Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị xơ cứng bì khu trú bằng uống methotrexat và bôi tacrolimus

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHM BCH NGC ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và HIệU QUả ĐIềU TRị XƠ CứNG Bì KHU TRú BằNG uống METHOTREXAT bÔi tacrolimus Chuyờn ngnh Mó s : Da liu : 60720152 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Trn Lan Anh H NI - 2015 DANH MC CH VIT TT ANA Antinulear antibody ANA (Khỏng th khỏng nhõn) AICAR Aminoimidazole carboxamide ribonucleoside Anti Topo-I Anti Topoisomerase I CD Cluster of differentiation CRP C-reactive protein (Protein phn ng C) DNA Deoxyribonucleic acid ds-DNA Double-stranded Deoxyribonucleic acid ECDS En coup de sabre (Vt chộm ca kim) ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay ESR Erythrocyte sedimentation rate (Tc mỏu lng) Hep-2 Human larynx epithelioma cancer cell (T bo ung th qun ngi) ICAM Intercellelae adhesion modlecule IL Interleukin LoSSI The localized scleroderma skin severity index im hot tớnh ca XCBKT LoSDI Localized scleroderma skin damage index- im phỏ hy ca XCBKT LoSCAT Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool - cụng c ỏnh giỏ tn thng da ca XCBKT mLoSSI The modified localized scleroderma skin severity index-im hot tớnh ca XCBKT ci tin MTX Methotrexat NC Nghiờn cu PUVA Psoralen + UVA Th Lympho T helper (Lympho T h tr) TGF Tranforming growth factor UVA Ultraviolet reaction A (Tia t ngoi A) UVB Ultraviolet reaction B (Tia t ngoi B) VCAM Vascular cell adhesion molecule XCB X cng bỡ XCBKT X cng bỡ khu trỳ MC LC T VN Chng 1: TNG QUAN 13 1.1 Tng quan v x cng bỡ khu trỳ 13 1.1.1 Lch s 13 1.1.2 Khỏi nim 13 1.1.3 Dch t 14 1.1.4 Cn nguyờn v c ch bnh sinh 14 1.2 c im lõm sng v cn lõm sng ca bnh XCBKT 17 1.2.1 Lõm sng 17 1.2.2 Cn lõm sng 24 1.2.3 Bin chng 26 1.2.4 ỏnh giỏ bnh nhõn 26 1.2.5 iu tr 27 1.3 Methotrexat iu tr XCBKT 29 1.3.1 Vi nột v methotrexat 29 1.3.2 Methotrexat iu tr XCBKT 32 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 37 2.1 i tng nghiờn cu 37 2.2 Vt liu nghiờn cu 38 2.3 Phng phỏp nghiờn cu 39 2.3.1 Thit k nghiờn cu 39 2.3.2 C mu 39 2.3.3 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu 39 2.4 a im v thi gian nghiờn cu 43 2.5 X lý s liu 43 2.6 o c nghiờn cu 43 2.7 Hn ch ca ti 44 Chng 3: KT QU NGHIấN CU 45 3.1 Mt s yu t liờn quan, c im lõm sng v cn lõm sng 45 3.1.1 Mt s yu t liờn quan bnh XCBKT 45 3.1.2 c im lõm sng 51 3.1.3 c im cn lõm sng 56 3.2 Hiu qu iu tr XCBKT b ng ung methotrexat v b i tacrolimus 58 3.2.1 c im v i tng nghiờn cu 58 3.2.2 Hiu qu iu tr 59 3.2.3 Tỏc dng kh ng mong mun 63 Chng 4: