là 12,0 mg/l (7,1-20,3); 37,0 mg/l (23,6-58,0); 33,5mg/l (18,1-62,2) Nhưvậy CRP có giá trị chẩn đoán NKSS sau 12 giờ tuổi CRP > 6 mg/l được coi

là bất thường [57] CRP được coi là tăng khi >6mg/l trong vòng 24 - 48 giờsau đẻ [58]

- Fibrinogen: là một loại glycoprotein được tổng hợp ở gan, tăng lên

trong huyết tương từ 24-48 giờ sau khi nhiễm khuẩn bắt đầu Trong trườnghợp nhiễm khuẩn, nồng độ Fibrinogen trong máu tăng >3,5g/l trong 2 ngàyđầu sau đẻ, tăng >4 g/l trong các ngày tiếp theo Độ nhạy và độ đặc hiệu củaxét nghiệm này trong khoảng 70-80% trong những ngày đầu sau đẻ Động lựchọc của Fibrinigen tiến triển chậm so với nhiễm khuẩn Độ đặc hiệu củaFibrinogen giảm dần theo thời gian Do vậy giá trị của Fibrinogen trong chẩnđoán NKSS sớm thường không cao [59]

* Cấu trúc và đặc tính sinh hóa của Procalcitonin

Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của Procalcitonin [64]

(Theo Le Moullec et al 1984)

Năm 1984, Moullec đã mô tả về Procalcitonin: Đó là một protein gồm

116 acid amin, với trọng lượng phân tử 14,5 kDa Gen mã hóa choProcalcitonin liên quan với gen mã hóa Calc-1, định vị ở chuỗi ngắn củanhiễm sắc thể số 11 Trong điều kiện chuyển hóa bình thường, PCT được tiết

ra bởi tế bào C của tuyến giáp, là tiền chất của calcitonin Sau khi được tiết radưới dạng của một men đặc hiệu, tất cả các PCT được chuyển hóa thànhcalcitonin (32 acid amin), katacalcin (21acid amin) và phần còn lại cuối cùngcủa liên kết N (được gọi là aminoprocalcitonin có 57 acid amin), không PCTnào được giải phóng vào máu [62],[63]

 Nguồn gốc Procalcitonin [65],[66]

Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCTkhi nhiễm khuẩn Theo đó PCT không phải là một hóc môn, cũng không phải

là một cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi của các tiền tốcalcitonin gồm hai hướng:

Hình 1.3 Nguồn gốc sinh lý của Procalcitonin

(Theo Linscheid et al 2003)

Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống vị trí tổng hợp PCT ở ngườikhỏe mạnh là tế bào C của tuyến giáp Sự biểu hiện của CT – mRNA chỉ xảy

ra ở tế báo nội tiết thần kinh Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉxảy ra ở túi Golgi Theo hướng này PCT đóng vai trò quan trọng trong điềuhòa chuyển hóa calci và phosphate trong xương

Hình 1.4 Cơ chế tổng hợp procalcitonin khi nhiễm khuẩn, virus [64]

(Theo Christ-Crain và cộng sự 2005)Các các nhân khởi tạo cho sự tổng hợp procalcitonin là các cytokinetiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những thành tố của tế bào sinh vật nhưpeptidoglycan Hướng tổng hợp được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiênnăm 2001 Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mARN của PCT

có thể phát hiện được trong tất cả các mô nghiên cứu Các nhà nghiên cứucho rằng các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi cytokin sẽ giảiphóng PCT với lượng thấp (trong vòng 2 giờ)

Tuy nhiên đây là giai đoạn quan trọng tạo ra một lượng lớn PCT trongtất cả các mô Trong nhiễm khuẩn PCT được tạo ra ở hướng thay thế tất cảcác tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn Hơn nữa, các tế bào nhu

mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ramột nồng độ cực lớn PCT (tăng gấp 100.000 lần so với nồng độ sinh lý) Quátrình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi còn sự kích thích của nhiễm khuẩn.Các thử nghiệm nuôi cấy tế bào trong môi trường hoặc chứa IL-1 hoặc chứa

cả IL-1 và INF-α cho thấy khi tế bào được nuôi cấy với IL-1 vẫn tổng hợpPCT, nhưng không tổng hợp PCT nếu nuôi cấy với IL-1 và INF-α Kết quả

này chứng tỏ INF-α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT Các tế bào bịnhiễm virus luôn giải phóng INF- α, đó chính là cơ sở cho việc sử dụng PCTnhư một marker để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virút

* Động học của PCT [64]