BN LUN 65 4.1 Mt s yu t liờn quan, c im lõm sng v cn lõm sng 65 4.1.1 Mt s yu t liờn quan 65 4.1.2 c im lõm sng 69 4.1.3 Cn lõm sng 75 4.2 Hiu qu iu tr XCBKT b ng ung methotrexat v b i tacrolimus 78 4.2.1 Hiu qu iu tr 78 4.2.2 Tỏc dng kh ng mong mun 83 KT LUN 87 KIN NGH 88 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 Phõn loi theo Peterson v cng s 1995 18 Bng 1.2 Phõn loi XCBKT theo Laxer v Zulian 19 Bng 3.1 Phõn b bnh theo nhúm tu 45 Bng 3.2 c im yu t m i trng 49 Bng 3.3 Tin s bn thõn v gia ỡnh 49 Bng 3.4 Cỏc iu tr trc n khỏm 50 Bng 3.5 Phõn loi XCBKT theo phõn loi Mayo 51 Bng 3.6 V trớ tn thng theo th lõm sng 53 Bng 3.7 Tn thng cỏc c quan XCBKT 55 Bng 3.8 T l bnh nhõn cú thay i v huyt hc 56 Bng 3.9 T l bnh nhõn cú ri lon t khỏng th 56 Bng 3.10 c im ca i ng nghiờn cu 58 Bng 3.11 Ci thin im mLoSSI v LoSDI 59 Bng 3.12 Ci thin im mLoSSI theo th lõm sng 61 Bng 3.13 T l ỏp ng iu tr 62 Bng 3.14 Ci thin ch s mỏu lng 62 Bng 3.15 Tỏc dng kh ng mong mun trờn lõm sng 63 Bng 3.16 Tỏc dng kh ng mong mun trờn cn lõm sng 64 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b tui theo th lõm sng 46 Biu 3.2 T l bnh XCBKT theo gii 46 Biu 3.3 Phõn b bnh nhõn theo ngh nghip 47 Biu 3.4 Phõn b bnh nhõn theo a d 47 Biu 3.5 Thi gian chn oỏn bnh 48 Biu 3.6 Triu chng nga trờn lõm sng 52 Biu 3.7 c im ca tn thng da 52 Biu 3.8 Phõn b tn thng XCBKT 54 Biu 3.9 T l cỏc hỡnh thỏi lng ng dch hunh quang giỏn tip trờn t bo HEp-2 57 Biu 3.10 Ci thin cỏc ch s ỏnh giỏ ca im mLoSSI 60 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 C ch bnh sinh ca XCBKT 15 Hỡnh 1.2: Cỏc giai on ca tn thng XCBKT 20 Hỡnh 1.3: Din bin ca XCBKT 21 Hỡnh 1.4: C ch tỏc dng ca methotrexat 30 LI CM N Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ny Tụi xin trõn trng cm n! - Ban giỏm hiu, Phũng o to sau i hc, B m n Da liu trng i hc Y H Ni - Bnh vin Da liu Trung ng - Bnh vin Da liu H Ni ó giỳp , to mi iu kin thun li cho t i quỏ trỡnh hc v hon thnh lun c bit t i xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti PGS.TS Trn Lan Anh, l ngi thy mu mc trc tip hng dn, giỳp t i sut quỏ trỡnh hc tp, c ng tỏc v lm lun T i xin gi li cm n n cỏc thy c b m n Da liu, cỏc thy c v cỏc anh ch nhúm nghiờn cu cỏc bnh t min, th khoa khỏm bnh ó giỳp , to iu kin cho t i sut quỏ trỡnh hc v lm lun Cui cựng xin gi li bit n ti b m, ton th gia ỡnh v bn bố, nhng ngi thõn yờu ó khớch l tinh thn, giỳp t i v mi mt yờn tõm hc H Ni ngy 28 thỏng 11 nm 2015 Phm Bớch Ngc 10 LI CAM OAN Tụi l Phm Bớch Ngc, hc viờn Bỏc s ni trỳ khúa XXXVII, Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Da liu, xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca PGS TS Trn Lan Anh Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 28 thỏng 11 nm 2015 Tỏc gi Phm Bớch Ngc 65 Uziel Y, Feldman B M, Krafchik B R et al (2000) Methotrexate and corticosteroid therapy for pediatric localized scleroderma J Pediatr, 136(1), 91-5 66 Fitch PG, Rettig P, Burnham JM et al (2006) Treatment of pediatric localized scleroderma with methotrexate J Rheumatol, 33, 609-14 67 Torok K S, Arkachaisri T (2012) Methotrexate and corticosteroids in the treatment of localized scleroderma: a standardized prospective longitudinal single-center study J Rheumatol, 39(2), 286-94 68 Schanz S, Henes J, Ulmer A et al (2013) Response evaluation of musculoskeletal involvement in patients with deep morphea treated with methotrexate and prednisolone: a combined MRI and clinical approach AJR Am J Roentgenol, 200(4), W376-82 69 Johnson W, Jacode H (2012) Morphea in adults and children cohort II: patients with morphea experience delay in diagnosis and large variation in treatment J Am Acad Dermatol, 67(5), 881-9 70 Uziel Y, Krafchik BR, Silverman ED et al (1994) Localized scleroderma in childhood: a report of 30 cases Semin Arthritis Rheum, 23:32840 71 Toledano C, Rabhi S, Kettaneh A et al (2009) Localized scleroderma: A series of 52 patients European Journal of Internal Medicine, 20, 331-336 72 Christianson HB, Dorsey CS, O'Leary PA et al (1956) Localized scleroderma: A clinical study of 235 cases Arch Dermatol, 74, 629639 73 Falanga V, Edsger TA, Reichlin M et al (1986) Linear scleroderma Clinical spectrum, prognosis and laboratory abnormalities Ann Intern Med, 104, 849-857 74 Vancheeswaran R, Black CM, David J et al (1996) Childhood onset scleroderma: is it different from adult onset disease Arthritis Rheum, 39, 104149 75 Shelkovitz-Shiloh I, Ehrenfeld M, Schewch-Millet M et al (1992) Coexistence of family systemic lupus erythematosus and localized scleroderma Int J Dermatol, 31, 81920 76 Harrington I, Dunsmore IR (1989) An investigation into the incidence of autoimmure disorders in patients with localized morphea Br J Dermatol, 120, 645-648 77 Fett N, Werth VP (2011) Update on morphea, part II: outcome measures and treatment J Am Acad Dermatol, 64, 231-42 78 Zulian F, Russo R, Laxer R et al (2003) Is juvenile localized scleroderma really localized? (abstract) Arthritis Rheum, 48, S512 79 Falanga V, Medsger TA (1987) Frequency, levels, and significance of blood eosinophilia in systemic sclerosis, localized scleroderma, and eosinophilic fasciitis J Am Acad Dermatol, 17, 648-656 80 Elizabeth GG, Janeth YL, Patricia GG et al (2010) Frequency of antinuclear