Hình 1.5 Động học của procalcitonin khi vi khuẩn xâm nhập cơ thể

 PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận

 PCT tăng sau 2-3 giờ nhiễm khuẩn, đạt đỉnh sau 6-12 giờ Thời gianbán hủy 20-24 giờ

 Giá trị PCT bình thường <0,05 ng/ml, NK có thể lên đến hàng nghìn ng/mlVới trẻ sơ sinh [67]: sau sinh PCT tăng cao trong 24 giờ sau sinh vàtồn tại mức cao trong 48 giờ Tuy nhiên giá trị PCT ở những trẻ bị nhiễmtrùng sơ sinh sớm cao hơn đáng kể so với những trẻ bình thường Do đóPCT rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm

Hình 1.6 PCT ở trẻ bị nhiễm khuẩn và trẻ bình

thường trong 48 giờ sau sinh [67]

Hình 1.7 Động học của PCT so sánh với CRP và cytokine[64]

So với các marker khác, procalcitonin có tính đặc hiệu cao hơn khi đápứng với nhiễm khuẩn toàn thận nặng Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽtăng và có thể phát hiện được sau 2 giờ, trong khi CRP bắt đầu tăng saukhoảng 6 giờ Các cytokin có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh,

kỹ thuật định lượng phức tạp nên hiện nay ít được sử dụng Khi tình trạngnhiễm khuẩn được hồi phục, PCT sẽ quay trở lại giá trị sinh lý Vì vậy, diễnbiến nồng độ cuả PCT có thể được sử dụng theo dõi và tiên lượng nhiễmkhuẩn hệ thống nghiêm trọng đồng thời là cơ sở để điều chỉnh các quyết địnhđiều trị hiệu quả Việc sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâmsàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theotừng trường hợp cụ thể là rất thiết thực đối với các thầy thuốc lâm sàng Điềunày đặc biệt có ý nghĩa vì việc sử dụng kháng sinh không đúng sẽ không hiệuquả điều trị bệnh mà còn gây ra hiện tượng kháng kháng sinh của hàng loạt vikhuẩn, đồng thời giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ của kháng sinhcũng là một nhu cầu cấp thiết hiện nay.

 Giá trị PCT 0,50-2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thốngtương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấnthương, sốc tim

 Giá trị PCT 2,0-10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng(SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm khuẩn hệ thống

 Giá trị PCT >10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống nặng do NK nặng /SNK

Với những ưu điểm trên của PCT chứng tỏ PCT là một marker đángtin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân và dựavào đó phân biệt được các mức độ nhiễm khuẩn, đồng thời sử dụng độnghọc của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng là phương tiện theo dõi diễnbiến, liệu pháp sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị, qua đó làm giảmthời gian sử dụng kháng sinh, giảm sự kháng thuốc của vi khuẩn và quantrọng là giảm chi phí điều trị

- Interleukine – 6(IL-6):[61],[68]

Là một protein trọng lượng phân tử thấp, được sản xuất chủ yếu bởi cácbạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào nội mô, tế bào lympho T, lympho Btrong giao đoạn sớm của quá trình viêm IL-6 không qua được hàng rào rauthai IL-6 xuất hiện nhanh và nồng độ tăng cao nhanh trước khi trẻ có triệuchứng lâm sàng và các xét nghiệm thường quy dương tính, tăng nhanh hơnCRP đến 24 giờ trong chẩn đoán nhiễm khuẩn Độ nhạy của IL-6 là 85-90%đối với trẻ sơ sinh, 100% ở máu cuống rốn, trong 12 giờ đầu sau sinh IL-6>10pg/ml được coi là bất thường IL-6 tăng ≥100pg/ml trước 12 giờ tuổi làmột dấu ấn lý tưởng cho chẩn đoán sớm NKSS sớm[59] Tuy nhiên điểm bấtlợi khi sử dụng các cytokine là chúng tăng nhanh nhưng trong thời gian ngắnnên độ nhạy giảm nhanh sau 12-24 giờ kể từ lúc quá trình viêm bắt đầu Theonghiên cứu của Phan Thị Huệ [16] về giá trị của IL-6 trong chẩn đoán NKSS

sớm cho thấy định lượng IL-6 có độ tin cậy cao trong chẩn đoán NKSS trongnhững giờ đầu của cuộc sống IL-6 ngay sau đẻ ≥20pg/ml có giá trị tương đốicao để xác định trẻ NKSS sớm với độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 70%.