antibodies in mestizo Mexican children with morphea Clin Rheumatol, 29, 10551059 81 Blaszczyk M, Jarzabek-Chorleska M, Jablonska S (2000) Relationship between cutaneous and systemic scleroderma Are immunopathological studies helpful in evaluating transition of cutaneous to systemic scleroderma? Przegl Dermatol, 2, 11925 82 Mutasim D, Adams BB (2000) A practical guide for serologic evaluation of autoimmune connective tissue diseases J Am Acad Dermatol, 42, 159174 83 Hoogen VD, Boerbooms AM, Swaak AJ et al (1996) Comparison of methotrexate with placebo in the treatment of systemic sclerosis: a 24 week randomised double-blind trial, followed by a 24 week observation trial Br J Rheumatol, 35, 364- 372 84 Thõn Trng Tựy (2014), ỏnh giỏ hiu qu iu tr bnh x cng bỡ h thng bng methotrexat, Lun tt nghip Bỏc s ni trỳ chuyờn nghnh Da liu, i hc Y H Ni, H Ni 85 Nguyn Th Tuyn (2013), ỏnh giỏ hiu qu v tớnh an ton ca methotrexate iu tr bnh lupus ban h thng, Lun tt nghip Bỏc s ni trỳ chuyờn nghnh Da liu, i hc Y H Ni, H Ni 86 ng Vn Em (2013), "Mt s bnh t dch thng gp Da liu", Nh xut bn Y hc, H Ni, tr.461-472 87 Hong Th Ngc Lý (2012), ỏnh giỏ hiu qu iu tr bnh vy nn th thụng thng bng cylosporin, Lun thc s y hc, Trng i hc Y H Ni, H Ni 88 Nguyn Th Hng Hnh (2009), Nghiờn cu c im lõm sng v tỏc dng iu tr bnh vy nn bng ng ung Metrothexate 36 gi tun, Lun thc s y hc, Hc vin quõn y, H Ni PH LC BNH N NGHIấN CU Hnh chớnh - H v tờn BN: - Gii: Nam N Tui: Dõn tc: - Ngh nghip: Viờn chc Cụng nhõn Nụng dõn Hc sinh Ngh khỏc - a ch: - Ngy khỏm bnh: Tin s: Cú Khụng - Tui bt u b bnh: - Thi gian t khi phỏt bnh n lỳc c chn oỏn: .thỏng - Tn thng ban u: - Tin s gia ỡnh cú ngi mc bnh t min: Cú Khụng Khụng rừ Cú Khụng Khụng rừ - Tin s cỏ nhõn b cỏc bnh khỏc: - Tỏc nhõn kớch thớch bnh: : Cú Khụng Khụng rừ X tr Chn thng Nhim khun Tiờm chng Tiờm thuc Cỏc du hiu lõm sng: 3.1 Ton thõn: - Th trng: Chiu cao: Cú Khụng cm Cõn nng: - Gy sỳt cõn - Mt mi - St Khụng rừ kg 3.2 Tn thng da - Triu chng c nng: Nga au Dỏt Khụng cú - V trớ: u c Thõn trc Thõn sau Tay phi Tay trỏi Tay phi Tay trỏi - Hỡnh dng: Dng mng Dng di Dng git Dng bng nc - S lng: >4 - Kớch thc: - Phõn th: Dng mng Dng lan ta - Biu hin: Viờm Dng di Hn hp gión mch x cng teo da Ri lon sc t - LoSCAT (ph lc): Ngy ỏnh giỏ: Tng im mLoSSI: Tng im LoSDI: - Mc dy da (chn tn thng nng nht): 0- khụng dy da 1- dy da nh 2- dy da va (da dy, kh ng dn lờn c nhng di chuyn c) 3- dy da nng (da dy, kh ng dn lờn c v kh ng di chuyn c) Ngy ỏnh giỏ: 3.3 Tn thng ni tng 3.3.1 C xng khp - Bin dng khp: Cú khụng - nh hng tng trng c xng: - Chiu di (cm): cú Phi khụng Trỏi Tay Chõn . Chu vi (cm) Cỏnh tay Cng tay ựi Cng chõn - Xquang (nu cú): - MRI (nu cú): Ngy lm Kt qu: Ngy lm Kt qu 3.3.2 Mt (vi XCBKT vựng u mt c) Cú Khụng kh ng bit - Khỏm mt: 3.3.3 Thn kinh (vi XCBKT vựng u mt c): cú khụng khụng bit co git au na u lit na mt 3.3.4 Phi v mch mỏu phi: Cú khỏc khụng 3.3.5 ng tiờu húa trờn v di: (kh ng nhim khun tiờu húa, ng c) - TC ng tiờu húa trờn ( núng, nut khú): cú khụng kh ng bit - TC ng tiờu húa di (tiờu chy tỏi phỏt, au bng ): cú khụng kh ng bit 3.3.5 Bnh t khỏc - Cú bnh collagen hoc t khỏc: cú khụng kh ng bit - X gan mt tiờn phỏt: cú khụng kh ng bit - Viờm tuyn giỏp mn tớnh Hashimoto: cú khụng kh ng bit - Tiu ng tuýp 1: cú khụng kh ng bit Cn lõm sng 4.1 Cụng thc mỏu - Hng cu (T/l): - Trung tớnh (%): - Hb (g/l): - Lympho (%): - Hematocrit (l/l): - Mono (%): - Tiu cu (G/l0: - Acid (%): - s lng bch cu (G/l): - Bazo (%): - Mỏu lng: 1h mm 2h mm 4.2 Sinh húa: - Ure (mmol/l): - LDL (mmol/l): - Creatimin (mmp;l): - ALT (Ul/l) - Glucose (mmol/l): - CK (Ul/l): - Protein (g/l): - CK (Ul/l): - Albumin (g/l): - Na* (mmol/l): - A/G: - K+ (mmol/l): - Cholesterol (mmol/l): - Cl- (m mol/l): - Triglycerid (mmol): - Ca+ (mmol/l): - HDL (mmol/l): 4.3 Nc tiu: - Protein (g/l): - Hng cu (TB/ml): - Glucose (g/l): - Bch cu (TB/l): 4.4 Khỏng th - Khỏng th khỏng nhõn: cú khụng - Anti-ds DNA cú khụng - Anti-topoisomerase I Ab (Scl 70): cú khụng - Kt qu Hep-2: 4.5 Sinh thit: 4.6 Siờu õm da: 4.7 iu tr - Thuc ó s dng: + Ton thõn: + Ti ch: - Thuc dựng hin ti: Ngy bt u Liu: 4.8 Tỏc dng ph Ton trng Mt mi Chỏn n Tiờu húa y bng Bun n n a chy au u Thn kinh Chúng mt Bun ng Gim bch cu Gim hng cu X t nghim Gim tiu cu Tng GOT Tng GPT PH LC 2: Cụng c ỏnh giỏ XCBKT V trớ TT mi/ lan rng thỏng 0-khụng cú - cú da Dy da Teo da Teo mụ di RL sc t da (tng/gim) -Khụng - Hng - - sm/tớm -Khụng - tng Nh - Trung bỡnh,di ng kộm - Rừ rt, ko di chuyn - Khụng -teo nh, búng - Thy mch mỏu 3-teo rừ, du hiu lũng cho -Kh ng ( dy lp di da bỡnh thng) - Phng/ mt 1/3 lp m - Lũng cho (lừm), mt 1/3-2/3 - Teo rừ rt - Khụng - Nh - Trung bỡnh - Rừ rt u/mt C Ngc Bng Lng trờn Lng di Phi Cỏnh tay Cng tay Bn tay ựi Chõn Bn chõn Trỏi Cỏnh tay Cng tay Bn tay ựi Chõn Bn chõn Tng im mLoSSI: LoSDI: PH LC X t nghim dch hunh quang giỏn tip trờn t bo HEp-2: mt s dng lng ng hunh quang thng gp Kt qu: õm tớnh ng nht Ngoi vi Th m Ht nhõn Ri rỏc PH LC NH BNH NHN Nguyn Th N, 46 tui Trc iu tr Sau thỏng Nguyn Th H G, 35 tui Trc iu tr Sau thỏng Nguyn Th Tr V, tui Trc iu tr Sau thỏng o Th Thu T, 16 tui Trc iu tr Sau thỏng Nguyn Thnh D, 10 tui Trc iu tr Sau thỏng Xuõn H, 11 tui Trc iu tr Sau thỏng DANH SCH BNH NHN Mó bnh nhõn 