1.5.3 Xét nghiệm vi khuẩn học: Bao gồm

 Cấy

 Nhuộm Gram, soi trực tiếp

 Tìm kháng nguyên của vi khuẩn bằng phương pháp điện di miễndịch hay miễn dịch huỳnh quang

1.5.3.1 Cấy máu [51]

Là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán nhiễm khuẩn máu và nên thực hiện

ở tất cả trẻ sơ sinh nghi ngờ mắc nhiễm khuẩn trước khi điều trị kháng sinh.Kết quả cấy máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: số vi khuẩn trong máu lúc lấymáu cấy, kỹ thuật lấy máu xét nghiệm, thể tích máu lấy và việc sử dụngkháng sinh trong đẻ Không lấy máu làm xét nghiệm nuôi cấy từ các vị tríđường truyền tĩnh mạch có sẵn (ví dụ catherter TM rốn) vì không đảm bảotính chính xác Kết quả cấy máu từ 12-72 giờ tùy thuộc vào kỹ thuật củatừng cơ sở xét nghiệm Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tínhkhác nhau ở trẻ mắc NKSS sớm, theo Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu lâmsàng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan từ tháng 1 đến9/2003 có 163 trường hợp mắc NKSS sớm nhưng chỉ có 1 trường hợp cấymáu dương tính [15] Kết quả của Phan Thị Huệ [16] tỷ lệ cấy máu dươngtính của trẻ NKSS sớm tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2005 là 5,8%.Nghiên cứu của Shrestha S và cộng sự [69] tại Nepal từ tháng 1/2011 đếntháng 1/2012 trong 192 trường hợp NKSS sớm có tới 82 trường hợp chiếm42,7% cấy máu dương tính Cũng có đến 40% trường hợp trẻ nhiễm khuẩnkết quả cấy máu âm tính

1.5.3.2 Xét nghiệm dịch não tủy

Biến đổi dịch não tủy là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán viêm màngnão, tuy nhiên kết quả chọc dò dịch não tủy phụ thuộc vào nhiều yếu tố vàviệc phiên giải kết quả tế bào dịch não tủy cũng khác nhau phụ thuộc vàongày tuổi của trẻ sau đẻ Giới hạn bình thường một số thành phần của dịch

não tủy ở trẻ đủ tháng như sau [51].

Phân tích dịch não tủy Trẻ ≤ 7 ngày tuổi Trẻ >7 ngày tuổi

Thực tế các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tìm thấy được vi khuẩn dịch nãotủy là rất hiếm, kết quả nghiên cứu của Shrestha S và cộng sự [69] tại Nepal

từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2012 cho thấy có 24 trường hợp biến đổi dịchnão tủy trong số 192 trường hợp NKSS sớm nhưng không có trường hợp nàotìm thấy vi khuẩn trong dịch não tủy

1.5.3.3 Soi, cấy dịch ngoại biên:

Soi dịch dạ dày, dịch ống tai…:cho phép xác định các vi khuẩn chứatrong dịch ối, ngoài ra có thể là các vi khuẩn mắc phải chứa trong đường sinhdục hoặc trong phân của bà mẹ khi trẻ sơ sinh đi qua đường sinh dục mẹ[71] Soi, cấy dịch ngoại biên được thực hiện khi trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễmkhuẩn hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn ngay sau đẻ Kết

quả vi khuẩn dịch ngoại biên có thể gợi ý đến vi khuẩn gây bệnh ở trẻ nghingờ nhiễm khuẩn trong trường hợp các kết quả cấy âm tính.

1.5.3.4 Cấy nước tiểu

Ở trẻ sơ sinh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, cấy nước tiểu thường khôngkhuyến cao thực hiện vì không giống như các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ởtrẻ lớn hơn thường do nhiễm khuẩn ngược dòng, ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớmthường NKTN nằm trong bệnh cảnh NK huyết toàn thân Do kết quả cấynước tiểu ở trẻ NKSS sớm là rất thấp và rất khó khăn trong việc lấy bệnhphẩm nên thực tế người ta ít thực hiện xét nghiệm này trong chẩn đoán NKSSsớm [72]

1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS dựa theo khuyến cáo của Tổ chức quốc gia

uỷ quyền và đánh giá sức khoẻ - Anaes (Agence nationale d’accréditation etd’evaluation en santé) [7]:

 NKSSS là nhiễm khuẩn xảy ra trong 72 giờ đầu của cuộc đời Hầu hếtNKSSS có nguồn gốc mẹ - thai nhi, vì vậy còn được gọi là nhiễm khuẩn mẹ -thai nhi (infection materno - foetale)