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 H v tờn o Th Thu T Cao Th T Hong Minh Q Dip Th H Kiu O Phm Trn Anh T Phm Quc B Nghiờm Th A Nguyn Th Tr V ng Th Thanh H Nguyn Hi Y Nguyn Hng L Nguyn Hng H Nguyn Th H G Nguyn Th Thựy T Nguyn Th Minh N Nguyn Th N Nguyn Hin L Nguyn Võn A Bựi My A Phm Th Thu H Nguyn Thnh D Phm Uyờn M Dng Mai T Li Quc H Lờ Hng G Dng Th S Nguyn Diu L Nguyn Th Minh P Nguyn Th Tr G Nguyn Phng L Tuyt N T M Uyờn L Th K Trn Th T Lờ Th Th Nguyn Th L Nguyn Diu T Trn Mai H Trn Mai H Tui Gii tớnh 16 48 11 29 12 20 39 18 35 15 33 46 18 14 18 32 10 22 11 19 12 14 42 51 63 27 58 13 N N Nam N N N Nam N N N N N Nam N N N N N N N N Nam N N Nam N N N N N N N N N N N N N N N a ch Lc Ngn Bc Giang ng Vn H Giang H ng H Ni Kin Anh Hi Phũng Vn Giang Hng Yờn Chng M - H Ni Thanh Oai H Ni V Th Thỏi Bỡnh Tõn Yờn Bc Giang Uụng bớ- Qung ninh T Sn -Bc Ninh Trc Ninh Nam nh Hong Mai - H Ni Thanh Xuõn - H Ni Thỏi Thy - Thỏi Bỡnh Thch Tht - H Ni Thun Thnh Bc Ninh Thanh Xuõn - H Ni Phỳ Xuyờn - H Ni Trc Ninh Nam nh Vnh Yờn Vnh Phỳc Thanh Xuõn - H Ni í Yờn - Nam nh ng Hũa - H Ni Sn Tõy - H Ni Thun Thnh Bc Ninh Duy Tiờn H Nam Qun ng a - H Ni Bm Sn Thanh Húa Sapa - Lo Cai Tõn Yờn Bc Giang Vn Giang Hng Yờn Hoa L Ninh Bỡnh Bm Sn Thanh Húa Thanh Xuõn - H Ni Thch Tht - H Ni Cu Giy H Ni Tõn Yờn Bc Giang Cu Giy - H ni Bc Hũa Bỡnh 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 Xuõn H Tam H Mai Th T Lờ Hong Tõm N Dng Ngc A nh Th C Nguyn Th Yn N Nguyn Vn B Nguyn Vn S V Th Huyn T Trn Linh Dip Th H Phm Th M V Th H Nguyn Th T Lu Vn G Chu Th H ng P 11 60 35 18 68 14 29 27 54 36 29 44 Nam N N N N N N Nam Nam N N N N N N Nam N ng Vn H Giang Ba ỡnh - H Ni ng a - H Ni T Sn Bc Ninh ng Hũa - H Ni Duy Tiờn H Nam Xuõn Mai H Ni Hong Mai H Ni Uụng Bớ Qung Ninh Cu Giy - H Ni Ba ỡnh - H Ni Bói Chỏy Qung Ninh Cu Giy - H Ni Bc H Lo Cai ng a - H Ni an Phng - H Ni ng Anh - H Ni Xỏc nhn ca Xỏc nhn ca Phũng KHTH Giỏo viờn hng dn Bnh vin Da Liu trung ng ... liên quan, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ cứng bì khu trú Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ 01/2014-09/2015 Đánh giá hiệu điều trị bệnh xơ cứng bì khu trú uống methotrexat bôi tacrolimus. .. cận lâm sàng đánh giá hiệu điều trị MTX XCBKT Vì vậy, chúng t i tiến hành đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị xơ cứng bì khu trú uống methotrexat bôi tacrolimus ” với hai mục... đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 45 3.1.1 Một số yếu tố liên quan bệnh XCBKT 45 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 51 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56 3.2 Hiệu điều trị XCBKT b ng uống