 Nhiễm khuẩn có thể: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩnvà/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường

1.7 Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước

1.7.1 Nghiên cứu trong nước

Trong nước các nghiên cứu về PCT chủ yếu tập trung vào nhóm trẻ lớn

và người lớn, có rất ít các nghiên cứu về PCT trong nhóm tuổi sơ sinh và đặcbiệt là nhóm nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Nguyễn Thị Kim Hoa khi nghiên cứu sự biến đổi của nồng độ PCThuyết thanh ở trẻ viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi nhận thấy nồng độ PCT tăngdần theo mức độ nặng của viêm phổi: 57% trẻ viêm phổi có nồng độ PCTmáu < 0,5 ng/ml, trong khi 64% trẻ viêm phổi nặng có nồng độ PCT từ 0,5 - 2ng/ml và có đến 75% trẻ viêm phổi rất nặng có nồng độ PCT máu > 2ng/ml[73]

Lê Xuân Trường và cộng sự khi đánh giá sự thay đổi nồng độ PCT trongnhiễm trùng hô hấp và nhiễm khuẩn huyết nhận thấy nồng độ PCT tăng caotrong nhóm nhiễm trùng đường hô hấp dưới và tăng cao nhất trong nhómnhiễm khuẩn huyết Đồng thời PCT giảm rõ rệt theo thời gian khi được điềutrị với kháng sinh thích hợp [74]

Cũng theo Lê Xuân Trường khi nghiên cứu giá trị chẩn đoán tiên lượngcủa PCT huyết thanh trong nhiễm khuẩn huyết nhận thấy PCT có giá trị chẩnđoán và tiên lượng cao trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, nồng độPCT càng cao thì tiên lượng càng xấu [75]

Đào Quế Anh và cộng sự khi nghiên cứu giá trị của PCT trong viêm phổimắc phải cộng đồng nhận thấy nồng độ PCT lúc nhập viện của nhóm có nguy

cơ cao và nhóm có nguy cơ thấp khác biệt có ý nghĩa thông kê [76]

1.7.2 Một số nghiên cứu ở nước ngoài

Ở nước ngoài có rất nhiều nghiên cứu về PCT và về mối liên quan giữaPCT với nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn sơ sinh sớm nói riêng

Năm 2007 Jose B Lopez Sastre và cộng sự trong một nghiên cứu đatrung tâm tại tây ban nha trên 317 trẻ sơ sinh trong vòng 1 năm đã cho kết quả

điểm cutoff tại những giờ khác nhau trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinhsớm: từ khi sinh đến 12h điểm cutoff là 0,55ng/ml (độ nhậy 75,4% độ đặchiệu 72,3%), từ 12h đến 24h tuổi điểm cutoff là 4,7ng/ml (độ nhậy 73,8% độđặc hiệu 80,8%) từ 24 đến 48h điểm cutoff là 1,7ng/ml (độ nhậy 77,6% độđặc hiệu 79,2%) [60].

Một nghiên cứu năm 2012 của Minoo Adib tại Iran về các maker trongchẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh tiến hành trên 69 bệnh nhân là trẻ sơ sinh bịnhễm trùng sớm đã đưa ra kết luận rằng nồng độ PCT trung bình ở nhóm trẻ

bị nhiễm khuẩn cao hơn ở nhóm không nhiễm khuẩn có ý nghĩa thống kê(p<0,005) [77]

Chisea C và cộng sự nghiên cứu độ tin cậy của nồng độ PCT trongchẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở phòng hồi sức sơ sinh, trong nhóm bệnh nhiđược chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo lâm sàng hoặc cấy máu dương tính,khi định lượng nồng độ PCT huyết thanh qua 54 lần định lượng thì có 50 giátrị trên giới hạn bình thường như vậy độ nhạy của PCT trong trường hợp này

là 92,6% độ đặc hiệu là 97,5%

Tác giả kết luận rằng PCT là một dấu ấn để chẩn đoán nhiễm khuẩnhuyết khởi phát sớm và muộn ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao [78]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu gồm: Tất cả trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh bệnh việnxanh pôn từ lúc sinh đến lúc 72 giờ tuổi từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 10năm 2015 sẽ được chia thành 2 nhóm chính: Nhóm nhiễm khuẩn và nhómkhông nhiễm khuẩn

 Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKSS sớm theo Anaes [7] chia nhómnhiễm khuẩn thành 3 nhóm:

- Nhóm 1: Nhiễm khuẩn chắc chắn: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm

khuẩn và cấy máu và hoặc cấy dịch não tủy dương tính

- Nhóm 2: Nhiễm khuẩn nhiều khả năng: có dấu hiệu lâm sàng của

nhiễm khuẩn và / hoặc xét nghiệm sinh học bất thường và cấy dịch ngoạibiên* dương tính (Xét nghiệm bất thường: Số lượng BC ≥ 30.000/mm3

hoặc ≤ 5.000/mm3 BCĐNTT < 1.500/mm3, CRP ≥ 10 mg/l)

(* Cấy dịch ngoại biên gồm: cấy dịch dạ dày, dịch ống tai …)

- Nhóm 3: Nhiễm khuẩn có thể: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn

và/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường nhưng cấy dịch ngoại biên

âm tính

 Nhóm không nhiễm khuẩn:

+ Trẻ có tiền sử sản khoa bình thường (là những bệnh nhân vàng dasinh lý)

+ Khám lâm sàng và cận lâm sàng không có dấu hiệu nhiễm khuẩn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ bị tổn thương gan nặng.

- Trẻ sau can thiệp phẫu thuật lớn

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứutrong thời gian từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 10 năm 2015

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: khoa sơ sinh Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cách tiến hành

2.2.2.1 Lập phiếu nghiên cứu

Tiến hành lập phiếu nghiên cứu, mỗi bệnh nhân có một phiếu nghiêncứu riêng trong đó có ghi đầy đủ các phần hành chính, bệnh sử, tiền sử, cáctriệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2.2 Khảo sát các biến số nghiên cứu

Theo mẫu của phiếu nghiên cứu tiến hành hỏi bệnh thăm khám lâmsàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

+ Tuổi trẻ sơ sinh: Từ 0 giờ tuổi đến 72 giờ tuổi và được chia thành

2 nhóm:

- Nhóm tuổi từ 0 giờ đến 24 giờ tuổi

- Nhóm tuổi từ 24 – 72 giờ tuổi.

- Nhóm tuổi thai ≥ 37 tuần

- Nhóm tuổi thai < 37 tuần

+ Các nhóm yếu tố nguy cơ liên quan đến mẹ:

 Tuổi của mẹ: Tính theo năm

 Địa dư: Địa chỉ đang sống

 Nghệ nghiệp: Hỏi công việc cụ thể đang làm để sinh sống

Cách đẻ: Đẻ thường/ mổ đẻ

Tính chất nước ối: Ối trong/ ối bẩn

Nhiễm trùng bánh rau

Mẹ sốt ≥38,5oC: Hỏi tiền sử sản khoa của mẹ

 Viêm màng đệm màng ối: Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm [72]

Sốt trên 37,8oC và có ít nhất 2 dấu hiệu sau:

a Nhip tim mẹ > 100 lần/ phút

b Nhịp tim thai >160 lần/ phút

c Cơn co tử cung tăng

d Nước ối hôi hoặc đục

e Số lượng BC mẹ >15.000/mm3

Không có các nhiễm khuẩn khác

Mẹ bị nhiễm khuẩn đường sinh dục: Thay đổi tính chất khí hư và xétnghiệm có nhiễm khuẩn trong tháng cuối thai kỳ

Mẹ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Dấu hiệu đái buốt/dắt và xétnghiệm nước tiểu trong tháng cuối của thai kỳ.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: dựa vào khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng.

 Biểu hiện tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, chớ, nôn, chướng bụng, tiêu chảy…

 Triệu chứng thần kinh: thóp phồng, li bì hoặc kích thích, tăng hoặcgiảm trương lực cơ, co giật

 Biểu hiện hô hấp: thở rên, thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 lần/phút), thở cokéo cơ hô hấp, ngừng thở (lồng ngực không di động, không cảm nhận đượchơi thở của trẻ), giảm oxy máu (SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmHg và hoặcPaCO2 > 50mmHg)

 Biểu hiện tim mạch: nổi vân tím, nhịp tim nhanh hoặc chậm (nhịp tim

> 180 lần/phút hoặc < 100 lần/phút), tím, lạnh đầu chi, refill > 2”

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng

Tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng được lấy vào thời điểm bệnh nhân nhập viện

- Định lượng procalcitonin huyết thanh: [79]

Lấy 2ml máu của bệnh nhân, không có chất chống đông, sau đó táchhuyết thanh để định lượng trên máy miễn dịch tự động COBAS E411 Địnhlượng PCT huyết thanh trên máy miễn dịch điện hóa phát quang COBASE411, thời gian xét nghiệm là 18 phút

Hóa chất sử dụng của hãng Roche (Đức) bảo quản ở nhiệt độ 2 - 8oC.Xét nghiệm được thực hiện tại khoa vi sinh Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn.

Nguyên tắc định lượng procalcitonin bằng phương pháp miễn dịch điệnhóa phát quang, quá trình phản ứng diễn ra theo phản ứng Sandwich Khi mẫuhuyết thanh được đưa vào máy để đo phản ứng xảy ra như sau:

- Giai đoạn ủ thứ nhất: Kháng nguyên trong huyết thanh, một kháng thểđặc hiệu PCT đơn dòng có gắn biotynyl và một kháng thể đặc hiệu PCT đơndòng được đánh dấu phức hợp ruthenium phản ứng để tạo thành phức hợpsandwich

- Giai đoạn ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt được phủ bởi streptavidinphức hợp hình thành được kết hợp qua phản ứng trung gian của biotin vàstreptavidin

Sau đó hổn hợp phản ứng sẽ được hút vào trong buồng đo tại đây các vihạt sẽ được giữ lại trên bề mặt của điện cực Những chất không được kết hợp

sẽ bị loại bỏ bởi Procell Sử dụng một điện áp cho điện cực tạo nên hiệntượng hóa phát quang mà được đo bởi máy đo quang Kết quả được tính nhờvào đường cong chuẩn được tạo ra đặc trưng cho từng máy

- Đánh giá:

+ PCT < 0,05ng/ml: Bình thường

+ 0,05 ≤ PCT < 2ng/ml: Có thể có viêm hoặc nhiễm trùng khu trú gợi ý

có thể bị nhiễm khuẩn huyết

+ 2ng/ml ≤ PCT < 10ng/ml: Nhiễm khuẩn huyết có nguy cơ xuất hiệnsuy chức năng các phủ tạng

+ PCT ≥ 10 ng/ml: Nhiễm khuẩn huyết có kèm theo suy đa tạng Có thểchuyển sang nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn

- Cấy máu bằng máy cấy máu tự động BACTEC

Bệnh phẩm lấy 2ml máu từ bệnh nhân được tiêm trực tiếp vào chai cấysau đó đưa vào máy định danh vi khuẩn Kết quả trả lời nhanh và chính xác.Máy có thể phát hiện được vi trùng và nấm Thời gian định danh vi khuẩn từ

12 giờ đến 48 giờ sau khi cấy máu

- Xét nghiệm công thức máu

Máu được lấy vào ống nghiệm có chứa chất chống đông EDTA tại thờiđiểm bệnh nhân nhập viện Xét nghiệm bằng máu toàn phần, thực hiện bằngmáy huyết học tự động tại khoa huyết học Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn

Số lượng bạch cầu chia 3 nhóm:[53]

Nhóm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính từ 1.500/mm3 đến < 25.000/mm3

Nhóm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 25.000/mm3.

- Định lượng CRP-hs huyết thanh [80]:

Theo phương pháp miễn dịch đo độ đục, khi cho thuốc thử chứa khángthể CRP vào mẫu máu của bệnh nhân có chứa CRP sẽ xảy ra phản ứng kếthợp kháng thể, sẽ làm dung dịch thử đục màu, độ đục thay đổi tùy theo nồng

độ CRP có trong huyết thanh, kết quả CRP tính bằng đơn vị mg/L

Lấy 2ml máu tĩnh mạch không có chất chống đông, quay ly tâm lấyphần huyết thanh, tiến hành đo trên máy Xét nghiệm thực hiện tại khoa sinhhóa Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn

- Đánh giá: Bình thường từ 0-6mg/L

Tăng ít >6-30mg/LTăng trung bình > 30-80mg/LTăng cao >80-300mg/LTăng rất cao > 300mg/L

2.2.2.3 Thu thập số liệu vào phiếu điều tra

- Đối với biến định tính: tính tỷ lệ %.

- Đối với biến định lượng tính trị số trung bình, trung vị, phương sai, độlệch chuẩn, tỷ lệ %

2.2.3.2 Thống kê so sánh

- Kiểm định phi tham số với kiểm định Mann- Whitney nếu có 2 nhóm

so sánh và test Kruskal-Wallis nếu có 3 nhóm so sánh để so sánh trung vị giữacác biến định lượng không tuân theo quy luật chuẩn

2.2.3.3 Kết quả mối tương quan

Kiểm định tương quan Spearman xác định mối tương quan của biến phitham số: